RIVERSIDE TRANSIT AGENCY PAMAMARAAN SA IMBESTIGASYON NG REKLAMO NG TITLE VI

Similar documents
Mga Nalalapit na Pagbabago sa Santa Clara Family Health Plan Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2018 na Listahan ng Gamot

Santa Clara Valley Transportation Authority (VTA) Title VI

Pamagat ng Pag-aaral (o IRB Approval Number kung maaaring labagin ng pamagat ng pag-aaral ang privacy ng subject):

PART A. LINGGUHANG ISKEDYUL SA TRABAHO

Minamahal na Pasyente at Pamilya:

SCFHP Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2019 Listahan ng Matibay na Kagamitang Medikal (Listahan ng Durable Medical Equipment o DME)

Ang Iyong Karapatan sa Medikal na Pagkapribado sa ilalim ng Batas Federal at ng California

Positibong Pagtatasa ng Pag-uugali at Pagpaplano sa mga Paaralan: Fact Sheet

Zangle Parent Connect Gabay sa Tagagamit. Paaralang Pampurok ng Anchorage

Pag-access at Pagbabago ng mga Rekord ng Kalusugan

2010 Gabay sa Pagbibigay Kahulugan

Orihinal na Epektibong Petsa: Pahina Enero 2006 Huling Petsa ng. Numero ng Patakaran (Policy Number)

Atlantic Health System

Aplikasyon para sa Segurong Pangkalusugan (Health Insurance)

LOMA LINDA UNIVERSITY BEHAVIORAL MEDICINE CENTER PATAKARAN SA PAGPAPATAKBO

Mga katanungang madalas itanong(q&a) tungkol sa Electronic Notification System ng Kawanihan ng Imigrasyon

Tagalog NATIONAL STANDARDS. sa pagbabasa, pagsusulat at matematika. Gaano kahusay ang aking anak sa paaralan?

I-reboot ang Iyong X1 TV Box

Estado ng Alaska Kagawaran ng Mga Serbisyong Pang- Kalusugan at Panlipunan

Pamamahala sa Social Security Mahalagang Impormasyon

2018 Aplikasyon para sa Neighbourhood Small Grants

Hulyo 2016, Lat # Tagalog. Sistema ng proteksyon at pagtataguyod ng California Walang Bayad (800)

Unang Hakbang MGA INIAATAS NA KUWALIPIKASYON

APPLICATION PARA SA CALFRESH, TULONG NA PERA, AT/O MEDI-CAL/MGA PROGRAMA SA PANGANGALAGA SA KALUSUGAN

Patakaran sa Proteksyon ng Whistleblower

Anchorage School District MAHALAGANG MGA KARAPATAN PARA SA MGA MAGULANG NA MAY KINALAMAN SA MGA SURVEY SA ESTUDYANTE

GABAY SA PAG GAMIT NG ADMIN CONSOLE (ADMIN CONSOLE QUICK GUIDE)

Mga Account ng mga Pasyente/Daanan ng Pasyente MANUAL NG MGA PATAKARAN

HF Markets Ltd HOTFOREX PHILIPPINES CONTEST

Pondong Ipinagkatiwala para sa Inyong Anak (Your Child s Trust Fund) Mga Madalas na Katanungan

Paunawa ng mga Pamprotektang Hakbang sa Proseso Binago Oktubre 2016

Impormasyon tungkol sa Pamumuhay sa Iba't-ibang Wika

Technology Responsible Use Guidelines (Mga Alituntunin sa Responsableng Paggamit ng Teknolohiya)

Pantay na Pagk ak ataon sa mga Ex tr acur r icular na Gawain par a sa mga Estudyanteng may K apansanan Mayo 2014, Paglalathala #CM45.

Petsa ng simula ng paghihintay (MM/DD/YYYY)

Buod ng mga Benepisyo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Paano Gagamitin ang Iyong Medical Reimbursement Account

PANGKALAHATANG ABISO SA PRIVACY NG PERSONAL NA IMPORMASYON NG EMPLEYADO

Ika-13 Aralin IYONG KA- UGNAYAN SA IBA" ~ Kinakailangang ibigin, igalang at sundin natin sila.

PATAKARAN AT PAMAMARAAN NG PAMAMAHALA NG DIGNITY HEALTH

Paano Gagamitin ang Iyong Medical Reimbursement Account

PAGSISIWALAT SA PAARALAN AT DAYCARE

PETSANG MAY BISA: 01/01/2016 PETSA NANG NIREBISA: 06/27/2017. Financial Assistance Policy (Patakaran para sa Pinansiyal na Tulong)

2017 Fair Housing Survey para sa Lungsod at County ng Los Angeles

GRADE VI GAMIT NG GRID

Orihinal na Epektibong Petsa: Enero 2013 Huling Petsa ng Rebisyon: Oktubre 2015 Epektibong Petsa ng

Isang Guide para sa Naturalisasyon

Financial Assistance Documents

Iba pang mga wika at format

Opisina ng Pagtatanggol para sa Saykayatrikong Pasyente

Direktoryo ng Provider at Parmasya

SUUNTO GUIDING STAR PAG-IINGAT AT WARRANTY

Paano Gagamitin ang Iyong Medical Reimbursement Account

Pamagat ng Polisiya: Pangangalagang Kawanggawa at Pinansyal na Tulong

NEWS. Kasalukuyan hanggang Dis. 31, Ene. 1, 2018 hanggang Dis. 31, Mga Kategorya ng Pinakamababang Sahod

NOTISYA NG MGA PRIBADONG KASANAYAN

Kagawaran ng Pampublikong Kalusugan ng San Francisco (DPH) Kabuuang Pabatid ng HIPAA sa Karapatan ng Pagkapribado Epektibong Petsa: May 19, 2015

ANG PAG-SETUP NG ISANG SISTEMA NG PAGBABAYAD NG SUWELDO

Koleksiyon ng mga kailangan at

AMATS Title VI Walang Diskriminasyong Plano ng Pagpapatupad

Sinusuportahang Pagtatrabaho sa pamamagitan ng DOR: Fact Sheet ng Pagkanararapat at Nasasaklawan ng mga Serbisyo

Sino ang Maaaring Sumali sa Isang MediConnect Health Plan (Planong Pangkalusugan ng Cal MediConnect)

Patnubay para sa Dayuhang Manggagawa

Stake Audit Committee

Advance Directive - ALASKA

Kung mayroon kayong mga katanungan tungkol sa Paunawang ito, mangyaring makipagugnayan

EBIDENSYA NG SAKLAW CARE1ST CAL MEDICONNECT PLAN MGA COUNTY: LOS ANGELES AT SAN DIEGO. Care1st Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

EMERGENCY TOOLKIT 2017

Sa mga magulang na babiyahe dala ang kanilang mga anak patungo sa ibang bansa Sa mga magulang na pabalik ng Japan dala ang kanilang mga anak

Ang Sistema sa Kalusugan ng Johns Hopkins Patakaran at Pamamaraan

Toolkit para sa Advance Directive. Ang pinakamahalaga sa iyo

Mga Pananggalang na Pamamaraan Mga Karapatan ng Magulang

Sistema Administratibo

Valley View Senior Homes Interseksyon ng Natalie Ln at Theresa Ave, American Canyon, CA (510)

PATAKARAN SA PAG-UUGALI AT

Dapat ninyong makumpleto ang form na ito ng pagpaparehistro nang hindi lalampas sa Martes, Hunyo 12, 2018, sa ganap na 5:00 PM, Pacific.

ADVENTIST MIDWEST HEALTH ANYONG PATAKARAN Kategorya Mga Serbisyo ng Pasyente sa Pinansiyal

PAGSISIWALAT, PAGKAPRIBADO AT PAGIGING MAGULANG

1. Ano ang teknolohiyang pantulong (assistive technology) sa espesyal na edukasyon?

2018 Buod ng Mga Benepisyo

Ang Pangprobinsiyang Kard ng Ulat (Report Card) ng Manitoba. Impormasyon para sa. Mga Magulang

Programa sa Bawas na Pamasaheng Pang May-Kapansanang, May Larawang Card ng Pagkakakilanlan

Ang Bagong Sistema ng mga Karapatang Pantao ng Ontario

National Community Benefit

SVP - Chief Compliance & Audit Officer. Kontak: Posisyon: Telepono #:

Tungkol Saan ang Modyul na Ito?

I. LAYUNIN PATAKARAN. Pamagat: Patakaran sa Tulong Pinansyal. Patakaran Pamamaraan Alituntunin Iba pa: Saklaw: Sistema Departamento:

ROBERT B. POLLOCK ELEMENTARY SCHOOL 2875 Welsh Road Philadelphia, PA

Music. Talaan ng mga Gawain. (Unang Kwarter) Department of Education June 2016

Violence Against Women and Children

Republic of the Philippines Department of Education Negros Island Region DIVISION OF SILAY CITY City of Silay

Rehistrasyon Dagdagan ang nalalaman sa 350 S. Oak Harbor St., Oak Harbor, WA

Pag-unawa sa Pamamaraan ng Pagtasa, Karapatan, at Pang-isahang Programa sa Edukasyon ng Maryland

Oops... Ingat sa Lansangan

Holy Name Medical Center Patakaran Ukol sa Tulong Pampinansyal Epektibo Mula: 1/1/2016. Pahayag Ukol sa Patakaran

Form NLRB-707 (4-2015) Estados Unidos ng Amerika Lupon ng Pambansang Ugnayan ng Paggawa ABISO NG HALALAN

Kongreso ng Pilipinas Kalakhang Maynila

Mga Pambuong Sistemang Administratibong Patakaran at Proseso ng The Queen s Health Systems

Halimbawa ng talumpati tungkol sa edukasyon Elastrator self castration Explicit movies on amazon 2017 Fidio porno abg perawan indo yg dapat di tonton

Pamantayan para sa Mga Palaisdaan ng Seafood Watch

Transcription:

RIVERSIDE TRANSIT AGENCY PAMAMARAAN SA IMBESTIGASYON NG REKLAMO NG TITLE VI Patakaran ng Riverside Transit Agency, bilang isang pinagkalooban ng Federal Transit Administration, para tiyakin ang pagtalima sa Civil Rights Act ng 1964; 49 CFR, Bahagi 21 ng Title VI; mga kaugnay na batas at regulasyon na dahil dito walang tao ang hindi masasama sa pakikilahok o mapagkailaan ng mga benepisyo, o sumailalim sa diskriminasyon dahil sa lahi, kulay, o bansang pinanggalingan, sa ilalim ng anumang programa o aktibidad na tumatanggap ng tulong. Ang anumang reklamo na di umano y hindi tumalima ang Riverside Transit Agency (RTA) sa mga regulasyon ng Title VI ay dapat na maisumite nang nakasulat sa Chief Executive Officer, P.O. Box 59968, Riverside, CA 92517. Maaaring gamitin ng nagrereklamo ang Form ng Reklamo ng Title VI ng mga RTA para isumite ang kanilang reklamo, o kung hindi ginagamit ang form, ang nakasulat na reklamo ay dapat na nasa pinakakaunti, ibigay ang sumusunod na impormasyon: a) ang partikular na (mga) batas na kinukuwestiyong hindi pagtalima ng mga RTA; b) ang (mga) petsa ng kinukuwestiyong hindi pagtalima ng mga RTA; c) Tukuyin ang mga dahilan kung bakit naniniwala ang partidong nagrereklamo na hindi tumatalima ang RTA sa kinukuwestiyong (mga) regulasyon ng Title VI; d) ang pangalan at address ng nagrereklamo (at taong nadiskrimina kung magkaiba sa nagrereklamo); at e) kung naaangkop, ang katayuan ng minorya ng Pamagat VI ng nagrereklamo (o taong nadiskrimina kung magkaiba sa nagrereklamo). f) Sa pagtanggap sa nakasulat na Reklamo ng Title VI, kokontakin ng Chief Executive Officer ang Director ng Human Resources para magbigay ng buod ng reklamo, at hihiling ng imbestigasyon ng reklamo: Ikokoordina ng Director ng HR ang pagpupursigi sa pag-iimbestiga sa (mga) batas ng hindi-pagtalima sa mga regulasyon ng Title VI na pinanindigan sa reklamo at paghahanda ng nakasulat na sagot. Ang nakasulat na sagot ay isusumite sa Chief Executive Officer sa loob ng 10 araw na may negosyo mula sa petsa nang ito ay matanggap ng Director ng HR. Sa pagrepaso ng pagsusumite ng nakasulat na imbestigayon at anumang independienteng imbestigasyon na pinaniniwalaang naaangkop na isinasagawa ng RTA, ng Chief Executive Officer ay alinman ay: a) maggagawad ng desisyon na kung saan ay magiging pinal, at aabisuhan ang lahat ng partido sa desisyong ito nang nakasulat; o b) sa tanging paghalal ng Chief Executive Officer, magsasagawa ng hindi pormal na pagdinig sa kung saan ang lalahok na mga partido ay dudulutan ng pagkakataon na iprisinta ang kani-kaniyang posisyon, kabilang ang mga katotohanan, dokumento, pagpapatunay, at teknikal na impormasyon bilang suporta dito.

i. Ang mga partido ay maaari, ngunit hindi kinakailangan, na mairepresenta ng manananggol sa hindi pormal na pagdinig, kung saan ay hindi sasailalim sa mga pormal na patakaran ng ebidensiya o mga pamamaraan. ii. Kasunod ng hindi pormal na pagdinig, maggagawad ng desisyon ang Chief Executive Officer, kung saan ay magiging pinal, at aabisuhan ang lahat ng partido nang nakasulat tungkol dito. FEDERAL TRANSIT ADMINISTRATION (FTA) PAMAGAT VI PAMAMARAAN SA IMBESTIGASYON NG REKLAMO Ang mga partidong hindi nasisiyahan sa pinal na desisyon ng Riverside Transit Agency Chief Executive Officer, kahit sinusunod ang repaso ng nakasulat na pagsusumite o hindi pormal na pagdinig, ay maaaring isumite ang kanilang reklamo sa FTA sa address sa ibaba nang hindi lalampas sa 180 araw pagkatapos ng petsa ng pinaninindigang diskriminasyon, maliban kung pinatagal ang panahon sa paghain ng FTA. Federal Transit Administration Office of Civil Rights Attn: Title VI Program Coordinator 400 7 th Street SW Room 9100 Washington, DC 20590 PAGTANGGAP NG REKLAMO Sa sandaling tanggapin ng FTA ang isang reklamo para sa imbestigasyon, aabisuhan ng FTA ang tatanggap o pangalawang tatanggap na sumasailalim dito sa reklamo ng Title VI at hihilingan ang ahensya na sumagot nang nakasulat sa mga alegasyon ng nagrereklamo. Sa sandaling sumang-ayon ang nagrereklamo na ilabas ang reklamo sa tatanggap o pangalawang tatanggap, bibigyan ng FTA ang ahensiya ng reklamo. Kung hindi sasang-ayon ang nagrereklamo na ilabas ang reklamo sa tatanggap o pangalawang tatanggap, maaaring piliin ng FTA na isara ang reklamo. Nagsusumikap ang FTA na makumpleto ang imbestigasyon ng reklamo ng Title VI sa loob ng 180 araw ng petsa nang tanggapin ng FTA ang reklamo para sa imbestigasyon. IMBESTIGASYON Ang FTA ay madaling gagawa ng imbestigasyon sa tuwing magrerepaso ng pagtalima, report, reklamo o anumang iba pang impormasyon na nagsasabi ng posibleng pagkabigo na tumalima sa bahaging ito. Isasama sa imbestigasyon, kung saan naaangkop, ang isang repaso ng mga may kinalamang kasanayan at mga patakaran ng tatanggap, ang mga pagkakataon sa ilalim kung saan ang posibleng hindi pagtalima sa bahaging ito ay nagaganap, at iba pang dahilan kaugnay sa isang determinasyon ukol sa kung nabigo ang tatanggap na tumalima sa Title VI.

MGA LIHAM NG PAGTUKLAS AT RESOLUSYON Pagkatapos na makumpleto ang imbestigasyon ipapadala ng Office of Civil Rights ng FTA sa nagrereklamo at sa tagatanggap ang isa sa mga sumusunod na tatlong liham batay sa mga natuklasan nito: a. Isang liham ng resolusyon na ipinapaliwanag ang mga hakbang na gagawin o ipinapangakong gagawin ng tatanggap o pangalawang tatanggap para matamo ang pagtalima sa Title VI. b. Isang liham ng natuklasan na ibinibigay kapag hindi napatunayang hindi tumatalima ang tatanggap o pangalawang tatanggap sa Title VI. Kasama sa liham na ito ang isang pagpapaliwanag kung bakit hindi napatunayang hindi tumatalima ang tatanggap o pangalawang tatanggap, at magbibigay ng abiso ng mga karapatan sa apela ng nagrereklamo.kung naaangkop, maaaring isama sa liham ang isang listahan ng mga paglabag o alalahanin hinggil sa pamamaraan, na maaaring maobserbahan ang tatanggap o pangalawang tatanggap na ang ilang kasanayan ay kuwestiyonable at nang walang mga hakbang na pangwasto, posible ang isang panghinaharap na natuklasang paglabag. Isang liham ng natuklasan na ibinibigay kapag hindi napatunayang hindi tumatalima ang tatanggap o pangalawang tatanggap. Isasama sa liham na ito ang bawat paglabag na tumutukoy ukol sa mga naaangkop na regulasyon, isang maikling paglalarawan ng mga minumungkahing remedyo, abiso ng limit ng panahon sa proseso ng pagkakasundo, ang mga kahihinatnan ng pagkabigo na matamo ang boluntaryong pagtalima, at isang paghahandog ng tulong sa tatanggap o pangalawang tatanggap sa pagbalangkas ng planong pangremedyo para sa pagtalima, kung naaangkop. PROSESO NG MGA APELA Ang mga liham ng natuklasan at resolusyon ay mag-aalok sa nagrereklamo at sa tatanggap o pangalawang tatanggap ng pagkakataon na magbigay ng karagdagang impormasyon na magbibigay daan sa FTA para isaalang-alang ang mga kongklusyon nito. Sa pangkalahatan, hinihiling ng FTA na ang mga partido sa reklamo na ibagay ang karagdagang impormasyon na ito sa loob ng 60 araw sa petsa nang maipadala ng FTA ang liham ng natuklasan. Pagkatapos repasuhin ang impormasyong ito, sasagot ang Office of Civil Rights ng FTA alinman sa pagbibigay ng binagong liham ng resolusyon o natuklasan sa partidong umaapela, o sa pamamagitan ng pagbibigay-alam sa partidong umaapela na nananatiling may bisa ang resolusyon ng natuklasan. Nagsusumikap ang FTA na maipadala ang mga liham na ito sa loob ng 30 hanggang 60 araw na matanggap ang apela.

Riverside Transit Agency Form ng Reklamo ng Title VI Ang layunin ng form na ito ay para tulungan ka sa paghain ng reklamong Title VI para sa Riverside Transit Agency (RTA). Kung hindi ka nasisiyahan sa mga resulta ng imbestigasyon ng iyong reklamo ng RTA, maari mong gamitin ang form na ito para maghain ng reklamo ng Title VI sa Federal Transit Administration. Hindi ka hinilingan na gamitin ang form na ito; ang isang liham na may parehong impormasyon ay sapat na. Pangalan: Address: SEKSYON I Telepono (Bahay): Telepono (Mobile): Mga kinakailangang Format na Naaaccess Malaking Print TDD Telepono (Trabaho) E-Mail Address Audio Tape Iba pa SEKSYON II Hinahain mo ba ito sa sariling ngalan mo? (Bilugan ang isa) Oo* Hindi *Kung Oo ang sinagot mo sa tanong na ito, pumunta sa Seksyon III Kung hindi, mangyaring ibigay ang pangalan at kaugnayan ng tao sa kung kanino ay nirereklamo mo. Pangalan: Kaugnayan: Mangyaring ipaliwanag kung bakit ka naghain para sa isang ikatlong partido. Mangyaring kumpirmahin na nakuha mo ang pahintulot ng agrabiyadong partido kung ikaw ay naghahain sa ngalan ng isang ikatlong partido? (Bilugan ang isa) Oo* Hindi Title VI Complaint Form (Revised 1/1/12) Page 1

SEKSYON III Naniniwala ako na ang deskriminasyon na naranasan ko ay batay sa: (tsekan ang lahat na lalapat) [ ] Lahi [ ] Kulay [ ] Pinanggalingang Bansa Petsa ng Pinaninindigang Diskriminasyon (Buwan, Araw, Taon): Ipaliwanag nang malinaw hangga't maaari kung ano ang nangyari at bakit ka naniniwala na ikaw ay nadiskrimina. Ilarawan ang lahat ng taong kasangkot. Isama ang pangalan at impormasyon sa pagkontak ng (mga) tao na nangdiskrimina laban sa iyo (kung nakikilala) pati na rin ang mga pangalan at impormasyon sa pagkontak ng sinumang mga saksi. Kung kinakailangan ng maraming espasyo, mangyaring gamitin ang likuran ng form na ito o magkabit ng mga karagdagang pahina at ireperensiya ang numero ng seksyon na ito. Title VI Complaint Form (Revised 1/1/12) Page 2

SEKSYON IV Nakapaghain ka na ba dati ng reklamo ng Title VI sa ahensyang ito? (Bilugan ang Isa) SEKSYON V Oo Hindi Naihain mo na ba ang reklamong ito sa alinmang iba pang Oo** Hindi Pederal, Estado, o lokal na ahensya, o sa alinmang korteng Pederal o ng Estado? (Bilugan ang Isa) **Kung oo, tsekan ang lahat na lalapat: [ ] Federal Agency: [ ] State Agency: [ ] Federal Court: [ ] Local Agency: [ ] Federal Court: Mangyaring magbigay ng impormasyon sa pagkontak sa ahensya ng korte kung saan inihain ang reklamo. Pangalan: Title: Ahensya: Address: Telepono: Pangalan ng ahensya na inihain ang reklamo: Taong kokontakin: Title: Numero ng telepono: SEKSYON VI Maaari kang maglakip ng anumang nakasulat na mga materyales o iba pang impormasyon na sapalagay mo y nauugnay sa iyong reklamo. LAGDA (Ang isang reklamo na hindi nilagdaan ay hindi maaaring tanggapin.) (Lagda) (Petsa) Title VI Complaint Form (Revised 1/1/12) Page 3

Kakailanganin namin ang iyong pahintulot para ibunyag ang iyong pangalan, kung kinakailangan, sa kurso ng anumang imbestigasyon. Kung gayon, kakailanganin namin ng isang nilagdaang Form ng Pahintulot mula sa iyo. (Kung hinahain mo ang reklamong ito para sa isang tao na pinaninindigian mong nadiskrimina, kakailanganin namin sa karamihan ng pagkakaton ng isang nilagdaan Form ng Pahintulot mula sa taong iyon.) Tingnan ang kalakip na Form ng Pahintulot. Mangyaring ikoreo ang nakumpleto, nalagdaang Form ng Reklamo ng Diskriminasyon (mangyaring gumawa ng kopya para sa iyong mga rekord) at Form ng Pahintulot sa isa (o higit pa) ng mga sumusunod na ahensya: Inirerekumenda na ihain mo muna ang iyong reklamo sa RTA sa: Riverside Transit Agency Attn: Chief Executive Officer P.O. Box 59968 Riverside, CA 92517 Federal Transit Administration Office of Civil Rights Attn: Title VI Program Coordinator 400 7 th Street SW Room 9100 Washington, DC 20590 Title VI Complaint Form (Revised 1/1/12) Page 4

FORM NG PAHINTULOT NG PRIVACY ACT PETSA: Kanino Man Nauukol: May kamalayan ako na ang Privacy Act of 1974 ay ipinagbabawal ang pagpapalabas ng personal na impormasyon nang wala ang aking pahintulot, kung kaya sa pamamagitan ng paglagda sa form na ito; sa pamamgitan nito pinapahintulutan ko ang ahensya (mga ahensya) na gumawa ng mga pagtatanong at/o kumuha ng personal na impormasyon sa ngalan ko hinggil sa mga bagay na nakalista sa ibaba. Riverside Transit Agency Attn: Chief Executive Officer P.O. Box 59968 Riverside, CA 92517 Federal Transit Administration Office of Civil Rights Attn: Title VI Program Coordinator 400 7 th Street SW Room 9100 Washington, DC 20590 Pangalan: (mangyaring i-print) Address: Lungsod, Estado, Zip Code: Telepono ( ) Social Security Number: Numero ng Reklamo/Kaso (kung naaangkop): Ahensya (Mga ahensya) na kasangkot: Kung magiging kailangan na makakuha ng anumang impormasyon sa isang ikatlong partido, tulad ng magulang o asawa, mangyaring ilista dito ang mga pangalan ng ikatlong partido: Mangyaring ilarawan nang maikli ang insidente: Title VI Complaint Form (Revised 1/1/12) Page 5

Lagda ng Nagpapahintulot Petsa Title VI Complaint Form (Revised 1/1/12) Page 6