ПЕРЕЧЕНЬ ЛЬГОТНЫХ ЛЕКАРСТВ

Transcription

1 ПЕРЕЧЕНЬ ЛЬГОТНЫХ ЛЕКАРСТВ Community Care Plus FIDA-MMP ICS H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216

2 ICS Community Care Plus FIDA-MMP 2017 Перечень оплачиваемых лекарственных препаратов (Формуляр) H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 Это перечень лекарств, которые участники могут получать в рамках плана ICS Community Care Plus FIDA-MMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP план управляемого медицинского обслуживания, который предполагает участие Medicare и Департамента здравоохранения штата Нью- Йорк (Medicaid) для предоставления льгот для участников за счет реализации процедур Полностью интегрированных двойных преимуществ (FIDA). Перечень покрываемых препаратов и/или аптек, сотрудничающие с планом врачи и медицинские учреждения могут меняться в течение года. Мы вышлем Вам уведомление, прежде чем внести затрагивающие Вас изменения. Покрываемые планом медицинские услуги (льготы) могут меняться 1 января каждого года. Вы всегда можете проверить обновления перечня оплачиваемых лекарств ICS Community Care Plus FIDA-MMP онлайн на веб-сайте или позвонив в отдел обслуживания клиентов ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS Возможно наложение ограничений. Для получения более подробной информации звоните в отдел обслуживания клиентов ICS Community Care Plus FIDA-MMP или обратитесь к Справочнику участника плана ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Это означает, что для оплаты ICS Community Care Plus FIDA-MMP Ваших услуг Вам следует соблюдать определенные правила. Доплата за оплачиваемые лекарства отсутствует. You can get this information for free in other languages. Call ICS.2525 and TTY: 711 during Monday Friday, 8 a.m. 8 p.m. The call is free. Вы можете бесплатно получить всю эту информацию на других языках. Звоните в ICS по телефону ICS.2525 и телетайпу 711 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 您可免费获得所有这些信息的其他语言版本 请在周一至周五上午 8 点至晚上 8 点致电 ICS, 电话号码为 ICS.2525, 听障专线 (TTY) 为 711 此为免费电话 Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/2017 1

3 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 Puede obtener toda esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame a ICS al ICS.2525 y a la línea TTY 711, entre las 8 a. m. y las 8 p. m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. Ou kapab jwenn tout enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele ICS nan ICS.2525 ak TTY 711, ant 8 a.m. ak 8 p.m., lendi jiska vandredi. Apèl la gratis. 이모든정보는타언어로무료로제공됩니다. 월요일 ~ 금요일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에 ICS.2525 및 TTY( 청각장애인용전화 ) 711 로 ICS 에전화해주십시오. 이전화는무료입니다. Le informazioni in questione sono disponibili gratuitamente anche in altre lingue. Chiamare ICS ai numeri ICS.2525 e TTY 711 tra le 8:00 e le dal lunedì al venerdì. La chiamata è gratuita. Вы можете получить данную информацию бесплатно в другом виде, например, набранную крупным шрифтом, шрифтом Брайля или в виде аудиозаписи. Звоните ICS-2525 и TTY: 711 с понедельника по пятницу, с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. Штат Нью-Йорк создал Программу омбудсмена под названием «Независимая сеть по защите прав потребителей» (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) для того, чтобы оказывать клиентам бесплатную конфиденциальную помощь при получении любых медицинских услуг, предоставляемых планом ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Вы можете позвонить в ICAN по бесплатному телефону (пользователи TTY могут позвонить по телефону 711 и, придерживаясь подсказок, набрать номер ) или обратиться через веб-сайт Часто задаваемые вопросы Здесь Вы можете найти ответы на вопросы относительно перечня оплачиваемых лекарств. Вы можете прочитать все вопросы и ответы или отыскать конкретный вопрос и ответ на него. Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/2017 2

4 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_ Какие рецептурные препараты входят в перечень оплачиваемых лекарств? (Для краткости мы будем называть перечень оплачиваемых лекарств «перечнем лекарств».) Лекарства в перечне оплачиваемых лекарств, который начинается со стр. 14 это лекарства, оплачиваемые планом ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Эти лекарства можно приобрести в аптеках, входящих в нашу сеть. Аптека относится к нашей сети, если мы заключили с ней договор о сотрудничестве и предоставлении услуг. Мы называем такие аптеки «сетевыми аптеками». ICS Community Care Plus FIDA-MMP оплачивает все лекарства из перечня лекарств, если: Ваш врач или другой медицинский работник, выписывающий Вам лекарство, считает, что оно необходимо Вам для выздоровления или сохранения здоровья, лекарство необходимо Вам по медицинским показаниям для лечения Вашего заболевания, и Вы предъявляете рецепт в сетевой аптеке ICS Community Care Plus FIDA-MMP. ICS Community Care Plus FIDA-MMP может ввести дополнительные шаги при получении некоторых препаратов (см. вопрос 5 ниже). В некоторых случаях Вам нужно будет что-то предпринять до того, как Вы получите лекарство, например, попробовать принимать другие лекарства. Также Вы можете ознакомиться с актуальным перечнем оплачиваемых лекарственных препаратов на нашем веб-сайте или можете позвонить в отдел обслуживания клиентов по телефону ICS Меняется ли содержание перечня препаратов? Да. ICS Community Care Plus FIDA-MMP на протяжении года может добавлять лекарства к перечню или удалять их из него. Обычно перечень препаратов меняется, если: Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/2017 3

5 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 появляется более дешевый препарат, действующий так же, как препарат, имеющийся в перечне, или нам становится известно, что препарат небезопасен. Мы также можем менять наши правила относительно лекарственных препаратов. Например, мы можем: Решить, требовать или не требовать предварительного разрешения на лекарственный препарат. (предварительное разрешение это разрешение от ICS Community Care Plus FIDA-MMP или многопрофильной группы (Interdisciplinary Team, IDT) на получение препарата.) Добавлять или менять количество получаемого Вами лекарства («количественные ограничения»). Добавлять или менять ограничения поэтапного лечения лекарственным препаратом. (Поэтапное лечение означает, что Вы должны попробовать один препарат, прежде чем мы дадим согласие на покрытие другого препарата.) (Более подробное описание этих правил см. на стр. 5). Мы сообщим Вам, если препарат, который Вы принимаете, будет удален из перечня лекарств. Также мы сообщим Вам об изменениях наших правил оплаты лекарства. В ответах на вопросы 3, 4 и 7 содержится больше информации о том, что произойдет при изменении перечня препаратов. Вы всегда можете ознакомиться с актуальным перечнем лекарственных препаратов ICS Community Care Plus FIDA-MMP онлайн на сайте Вы также можете позвонить в отдел обслуживания клиентов, чтобы свериться с текущим перечнем лекарств, по телефону ICS Что произойдет, если появится более дешевый препарат, действующий так же, как препарат из перечня лекарств? Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/2017 4

6 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 Если появляется более дешевый препарат, действующий так же, как препарат, имеющийся в перечне лекарств: Фармацевт может выдать Вам более дешевый препарат, когда Вы в следующий раз предъявите ему рецепт. Если Вы или Ваш поставщик медицинских услуг решите, что более дешевый препарат Вам не подходит, то поставщик медицинских услуг может сказать фармацевту, чтобы он продолжал выдавать Вам тот препарат, который Вы принимаете сейчас. ICS Community Care Plus FIDA-MMP может решить исключить более дорогой препарат из перечня лекарств. Если Вы принимаете препарат, который мы исключили из перечня лекарств из-за появления более дешевого препарата, мы сообщим Вам об этом минимум за 60 дней до такого исключения препарата из перечня лекарств или когда Вы придете за новым рецептом. Затем до внесения изменений в перечень лекарств Вы получите препарат в количестве, достаточном для приема в течение 60 дней. ICS Community Care Plus FIDA-MMP проинформирует своих участников о таких изменениях по почте и включит в сообщение сведения о том, как заполнить жалобу, апелляцию или запрос на предоставление исключения. Также ICS Community Care Plus FIDA-MMP опубликует эту информацию на своем веб-сайте и будет ежегодно оповещать своих участников о новых формулярах. Эту информацию можно получить в других форматах. 4. Что случится, если мы узнаем о том, что препарат не является безопасным? Если Управление по контролю безопасности лекарств и пищевых продуктов (Food and Drug Administration, FDA) сообщит, что лекарство, которое Вы принимаете, не является безопасным, мы немедленно исключим его из перечня лекарств. Кроме того, мы пришлем Вам письмо и позвоним Вам, чтобы сказать, что небезопасный препарат исключается из перечня лекарств. Мы проинструктируем Вас о том, что нужно как можно скорее Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/2017 5

7 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 связаться с врачом, назначающим лекарства, и получить указания, как заменить этот препарат. Вы можете также обратиться за помощью к менеджеру по медицинскому обслуживанию. 5. Существуют ли какие-либо ограничения на покрытие препаратов? Или нужно ли мне предпринимать какие-то действия, чтобы получить определенный препарат? Да, некоторые препараты оплачиваются по определенным правилам, или ограничивается количество, которое Вы можете получить. В некоторых случаях Вам, Вашему врачу или другому медицинскому работнику, назначающему лекарство, необходимо будет выполнить некоторые действия, чтобы получить препарат. Например: Предварительное разрешение (или предварительная авторизация): На некоторые препараты Вы, Ваш врач или другой медицинский работник, назначающий лекарство, должны получить разрешение от ICS Community Care Plus FIDA-MMP или от группы комплексного обслуживания (IDT) до выписки рецепта. Если Вы не получили разрешения, ICS Community Care Plus FIDA-MMP может не оплатить Ваше лекарство. Максимальное количество: Иногда ICS Community Care Plus FIDA-MMP ограничивает количество лекарства, которое Вы можете получить. Поэтапное лечение: Иногда ICS Community Care Plus FIDA-MMP требует, чтобы Вы придерживались поэтапного лечения. Это означает, что Вам нужно попробовать разные препараты в определенном порядке при лечении Вашего заболевания. Вам, возможно, придется попробовать один препарат, прежде чем мы дадим разрешение на оплату другого. Если Ваш врач сочтет, что первый препарат Вам не помогает, тогда мы оплатим Вам второй препарат. Вы можете посмотреть, наложены ли на Ваш препарат какие-то дополнительные требования или ограничения, ознакомившись с таблицей, начинающейся со стр. 14. Также Вы можете получить дополнительную информацию на нашем сайте Мы опубликовали на нашем сайте Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/2017 6

8 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 документы, в которых объясняются правила получения предварительного разрешения и ограничения поэтапного лечения. Вы можете попросить нас прислать Вам копии этих документов. Вы можете запросить, чтобы для Вас сделали «исключение» отменили ограничения в Вашем случае. Дополнительную информацию об исключениях см. в вопросе 11. Если Вы проживаете в учреждении для пребывания в течение периода промежуточной длительности или в другом учреждении по оказанию длительной помощи и нуждаетесь в препарате, который не входит в перечень лекарств, или если Вы не можете найти нужный Вам препарат, мы Вам поможем. Мы оплатим экстренный запас нужного Вам препарата на 31 день (или меньше, в зависимости от Вашего рецепта), вне зависимости от того, являетесь ли Вы новым участником плана ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Таким образом, Вы получите время для беседы с Вашим врачом или с другим медицинским работником, выписывающим препарат. Он или она поможет Вам решить, есть ли в перечне лекарств похожий препарат, который Вы сможете принимать вместо текущего, или Вам следует попросить об исключении. Дополнительную информацию об исключениях см. в вопросе Как узнать, наложены ли на препарат ограничения и нужно ли Вам выполнить определенные действия, чтобы получить препарат? В перечне покрываемых лекарственных препаратов на стр. 14 имеется столбец «Необходимые действия, ограничения или ограничения использования». 7. Что случится, если мы изменим правила оплаты некоторых лекарств? Например, если мы добавим стадию получения предварительного разрешения (согласования), наложим ограничения на количество и/или добавим поэтапное лечение. Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/2017 7

9 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 Мы сообщим Вам о добавлении требования предварительного разрешения, количественных ограничений и/или поэтапного лечения. Мы сообщим Вам об этом минимум за 60 дней до начала действия ограничения или при Вашем следующем обращении за рецептом. Затем до внесения изменений в перечень лекарственных препаратов Вы получите препарат в количестве, достаточном для приема в течение 60 дней. Это даст Вам время поговорить с Вашим врачом или другим медицинским работником, выписывающим препарат, о Ваших дальнейших действиях. 8. Как Вам найти препарат в перечне лекарств? Есть два способа поиска препарата: по алфавиту (если Вам известно, как пишется название) или по заболеванию. Для поиска в алфавитном порядке откройте стр. 14 с перечнем лекарственных препаратов в алфавитном порядке. Затем поищите в списке название препарата. Чтобы найти препарат по заболеванию, найдите раздел «Перечень препаратов по заболеванию» на стр. 14. Лекарственные препараты в данном разделе объединены в категории в зависимости от типа заболеваний, для лечения которых они используются. Например, если у Вас заболевание сердца, Вам нужно вести поиск в категории. В ней Вы найдете лекарства для лечения сердечных заболеваний. 9. Что делать, если лекарство, которое Вы хотите принимать, не входит в перечень лекарств? Если Вы не находите препарат в перечне лекарств, позвоните в отдел обслуживания клиентов по телефону ICS-2525 и спросите о нем. Если Вам скажут, что ICS Community Care Plus FIDA-MMP не оплачивает такой препарат, Вы сможете предпринять одно из следующих действий: Попросите отдел обслуживания предоставить Вам список лекарств, похожих на то, которое Вы хотели бы получить. Затем покажите этот список своему врачу или Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/2017 8

10 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 другому медицинскому работнику, выписывающему препарат. Он может выписать Вам препарат, который входит в перечень лекарств, и может заменить тот препарат, который Вы хотели бы получать. Или Вы можете попросить сотрудников плана или комплексной группы (IDT) сделать для Вас исключение при оплате Вашего лекарства. Дополнительную информацию об исключениях см. в вопросе Что делать, если Вы новый участник ICS Community Care Plus FIDA-MMP и не можете найти свой препарат в перечне лекарств, или если у Вас проблемы с получением лекарства? Мы Вам поможем. В первые 90 дней с даты Вашего включения в план ICS Community Care Plus FIDA-MMP мы должны оплачивать временный запас Вашего препарата в количестве, достаточном для приема в течение 90 дней. Таким образом, Вы получите время для беседы с Вашим врачом или с другим медицинским работником, выписывающим препарат. Он или она поможет Вам решить, есть ли в перечне лекарств похожий препарат, который Вы сможете принимать вместо текущего, или Вам следует попросить об исключении. Мы оплатим временный запас Вашего препарата для приема в течение 90 дней, если: вы принимаете препарат, которого нет в нашем перечне лекарств, или правила плана медицинского страхования не позволяют Вам получить препарат в количестве, назначенном Вашим врачом, или на препарат нужно получить предварительное разрешение от ICS Community Care Plus FIDA-MMP или от Вашей комплексной группы (IDT), или Вы принимаете препарат, на который распространяется ограничение поэтапного лечения. Если Вы проживаете в учреждении для пребывания в течение периода промежуточной длительности или другом учреждении долговременного ухода, Вы можете возобновлять свой запас до 98 дней. Вы можете обращаться за повторным получением препарата несколько раз в течение первых 98 дней участия в плане. Таким образом, специалист, Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/2017 9

11 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 назначающий Вам лечение, получит время на замену Вашего препарата на препарат из перечня лекарств или на подачу запроса об исключении. Если Вы являетесь действительным участником программы и ощущаете разницу в лечении при смене препарата, Вы можете обратиться за 90-дневным запасом препарата, который не включен в Перечень препаратов, для того, чтобы дать Вашему врачу или медицинскому работнику, назначающему препарат, возможность найти необходимый Вам препарат в Перечне или подать заявку на исключение. Вы можете обратиться с просьбой о переходном снабжении, если Вы: поступаете в медицинское учреждение долгосрочного ухода при переводе из клиники или другого медицинского учреждения; покидаете учреждение LTC и возвращаетесь в свой округ; выписываетесь из клиники домой; заканчиваете пребывание в учреждении квалифицированного ухода, которое покрывается согласно программе Medicare часть A (включая оплату услуг аптек), и возвращаетесь к покрытию, предусмотренному частью D возвращаетесь из хосписа к стандартным медицинским услугам части А и В Medicare; или выписываетесь из психиатрической лечебницы со строго индивидуальными лечебными предписаниями. 11. Можете ли Вы подать запрос об исключении из правил оплаты лекарственных препаратов? Да. Вы можете попросить ICS Community Care Plus FIDA-MMP или комплексную группу (IDT) сделать для Вас исключение из правил оплаты лекарственных препаратов, чтобы мы оплатили препарат, которого нет в перечне лекарств. Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/

12 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 Также Вы можете попросить ICS Community Care Plus FIDA-MMP или IDT изменить правила в отношении Вашего препарата. Например, ICS Community Care Plus FIDA-MMP может ограничивать оплачиваемое количество препарата. Если количество Вашего препарата ограничено, Вы можете попросить нас или IDT изменить предельное количество и оплатить большее количество препарата. Другие примеры: Вы можете попросить нас или IDT отменить ограничения поэтапного лечения или обязательное предварительное разрешение. 12. Сколько времени уходит на получение разрешения на исключение? Сначала ICS Community Care Plus FIDA-MMP или комплексная группа (IDT) должны получить заявление от специалиста, назначающего Вам лечение, подтверждающее Ваш запрос на исключение. После получения заявления мы примем решение по Вашему запросу об исключении в течение 72 часов. Если Вы или Ваш врач считаете, что ожидание решения в течение 72 часов может представлять риск для Вашего здоровья, Вы можете попросить, чтобы решение было принято в ускоренном порядке. При этом решение принимается быстрее. Если специалист, назначающий лечение, подтвердит Ваш запрос, мы примем решение в течение 24 часов после получения заявления от Вашего врача. 13. Как запросить исключение? Чтобы подать запрос на исключение, позвоните менеджеру по медицинскому обслуживанию. Менеджер по медицинскому обслуживанию поможет Вам и Вашему поставщику медицинских услуг отправить запрос на исключение. 14. Что такое непатентованные препараты? Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/

13 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 Непатентованные препараты делают из тех же ингредиентов, что и оригинальные препараты. Обычно они стоят дешевле, чем оригинальные препараты, и их названия не являются широко известными. Непатентованные препараты утверждены Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США (FDA). ICS Community Care Plus FIDA-MMP оплачивает как непатентованные, так и оригинальные препараты. 15. Что такое безрецептурные (OTC) препараты? OTC означает «отпускаемые без рецепта» (over-the-counter). ICS Community Care Plus FIDA-MMP оплачивает некоторые безрецептурные препараты, когда они выписываются Вашим поставщиком медицинских услуг как рецептурные. Вы можете ознакомиться с перечнем лекарств ICS Community Care Plus FIDA-MMP, чтобы узнать, какие безрецептурные препараты оплачиваются. 16. Оплачивает ли ICS Community Care Plus FIDA-MMP нелекарственные безрецептурные средства? ICS Community Care Plus FIDA-MMP оплачивает некоторые нелекарственные безрецептурные средства, такие как марлевые бинты, спиртовые тампоны, инсулиновые шприцы и иглы и т.д., когда они выписываются поставщиком медицинских услуг по рецепту. Вы можете ознакомиться с перечнем лекарств ICS Community Care Plus FIDA-MMP, чтобы узнать, какие безрецептурные нелекарственные средства оплачиваются. 17. Какую сумму составляет доплата? Являясь участником ICS Community Care Plus FIDA-MMP, Вы не вносите доплату за рецептурные и безрецептурные препараты при условии, что Вы соблюдаете правила ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/

14 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_ Что такое уровни препаратов? Категории это группы препаратов. Каждый препарат в Перечне препаратов, покрываемых планом, относится к одной из 4 категорий. Вы не должны платить за препараты из какой-либо категории. Категория 1: Непатентованные препараты, оплачиваемые по Medicare Категория 2: Оригинальные препараты и специальные препараты, оплачиваемые по Medicare Категория 3: Непатентованные препараты, не относящиеся к части D, и оригинальные препараты, оплачиваемые по Medicaid Категория 4: Безрецептурные препараты, оплачиваемые по Medicaid Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/

15 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 Перечень покрываемых препаратов Перечень оплачиваемых лекарственных препаратов на стр. 14 дает Вам информацию о лекарствах, оплачиваемых планом ICS Community Care Plus FIDA-MMP. Если Вы не можете найти свой препарат в списке, откройте Указатель, который начинается на стр. I-1. В первой колонке списка перечислены названия препаратов. Торговые наименования оригинальных лекарств пишутся заглавными буквами (например, АВОНЕКС), а названия непатентованных препаратов пишутся строчными буквами курсивом (например, амоксициллин). Информация о необходимых действиях, ограничениях или количественных ограничениях указывает, применяет ли ICS Community Care Plus FIDA-MMP какие-либо правила в отношении оплаты этого препарата. Символы и сокращения Приведенные ниже сокращения для управления применением встречаются во всем документе. СОКРАЩЕНИЯ В ПРИМЕЧАНИЯХ О ПОКРЫТИИ СОКРАЩЕНИЕ ОПИСАНИЕ ОБЪЯСНЕНИЕ PA Ограничения управления применением Ограничение: предварительное разрешение Вы (или Ваш врач) до выписки рецепта на препарат должны получить от ICS Community Care Plus FIDA-MMP предварительное разрешение. Без предварительного разрешения ICS Community Care Plus FIDA-MMP может не оплатить это лекарство. Ограничение: предварительное разрешение Этот препарат может оплачиваться по части B или D Medicare. Вы (или Ваш врач) до выписки рецепта на Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/

16 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 СОКРАЩЕНИЕ ОПИСАНИЕ ОБЪЯСНЕНИЕ с определением части В или D препарат должны получить от ICS Community Care Plus FIDA-MMP предварительное разрешение, в котором определяется, будет ли этот препарат оплачиваться по части D Medicare. Без такого разрешения FIDA Care Complete может не оплатить это лекарство. PA NSO Ограничение: предварительное разрешение только для вновь начинающих Если Вы новый участник плана или ранее не принимали этот препарат, Вы (или Ваш врач) до выписки рецепта на препарат должны получить от ICS Community Care Plus FIDA-MMP предварительное разрешение. Без такого разрешения FIDA Care Complete может не оплатить это лекарство. QL ST Ограничение по количеству Ограничение: поэтапное лечение ICS Community Care Plus FIDA-MMP ограничивает количество оплачиваемого по рецепту препарата или устанавливает временные рамки. Прежде чем ICS Community Care Plus FIDA-MMP оплатит этот препарат, Вы должны сначала попробовать другой препарат(-ы) при лечении Вашего заболевания. Ваш препарат будет оплачиваться только в том случае, если другие препараты на Вас не действуют. Приведенные ниже дополнительные сокращения в отношении покрытия не встречаются в основной части документа Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/

17 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 СОКРАЩЕНИЕ ОПИСАНИЕ ОБЪЯСНЕНИЕ LA ДРУГИЕ ОСОБЫЕ ТРЕБОВАНИЯ ДЛЯ ПОКРЫТИЯ Ограниченный доступ Этот препарат можно получить только в некоторых аптеках. Дополнительную информацию можно получить в Вашем аптечном справочнике или позвонив в отдел обслуживания клиентов по телефону ICS-2525, с 8:00 по 20:00, с понедельника по пятницу. Пользователям TTY/TDD следует набрать номер 711. NM Заказ с доставкой почтовым отправлением (Non- Mail) невозможен * Not a Part D Drug Вы можете получить большинство препаратов из Вашего формуляра с запасом, превышающим Ваше ежемесячное потребление, посредством заказа с доставкой почтовым отправлением по сниженной цене. Лекарственные препараты, недоступные для заказа почтой, отмечены «NM» в столбце Требования/Ограничения Вашего формуляра. Этот препарат не оплачивается по части D Medicaid. Примечание. Знак * рядом с лекарственным препаратом означает, что лекарственный препарат не входит в часть D. Апелляции относительно этих лекарств подаются по другим правилам. Подача апелляции это способ официально попросить нас о пересмотре и изменении решения об оплате, если Вы считаете это решение ошибочным. Например, ICS Community Care Plus FIDA-MMP или комплексная группа (IDT) могут решить, что препарат, который Вы хотите принимать, не подлежит оплате или больше не оплачивается в рамках Medicare или Medicaid. Если Вы, Ваш врач или другой специалист, назначающий лечение, Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/

18 H4465_ListofCoveredDrugs_2017_82216 не согласны с таким решением, Вы можете подать апелляцию. Чтобы получить инструкции по подаче апелляции, Вы можете позвонить в отдел обслуживания клиентов по телефону ICS-2525 или в Независимую сеть по защите прав потребителей (ICAN). Вы можете позвонить в службу омбудсмена по бесплатному телефону (пользователи TTY могут позвонить по телефону 711 и, придерживаясь подсказок, набрать номер ) или обратиться через веб-сайт Также Вы можете ознакомиться со Справочником участника, в котором описано, как подавать апелляцию на решение. Здесь приведены значения кодов, используемых в столбце «Необходимые действия, ограничения или лимиты на использование»: (g) = покрывается только непатентованный вариант данного препарата. Патентованный вариант не покрывается. M = Патентованный вариант данного препарата помещен в категорию 3. Непатентованный вариант помещен в категорию 1. PA = Предварительное разрешение (Prior authorization) (одобрение): Вы должны получить одобрение от сотрудников плана или своей Многопрофильной группы (IDT) перед тем, как сможете получить этот препарат. ST = Поэтапная терапия (Step therapy): Вы должны попробовать другой препарат перед тем, как мы сможем предоставить Вам этот. Этот формуляр был обновлен 1 сентября Если у Вас есть вопросы, пожалуйста, звоните сотрудникам ICS Community Care Plus FIDA-MMP по телефону ICS-2525 с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. (Пользователи TTY могут позвонить по телефону 711.) Для получения дополнительной информации посетите веб-страницу H4465_ListofCoveredDrugs_2017 Approved 8/22/16. HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version 15, as of 9/1/

19 Table of Contents Analgesics Anesthetics Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents Antibacterials Anticancer Agents Anticholinergic Agents Anticonvulsants Antidementia Agents Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals Antigout Agents Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents Antimycobacterials Antinausea Agents Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders

20 Caloric Agents Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives Cough And Cold Products Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Disinfectants (For Non-Dermatologic Use) Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals

21 Analgesics Analgesics, Miscellaneous 8 hour er 650 mg caplet muscle aches & pain 650 mg * acephen 120 mg suppository outer 120 mg * acephen 325 mg suppository outer 325 mg * acephen 650 mg suppository outer 650 mg * acetaminophen 120 mg suppos outer 120 mg * acetaminophen 160 mg/5 ml elx 160 mg/5 ml * acetaminophen 325 mg liqui-gel 325 mg * acetaminophen 500 mg softgel 500 mg * acetaminophen 650 mg suppos 650 mg * acetaminophen 80 mg rapid tab children's 80 mg * acetaminophen-codeine oral solution mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg acetaminophen-codeine oral tablet mg acetaminophen-codeine oral tablet mg ALLZITAL ORAL TABLET MG ascomp with codeine oral capsule mg (Acephen) (Non-Aspirin) (Pain Relief) (Mapap (acetaminophen)) (Acephen) (Children's Mapap) (Tylenol-Codeine #3) (Tylenol-Codeine #4) QL (180 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (30 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (360 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) 20

22 BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0.3 mg/ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg, mg butalbital-acetaminophen oral tablet mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule mg BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR, 15 MCG/HOUR, 20 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR (Buprenex) (Butrans) (Tencon) (Esgic) (Esgic) (Fiorinal) capacet oral capsule mg child non-aspirin 160 mg/5 ml children's 160 mg/5 ml * child pain-fever 160 mg/5 ml 160 mg/5 ml * QL (60 per 30 days) QL (4 per 28 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) QL (4 per 28 days) PA-HRM; QL (180 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (240 per 30 days) 21

23 22 child pain-fever 160 mg/5 ml a/f, QL (240 per 30 days) asa/f, ibu/f 160 mg/5 ml * child tactinal 80 mg tab chw 80 mg QL (30 per 30 days) * children's mapap 80 mg rapid 80 QL (30 per 30 days) mg * child's mapap 160 mg tab chew 160 QL (30 per 30 days) mg * codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 QL (180 per 30 days) mg, 60 mg cvs child non-asa 80 mg tb chw 80 QL (30 per 30 days) mg * cvs non-aspirin jr tab chew 160 mg QL (30 per 30 days) * cvs pain relief 325 mg liq gel 325 QL (360 per 30 days) mg * cvs pain relief adult liquid 500 QL (120 per 30 days) mg/15 ml * endocet oral tablet mg QL (240 per 30 days) endocet oral tablet mg, 5- QL (360 per 30 days) 325 mg endocet oral tablet mg QL (300 per 30 days) endodan oral tablet mg QL (360 per 30 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 (Actiq) PA; QL (120 per 30 days) mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour QL (10 per 30 days) 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr (Duragesic) fentanyl transdermal patch 72 hour 37.5 mcg/hour, 62.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour QL (10 per 30 days) feverall 120 mg suppository QL (30 per 30 days) children's, outer 120 mg * feverall 325 mg suppository junior QL (30 per 30 days) str, outer 325 mg *

24 feverall 650 mg suppository adult, inner 650 mg * gnp pain reliever 500 mg caplt caplet,x-strength 500 mg * hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/5 ml, mg/7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone 10 mg/ml vial p/f,sdv,latex-f 10 mg/ml hydromorphone injection solution 2 mg/ml, 4 mg/ml (Hycet) (Vicodin HP) (Lorcet HD) (Verdrocet) (Xodol 5/300) (Norco) (Xodol 7.5/300) (Lorcet Plus) (Ibudone) QL (30 per 30 days) QL (240 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (2700 per 30 days) QL (390 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (390 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (390 per 30 days) QL (360 per 30 days) QL (150 per 30 days) QL (150 per 30 days) 23

25 hydromorphone injection syringe 2 mg/ml, 4 mg/ml (Dilaudid) hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) QL (1200 per 30 days) hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (180 per 30 days) (Dilaudid) mg, 8 mg HYSINGLA ER ORAL QL (30 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG, 120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG infant pain relv 80 mg/0.8 ml a/f, QL (30 per 30 days) gluten-free 80 mg/0.8 ml * jr pain-fever 160 mg rapid tab QL (30 per 30 days) junior,bubblegum 160 mg * junior mapap 160 mg rapid tab 160 QL (30 per 30 days) mg * LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY PA; QL (30 per 30 days) lorcet (hydrocodone) oral tablet 5- QL (360 per 30 days) 325 mg lorcet hd oral tablet mg QL (360 per 30 days) lorcet plus oral tablet mg QL (360 per 30 days) mapap 160 mg/5 ml liquid 160 mg/5 QL (240 per 30 days) ml * mapap 160 mg/5 ml suspension 160 QL (240 per 30 days) mg/5 ml * mapap 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 days) mapap 500 mg capsule 500 mg * QL (240 per 30 days) mapap 500 mg tablet 500 mg * QL (240 per 30 days) mapap 500 mg/15 ml liquid 500 QL (120 per 30 days) mg/15 ml * mapap 80 mg tablet chew 80 mg * QL (30 per 30 days) mapap arthritis er 650 mg cplt 650 QL (180 per 30 days) mg * 24

26 margesic oral capsule PA-HRM; QL (180 per mg 30 days) methadone injection solution 10 mg/ml methadone oral solution 10 mg/5 QL (1800 per 30 days) ml, 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg (Dolophine) QL (360 per 30 days) methadone oral tablet 5 mg (Dolophine) QL (180 per 30 days) methadose oral tablet,soluble 40 mg QL (90 per 30 days) morphine 10 mg/ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 10 mg/ml morphine 2 mg/ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv 2 mg/ml morphine 4 mg/ml syringe p/f, latexfree,suv 4 mg/ml morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml morphine concentrate oral solution QL (180 per 30 days) 100 mg/5 ml (20 mg/ml) morphine intramuscular pen injector 10 mg/0.7 ml morphine intravenous cartridge 15 mg/ml morphine intravenous syringe 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine oral solution 10 mg/5 ml QL (700 per 30 days) morphine oral solution 20 mg/5 ml QL (300 per 30 days) (4 mg/ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 QL (180 per 30 days) MG MORPHINE ORAL TABLET 30 QL (120 per 30 days) MG morphine oral tablet extended QL (60 per 30 days) (MS Contin) release 100 mg, 200 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (180 per 30 days) (MS Contin) release 15 mg 25

27 26 morphine oral tablet extended QL (120 per 30 days) (MS Contin) release 30 mg non-aspirin x-str 167 mg/5 ml 500 QL (120 per 30 days) mg/15 ml * nortemp 80 mg/0.8 ml drop 80 QL (30 per 30 days) mg/0.8 ml * NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 days) EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 QL (181 per 30 days) MG, 50 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 20 QL (120 per 30 days) mg/ml oxycodone oral solution 5 mg/5 ml QL (1300 per 30 days) oxycodone oral tablet 10 mg QL (180 per 30 days) oxycodone oral tablet 15 mg, 30 mg (Roxicodone) QL (120 per 30 days) oxycodone oral tablet 20 mg QL (120 per 30 days) oxycodone oral tablet 5 mg (Roxicodone) QL (180 per 30 days) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg (OxyContin) QL (60 per 30 days) oxycodone oral tablet,oral QL (120 per 30 days) (OxyContin) only,ext.rel.12 hr 80 mg oxycodone-acetaminophen oral QL (1800 per 30 days) solution mg/5 ml oxycodone-acetaminophen oral QL (240 per 30 days) (Percocet) tablet mg oxycodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) (Percocet) tablet mg oxycodone-acetaminophen oral QL (360 per 30 days) (Endocet) tablet mg oxycodone-acetaminophen oral QL (300 per 30 days) (Endocet) tablet mg oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 days) mg

28 OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 30 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg (Opana) QL (120 per 30 days) oxymorphone oral tablet 5 mg (Opana) QL (180 per 30 days) oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg QL (60 per 30 days) pain & fever 325 mg tablet 325 mg QL (360 per 30 days) * pain relief 500 mg capsule 500 mg * QL (240 per 30 days) pharbetol 325 mg tablet regular QL (360 per 30 days) strength 325 mg * pharbetol 500 mg caplet extra-str, QL (240 per 30 days) caplet 500 mg * pv non-aspirin 500 mg softgel exstr,liq filled 500 mg * QL (240 per 30 days) q-pap 80 mg/0.8 ml drops 80 mg/0.8 QL (30 per 30 days) ml * reprexain oral tablet mg, QL (150 per 30 days) mg, mg sm pain rel jr str tab chew 160 mg * QL (30 per 30 days) sm pain reliever 80 mg tab QL (30 per 30 days) children's 80 mg * tactinal 325 mg tablet 325 mg * QL (360 per 30 days) tactinal 500 mg tablet extra-strength QL (240 per 30 days) 500 mg * tencon oral tablet mg PA-HRM; QL (180 per 30 days) tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) QL (240 per 30 days) 27

29 28 tramadol-acetaminophen oral tablet QL (240 per 30 days) (Ultracet) mg vicodin es oral tablet mg QL (390 per 30 days) vicodin hp oral tablet mg QL (390 per 30 days) vicodin oral tablet mg QL (390 per 30 days) XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 13.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (120 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 27 MG XTAMPZA ER ORAL QL (240 per 30 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 36 MG xylon 10 oral tablet mg QL (150 per 30 days) zebutal oral capsule mg PA-HRM; QL (180 per 30 days) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents ADVIL 100 MG TABLET JR STRENGTH,COATED 100 MG * ADVIL 200 MG TABLET 200 MG * ADVIL JR STR 100 MG TAB CHEW TB CHEW,8 HOUR,GRAPE 100 MG * aspirin 300 mg suppository 300 mg * aspirin 325 mg tablet 325 mg * (Lite Coat Aspirin) aspirin 600 mg suppository 600 mg * aspirin 81 mg chewable tablet 81 mg * (Aspirin Childrens) aspirin buffered 325 mg tab 325 mg * (Buffered Aspirin) aspirin ec 325 mg tablet 325 mg * (E.C. Prin)

30 aspirin ec 500 mg tablet 500 mg * aspirin ec 81 mg tablet low dose 81 mg * (Aspir-Low) aspir-low ec 81 mg tablet 81 mg * bufferin 325 mg tablet coated 325 mg * CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg (Celebrex) CHILDREN'S ADVIL 100 MG/5 ML (OTC) 100 MG/5 ML * cvs ibuprofen 200 mg softgel liquid filled,softge 200 mg * (Advil Liqui-Gel) diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 100 mg (Voltaren-XR) diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic (Arthrotec 50) mg-mcg diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic (Arthrotec 75) mg-mcg diflunisal oral tablet 500 mg ecotrin ec 325 mg tablet saftey coated 325 mg * ecpirin ec 325 mg tablet 325 mg * etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg etodolac oral tablet 400 mg (Lodine) etodolac oral tablet 500 mg QL (60 per 30 days) 29

31 30 etodolac oral tablet extended release 24 hr 400 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen oral tablet 600 mg FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 12 HOUR 1.3 % flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg gnp ibuprofen jr str 100 mg tb 100 mg * ibuprofen 100 mg/5 ml susp (Children's Profen children's (otc) 100 mg/5 ml * IB) ibuprofen 200 mg tablet 200 mg * (Advil) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 (Children's Profen ml IB) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg indomethacin oral capsule 25 mg QL (240 per 30 days) indomethacin oral capsule 50 mg QL (120 per 30 days) indomethacin oral capsule, extended QL (60 per 30 days) release 75 mg indomethacin sodium intravenous recon soln 1 mg infant ibuprofen 50 mg/1.25 ml d/f,a/f,non-staining 50 mg/1.25 ml * infants' advil 50 mg/1.25 ml 50 mg/1.25 ml * ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg ketorolac oral tablet 10 mg QL (20 per 30 days) mefenamic acid oral capsule 250 mg (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic)

32 31 nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral suspension 125 mg/5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg naproxen oral tablet 500 mg (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 375 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 275 mg naproxen sodium oral tablet 550 mg (Anaprox DS) piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg (Feldene) sm ibuprofen ib 100 mg tablet junior (Advil) strength 100 mg * st. joseph aspirin 81 mg chew orange 81 mg * st. joseph aspirin ec 81 mg tb enteric coated 81 mg * sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg tolmetin oral capsule 400 mg tolmetin oral tablet 200 mg, 600 mg tri-buffered aspirin 325 mg tb coated tablet 325 mg * VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % wal-profen 200 mg softgel softgel 200 mg * Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 10 mg/ml (1 %), 15 mg/ml (1.5 %), 20 (Xylocaine-MPF) mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 mg/ml (4 %)