Formulary (Listahan ng Gamot)

Transcription

1 Santa Clara County, CA 2018 Formulary (Listahan ng Gamot) Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) MANGYARING BASAHIN: NAGLALAMAN ANG DOKUMENTONG ITO NG IMPORMASYON TUNGKOL SA MGA GAT NA AMING SINASAKLAWAN SA PLAN NA ITO. Na-update ang formulary na ito noong 9/30/2017. May mga katanungan? Tawagan kami nang toll free sa (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time o bisitahin ang mss.anthem.com/cammp. mss.anthem.com/cammp H6229_18_31899_T_TA CMS Approved 09/11/2017 Formulary ID: Bersyon: v6 Na-isyu 9/30/2017

2 Anthem Blue Cross MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2018 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo) Isa itong listahan ng mga gamot na maaaring makuha ng mga miyembro sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan). Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay isang health plan na nakikipagkontrata sa kapwa Medicare at Medi-Cal para magkaloob ng mga benepisyo ng kapwa mga programa para sa mga nagpatala. Ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot at/o mga network ng parmasya at provider ay maaaring magbago sa buong taon. Padadalhan ka namin ng abiso bago kami gumawa ng pagbabago na makakaapekto sa iyo. Maaaring magbago ang mga benepisyo at/o copay sa Enero 1 ng bawat taon. Maaari mong palaging tingnan ang napapanahon na Listahan ng mga Saklaw na Gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan nang online sa mss.anthem.com/cammp o sa pamamagitan ng pagtawag sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Ang mga limitasyon, copay at mga paghihigpit ay maaaring lumapat. Para sa higit na impormasyon, tawagan ang mga Serbisyo sa Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Ang mga copay para sa mga gamot na inireseta ay maaaring magkaiba-iba batay sa antas ng Ekstrang Tulong na iyong nakukuha. Mangyaring kontakin ang plan para sa higit na detalye. Kung nagsasalita ka ng Ingles, mga serbisyo sa tulong sa wika na walang bayad ay mayroon para sa iyo. Tumawag sa (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Si habla español, le ofrecemos servicios de asistencia de idiomas sin cargo. Llame al (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico. La llamada no tiene costo. 如果您說中文, 您可以免費獲得語言協助服務 請致電 ( 聽障專線 711), 服務時間為 : 週一至週五上午 8 時至晚上 8 時 ( 太平洋時間 ) 此為免付費電話 Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may magagamit kang mga serbisyo ng tulong sa wika, na walang bayad. Tumawag sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag. Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Hãy gọi số (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. H6229_18_31899_T_TA CMS Approved 09/11/2017 Maaari mong makuha ang impormasyong ito nang libre sa ibang anyo, tulad ng malaking titik, braille o audio. Tumawag sa (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag.? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 1 mss.anthem.com/cammp.

3 Maaari kang gumawa ng umiiral na kahilingan para makuha mo ito at impormasyon sa hinaharap nang libre sa ibang wika at mga anyo. Tumawag sa (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag.? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 2 mss.anthem.com/cammp.

4 Mga Madalas Itanong (FAQ) Maghanap ng mga kasagutan dito sa mga katanungan na mayroon ka tungkol sa Listahan ng mga Saklaw na Gamot. Maaari mong basahin ang lahat ng FAQ para malaman ang higit pa, o humanap ng katanungan at kasagutan. 1. Anong mga gamot na inireseta ang nasa Listahan ng mga Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot na Listahan ng Gamot para maikli.) Ang mga gamot na nasa Listahan ng Gamot ay ang mga gamot na sinasaklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Mayroon ang mga gamot sa mga parmasya sa loob ng aming network. Ang parmasya ay nasa aming network kung mayroon kaming kasunduan sa kanila na makipagtulungan sa amin at pagkalooban ka ng mga serbisyo. Tinutukoy namin ang mga parmasya na ito bilang mga parmasya ng network. Sasaklawin ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang lahat ng gamot na medikal na kinakailangan na nasa Listahan ng Gamot kung: sinasabi ng iyong doktor o iba pang tagapagreseta na kailangan mo ang mga ito para bumuti o manatiling malusog, at pupunan mo ang reseta sa isang parmasya ng network ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Sa ilang kaso, kailangan mong gumawa ng isang bagay bago ka makakuha ng gamot (tingnan ang katanungan #5 sa ibaba). Makakakita ka rin ng napapanahon na listahan ng mga gamot na aming sinasaklaw sa aming website sa mss.anthem.com/cammp o tumawag sa mga Serbisyo sa Miyembro sa (TTY 711). 2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? Oo. Maaaring magdagdag o mag-alis ng mga gamot sa Listahan ng Gamot ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa pagdaan ng taon. Karaniwan, magbabago lamang ang Listahan ng Gamot kung: may darating na mas murang gamot na kasingbuting gumana gaya ng gamot na nasa Listahan ng Gamot, o nalaman namin na hindi ligtas ang isang gamot. Maaari rin naming baguhin ang aming mga tuntunin tungkol sa mga gamot. Bilang halimbawa, maaari kaming: Magpasyang humingi o hindi humingi ng paunang pag-aproba para sa isang gamot. (Ang paunang pag-aproba ay pahintulot mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bago ka makakuha ng gamot.)? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 3 mss.anthem.com/cammp.

5 Magdagdag o baguhin ang dami ng gamot na maaari mong makuha (tinatawag na mga limit ng dami ). Magdagdag o ba ang mga paghihigpit ng step therapy sa isang gamot. (Nangangahulugan ang step therapy na dapat mong subukan ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pa.) (Para sa higit na impormasyon sa mga tuntunin ng gamot na ito, tingnan ang pahina 5.) Sasabihin namin sa iyo kapag ang gamot na iniinom mo ay aalisin mula sa Listahan ng Gamot. Sasabihin din namin sa iyo kapag babaguhin namin ang aming mga tuntunin sa pagsaklaw ng gamot. Ang mga katanungang 3, 4, at 7 sa ibaba ay may higit na impormasyon sa kung ano ang mangyayari kapag magbabago ang Listahan ng Gamot. Palagi mong maaaring tingnan ang napapanahon na Listahan ng Gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan nang online sa duals.caremore.com. Maaari mo ring tawagan ang mga Serbisyo sa Miyembro para malaman ang kasalukuyang Listahan ng Gamot sa (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. 3. Ano ang mangyayari kapag may darating na mas murang gamot na kasingbuting gumana gaya ng gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon? Kung umiinom ka ng gamot na tinanggal dahil may dumating na isang gamot na gumagana nang kasingbuti, sasabihin namin sa iyo. Sasabihin namin sa iyo nang hindi bababa sa 60 araw bago namin alisin ito sa Listahan ng Gamot o kapag humingi ka ng pagpupuno. Kung gayon ay makakakuha ka ng 60-araw na supply ng gamot bago alisin ang gamot sa listahan ng gamot. Padadalhan ka namin ng liham tungkol sa anumang hindi pang-maintenance na mga pagbabago na gagawin sa listahan ng gamot sa buong taon. Magpapaskil din kami ng kopya ng liham sa aming website. 4. Ano ang mangyayari kapag nalaman namin na hindi ligtas ang isang gamot? Kung sasabihin ng Food and Drug Administration (FDA) na hindi ligtas ang gamot na iyong iniinom, kaagad namin itong aalisin sa Listahan ng Gamot. Padadalhan ka rin namin ng liham na sinasabi iyon. Kung makakatanggap ka ng abiso tungkol sa isang hindi ligtas na gamot, tawagan kaagad ang iyong doktor. Matutulungan ka ng iyong doktor na humanap ng iba pang gamot na pinakamainam na gagana para sa iyo. 5. Mayroon bang anumang paghihigpit o mga limit sa pagsaklaw ng gamot? O mayroon bang anumang kailangang mga aksyon na gagawin upang makakuha ng mga tiyak na gamot? Oo, ang ilang mga gamot ay may mga tuntunin ng pagsaklaw o may mga limit sa dami na maaari mong makuha. Sa ilang kaso ikaw o ang iyong doktor o iba pang tagapagreseta ay dapat gumawa ng isang bagay bago mo maaaring makuha ang gamot. Bilang halimbawa:? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 4 mss.anthem.com/cammp.

6 Paunang pag-aproba (o paunang pahintulot): Para sa ilang gamot, ikaw o ang iyong doktor o iba pang tagapagreseta ay dapat kumuha ng pag-aproba mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bago mo punan ang iyong reseta. Kung hindi ka makakakuha ng pag-aproba, maaaring hindi saklawin ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang mga gamot. Mga limit ng dami: Paminsan-minsan, nililimitahan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na maaari mong makuha. Step therapy: Paminsan-minsan, hihilingan ka ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan na gumawa ng step therapy. Nangangahulugan ito na kailangan mong sumubok ng mga gamot sa isang tiyak na pagkakaayos para sa iyong medikal na kundisyon. Maaaring kailangan mong subukan ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot. Kung sa palagay ng iyong doktor na hindi gumagana para sa iyo ang unang gamot, kung gayon ay sasaklawin namin ang pangalawa. Maaari mong malaman kung ang iyong gamot ay may anumang karagdagang kinakailangan o mga limit sa pamamagitan ng pagtingin sa mga talaan sa mga pahina Makakakuha ka rin nang maraming impormasyon sa pamamagitan ng pagbisita sa aming web site sa mss.anthem.com/ CAmmp. Nagpaskil kami ng mga dokumento sa online ng mga dokumentong ipinapaliwanag ang aming paunang pahintulot at mga paghihigpit sa step therapy. Maaari mo ring hilingan kami na padalhan ka ng kopya. Maaari kang humiling ng isang eksepsyon sa mga limit na ito. Mangyaring tingnan ang Katanungang 11, para sa higit na impormasyon sa mga eksepsyon. Kung ikaw ay nasa isang tahanan ng pagkalinga o iba pang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at kailangan ng gamot na hindi kasama sa Listahan ng Gamot, o kung hindi mo makuha nang madali ang gamot na kailangan mo, maaari kaming tumulong. Sasaklawin namin ang isang 31-araw na emergency na supply ng gamot na kailangan mo (maliban lang kung mayroon kang reseta para sa mas kaunting araw), isa ka man o hindi bagong miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Bibigyan ka nito ng panahon para makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta. Matutulungan ka niyang magpasya kung mayroong katulad na gamot na nasa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin bilang panghalili o kung hihiling ng eksepsyon. Mangyaring tingnan ang Katanungan 11, para sa higit na impormasyon tungkol sa mga eksepsyon. 6. Paano mo malalaman kung ang gamot na gusto mo ay may mga limitasyon o kung may kailangang mga aksyon na gagawin para makuha ang gamot? Ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot sa pahina 12 ay may hanay na tinatawag na Mga kinakailangang aksiyon, paghihigpit, o limit sa paggamit.? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 5 mss.anthem.com/cammp.

7 7. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga tuntunin sa kung paano namin sasaklawin ang ilan sa mga gamot? Bilang halimbawa, kung magdadagdag kami ng paunang pahintulot (pag-aproba), mga limit ng dami, at/o mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. Sasabihin namin sa iyo kung magdadagdag kami ng paunang pag-aproba, mga limit ng dami, at/ o mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. Sasabihin namin sa iyo nang hindi bababa sa 60 araw bago idagdag ang mga paghihigpit o kapag hihilingan mo ang iyong parmasya sa susunod para sa isang pagpupuno. Kung gayon ay makakakuha ka ng 60-araw na supply ng gamot bago gawin ang pagbabago sa mga tuntunin ng pagsaklaw. Bibigyan ka nito ng panahon para makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta tungkol sa kung ano ang susunod na gagawin. 8. Paano ka makahahanap ng gamot na nasa Listahan ng Gamot? May dalawang paraan para makahanap ng gamot: Maaari kang maghanap nang nakaalpabetiko (kung alam mo kung paanong baybayin ang gamot), o Maaari kang maghanap ayon sa medikal na kundisyon. Para maghanap nang nakaalpabeto, magpunta sa seksyon ng Alphabetical Listing. Makikita mo ito gamit ang unang titik ng pangalan ng gamot. Para maghanap ayon sa medikal na kundisyon, hanapin ang seksyon na may pamagat na Listahan ng mga gamot ayon sa medikal na kundisyon sa pahina 14. Ang mga gamot sa seksyon na ito ay nakagrupo sa mga kategorya depende sa uri ng mga medikal na kundisyon na ginagamit nila para gumamot. Bilang halimbawa, kung mayroon kang kundisyon sa puso, dapat kang tumingin sa kategorya na, Cardiovascular, Hypertension/Lipids. Doon ka makahahanap ng mga gamot na gumagamot sa mga kundisyon sa puso. 9. Paano kung ang gamot na gusto mong inumin ay wala sa Listahan ng Gamot? Kung hindi mo nakikita ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot, tumawag sa mga Serbisyo ng Miyembro sa (TTY 711) at tanungin ang tungkol dito. Kung malaman mong hindi sasaklawin ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang gamot, maaari mong gawin ang isa sa mga bagay na ito: Hilingan ang mga Serbisyo sa Miyembro para sa isang listahan ng mga gamot gaya ng gusto mong inumin. Pagkatapos ay ipakita ang listahan sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta. Maaari siyang magreseta ng gamot na nasa Listahan ng Gamot gaya ng isa na gusto mong inumin. O Maaari mong hilingan ang health plan na gumawa ng eksepsyon para masaklaw ang iyong gamot. Mangyaring tingnan ang Katanungan 11, para sa higit na impormasyon tungkol sa mga eksepsyon.? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 6 mss.anthem.com/cammp.

8 10. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan at hindi mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o may problema sa pagkuha ng iyong gamot? Makatutulong kami. Maaari naming saklawin ang isang pansamantalang 31-araw na supply ng iyong gamot sa panahon ng unang 90 araw na isa kang miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Bibigyan ka nito ng panahon para makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagapagreseta. Matutulungan ka niyang magpasya kung mayroong katulad na gamot na nasa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin bilang panghalili o kung hihiling ng eksepsyon. Sasaklawin namin ang isang 31-araw na supply ng iyong gamot kung: umiinom ka ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot, o hindi ka pinapahintulutan ng mga tuntunin ng health plan na makuha ang dami ng inutos ng iyong tagapagreseta, o kinakailangan ng gamot nang paunang pag-aproba ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, o umiinom ka ng gamot na bahagi ng isang paghihigpit ng step therapy. Kung naninirahan ka sa isang tahanan ng pagkalinga o iba pang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, maaari mong muling punan ang iyong inireseta hanggang sa 93 araw. Maaari mong muling punan ang gamot nang maraming beses sa panahon ng iyong unang 90 araw sa plan. Bibigyan nito ang iyong tagapagreseta nang panahon para baguhin ang iyong mga gamot sa mga nasa Listahan ng Gamot o humingi ng isang eksepsyon. Kung makaranas ka ng pagbabago sa antas ng pangangalaga na nakukuha mo na kinakailangang lumipat mula sa isang pasilidad o sentro ng paggamot sa iba pa, maaari kang maging karapat-dapat para sa minsanang pansamantalang pagpupuno ng reseta na mayroon ka ngayon. Bilang halimbawa, kung pinalabas ka sa ospital at binigyan ng listahan ng mga gamot sa paglabas batay sa pormularyo ng ospital, maaaring makakuha ka ng minsanang pagpupuno ng gamot. Maaari mong makuha ang pansamantalang minsanang eksepsyon ng pagpupuno, nang walang pagtatangi kung nasa unang 90 araw ka man o hindi ng pagpapatala sa programa. Patawagin sa amin ang iyong tagapagreseta para sa mga detalye. 11. Maaari ka bang humingi ng isang eksepsyon para masaklaw ang iyong gamot? Oo. Maaari mong hilingan ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para gumawa ng eksepsyon para saklawin ang isang gamot na wala sa Listahan ng Gamot. Oo maaari mo kaming hilingan na baguhin ang mga tuntunin sa iyong gamot. Bilang halimbawa, maaaring limitahan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na sasaklawin namin. Kung may limit ang iyong gamot, maaari mo kaming hilingan na baguhin ang limit at saklawin ang higit pa. Iba pang mga halimbawa: Maaari mo kaming hilingan na alisin ang mga paghihigpit sa step therapy o mga paunang kinakailangan sa pag-aproba.? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 7 mss.anthem.com/cammp.

9 12. Gaano katagal para makakuha ng eksepsyon? Una, dapat naming matanggap ang isang pahayag mula sa iyong tagapagreseta na sinusuportahan ang iyong kahilingan para sa isang eksepsyon. Pagkatapos naming matanggap ang pahayag, bibigyan ka namin ng desisyon sa iyong kahilingang eksepsyon sa loob nang 72 oras. Kung sa palagay mo o ng iyong tagapagreseta na maaaring mapinsala ang iyong kalusugan kung kailangan mong maghintay nang 72 oras para sa isang desisyon, maaari kang humingi ng pinabilis na eksepsyon. Ito ay isang mas mabilis na desisyon. Kung sinusuportahan ng iyong tagapagreseta ang iyong kahilingan, bibigyan ka namin ng desisyon sa loob nang 24 na oras sa pagkakatanggap ng suportang pahayag ng iyong tagapagreseta. 13. Paano kang hihingi ng isang eksepsyon? Para humingi ng eksepsyon, tumawag sa mga Serbisyo sa Miyembro. Makikipagtulungan ang iyong tagapangasiwa ng kaso sa iyo at iyong provider para tulungan kang humingi ng isang eksepsyon. 14. Ano ang mga generic na gamot? Ang mga gamot na generic ay binubuo ng parehong mga sangkap gaya ng mga gamot na may tatak. Kadalasang mas mura ang mga ito kaysa sa gamot na may tatak at ang kanilang mga pangalan ay hindi gaanong kilala. Ang mga gamot na generic ay inaprobahan ng Food and Drug Administration (FDA). Sinasaklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang parehong mga gamot na may tatak at mga gamot na generic. 15. Ano ang mga gamot na OTC? Ang OTC ay nangangahulugan ng over-the-counter. Sinasaklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang ilang mga gamot na OTC kapag isinulat ang mga ito bilang mga reseta ng iyong provider. Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para malaman kung anong mga gamot na OTC ang sinasaklaw. Ang mga gamot na OTC sa Listahan ng Gamot ay walang copay kapag inireseta ng iyong provider. 16. Sinasaklaw ba ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang mga OTC na produktong hindi-gamot? Sinasaklaw ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang ilang OTC na produktong hindi-gamot kapag isinulat ang mga ito bilang mga reseta ng iyong provider. Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para makita kung anong mga OTC na produktong hindi-gamot ang sinasaklaw.? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 8 mss.anthem.com/cammp.

10 Ang mga produkto na hindi gamot na OTC sa Listahan ng Gamot ay walang copay kapag inireseta ng iyong provider. 17. Ano ang iyong copay? Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para malaman ang tungkol sa co-pay para sa bawat gamot. Ang mga miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan na naninirahan sa mga tahanan ng pagkalinga o iba pang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga ay hindi magkakaroon ng mga co-pay. Ang ilang mga miyembro na nakakakuha ng pangmatagalang pangangalaga sa komunidad ay hindi rin magkakaroon ng mga copay. Ang mga copay ay inililista ayon sa mga baitang. Ang mga baitang ay mga grupo ng mga gamot na may parehong copay. Baitang 1 mga gusto at hindi gustong gamot na may tatak na pangalan ng Part D ng Medicare. Ang copay ay $0. Baitang 2 mga gusto at hindi gustong gamot na may tatak na pangalan ng Part D ng Medicare. Ang copay ay mula sa $0 hanggang $8.35 depende sa iyong kita. Baitang 3 mga gamot na inireseta na may tatak na pangalan na inaprobahan (ng estado) ng Medi-Cal. Ang copay ay $0. Baitang 4 ang mga gamot na over-the-counter (OTC) na inaprobahan (ng estado) ng Medi-Cal mula sa iyong provider. Ang copay ay $ Ano ang mga baitang ng gamot? Ang mga baitang ay mga grupo ng mga gamot na nasa aming Listahan ng Gamot. Lahat ng mga gamot sa isang baitang ay may parehong copay. Baitang 1 mga gusto at hindi gustong gamot na may tatak na pangalan ng Part D ng Medicare. Ang copay ay $0. Baitang 2 mga gusto at hindi gustong gamot na may tatak na pangalan ng Part D ng Medicare. Ang copay ay mula sa $0 hanggang $8.35 depende sa iyong kita. Baitang 3 mga gamot na inireseta na may tatak na pangalan na inaprobahan (ng estado) ng Medi-Cal. Ang copay ay $0. Baitang 4 ang mga gamot na over-the-counter (OTC) na inaprobahan (ng estado) ng Medi-Cal mula sa iyong provider. Ang copay ay $0. Listahan ng mga Saklaw na Gamot Bibigyan ka ng impormasyon ng listahan ng mga saklaw na gamot sa ibaba tungkol sa mga saklaw na gamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Kung nahihirapan kang hanapin ang iyong gamot sa listahan, lumipat sa Indese na nag-uumpisa sa pahina 116.? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 9 mss.anthem.com/cammp.

11 Ang unang hanay ng tsart ay inililista ang pangalan ng gamot. Ang mga gamot na may pangalang tatak ay nasa malalaking titik (hal., AZOPT) at ang mga gamot na generic ay nakalista sa maliliit na italics na titik (hal., amoxicillin). Ang impormasyon na nasa hanay na Mga kinakailangang aksyon, paghihigpit, o mga limit sa paggamit ay sasabihin sa iyo kung mayroong anumang tuntunin ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa pagsaklaw ng iyong gamot. PAGDADAGLAT B/D HI LA PAR QLL ST DESKRIPSYON Pagtukoy ng Part B laban sa Part D Home Infusion (Pagsusuwero sa Tahanan) Limited Availability (Limitadong Pagkakaroon) Gamot na Mail-Order Prior Authorization Required (Kailangan ng Paunang Pahintulot). Quantity Limit (Limit ng Dami) Step Therapy. PALIWANAG Maaaring masaklaw ang gamot na inireseta na ito sa ilalim ng Medicare Part B o D na depende sa mga pagkakataon. Maaaring kailangang maisumite ang impormasyon na inilalarawan ang paggamit at pagset ng gamot para maisagawa ang pagpapasya. Maaaring masaklaw ang gamot na inireseta sa ilalim ng medikal na benepisyo. Para sa higit na impormasyon, tumawag sa mga Serbisyo sa Miyembro sa (TTY 711). Maaaring mayroon lamang ang reseta na ito sa mga tiyak na parmasya. Para sa higit na impormasyon, mangyaring tumawag sa mga Serbisyo sa Miyembro sa (TTY 711). Mayroon ang gamot na inireseta na ito sa pamamagitan ng aming serbisyo ng mail-order, pati na rin sa pamamagitan ng aming mga parmasya ng network na nagtitingi. Isaalang-alang ang paggamit sa mail order para sa iyong pangmatagalang (maintenance) paggamot (tulad ng mga gamot sa mataas na presyon ng dugo). Ang mga parmasya ng network na nagtitingi ay maaaring maging mas naaangkop para sa mga resetang pangmatagalan (tulad ng mga antibiotic). Hinihingan ka o ang iyong manggagamot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan na kumuha ng paunang pahintulot para sa mga tiyak na gamot. Nangangahulugan ito na kakailanganin mong kumuha ng pag-aproba bago mo mapunan ang iyong mga inireseta. Kung hindi ka makakakuha ng pag-aproba, maaari naming hindi saklawin ang iyong gamot. Para sa mga tiyak na gamot, nililimitahan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na aming sasaklawin. Sa ilang kaso, hinihingan ka ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan na subukan muna? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 10 mss.anthem.com/cammp.

12 ang mga tiyak na gamot para gamutin ang iyong kundisyon bago namin saklawin ang isa pang gamot para sa kundisyon na iyon. Bilang halimbawa, kung ang Gamot A at Gamot B ay parehong nagagamot ang iyong medikal na kundisyon, maaari naming hindi saklawin ang Gamot B maliban lang kung susubukan mo muna ang Gamot A. Kung hindi gagana ang Gamot A sa iyo, kung gayon ay sasaklawin namin ang Gamot B. Tandaan: Ang asterisk (*) na katabi ng isang gamot ay nangangahulugan na ang gamot ay hindi isang gamot na Part D. Hindi ka hihilingang magbayad ng copay para sa mga gamot na ito. Ang mga gamot na ito ay mayroon ding iba t ibang tuntunin para sa mga apela. Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghingi sa amin na repasuhin ang isang desisyon na aming ginawa tungkol sa iyong pagsaklaw at para baguhin kung sa palagay mo ay nagkamali kami. Bilang halimbawa, maaari kaming magpasya na ang gamot na gusto mo ay hindi na sinasaklaw ng Medicare o Medi-Cal. Kung ikaw o ang iyong doktor ay hindi sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kang umapela. Kung mayroon ka mang katanungan, tumawag sa mga Serbisyo sa Miyembro sa (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Pacific time. Maaari mo ring basahin ang Handbook ng Miyembro para malaman kung paano mag-apela ng desisyon.? Kung may mga katanungan ka, mangyaring tumawag sa Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan sa (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang 11 mss.anthem.com/cammp.

13 Listahan ng mga Gamot ayon sa Medikal na Kundisyon Ang mga gamot sa seksyon na ito ay nakagrupo sa mga kategorya depende sa uri ng mga medikal na kundisyon na ginagamit nila para gumamot. Bilang halimbawa, kung mayroon kang kundisyon sa puso, dapat kang tumingin sa kategorya na, Cardiovascular; Hypertension/Lipids. Doon ka makahahanap ng mga gamot na gumagamot sa mga kundisyon sa puso. Pangalan ng Gamot ANTI - INFECTIVES abacavir abacavir-lamivudine abacavir-lamivudine-zidovudine ABELCET acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution 50 mg/ml adefovir ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET amantadine hcl AMBISOME amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/ 2 ml amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate amphotericin b ampicillin ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE ; NE ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (6 per 30 days); NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

14 ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION atovaquone atovaquone-proguanil ATRIPLA AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) azithromycin aztreonam BARACLUDE ORAL SOLUTION BICILLIN C-R BICILLIN L-A BILTRICIDE CANCIDAS CAPASTAT CAYSTON cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/ 5 ml, 250 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 375 mg/ 5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet ; QLL (120 per 30 days); NE QLL (380 per 30 days); NE PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

15 cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g cefazolin intravenous cefdinir cefepime cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 100 GRAM ceftriaxone intravenous solution cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet chloramphenicol sod succinate pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

16 chloroquine phosphate cidofovir ciprofloxacin hcl oral tablet ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 mg/100 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/ 20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/ 40 ml ciprofloxacin oral suspension ciprofloxacin tablet extended release 24 hr mphase clarithromycin clindamycin hcl clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml clotrimazole mucous membrane colistin (colistimethate na) COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG DAPSONE daptomycin DARAPRIM demeclocycline DESCOVY dicloxacillin didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 125 mg B/D PAR; ; NE B/D PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE QLL (90 per 30 days) pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

17 didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg doxy-100 doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet e.e.s. 400 oral tablet EDURANT EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPCLUSA EPIVIR HBV ORAL SOLUTION ERAXIS(WATER DILUENT) ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet ethambutol EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (850 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (21 per 7 days) pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

18 fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml flucytosine foscarnet FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML GENVOYA griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize HARVONI hydroxychloroquine imipenem-cilastatin INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVANZ INJECTION INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS HD ; NE B/D PAR ; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (28 per 28 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days) pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

19 ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG isoniazid oral itraconazole ivermectin KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG ketoconazole oral lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/ 100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral tablet LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET linezolid intravenous linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride lopinavir-ritonavir mefloquine meropenem ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (180 per 30 days); NE ; QLL (720 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (1800 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days); NE NE PAR; ; QLL (1800 per 30 days); NE PAR; ; QLL (56 per 30 days); NE NE ; QLL (480 per 30 days) pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

20 methenamine hippurate metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral minocycline oral capsule minocycline oral tablet morgidox oral capsule 50 mg moxifloxacin oral nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram NEBUPENT neomycin nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet ODEFSEY ofloxacin oral tablet 300 mg ofloxacin oral tablet 400 mg ; NE B/D PAR; ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

21 oseltamivir oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram oxacillin injection recon soln 2 gram paromomycin PASER PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML, 2 MILLION UNIT/50 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium injection recon soln 20 million unit penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium PENTAM piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide NE ; NE ; NE ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (400 per 30 days); NE ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (300 per 30 days) pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

22 RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin inhalation ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rifabutin rifampin RIFATER rimantadine SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG SIRTURO stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg STREPTOMYCIN STRIBILD sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET ; QLL (60 per 180 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (240 per 30 days) PAR; NE ; NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; LA; NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

23 SYNAGIS SYNERCID TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TECHNIVIE TEFLARO terbinafine hcl oral tetracycline TIGECYCLINE TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG tobramycin in 0.225% nacl for nebulization tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR trimethoprim TRIUMEQ TRUVADA TYBOST valacyclovir oral tablet 1 gram valacyclovir oral tablet 500 mg valganciclovir oral tablet VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML PAR; ; LA; NE NE PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE ; NE NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; ; QLL (280 per 28 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; NE B/D PAR B/D PAR; B/D PAR pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

24 vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG vancomycin oral capsule 125 mg vancomycin oral capsule 250 mg VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET voriconazole intravenous voriconazole oral ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML B/D PAR; PAR; ; QLL (40 per 10 days) PAR; ; QLL (80 per 10 days); NE ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (240 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (1920 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) NE ; NE ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adriamycin intravenous solution AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 5 MG AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 3 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG PAR; ; NE B/D PAR PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

25 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG AFINITOR ORAL TABLET 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 7.5 MG ALECENSA ALIMTA ALUNBRIG anastrozole ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine azathioprine azathioprine sodium BAVENCIO BELEODAQ BENDEKA bexarotene bicalutamide BICNU bleo 15k bleomycin BLINCYTO INTRAVENOUS KIT BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG busulfan BUSULFEX CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG, 60 MG PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (40 per 30 days); NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (180 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR PAR; ; LA; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; ; NE B/D PAR B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR B/D PAR PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

26 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine clofarabine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COTELLIC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified oral capsule cyclosporine modified oral solution cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml cytarabine injection solution 20 mg/nl dacarbazine DARZALEX daunorubicin intravenous solution PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE NE B/D PAR; NE PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE PAR; ; QLL (112 per 28 days); NE PAR; ; QLL (84 per 28 days); NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; NE B/D PAR pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

27 decitabine dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml (20 mg/ ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML doxorubicin intravenous recon soln doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml doxorubicin intravenous solution 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal DROXIA ELITEK EMCYT EMPLICITI ENVARSUS XR epirubicin intravenous solution ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG B/D PAR; ; NE NE ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

28 FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg gemcitabine intravenous recon soln 2 gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml) gengraf GILOTRIF GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 440 MG HEXALEN hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution PAR; ; NE PAR; ; QLL (4 per 365 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days) B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; PAR; ; NE B/D PAR; ; NE ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR; NE B/D PAR; B/D PAR pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

29 imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/ ML IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/ ML (10 ML) INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml irinotecan intravenous solution 40 mg/2 ml irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA KADCYLA KEPIVANCE KEYTRUDA KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; LA; NE PAR; ; LA PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (150 per 30 days); NE PAR; ; QLL (100 per 30 days); NE PAR; ; QLL (75 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (300 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (49 per 28 days); NE PAR; ; QLL (70 per 28 days); NE PAR; ; QLL (91 per 28 days); NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

30 KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1) KISQALI ORAL TABLET 400 MG/DAY (200 MG X 2) KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS LARTRUVO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) letrozole leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit levoleucovorin intravenous recon soln 50 mg LONSURF LUPRON DEPOT 3.75 MG, 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) LYNPARZA LYSODREN MARQIBO MATULANE PAR; ; QLL (21 per 21 days); NE PAR; ; QLL (42 per 21 days); NE PAR; ; QLL (63 per 21 days); NE PAR; ; NE PAR; ; LA; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE PAR; ; QLL (480 per 30 days); NE ; NE ; NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

31 megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl mercaptopurine mesna MESNEX ORAL methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin intravenous recon soln 20 mg, 40 mg mitomycin intravenous recon soln 5 mg mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil hcl mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium NEXAVAR nilutamide NINLARO NIPENT NULOJIX PAR PAR; PAR; PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (3 per 28 days); NE B/D PAR; ; NE PAR; ; NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

32 octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) ODOMZO ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml oxaliplatin intravenous solution 50 mg/10 ml (5 mg/ ml) paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG PAR; ; NE PAR; PAR; PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; NE B/D PAR; PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (150 per 30 days); NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina

33 RITUXAN RUBRACA ORAL TABLET 200 MG RUBRACA ORAL TABLET 250 MG RUBRACA ORAL TABLET 300 MG RYDAPT SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg sirolimus oral tablet 2 mg SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg tacrolimus oral capsule 5 mg TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG tamoxifen B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (180 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE pagdadaglat sa table na ito sa pamamagitan ng pagpunta sa pahina