Formulario (Lista de medicamentos)

Formulario (Lista de medicamentos) CareMore Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) Condado de Los Angeles, CA 2015 LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN. Este formulario se actualizó el 09/22/2015. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros de CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico. Y0071_H6229_15_21322_U_S_v2 CMS Accepted 11/02/2014 Para obtener más información, Formulary ID: 15313 Version: 15 visite duals.caremore.com. Issued 10/01/2015

CareMore Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) Lista de medicamentos cubiertos de 2015 (Formulario) Condado: Los Ángeles LEA ESTE DOCUMENTO. CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS DE ESTE PLAN. Este formulario se actualizó el 10/01/2015. Si tiene preguntas, llame a Servicios a los miembros de CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711). Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. Para obtener más información, visite duals.caremore.com.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com.

Ś مكنك Ɗ Esta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en CareMore Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid). CareMore Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para proporcionar beneficios de ambos programas a las personas inscritas. CareMore administra el contrato en nombre de un afiliado de CareMore. CareMore es una marca comercial registrada de CareMore Health System. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos, las farmacias y proveedores incluidos en las redes de CareMore Cal MediConnect Plan y/o los copagos pueden cambiar en cualquier momento durante el año y el 1.º de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos de CareMore Cal MediConnect Plan en internet en duals.caremore.com o llamando al 1-888-350-3447 (TTY: 711). Usted puede pedir esta información en otros formatos, como Braille o letra grande. Llame al 1-888-350-3447 (TTY: 711). La llamada es gratuita. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios a los miembros de CareMore Cal MediConnect al 1-888-350-3447 (TTY: 711). Los copagos de los medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Por favor comuníquese con el plan para conocer más detalles. You can get this information for free in other languages. Call 1-888-350-3447 (TTY: 711). The call is free. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-888-350-3447 (TTY: 711). La llamada es gratuita. 您可免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電免費電話 1-888-350-3447(TTY 專線 :711) أخرϱ. ا تصبل سϑϯ (TTY: (711. 1-888-350-3447 أتصل كϯن مجبنب. على أرقبم الϯϬاتϑ ع ىل ا حصϯلل ىذه المغلϯمبت مجبنب في لϐبت بب شمبره مڱ تϯان د ا ن اط ع تب ا ن تم سب را گ نب مڱ ببشد. تم سب را بو طϯر را گ نب بو زب نب ىبڰ د گر در بفت کن د. بگ ر د. 711 TTY: 1-888-350-3447 Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք 1-888-350-3447 հեռախոսահամարներով, (TTY` 711): Զանգն անվճար է: ល កអ កអ ចទទ Ɖប řព ត ម řលř ល យឥតគ តឝលជ ភ ស លសហងៗ Ś ស មទ រស ពធមកលƉខ 1-888-350-3447, (វខហទ រស ពសលម ប ធ អ កម řបញ កś ងក រស ប ឬřយ យ(TTY): ថ 711) ក រល ទរស ពធលř គ ឥតគ តឝល Ɗ? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 2

본정보를무료로다른언어로받아보실수있습니다. 1-888-350-3447 ( 청각장애인용전화 : 711). 번으로전화해주십시오. 통화는무료입니다. Эту информацию вы можете получить бесплатно в переводе на другие языки. Позвоните по телефону 1-888-350-3447 (люди, страдающие нарушениями речи или слуха, могут звонить по линии TTY, телефон 711). Звонки по этому телефону бесплатные. Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-888-350-3447(TTY: 711). Libre ang tawag. u v c th nh n thông tin y mi n h bằng c c ngôn ng h c. y g i, 1-888-350-3447, (TTY: 711). u c g i c i h.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 3

Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede consultar todas las Preguntas frecuentes o buscar alguna pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos de la Lista son los medicamentos cubiertos por CareMore Cal MediConnect Plan. Los medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle VeU[ici$V a XVWed. L!a"a"$V a evwav fau"aciav fau"aciav de!a Ued. CareMore Cal MediConnect Plan cubrirá cualquiera de los medicamentos necesarios de la Lista, si: su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano; y usted surte la receta en una farmacia de la red de CareMore Cal MediConnect Plan. En algunos casos, usted tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento (lea la pregunta 5 de abajo). Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en duals.caremore.com o llame a Servicios a los miembros al 1-888-350-3447 (TTY: 711). 2. La Lista de medicamentos cambia alguna vez? Sí. CareMore Cal MediConnect Plan podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos solo cambiará si: Aparece un medicamento más barato, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos; o Nos enteramos de que algún medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos:? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 4

Decidir si exigir o no una aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es un permiso que da CareMore Cal MediConnect Plan antes que usted pueda obtener un medicamento). Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (!!a"ad$ "! "iwev de ca#widad ). Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Tratamiento progresivo significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información acerca de estas reglas de medicamentos, lea las páginas 6-7). Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de medicamentos algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 más abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos. Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de CareMore Cal MediConnect Plan en internet, en duals.caremore.com. También puede llamar a Servicios a los miembros para revisar la Lista de medicamentos actual, llamando al 1-888-350-3447 (TTY: 711). 3. Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos? Le avisaremos si usted toma algún medicamento que hayamos sacado de la lista porque hay un medicamento más barato que funcione tan bien. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de sacarlo de la Lista de medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Le enviaremos una carta para notificarle cualquier cambio en la lista de medicamentos que no se haya comunicado por falta de mantenimiento a lo largo del año. También publicaremos una copia de la carta en nuestro sitio web, duals.caremore.com.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 5

4. Qué sucederá cuándo averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta avisándole. Si recibe un aviso sobre un medicamento que no es seguro, llame a su médico de inmediato. Su médico puede ayudarlo a encontrar otro medicamento que sea el mejor para usted. 5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro emisor la receta deben obtener una aprobación de CareMore Cal MediConnect Plan antes de surtir su receta. Si usted no consigue la aprobación, CareMore Cal MediConnect Plan podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: A veces, CareMore Cal MediConnect Plan limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Tratamiento progresivo: A veces, CareMore Cal MediConnect Plan exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos para su enfermedad en un cierto orden. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros de las páginas 11-12. Usted también puede obtener más información visitando nuestro sitio web en duals.caremore.com. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra restricción de autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. UVWed Wa"bié# %Xede %ediu X#a e]ce%ci # a ev$v! "iwev. P$U fa[$u!ea e#!a PUegX#Wa 11 " V información sobre las excepciones.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 6

Si usted está en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un miembro nuevo de CareMore Cal MediConnect Plan. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro emisor de la receta. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos, que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea más información sobre las excepciones en la Pregunta 11. 6. Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de las páginas 14-104 tiene X#a c$!x"#a!!a"ada MedidaV #ecevauiav, UeVWUicci$#eV $! "iwev de XV$. 7. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o la próxima vez que pida un resurtido en la farmacia. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en las reglas de cobertura. Esto le dará tiempo para hablar con su médico sobre qué hacer después. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento) o? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 7

Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección alfabética de la lista. Usted puede encontrarlo usando la primera letra del nombre del medicamento. Para buscar por enfermedad, bxvtxe!a Vecci # WiWX!ada LiVWa de "edica"e#w$v %$U e#feu"edad de!a % gi#a 14. Luego, busque su enfermedad. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en esa categoría. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. 9. Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios a los miembros al 1-888-350-3447 (TTY: 711) y pregunte por él. Si se entera de que CareMore Cal MediConnect Plan no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pida a Servicios a los miembros una lista de medicamentos similares al que usted quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro emisor de la receta. Este podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O Usted también puede pedir al plan de salud que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea más información sobre las excepciones en la pregunta 11. 10. Qué pasará si usted es un miembro nuevo de CareMore Cal MediConnect Plan y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Podríamos cubrir su medicamento temporariamente para un suministro de 30 días durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de CareMore Cal MediConnect Plan. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro emisor de la receta. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: Usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos o? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 8

Las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por el emisor de la receta o El medicamento requiere aprobación previa de CareMore Cal MediConnect Plan o Usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por 91-98 días. Usted podrá resurtir el medicamento varias veces durante los 90 días. Esto le dará tiempo al emisor de la receta para cambiar sus medicamentos por los que estén en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Si nota un cambio en el nivel de atención que está recibiendo que lo obliga a cambiar de una institución o centro de tratamiento a otro, podría ser elegible para recibir un surtido temporal de la receta que tiene actualmente por única vez. Por ejemplo, si le dieron de alta en el hospital y recibió una lista de medicamentos que se basan en el formulario del hospital, podría recibir un surtido temporal del medicamento por única vez. Puede obtener la excepción del surtido temporal por única vez, independientemente de si se encuentra en los primeros 90 días de inscripción en el programa o no. Pídale al emisor de la receta que nos llame para obtener más información. 11. Puede pedir que se haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedirle a CareMore Cal MediConnect Plan que haga una excepción para cubrir su medicamento si este no está en la Lista de medicamentos. Usted también puede pedirnos un cambio a las reglas de su medicamento. Por ejemplo, CareMore Cal MediConnect Plan podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración del emisor de la receta apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 9

Si usted o el emisor de la receta piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción rápida. Esta es una decisión más rápida. Si el emisor de la receta apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo del emisor de la receta. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para solicitar una excepción, llame a Servicios a los miembros al 1-888-350-3447 (TTY: 711). Servicios a los miembros trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). CareMore Cal MediConnect Plan cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. 15. Qué son los medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC)? OTC TXieUe deciu "edica"e#w$v TXe Ve [e#de# Vi# UeceWa. auem$ue a! Medi $##ecw P!a# cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor los receta. Usted puede leer la Lista de medicamentos de CareMore Cal MediConnect Plan para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. Puede encontrar la lista de medicamentos de venta libre que se cubren cuando el proveedor los receta en el nivel 4 de la Lista de medicamentos. Los medicamentos del nivel 4 tienen un copago de $0. 16. Cuál es su copago? Usted puede leer la Lista de medicamentos de CareMore Cal MediConnect Plan para enterarse de los copagos de cada medicamento.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 10

Los miembros de CareMore Cal MediConnect Plan que vivan en hogares para personas mayores u otras instituciones de cuidados a largo plazo no tendrán copagos. Tampoco tendrán copagos algunos miembros que reciban cuidados a largo plazo en la comunidad. Los copagos se enumeran por niveles. Los medicamentos de nivel 1 son medicamentos genéricos y de marca preferidos. El copago para medicamentos de este nivel es de $0 a $2.65. Los medicamentos de nivel 2 tienen el copago más alto. Son medicamentos genéricos y de marca. El copago varía de $0 a $6.60, según sus ingresos. Los medicamentos de nivel 3 tienen un copago de $0. Son medicamentos de receta genéricos y de marca que están cubiertos por Medi-Cal. Los medicamentos de nivel 4 tienen un copago de $0. Son medicamentos de venta libre que están cubiertos por Medi-Cal. Lista de medicamentos cubiertos La Lista de medicamentos cubiertos de abajo le da información sobre los medicamentos cubiertos por CareMore Cal MediConnect Plan. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 105. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (p. ej.: AZOPT) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p. ej.: amoxicillin). La i#f$u"aci # de!a c$!x"#a WiWX!ada MedidaV #ecevauiav, UeVWUicci$#eV $! "iwev de XV$!e indica si CareMore Cal MediConnect Plan tiene alguna regla para cubrir su medicamento. ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN B/D Determinación de Parte B o Parte D Este medicamento recetado puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Es posible que se deba presentar información que describa el uso y el ámbito de uso del medicamento para tomar esta determinación.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 11

HI Infusión a domicilio Este medicamento de receta puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios a los miembros al 1-888-350-3447 (TTY: 711). LA MO PAR Disponibilidad limitada Medicamento de venta por correo Autorización previa requerida Este medicamento de receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicios a los miembros al 1-888-350-3447 (TTY: 711). Este medicamento de receta está disponible a través de nuestro servicio de venta por correo y las farmacias minoristas de nuestra red. Le recomendamos usar el servicio de venta por correo para sus medicamentos a largo plazo (de mantenimiento), como los medicamentos para la presión sanguínea alta. Es posible que las farmacias minoristas de la red sean más apropiadas para las recetas a corto plazo (como los antibióticos). El plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. QLL Límite de cantidad Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Nota: El símbolo asterisco (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un "edica"e#w$ PaUWe!. La ca#widad TXe XVWed %agxe cxa#d$ VXUWa X#a UeceWa de evwe medicamento no cuenta para el costo total de sus medicamentos (o sea, la cantidad que usted pague no le ayudará a ser elegible para la cobertura en caso de catástrofe).? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 12

Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y que la cambiemos si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Si en algún momento tiene una pregunta, llame a Servicios a los miembros al 1-888-350-3447 (TTY: 711). Usted también puede enterarse sobre cómo apelar una decisión en el Manual del miembro.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a CareMore Cal MediConnect Plan al 1-888-350-3447 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar mensajes fuera de horario las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los feriados. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a duals.caremore.com. 13

Name of Drug ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI AMBISOME $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO amphotericin b $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO CANCIDAS $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO clotrimazole mucous membrane $0-6.60 (Tier 2) MO ERAXIS(WATER DILUENT) $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO fluconazole $0-6.60 (Tier 2) MO fluconazole in dextrose(iso-o) $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR flucytosine $0-6.60 (Tier 2) MO griseofulvin microsize oral suspension $0-6.60 (Tier 2) MO griseofulvin ultramicrosize $0-6.60 (Tier 2) MO itraconazole $0-6.60 (Tier 2) MO ketoconazole oral $0-6.60 (Tier 2) MO NOXAFIL ORAL SUSPENSION $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (630 per 30 days) nystatin oral suspension $0-6.60 (Tier 2) MO nystatin oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO terbinafine hcl oral $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) voriconazole intravenous $0-6.60 (Tier 2) MO voriconazole oral tablet 200 mg $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) voriconazole oral tablet 50 mg $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (120 per 30 days) ANTIVIRALS abacavir $0-6.60 (Tier 2) MO abacavir-lamivudine-zidovudine $0-6.60 (Tier 2) MO acyclovir oral capsule $0-6.60 (Tier 2) MO acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml $0-6.60 (Tier 2) MO 14

acyclovir oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO acyclovir sodium intravenous recon soln 500 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR acyclovir sodium intravenous solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO adefovir $0-6.60 (Tier 2) MO amantadine hcl oral capsule $0-6.60 (Tier 2) MO amantadine hcl oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO APTIVUS ORAL CAPSULE $0-6.60 (Tier 2) MO APTIVUS ORAL SOLUTION $0-6.60 (Tier 2) ATRIPLA $0-6.60 (Tier 2) MO BARACLUDE ORAL SOLUTION $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (600 per 30 days) BARACLUDE ORAL TABLET $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) COMPLERA $0-6.60 (Tier 2) MO CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG $0-6.60 (Tier 2) MO didanosine $0-6.60 (Tier 2) MO EDURANT $0-6.60 (Tier 2) MO EMTRIVA $0-6.60 (Tier 2) MO entecavir $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) EPIVIR HBV ORAL SOLUTION $0-6.60 (Tier 2) MO EPIVIR ORAL SOLUTION $0-6.60 (Tier 2) MO EPZICOM $0-6.60 (Tier 2) MO EVOTAZ $0-6.60 (Tier 2) MO famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) famciclovir oral tablet 500 mg $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (21 per 7 days) foscarnet $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) ganciclovir sodium $0-6.60 (Tier 2) MO HARVONI $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (28 per 28 days) INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG $0-6.60 (Tier 2) MO INTELENCE ORAL TABLET 25 MG $0-6.60 (Tier 2) INVIRASE $0-6.60 (Tier 2) MO ISENTRESS $0-6.60 (Tier 2) MO 15

KALETRA $0-6.60 (Tier 2) MO lamivudine $0-6.60 (Tier 2) MO lamivudine-zidovudine $0-6.60 (Tier 2) MO LEXIVA $0-6.60 (Tier 2) MO MODERIBA $0-6.60 (Tier 2) MO nevirapine $0-6.60 (Tier 2) MO NORVIR $0-6.60 (Tier 2) MO OLYSIO $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO PREZCOBIX $0-6.60 (Tier 2) MO PREZISTA ORAL SUSPENSION $0-6.60 (Tier 2) MO PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG $0-6.60 (Tier 2) MO RELENZA DISKHALER $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (60 per 180 days) RESCRIPTOR $0-6.60 (Tier 2) MO RETROVIR INTRAVENOUS $0-6.60 (Tier 2) MO REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG $0-6.60 (Tier 2) MO REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET $0-6.60 (Tier 2) MO ribasphere oral capsule $0-6.60 (Tier 2) MO ribasphere oral tablet 200 mg $0-6.60 (Tier 2) MO ribavirin oral capsule $0-6.60 (Tier 2) MO ribavirin oral tablet 200 mg $0-6.60 (Tier 2) MO rimantadine $0-6.60 (Tier 2) MO SELZENTRY $0-6.60 (Tier 2) MO SOVALDI $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO stavudine $0-6.60 (Tier 2) MO STRIBILD $0-6.60 (Tier 2) MO SUSTIVA $0-6.60 (Tier 2) MO SYNAGIS $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; LA TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (84 per 1 day) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (42 per 1 day) TAMIFLU ORAL CAPSULE 75 MG $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (56 per 365 days) 16

TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TIVICAY $0-6.60 (Tier 2) MO TRIUMEQ $0-6.60 (Tier 2) MO TRIZIVIR $0-6.60 (Tier 2) MO TRUVADA $0-6.60 (Tier 2) MO TYBOST $0-6.60 (Tier 2) MO TYZEKA $0-6.60 (Tier 2) MO $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (360 per 180 days) valacyclovir $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (30 per 1 day) VALCYTE ORAL TABLET $0-6.60 (Tier 2) MO valganciclovir $0-6.60 (Tier 2) MO VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC $0-6.60 (Tier 2) MO VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC $0-6.60 (Tier 2) MO VIEKIRA PAK $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO VIRACEPT ORAL TABLET $0-6.60 (Tier 2) MO VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG $0-6.60 (Tier 2) MO VIRAZOLE $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO VIREAD ORAL POWDER $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (240 per 30 days) VIREAD ORAL TABLET $0-6.60 (Tier 2) MO VITEKTA $0-6.60 (Tier 2) MO ZIAGEN ORAL SOLUTION $0-6.60 (Tier 2) MO zidovudine $0-6.60 (Tier 2) MO CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule $0-6.60 (Tier 2) MO cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml $0-6.60 (Tier 2) MO cefaclor oral tablet extended release 12 hr $0-6.60 (Tier 2) MO cefadroxil oral capsule $0-6.60 (Tier 2) MO cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml $0-6.60 (Tier 2) MO cefadroxil oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO 17

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; HI cefazolin intravenous $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR cefdinir $0-6.60 (Tier 2) MO cefepime $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI cefoxitin in dextrose, iso-osm $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; HI cefoxitin intravenous recon soln 1 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; HI cefpodoxime $0-6.60 (Tier 2) MO cefprozil $0-6.60 (Tier 2) MO ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI ceftazidime injection recon soln 6 gram $0-6.60 (Tier 2) HI ceftriaxone in dextrose,iso-os $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI ceftriaxone injection recon soln 10 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; HI ceftriaxone intravenous recon soln $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI cefuroxime axetil oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI cefuroxime sodium intravenous $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; HI cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg $0-2.65 (Tier 1) MO cephalexin oral suspension for reconstitution $0-2.65 (Tier 1) MO cephalexin oral tablet $0-2.65 (Tier 1) MO TEFLARO $0-6.60 (Tier 2) MO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO azithromycin oral suspension for reconstitution $0-6.60 (Tier 2) MO azithromycin oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO 18

clarithromycin oral suspension for reconstitution $0-6.60 (Tier 2) MO clarithromycin oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (28 per 1 day) clarithromycin oral tablet extended release 24 hr $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (28 per 1 day) ery-tab $0-6.60 (Tier 2) MO erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg $0-6.60 (Tier 2) MO ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR erythromycin ethylsuccinate oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO erythromycin oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA $0-6.60 (Tier 2) MO ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (180 per 3 days) ALINIA ORAL TABLET $0-6.60 (Tier 2) MO amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO atovaquone-proguanil oral tablet 250-100 mg $0-6.60 (Tier 2) MO AZACTAM $0-6.60 (Tier 2) MO; HI AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) $0-6.60 (Tier 2) HI baciim $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR BILTRICIDE $0-6.60 (Tier 2) MO CAPASTAT $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR CAYSTON $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; LA chloramphenicol sod succinate $0-6.60 (Tier 2) chloroquine phosphate oral $0-6.60 (Tier 2) MO clindamycin hcl $0-6.60 (Tier 2) MO clindamycin phosphate injection $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO COARTEM $0-6.60 (Tier 2) MO colistin (colistimethate na) $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI 19

CUBICIN $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO DAPSONE $0-6.60 (Tier 2) MO DARAPRIM $0-6.60 (Tier 2) MO ethambutol $0-6.60 (Tier 2) MO gentamicin injection $0-6.60 (Tier 2) MO gentamicin sulfate (ped) (pf) $0-6.60 (Tier 2) MO gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml $0-6.60 (Tier 2) MO $0-6.60 (Tier 2) $0-6.60 (Tier 2) hydroxychloroquine oral $0-6.60 (Tier 2) MO imipenem-cilastatin $0-6.60 (Tier 2) MO; HI INVANZ INJECTION $0-6.60 (Tier 2) MO; HI isoniazid oral $0-2.65 (Tier 1) MO linezolid oral $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (28 per 1 day) mefloquine $0-6.60 (Tier 2) MO MEPRON $0-6.60 (Tier 2) MO meropenem $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI metro i.v. $0-6.60 (Tier 2) MO metronidazole in nacl (iso-os) $0-6.60 (Tier 2) MO metronidazole oral $0-6.60 (Tier 2) MO MYCOBUTIN $0-6.60 (Tier 2) MO NEBUPENT $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO neomycin $0-6.60 (Tier 2) MO paromomycin $0-6.60 (Tier 2) MO PASER $0-6.60 (Tier 2) MO PENTAM $0-6.60 (Tier 2) MO PRIFTIN $0-6.60 (Tier 2) MO PRIMAQUINE $0-6.60 (Tier 2) MO pyrazinamide $0-6.60 (Tier 2) MO 20

quinine sulfate $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO rifampin intravenous $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO rifampin oral $0-6.60 (Tier 2) MO RIFATER $0-6.60 (Tier 2) MO STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR $0-6.60 (Tier 2) MO STROMECTOL $0-6.60 (Tier 2) MO SYNERCID $0-6.60 (Tier 2) TOBI $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (280 per 28 days) tobramycin sulfate injection recon soln $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; HI tobramycin sulfate injection solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI TRECATOR $0-6.60 (Tier 2) MO TYGACIL $0-6.60 (Tier 2) MO; HI XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION $0-6.60 (Tier 2) HI $0-6.60 (Tier 2) MO; HI $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO ZYVOX ORAL TABLET $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (28 per 1 day) PENICILLINS amoxicillin oral capsule $0-2.65 (Tier 1) MO amoxicillin oral suspension for reconstitution $0-2.65 (Tier 1) MO amoxicillin oral tablet $0-2.65 (Tier 1) MO amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg $0-2.65 (Tier 1) MO amoxicillin-pot clavulanate $0-6.60 (Tier 2) MO ampicillin $0-6.60 (Tier 2) MO ampicillin sodium injection $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI ampicillin sodium intravenous recon soln 1 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; HI ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI 21

ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; HI ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K) $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO $0-6.60 (Tier 2) MO dicloxacillin $0-6.60 (Tier 2) MO nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI nafcillin injection recon soln 2 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO nafcillin intravenous recon soln 2 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO oxacillin injection $0-6.60 (Tier 2) MO; HI oxacillin intravenous recon soln 1 gram $0-6.60 (Tier 2) oxacillin intravenous recon soln 2 gram $0-6.60 (Tier 2) HI PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 MILLION UNIT/50 ML, 3 MILLION UNIT/50 ML $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; HI penicillin g potassium $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR penicillin g sodium $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI penicillin v potassium $0-6.60 (Tier 2) MO piperacillin-tazobactam $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2.25 GRAM/50 ML, 4.5 GRAM/100 ML ZOSYN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 3.375 GRAM/50 ML QUINOLONES $0-6.60 (Tier 2) HI $0-6.60 (Tier 2) MO; HI 22

ciprofloxacin er $0-2.65 (Tier 1) MO ciprofloxacin hcl oral $0-2.65 (Tier 1) MO ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml $0-2.65 (Tier 1) B/D PAR; MO $0-2.65 (Tier 1) B/D PAR levofloxacin intravenous $0-6.60 (Tier 2) MO levofloxacin oral $0-6.60 (Tier 2) MO ofloxacin oral tablet 400 mg $0-6.60 (Tier 2) SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral $0-6.60 (Tier 2) MO sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous $0-2.65 (Tier 1) B/D PAR; MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral $0-2.65 (Tier 1) MO TETRACYCLINES demeclocycline oral $0-6.60 (Tier 2) MO DOXY-100 $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO doxycycline hyclate intravenous $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR doxycycline hyclate oral capsule $0-6.60 (Tier 2) MO doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg $0-6.60 (Tier 2) MO doxycycline hyclate oral tablet 50 mg $0-6.60 (Tier 2) doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) $0-6.60 (Tier 2) MO doxycycline monohydrate oral capsule $0-6.60 (Tier 2) MO doxycycline monohydrate oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO minocycline oral capsule $0-6.60 (Tier 2) MO minocycline oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO morgidox $0-6.60 (Tier 2) MO tetracycline $0-6.60 (Tier 2) MO URINARY TRACT AGENTS MACRODANTIN ORAL CAPSULE 25 MG, 50 MG $0-6.60 (Tier 2) MO methenamine hippurate $0-6.60 (Tier 2) MO 23

trimethoprim $0-6.60 (Tier 2) MO VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR VANCOMYCIN IN DEXTROSE ISO-OSM $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR vancomycin intravenous $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO; HI vancomycin oral capsule 125 mg $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (40 per 1 day) vancomycin oral capsule 250 mg $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (80 per 1 day) ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO ELITEK $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO FUSILEV $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO KEPIVANCE $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO leucovorin calcium injection recon soln 500 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR leucovorin calcium oral $0-6.60 (Tier 2) MO mesna $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO MESNEX ORAL $0-6.60 (Tier 2) MO XGEVA $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (1.7 per 28 days) ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO AFINITOR $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO AFINITOR DISPERZ $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO ALIMTA $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO anastrozole $0-6.60 (Tier 2) MO ARRANON $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR 24

ARZERRA $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO ASTAGRAF XL $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML (16 ML) $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR azacitidine $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO AZASAN $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO azathioprine $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO BELEODAQ $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO bexarotene $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO bicalutamide $0-6.60 (Tier 2) MO BICNU $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO bleomycin $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO BLINCYTO $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO BOSULIF $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO BUSULFEX $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR CAPRELSA $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; LA carboplatin intravenous solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO CELLCEPT INTRAVENOUS $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO cisplatin $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO cladribine $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO CLOLAR $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO COMETRIQ $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO cyclophosphamide oral capsule $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO cyclosporine intravenous $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR cyclosporine modified $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO cyclosporine oral capsule $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO 25

CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML (50 ML) $0-6.60 (Tier 2) PAR cytarabine $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR dacarbazine $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO DACOGEN $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO daunorubicin intravenous solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR DAUNOXOME $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO decitabine $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG docetaxel intravenous solution 10 mg/ml, 140 mg/7 ml (20 mg/ml), 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO doxorubicin intravenous recon soln $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR doxorubicin intravenous solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO DROXIA $0-6.60 (Tier 2) MO EMCYT $0-6.60 (Tier 2) MO epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO ERBITUX $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO ERIVEDGE $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO ERWINAZE $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO ETOPOPHOS $0-6.60 (Tier 2) MO etoposide intravenous $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO exemestane $0-6.60 (Tier 2) MO FARESTON $0-6.60 (Tier 2) MO FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) 26

FASLODEX $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO fludarabine intravenous recon soln $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO fludarabine intravenous solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR fluorouracil intravenous $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO flutamide $0-6.60 (Tier 2) MO FOLOTYN $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO GAZYVA $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO gemcitabine intravenous recon soln 2 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR gemcitabine intravenous solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR gengraf $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO GILOTRIF $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO GLEEVEC $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO GLEOSTINE $0-6.60 (Tier 2) MO HALAVEN $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO HERCEPTIN $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO HEXALEN $0-6.60 (Tier 2) MO hydroxyurea $0-6.60 (Tier 2) MO IBRANCE $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) ICLUSIG $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO idarubicin $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR ifosfamide intravenous recon soln 1 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO ifosfamide intravenous recon soln 3 gram $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR ifosfamide intravenous solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR IMBRUVICA $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO INLYTA $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR ISTODAX $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO 27

IXEMPRA $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO JAKAFI $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO JEVTANA $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO KADCYLA $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO KEYTRUDA $0-6.60 (Tier 2) MO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG [1]/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG (10 MG[1] -4 MG[1])/DAY, 20 MG/DAY (10 MG [2]/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 24 MG (10 MG[2] -4 MG[1])/DAY letrozole $0-6.60 (Tier 2) MO LEUKERAN $0-6.60 (Tier 2) MO leuprolide $0-6.60 (Tier 2) MO LOMUSTINE $0-6.60 (Tier 2) MO LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 22.5 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (90 per 30 days) $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO LYNPARZA $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (480 per 30 days) LYSODREN $0-6.60 (Tier 2) MO MATULANE $0-6.60 (Tier 2) MO megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml) $0-6.60 (Tier 2) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) $0-6.60 (Tier 2) MO megestrol oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO MEKINIST $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO melphalan hcl $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR mercaptopurine $0-6.60 (Tier 2) MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR methotrexate sodium (pf) injection solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO methotrexate sodium injection $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO methotrexate sodium oral $0-6.60 (Tier 2) MO 28

mitomycin $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO mitoxantrone $0-6.60 (Tier 2) MO MUSTARGEN $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO mycophenolate mofetil $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO mycophenolate sodium $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO NEXAVAR $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; LA; QLL (120 per 30 days) NILANDRON $0-6.60 (Tier 2) MO NIPENT $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO NULOJIX $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO octreotide acetate $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO ONCASPAR $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO OPDIVO $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR oxaliplatin intravenous solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO paclitaxel $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO PERJETA $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO POMALYST $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO PROGRAF INTRAVENOUS $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO PURIXAN $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO RAPAMUNE $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG $0-6.60 (Tier 2) MO; LA; QLL (60 per 30 days) REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG $0-6.60 (Tier 2) MO; LA; QLL (30 per 30 days) REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG $0-6.60 (Tier 2) MO; LA; QLL (150 per 30 days) RITUXAN $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO SANDIMMUNE ORAL SOLUTION $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO 29

sirolimus $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO SOLTAMOX $0-6.60 (Tier 2) MO SOMATULINE DEPOT $0-6.60 (Tier 2) MO SPRYCEL $0-6.60 (Tier 2) MO STIVARGA $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (120 per 30 days) SUTENT $0-6.60 (Tier 2) MO SYNRIBO $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO TABLOID $0-6.60 (Tier 2) MO tacrolimus oral $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO TAFINLAR $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO tamoxifen $0-6.60 (Tier 2) MO TARCEVA $0-6.60 (Tier 2) MO TARGRETIN $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO TASIGNA $0-6.60 (Tier 2) MO THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) toposar $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO topotecan $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO TORISEL $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO TREANDA $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO TRELSTAR $0-6.60 (Tier 2) MO TRELSTAR DEPOT $0-6.60 (Tier 2) TRELSTAR LA $0-6.60 (Tier 2) tretinoin (chemotherapy) $0-6.60 (Tier 2) MO TREXALL $0-6.60 (Tier 2) MO TRISENOX $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO TYKERB $0-6.60 (Tier 2) MO; LA UNITUXIN $0-6.60 (Tier 2) MO VECTIBIX $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO VELCADE $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO vinblastine intravenous solution $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO 30

vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO vincristine $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO vinorelbine $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO VOTRIENT $0-6.60 (Tier 2) MO XALKORI $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO XTANDI $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO YERVOY $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO ZALTRAP $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO ZANOSAR $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO ZELBORAF $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO ZOLINZA $0-6.60 (Tier 2) MO ZORTRESS $0-6.60 (Tier 2) B/D PAR; MO ZYDELIG $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) ZYKADIA $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO ZYTIGA $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM $0-6.60 (Tier 2) MO BANZEL ORAL SUSPENSION $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (2400 per 30 days) BANZEL ORAL TABLET 200 MG $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (480 per 30 days) BANZEL ORAL TABLET 400 MG $0-6.60 (Tier 2) PAR; MO; QLL (240 per 30 days) carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr $0-6.60 (Tier 2) MO carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml $0-6.60 (Tier 2) MO carbamazepine oral tablet $0-6.60 (Tier 2) MO carbamazepine oral tablet extended release 12 hr $0-6.60 (Tier 2) MO carbamazepine oral tablet,chewable $0-6.60 (Tier 2) MO CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG $0-6.60 (Tier 2) MO clonazepam oral tablet 0.5 mg $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (1200 per 30 days) clonazepam oral tablet 1 mg $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (600 per 30 days) clonazepam oral tablet 2 mg $0-6.60 (Tier 2) MO; QLL (300 per 30 days) 31