Harmony Choice for Medi-Medi (HMO SNP) Dual Coverage (HMO SNP) Classic Care Drug Savings (HMO) (Plan 025) Bridges Drug Savings (HMO SNP)

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1 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Brand New Day Harmony Choice for Medi-Medi (HMO SNP) Dual Coverage (HMO SNP) Classic Care Drug Savings (HMO) (Plan 05) Bridges Drug Savings (HMO SNP) Bridges Choice for Medi-Medi (HMO SNP) Classic Choice for Medi-Medi (HMO) Classic Care Drug Savings (HMO) (Plan 07) Formulario 018 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN , Versión número Este formulario se actualizó el 1 de Marzo de 018. Para obtener información más reciente o si tiene otraspreguntas, comuníquese con Servicios para los miembros de Brand New Day, al Los usuarios de TTY deben llamar al , De Octubre 1 - Febrero 1: 7 dias a la semana, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Febrero 15 Septiembre 0: Lunes a Viernes, 8:00 a.m. 8:00 p.m., o visite Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Brand New Day. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Brand New Day Harmony Choice for Medi-Medi (HMO), Brand New Day Dual Coverage (HMO SNP), Brand New Day Classic Care Drug Mayo de 018 1

2 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Savings (HMO), Brand New Day Bridges Drug Savings (HMO SNP), Brand New Day Bridges Choice for Medi-Medi (HMO SNP) and Brand New Day Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Classic Care Drug Savings (HMO) 07. Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el Marzo 1, 018. Para obtener un formulario completo actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de Enero de 019 y periódicamente durante el año. Qué es el Formulario de Brand New Day? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Brand New Day con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Brand New Day cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Brand New Day y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 018 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 018, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuand o se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligi ó nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 6 0 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que tom an el medicamento en cuestión. El Formularioadjunto está vigente a partir del Marzo 1, 018. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las Mayo de 018

3 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) páginas de la portada y la portada posterior. En caso deque existan cambios en el formulario de nomantenimiento a mitad del año, le enviaremos una carta informándole de dichos cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Brand New Day en nuestro sitio web Si desea una versión impresa de las correcciones, se la enviaremos por correo bajo previa solicitud. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza 1. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Brand New Day cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Brand New Day exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Brand New Day antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Brand New Day no cubra el medicamento. Mayo de 018

4 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Brand New Day proporciona <number of units> por receta para <drug name>. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, Brand New Day requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Brand New Day no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Brand New Day cubrirá el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página <table page number>. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica(n) nuestra(s) restricción de autorización previa o restricción de tratamiento escalonado o restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a Brand New Day que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de Brand New Day? en la página <exception page number> para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre? Los medicamentos de venta libre (OTC) son medicamentos sin receta que, normalmente, no están cubiertos por un plan de medicamentos con receta de Medicare. Brand New Day paga por ciertos medicamentos de venta libre. [Note: Include a list of OTC drugs the plan pays for with administrative funds.] Brand New Day le proporcionará estos medicamentos de venta libre, sin costo alguno para usted. El costo para Brand New Day de estos medicamentos de venta libre no se tendrá en cuenta para los costos totales de medicamentos de la Parte D (es decir, el monto que usted paga no se tiene en cuenta para el período sin cobertura).] Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que Brand New Day no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Brand New Day. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Brand New Day. Mayo de 018

5 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Puede solicitar que Brand New Day haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Brand New Day? Puede solicitarle a Brand New Day que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Brand New Day solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, [el medicamento de menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado Mayo de 018 5

6 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transición de entre 98 días como máximo, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 1 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Los miembros que cambian de lugar de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención también seconsideran en Transición [d1]. Estos miembros recibirán un resurtido de transición adecuado. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Brand New Day, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Brand New Day El formulario resumido a continuación que comienza en la siguiente página ([page number)] proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por Brand New Day. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I- 1. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, <BRAND NAME EXAMPLE>), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, <generic example>). La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Brand New Day tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. Mayo de 018 6

7 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla en [insert of description where information is available, such as el número de página or al final [or] al comienzo de esta tabla.] o Este medicamento con receta, generalmente, no está cubierto en un plan de medicamentos con receta de Medicare. El monto que paga cuando obtiene uno de estos medicamentos con receta no se tiene en cuenta en sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que usted paga no lo ayuda a calificar para la cobertura en situaciones catastróficas). Además, si recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento. [Note: Plans must insert any additional restrictions on this coverage, including any capped benefit limit.] o Este medicamento con receta se proporcionará <sin> costo compartido/con costo compartido reducido la primera vez que lo obtenga. o Estos medicamentos con receta pueden estar disponibles solo en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios para los miembros al Los usuarios de TTY deben llamar al el horario es: De Octubre 1 - Febrero 1: 7 dias a la semana, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Febrero 15 Septiembre 0: Lunes a Viernes, 8:00 a.m. 8:00 p.m., o visite o Proporcionamos cobertura adicional para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. o Plans that provide quantity limits for certain drugs must indicate the amount (days supply or amount dispensed). o Este medicamento con receta está puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios para los miembros al Los usuarios de TTY deben llamar al el horario es: De Octubre 1 - Febrero 1: 7 dias a la semana, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Febrero 15 Septiembre 0: Lunes a Viernes, 8:00 a.m. 8:00 p.m., o visite Mayo de 018 7

8 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION Restricciones de Administración de Uso PA PA BvD PA-HRM PA NSO QL ST Restricción de autorización previa Restricción de Autorización previa para la Determinación de la Parte B vs. Parte D Restricción de Autorización previa para Medicamentos de alto riesgo Restricción de Autorización previa para nuevas afiliaciones solamente. Restricción de límite de cantidad Restricción de tratamiento por pasos Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Este medicamento puede ser elegible para su pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puedeno puede cubrir el medicamento. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid services, CMS) consideran que este medicamento es potencialmente dañino y, por lo tanto, es un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años de edad o mayores deben obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Bran Si usted es un afiliado nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Brand New Day limita la cantidad cubierta de este medicamento por cada receta médica, o dentro de un marco de tiempo específico. Antes de que Brand New Day le proporcione cobertura para este medicamento, primero debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento puede ser Mayo de 018 8

9 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION cubierto únicamente si el(los) otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este Document OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION EX FF LA GC Medicamento excluido de la Parte D Primer Surtido Gratuito (Incentivo para el uso de genéricos) Medicamento de acceso limitado Brecha de cobertura Este medicamento controlado no está normalmente cubierto por un Plan de medicamentos controlados de Medicare. El monto que usted paga cuando surte una receta médica para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas médicas, no recibirá ninguna Este medicamento controlado será surtido a un costo compartido reducido/gratuito la primera vez que lo surta. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio a Miembros al El horario es: de Octubre 1 - Febrero 1: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m.de Febrero 15 - Septiembre 0: de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Proporcionamos cobertura de este medicamento controlado en la etapa de brecha de cobertura. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. Mayo de 018 9

10 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION NM HI Medicamentos no pedidos por correo Medicamentos de infusión en el hogar Usted puede recibir más de un suministro para 1 mes de la mayoría de los medicamentos incluidos en el formulario por medio del servicio de pedido por correo a un menor costo compartido. Los medicamentos no disponibles a través del beneficio de pedido por correo se indican con una NM en la columna de Requisitos/límites de su formulario. This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, call Member Services at ,. TTY/TDD users should call Mayo de

11 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABREVIATURAS DE POTENCIA Y DOSIS DEL FORMULARIO STRENGTH AND DOSAGE FORM ABBREVIATIONS ABBREVIATION DESCRIPTION adh. patch parche adhesivo aer br act aerosol, activado con la respiración aer pow aerosol, polvo aer pow ba aerosol en polvo, activado con la respiración aer refill relleno en aerosol aer w/adap aerosol con adaptador ampul ampolla blkbaginj inyección en bolsa a granel cap dr mp cápsula, liberación retardada multifase cap ds pk cápsula, paquete con dosis cap er 1h cápsula, liberación prolongada por 1 horas cap er h cápsula, liberación prolongada por horas cap er deg cápsula, degradable de liberación prolongada cap er pel cápsula, gránulos de liberación prolongada cap mphase cápsula, multifase cap.sa h cápsula, liberación sostenida por horas cap.sr 1h cápsula, liberación sostenida por 1 horas cap.sr h cápsula, liberación sostenida por horas caph pct cápsula, píldora de inicio controlado por horas caph pel cápsula, píldora de acción prolongada por horas cap sprink cápsula, dispersable cap sr pel cápsula, gránulos de acción sostenida cap w/dev cápsula con dispositivo capsule dr cápsula, liberación retardada capsule er cápsula, liberación prolongada capsule sa cápsula, acción sostenida cmb cappad cápsula, almohadilla cmb ont fm combinación: pomada, espuma cmb ont lt combinación: pomada, loción cmb tabpad combinación: cápsula, almohadilla combo. pkg paquete de combinación cpmp 1hr cápsula, multifase de 1 horas cpmp hr cápsula, multifase de horas cpmp 0-70 cápsula, multifase, 0-70% cpmp cápsula, multifase, 50-50% cream(g), cream(gm) crema (gramos) cream(ml) crema (mililitros) cream/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos) Mayo de

12 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABBREVIATION DESCRIPTION cream pack paquete de crema dehp fr bg di(-etilhexil) ftalato bolsa gratis dis needle aguja desechable disk w/dev disco con dispositivo de inhalación disp syrin jeringa desechable drops susp gotas, suspensión drps hpvis gotas, hiperviscosas emul adhes emulsión adhesiva emul packt paquete de emulsión emulsn(g) emulsión (gramos) foam/appl. espuma con aplicador froz.piggy bolsa congelada g gramo gel/pf app gel con aplicador precargado gel (gm) gel (gramos) gel (ml) gel (mililitros) gel md pmp gel en bomba de dosificación gel w/appl gel con aplicador gel w/pump gel con bomba gran pack paquete de gránulos hfa aer ad ad hfa adaptador de aerosol infus. btl botella de infusión insuln pen pluma de insulina ip soln solución intraperitoneal irrig soln solución de irrigación iv soln. solución intravenosa jel jalea jelly/app jalea con aplicador jel/pf app jalea con aplicador pre-llenado kit cl&crm kit: limpiador y crema kt crm le kit: crema, emoliente en crema kt lotn ce kit: crema, emoliente en crema kt oint le kit: pomada, emoliente en crema lotion, er loción, liberación prolongada lozenge hd comprimido para chupar con aplicador bucal integrado m.ht patch parche caliente medicado ma buc tab comprimido bucal mucoadhesivo mcg microgramos med. pad almohadilla medicada med. swab hisopo medicado med. tape cinta medicada mg miligramos ml mililitro Mayo de 018 1

13 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABBREVIATION DESCRIPTION muc er 1h sistema de mucoadhesivos, liberación prolongada por 1 horas ndl fr inj aguja para inyección nl fm susp película de suspensión para uñas oint. (g), oint.(gm) pomada (gramos) oral conc concentrado oral oral susp suspensión oral paste (g) pasta (gramos) patch td parche transdérmico de horas patch td7 parche transdérmico de 7 horas patch tdsw parche transdérmico de semanas patch tdwk parche transdérmico de 1 semana pca syring jeringa con analgésico controlado pca vial analgésico en ampolleta controlado por paciente pellet(ea) gránulo (cada uno) pen ij kit kit de pluma para inyectar pen injctr pluma para inyectar pggybk btl botella para transportar plast. bag bolsa plástica powd pack paquete de polvos sol md pmp solución con bomba de dosis múltiples sol w/appl solución con aplicador sol/pf app solución con aplicador precargado sol-gel solución, formadora de gel soln recon solución, reconstituida soln(gram) solución (gramos) spray susp atomizador, suspensión spray/pump atomizador con bomba stick(ea) barra (cada uno) supp.rect supositorio, rectal supp.vag supositorio, vaginal suppos. supositorio sus er h suspensión, liberación prolongada por horas sus er rec suspensión, liberación prolongada reconstituida sus mc rec suspensión, micro cápsula reconstituida suspdr pkt suspensión, paquete de liberación retardada susp recon suspensión, reconstituida syringekit s kit de jeringas tab chew tableta, masticable tab er 1h tableta, liberación prolongada por 1 horas tab er h tableta, liberación prolongada por horas tab er prt tableta, partículas de liberación prolongada Mayo de 018 1

14 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABBREVIATION DESCRIPTION tab er seq tableta, secuelas de liberación prolongada tab disper tableta, dispersable tab ds pk tableta, paquete de dosis tab er tableta, liberación prolongada por horas tab mphase tableta, multifase tab part tableta, partículas tab rap dr tableta, rápida desintegración de liberación retardada tab rapdis tableta, rápida desintegración tab subl tableta, sublingual tab.sr 1h tableta, liberación sostenida por 1 horas tab.sr h tableta, liberación sostenida por horas tabergrhr tableta, liberación prolongada gradual por horas tablet dr tableta, liberación retardada tablet, er tableta, liberación prolongada tablet eff tableta, efervescente tablet sa tableta, acción sostenida tablet sol tableta, soluble tb er dspk tableta, paquete de dosis de liberación prolongada tb mp dspk tableta, paquete de dosis multifase tb rd dspk tableta, paquete de dosis de rápida desintegración tbdspk mo tableta, paquete de dosis para meses tbmp 1hr tableta, multifase de 1 horas tbmp hr tableta, multifase de horas u unidad vag ring anillo vaginal Mayo de 018 1

15 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) El siguiente es un breve resumen de los copagos/coaseguros de los planes de Brand New Day surante el Periodo de Cobertura Inicial. Los montos mencionados son para farmacias dentro de la red y farmacias de pedidos por correo Harmony Choice for Medi-Medi (HMO SNP), Plan 00: $05 deductible (Deductible does not apply to tier 1 and tier 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro Not available 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Mayo de

16 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Mayo de

17 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Brand New Day Cobertura Dual, Plan ; Deducible $05 (No aplica a las categorías 1, y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro Not available 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Mayo de

18 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Classic Care Drug Savings (HMO), Plan 05: Sin deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $8 co-pago $ co-pago $16 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $75 co-pago $5 co-pago $5 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Mayo de

19 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Bridges Drug Savings (HMO SNP), Plan 08: Sin Deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $8 co-pago $ co-pago $16 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $75 co-pago $5 co-pago $5 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Mayo de

20 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Brand New Day Bridges Choice for Medi-Medi (HMO SNP), Plan 09: $05 Deducible (Deducible no aplica a las categorias 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Mayo de 018 0

21 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Brand New Day Classic Choice for Medi-Medi (HMO), Plan 0: $05 Deducible (Deducible no aplica a las categorias 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Mayo de 018 1

22 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Brand New Day Classic Care Drug Savings (HMO), Plan 07: Sin deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $10 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $90 co-pago $70 co-pago $70 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Mayo de 018

23 Table of Contents Analgesics... Anesthetics... 8 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents...9 Antianxiety Agents...10 Antibacterials Anticancer Agents... 1 Anticholinergic Agents... 0 Anticonvulsants...0 Antidementia Agents... Antidepressants... Antidiabetic Agents... 7 Antifungals...1 Antigout Agents... Antihistamines... Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)... Antimigraine Agents... Antimycobacterials...5 Antinausea Agents...6 Antiparasite Agents...7 Antiparkinsonian Agents...8 Antipsychotic Agents...50 Antivirals (Systemic)...5 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents...6 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives...81 Dental And Oral Agents...88 Dermatological Agents...88 Devices... 9 Enzyme Replacement/Modifiers...9 Eye, Ear, Nose, Throat Agents...95 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

24 Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions...10 Metabolic Bone Disease Agents...10 Miscellaneous Therapeutic Agents...1 Ophthalmic Agents...1 Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants... 1 Sleep Disorder Agents... 1 Vasodilating Agents...1 Vitamins And Minerals...1

25 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 10-1 mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 mg acetaminophen-codeine oral tablet mg ascomp with codeine oral capsule mg BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 00 MCG, 50 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0. mg/ml buprenorphine hcl injection syringe 0. mg/ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg, mg butalbital-acetaminophen oral tablet 50-5 mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule mg QL (700 per 0 days) QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) QL (180 per 0 days) (Buprenex) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) QL (60 per 0 days) (Butrans) QL ( per 8 days) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) (Marten-Tab) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) (Capacet) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years)

26 butalbital-aspirin-caffeine oral tablet mg PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) QL ( per 8 days) BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule mg PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) codeine sulfate oral tablet 15 mg, 0 mg, QL (180 per 0 days) 60 mg endocet oral tablet 10-5 mg QL (0 per 0 days) endocet oral tablet.5-5 mg, 5-5 mg QL (60 per 0 days) endocet oral tablet mg QL (00 per 0 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, (Actiq) 5 PA; NM; NDS; QL (10 per 0 days) 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 (Duragesic) QL (10 per 0 days) mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (700 per 0 days) mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (700 per 0 days) 5-16 mg/7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (700 per 0 days) mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet HD) QL (60 per 0 days) 10-5 mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet) QL (60 per 0 days).5-5 mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet (hydrocodone)) QL (60 per 0 days) 5-5 mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (60 per 0 days) mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5- QL (150 per 0 days) 00 mg hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml) (5 ml), 10 mg/ml hydromorphone injection solution mg/ml, mg/ml hydromorphone injection syringe mg/ml, mg/ml (Dilaudid)

27 hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) QL (100 per 0 days) hydromorphone oral tablet mg, mg, 8 (Dilaudid) QL (180 per 0 days) mg HYSINGLA ER ORAL QL (0 per 0 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 5 PA; NM; NDS; QL (0 per 0 days) MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 QL (60 per 0 days) mg lorcet hd oral tablet 10-5 mg QL (60 per 0 days) lorcet plus oral tablet mg QL (60 per 0 days) methadone injection solution 10 mg/ml methadone oral solution 10 mg/5 ml, 5 QL (1800 per 0 days) mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg (Dolophine) QL (60 per 0 days) methadone oral tablet 5 mg (Dolophine) QL (180 per 0 days) methadose oral tablet,soluble 0 mg QL (90 per 0 days) morphine mg/ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv mg/ml morphine mg/ml carpuject outer,l/f,p/f, sdv mg/ml morphine 8 mg/ml carpuject sdv, l/f, outer 8 mg/ml morphine concentrate oral solution 100 QL (180 per 0 days) mg/5 ml (0 mg/ml) morphine intravenous syringe 10 mg/ml, mg/ml, mg/ml, 8 mg/ml morphine oral solution 10 mg/5 ml QL (700 per 0 days) morphine oral solution 0 mg/5 ml ( QL (00 per 0 days) mg/ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG QL (180 per 0 days) MORPHINE ORAL TABLET 0 MG QL (10 per 0 days) morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (60 per 0 days) mg, 00 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (90 per 0 days) mg, 0 mg morphine sulfate 10 mg/ml vial 10 mg/ml 5

28 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 days) EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, QL (181 per 0 days) 50 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 0 mg/ml QL (10 per 0 days) oxycodone oral solution 5 mg/5 ml QL (100 per 0 days) oxycodone oral tablet 10 mg QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet 15 mg, 0 mg (Roxicodone) QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 0 mg QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 5 mg (Roxicodone) QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (OxyContin) QL (60 per 0 days) hr 10 mg, 15 mg, 0 mg, 0 mg, 0 mg, 60 mg oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 hr 80 mg (OxyContin) 5 NM; NDS; QL (10 per 0 days) oxycodone-acetaminophen oral solution QL (1800 per 0 days) 5-5 mg/5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Endocet) QL (0 per 0 days) 5 mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (60 per 0 days).5-5 mg, 5-5 mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (00 per 0 days) mg oxycodone-aspirin oral tablet QL (60 per 0 days) mg OXYCONTIN ORAL QL (60 per 0 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (10 per 0 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg (Opana) QL (10 per 0 days) oxymorphone oral tablet 5 mg (Opana) QL (180 per 0 days) oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 0 days) 1 hr 10 mg, 15 mg, 0 mg, 0 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg reprexain oral tablet.5-00 mg QL (150 per 0 days) 6

29 tencon oral tablet 50-5 mg PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) 1 GC; QL (0 per 0 days) tramadol-acetaminophen oral tablet 7.5- (Ultracet) QL (0 per 0 days) 5 mg XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (10 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL QL (0 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG zebutal oral capsule mg PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG/ ML (100 MG/ML), 800 MG/8 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100 mg, 00 mg, (Celebrex) QL (60 per 0 days) 50 mg celecoxib oral capsule 00 mg (Celebrex) QL (60 per 0 days) diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 mg diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mgmcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mgmcg diflunisal oral tablet 500 mg etodolac oral capsule 00 mg, 00 mg etodolac oral tablet 00 mg (Lodine) 7

30 etodolac oral tablet 500 mg etodolac oral tablet extended release hr 00 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen oral tablet 600 mg (ProFeno) flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00 mg, 600 mg, 1 GC 800 mg indomethacin oral capsule 5 mg 1 PA-HRM; GC; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin oral capsule 50 mg 1 PA-HRM; GC; QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin oral capsule, extended release 75 mg PA-HRM; QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin sodium intravenous recon soln 1 mg ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets hr 00 mg ketorolac oral tablet 10 mg PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) mefenamic acid oral capsule 50 mg meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) 1 GC nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral suspension 15 mg/5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50 mg, 75 mg 1 GC naproxen oral tablet 500 mg (Naprosyn) 1 GC naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75 mg, 500 mg piroxicam oral capsule 10 mg, 0 mg (Feldene) sulindac oral tablet 150 mg, 00 mg Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % 8

31 lidocaine (pf) injection solution 10 mg/ml (Xylocaine-MPF) (1 %), 15 mg/ml (1.5 %), 0 mg/ml ( %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 0 mg/ml ( %) lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (Xylocaine) (1 %), 0 mg/ml ( %), 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution % (0 mg/ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) PA; QL (90 per 0 days) lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 0 days) lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) mg BUNAVAIL BUCCAL FILM.1-0. QL (0 per 0 days) MG BUNAVAIL BUCCAL FILM.-0.7 QL (60 per 0 days) MG, 6.-1 MG buprenorphine hcl sublingual tablet mg, QL (90 per 0 days) 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5 mg, 8- mg QL (90 per 0 days) bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 1 hr 150 mg CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 per 8 days) BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 per 8 days) MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () QL (5 per 8 days) 9

32 disulfiram oral tablet 50 mg, 500 mg (Antabuse) naloxone injection solution 0. mg/ml naloxone injection syringe 0. mg/ml, 1 mg/ml naltrexone oral tablet 50 mg NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL ( per 0 days) AEROSOL MG/ACTUATION, MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (1008 per 90 days) CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per 0 days) 1- MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM - QL (0 per 0 days) 0.5 MG, -1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (0 per 0 days) MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG QL (60 per 0 days) Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg (Xanax) 1 GC; QL (10 per 0 days) alprazolam oral tablet mg (Xanax) 1 GC; QL (150 per 0 days) buspirone oral tablet 10 mg, 15 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg chlordiazepoxide hcl oral capsule 10 mg, 5 mg, 5 mg 1 GC; QL (10 per 0 days) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) 1 GC; QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet mg (Klonopin) 1 GC; QL (00 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per 0 days) 0.15 mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating QL (00 per 0 days) mg clorazepate dipotassium oral tablet 15 QL (180 per 0 days) mg,.75 mg clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 mg (Tranxene T-Tab) QL (180 per 0 days) 10

33 DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG diazepam injection solution 5 mg/ml QL (10 per 8 days) diazepam intensol oral concentrate 5 QL (100 per 0 days) mg/ml diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 QL (100 per 0 days) mg/ml) diazepam oral tablet 10 mg, mg, 5 mg (Valium) 1 GC; QL (10 per 0 days) diazepam rectal kit mg, (Diastat AcuDial) mg diazepam rectal kit.5 mg (Diastat) lorazepam injection solution mg/ml, (Ativan) QL ( per 0 days) mg/ml lorazepam injection syringe mg/ml QL ( per 0 days) lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Ativan) 1 GC; QL (90 per 0 days) lorazepam oral tablet mg (Ativan) 1 GC; QL (150 per 0 days) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS; QL (80 per 0 days) ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 days) temazepam oral capsule 15 mg, 0 mg (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION 5 PA BvD; NM; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML gentamicin 10 mg/ml vial sdv 60 mg/6 ml 11

34 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml, 10 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml gentamicin injection solution 0 mg/ ml, 0 mg/ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 0 mg/ ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml neomycin oral tablet 500 mg 1 GC streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 00 mg/5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 mg/50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 0 mg/ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 00 mg, 75 mg clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin palmitate hcl oral recon soln 75 mg/5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (mg/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 mg/ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/ ml 5 NM; NDS; QL ( per 8 days) (Tobi) 5 PA BvD; NM; NDS (BACiiM) (Cleocin HCl) (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin Pediatric) (Cleocin) (Cleocin) 1

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