CARE1ST CAL MEDICONNECT PLAN 2015 EBIDENSYA NG SAKLAW MGA COUNTY: LOS ANGELES AT SAN DIEGO Care1st Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) H0148_15_005_MMP_TAG1 Accepted
H0148_15_005_MMP_TAG1 Accepted Care1st Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Handbook ng Miyembro Enero 1, 2015 Disyembre 31, 2015 Ang Pagsakop sa Iyong Kalusugan at Gamot sa ilalim ng Care1st Cal MediConnect Plan Ang Care1st Cal MediConnect Plan ay isang planong pangkalusugan na nakikipagkontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal upang magbigay ng mga benepisyo ng parehong programa sa mga nakatala sa ilalim ng Programa ng Cal MediConnect. Ito ay para sa mga taong may parehong Medicare at Medi-Cal. Sa ilalim ng Care1st Cal MediConnect Plan, makukuha mo ang iyong mga serbisyo sa Medicare at Medi-Cal sa isang planong pangkalusugan. Sinasabi sa iyo ng handbook na ito ang tungkol sa iyong pagsakop sa ilalim ng Care1st Cal MediConnect Plan hanggang Disyembre 31, 2015. Ipinapaliwanag nito ang mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan, mga serbisyo para sa kalusugan ng pag-uugali (kalusugang pangkaisipan at karamdaman dahil sa pag-abuso sa droga o alak), at mga serbisyo at suportang pangmatagalan. Tinutulungan ka ng mga serbisyo at suportang pangmatagalan na manatili sa tahanan sa halip na pumunta sa isang nursing homoe o ospital. Ang mga serbisyo at suporta na pangmatagalan ay binubuo ng Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community-Based Adult Services, CBAS), Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services, IHSS), Programa ng Maraming Serbisyo sa Matatanda (Multipurpose Senior Services Program, MSSP), at Mga Nursing Facilities (NF). Ito ay isang mahalagang legal na dokumento. Mangyaring itago ito sa isang ligtas na lugar. Ang Cal MediConnect plan na ito ay hinahandog ng Cal MediConnect Plan ng Care1st. Kapag sinabi ng Handbook ng Miyembro na ito ang kami, namin, o amin, nangangahulugan ito sa Cal MediConnect Plan ng Care1st. Kapag sinabi nitong ang plan o aming plan, nangangahulugan ito sa Care1st Cal MediConnect Health Plan. You can get this handbook for free in other languages. Call Care1st Cal MediConnect Plan Member Services at 1-855-905-3825 (TTY/TDD users should call 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., seven days a week. The call is free. Usted puede obtener este manual gratuitamente en otros idiomas. Llame al Departamento de Servicios para miembros de Care1st Cal MediConnect al 1-855-905-3825. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Esta llamada es gratis. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 1
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro على الرقم Care1st Cal MediConnect يمكنك الحصول على ھذا الكتيب مجان ا بلغات أخرى. اتصل بخدمات أعضاء خطة " صباح ا - 8:00 من الساعة ( 711 من ضعاف السمع االتصال بالرقم TTY/TDD ينبغي على مستخدمي) 1-855-905-3825 " مساء طوال أيام األسبوع. االتصال مجان ا 8:00 Quý vị có thể yêu cầu được cấp miễn phí cẩm nang này bằng những ngôn ngữ khác. Vui lòng gọi ban Dịch vụ Hội viên của Chương trình Care1st Cal MediConnect theo số 1-855- 905-3825 (người dùng TTY/TDD vui lòng gọi 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày trong tuần. Cuộc gọi này miễn phí. Դուք կարող եք այս ձեռնարկը անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք Care1st Cal MediConnect պլանի անդամների սպասարկման ծառայությանը 1-855-905-3825 հեռախոսահամարով (TTY/TDD օգտագործողները պետք է զանգահարեն 711), առավոտյան ժամը 8-ից մինչև երեկոյան 8-ը, շաբաթը յոթ օր: Հեռախոսազանգը անվճար է: 您可以免费索取这本手册的其它语言版本 请致电第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的会员服务部 1-855-905-3825 ( 听障及语障人士请致电 711), 每周七天办公, 早上 8:00 点至晚上 8:00 点 这是一项免费服务 您可以免費索取這本手冊的其它語言版本 請致電第一健保 Care1st Cal MediConnect Plan 的會員服務部 1-855-905-3825 ( 聽障及語障人士請致電 711), 每週七天辦公, 早上 8:00 點至晚上 8:00 點 這是一項免費服務 1 شما می توانيد اين کتابچه راھنما را به زبانھای ديگر در اختيار داشته باشيد. Care1st Cal MediConnect Plan Member Services به شماره تلفن 1-855-905-3825 شب ھفت روزھفته تماس بگيريد ٨ صبح الی ٨ بين ساعت تماس بگيرند 711 بايد با شماره TTY/TDDکاربرھای با مرکز خدمات 이안내서는다른언어로도무료로구하실수있습니다. Care1st Cal MediConnect Plan 가입자서비스부에 1-855-905-3825(TTY/TDD 사용자는 711) 로오전 8 시에서오후 8 시사이에연중무휴연락하십시오. 통화료는무료입니다. GkGacTTYlesovePAENnaMenH CaPasaep g@etot eday²tkit«f. sumturs&bæetaepkesvasmacik«n KMerag Care1st Cal MediConnect Plan tamelx 1-855-905-3825 (GkebI TTY/TDD KYrEtehAelx 711) BIemag 8:00 Bwk 8:00 ybvmbir«f myygatit. karturs&bæmk KW²tecj«feT. Бесплатный перевод данного руководства на другой язык можно заказать в Отделе обслуживания участников плана Care1st Cal MediConnect Plan по номеру 1 855 905 3825 (линия TTY/TDD: 711) с 8:00 до 20:00 в любой день недели. Звонок бесплатный. Maaari mong makuha nang libre ang librong ito sa iba pang mga wika. Tawagan ang Member Services (Departamento para sa Mga Serbisyo sa Customer) ng Care1st Cal sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 2
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Ang tawag ay libre. Maaari kang humingi ng handbook na ito sa iba pang mga ayos, tulad ng Braille o malalaking letra. Tawagan ang Member Services ng Care1st Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Mga Pagtatatuwa ng Pananagutan Ang Care1st Cal MediConnect Plan ay isang planong pangkalusugan na nakikipagkontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal para magbigay ng mga benepisyo ng parehong programa sa mga nakatala. Maaaring gumamit ng mga limitasyon, copay, at paghihigpit. Para sa karagdagang impormasyon, tawagan ang Member Services ng Care1st Cal MediConnect Plan o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Care1st Cal MediConnect Plan. Ang ibig sabihin nito maaari kang magbayad para sa ilang mga serbisyo at kailangan mong sundin ang ilang mga patakaran para bayaran ng Care1st Cal MediConnect Plan ang mga serbisyo sa iyo. Ang mga benepisyo, Listahan ng mga Sakop na Gamot, at mga network ng parmasya at provider (nagbibigay ng serbisyo) at/o mga copayment ay maaaring magbago paminsanminsan sa buong taon at tuwing Enero 1 ng bawat taon. Ang mga copay para sa mga iniresetang gamot ay maaaring mag-iba batay sa antas ng Dagdag na Tulong na natatanggap mo. Mangyaring magkontak sa plano para sa karagdagang detalye. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 3
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro Talaan ng mga Nilalaman A. Maligayang Pagdating sa Care1st Cal MediConnect Plan... 5 B. Ano ang Medicare at Medi-Cal... 5 Medicare.... 5 Medi-Cal.... 6 C. Anu-ano ang mga kabutihan ng plan na ito... 6 D. Ano ang lugar ng serbisyo ng Care1st Cal MediConnect Plan... 7 E. Paano ka magiging isang karapat-dapat na miyembro ng plan... 7 F. Ano ang aasahan sa una mong pagsali sa isang planong pangkalusugan... 8 G. Ano ang isang plano ng pangangalaga... 9 H. Ang Care1st Cal MediConnect Plan ba ay mayroong buwanang premium (hulog) sa plan... 10 I. Tungkol sa Handbook ng Miyembro... 10 J. Ano pang ibang impormasyon ang makukuha mo mula sa amin... 10 Ang iyong ID card ng miyembro sa Care1st Cal MediConnect Plan... 10 Direktoryo ng Provider at Parmasya... 11 Listahan ng Mga Sakop na Gamot... 12 Ang Paliwanag ng mga Benepisyo... 12 K. Paano mo mapapanatiling napapanahon ang iyong rekord sa pagiging miyembro... 13 Pinapanatili ba naming pribado ang iyong personal na impormasyon ng kalusugan...14 sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 4
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro A. Maligayang Pagdating sa Care1st Cal MediConnect Plan Ang Care1st Cal MediConnect Plan ay isang Cal MediConnect plan. Ang Cal MediConnect plan ay isang organisasyon na binubuo ng mga doktor, ospital, parmasya, tagabigay (provider) ng mga serbisyo at suporta na pangmatagalan, tagabigay ng serbisyo para sa kalusugan ng pag-uugali, at ibang mga provider. Mayroon rin itong mga Care Navigator at grupo sa pangangalaga para tulungan kang pamahalaan ang lahat ng iyong provider at mga serbisyo. Magkasamang nagtutulungan ang mga ito para magbigay ng pangangalagang kailangan mo. Ang Care1st Cal MediConnect Plan ay inaprubahan ng California at ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) para bigyan ka ng mga serbisyo bilang bahagi ng Cal MediConnect. Ang Cal MediConnect ay isang sinusubukang (demo) programa na magkasamang sinusubaybayan ng California at ng pederal na pamahalaan para magbigay ng mas mabuting pangangalaga para sa mga tao na parehong may Medicare at Medi-Cal. Sa ilalim ng demo na ito, ang estado at pederal na pamahalaan ay gustong subukan ang mga bagong paraan para pahusayin kung paano mo natatanggap ang iyong mga serbisyo mula sa Medicare at Medi-Cal. Ikalulugod naming magbigay sa iyo ng pagsakop para sa pangangalaga ng iyong kalusugan. Ang Care1st Cal MediConnect Plan ay itinatag noong 1994 ng isang grupo ng mga doktor na gustong maghanap ng bagong paraan para bigyang prayoridad ang kanilang mga pasyente. Simula sa unang araw nito, ang pinagtuunan namin ng pansin ay ang pagbibigay ng may mataas na kalidad na pangangalaga sa kalusugan sa mga miyembro ng ating komunidad na hindi sapat na napaglilingkuran mga matatanda, mga pamilyang may mababang kita at mga taong may kapansanan. Nakatuon kami sa pagtugon sa mga indibiduwal na pangangailangan sa pangangalaga sa kalusugan ng bawat miyembro namin sa bawat paraan na maaari, dahil sa Care1st, lahat ay para sa iyo. B. Ano ang Medicare at Medi-Cal Medicare Ang Medicare ay ang pederal na programa ng insurance sa kalusugan para sa: Mga tao na 65 taong gulang o mas matanda pa, Ilang mga tao na wala pa sa edad na 65 na may ilang kapansanan, at Mga tao na may end-stage renal disease (pagpalya ng bato). sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 5
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro Medi-Cal Ang Medi-Cal ay ang pangalan ng programa ng Medicaid ng California. Ang Medi-Cal ay pinapatakbo ng estado at binabayaran ng estado at ng pederal na pamahalaan. Tinutulungan ng Medi-Cal ang mga tao na may mga limitadong kita at mga pinagkukunan na bayaran ang mga serbisyo at suporta na pangmatagalan at mga gastos na pang-medikal. Sinasakop nito ang mga dagdag na serbisyo at gamot na hindi sakop ng Medicare. Ang Medicare at California ay inaprubahan ang Care1st Cal MediConnect Plan. Maaari kang makakuha ng mga serbisyo mula sa Medicare at Medi-Cal sa pamamagitan ng aming plan hangga't: Pipiliin naming ihandog ang plan, at Pinahihintulutan kami ng Medicare at California na patuloy na ihandog ang plan na ito. Kahit na tumigil magnegosyo ang aming plan sa hinaharap, ang iyong pagiging karapatdapat para sa mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal ay hindi maaapektuhan. C. Anu-ano ang mga kabutihan ng plan na ito Makukuha na mo ngayon ang lahat ng iyong mga sakop na serbisyo sa Medicare at Medi- Cal mula sa Cal MediConnect Plan ng Care1st, kasama ang mga iniresetang gamot. Wala kang dagdag na babayaran para sumali sa planong pangkalusugan na ito. Tutulong ang Care1st Cal MediConnect Plan na gawing magkasamang gumana nang mas mahusay ang iyong mga benepisyo mula sa Medicare at Medi-Cal at gumana nang mas mahusay para sa iyo. Kasama sa ilang mga kabutihan ang: Magkakaroon ka ng isang grupo sa pangangalaga na kasama kang tutulong na buuin. Maaaring kasama sa iyong grupo sa pangangalaga ang iyong sarili, ang iyong tagapag-alaga, mga doktor, nars, tagapayo, o ibang mga propesyonal sa kalusugan. Magkakaroon ka ng access sa isang Care Navigator. Ito ay isang taong makikipagtulungan sa iyo, kasama ang Care1st Cal MediConnect Plan, at ang iyong grupo sa pangangalaga para tumulong sa paggawa ng isang plano ng pangangalaga. Magagawa mong pamahalaan ang pangangalaga sa iyong sarili sa tulong ng iyong grupo sa pangangalaga at ng Care Navigator. Ang grupo sa pangangalaga at Care Navigator ay makikipagtulungan sa iyo para makabuo ng isang plano ng pangangalaga na partikular na ginagawa para matugunan ang iyong mga pangangailangan sa kalusugan. Tutulong ang grupo sa pangangalaga sa pamamahala ng mga kailangan mong serbisyo. Ang ibig sabihin nito, halimbawa: sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 6
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro» Titiyakin ng iyong grupo sa pangangalaga na alam ng iyong mga doktor ang tungkol sa lahat ng gamot na iyong iniinom para makatiyak sila na iniinom mo ang mga tamang gamot, at para mabawasan ng iyong mga doktor ang anumang mga hindi magandang epekto na maaaring magkaroon ka mula sa mga gamot.» Titiyakin ng iyong grupo sa pangangalaga na ibabahagi sa lahat ng iyong doktor at ibang mga provider ang mga resulta sa pagsusuri sa iyo, ayon sa naaangkop. D. Ano ang lugar ng serbisyo ng Care1st Cal MediConnect Plan Kasama sa aming lugar ng serbisyo ang mga county na ito sa California: Ang San Diego County at lahat ng bahagi ng Los Angeles County hindi kasama ang sumusunod na zip code: 90704. Ang mga tao lamang na nakatira sa aming lugar ng serbisyo ang maaaring sumali sa Care1st Cal MediConnect Plan. Kung nakatira ka sa labas ng aming lugar ng serbisyo, hindi ka maaaring manatili sa plan na ito. Kakailanganin mong makipag-ugnayan sa tauhan para sa pagiging karapat-dapat sa county sa iyong lugar: Los Angeles County Department of Public Social Services Customer Service Center (Center para sa Serbisyo sa Customer ng Kagawaran ng Pampublikong Mga Serbisyong Panlipunan) San Diego County Department of Social Services - Family Resources Customer Service Center (Kagawaran ng Mga Serbisyong Panlipunan - Center para sa Serbisyo sa Customer ng Mga Mapagkukunan ng Pamilya) TUMAWAG SA: 1-866-613-3777 Libre ang tawag na ito. TTY: 711 7:30 a.m. 5:30 p.m., Lunes hanggang Biyernes, hindi kasama ang mga holiday. TUMAWAG SA: 1-866-262-9881 Libre ang tawag na ito. TTY: 1-858-514-6889 8:00 a.m. 5:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes, hindi kasama ang mga holiday. E. Paano ka magiging isang karapat-dapat na miyembro ng plan Karapat-dapat ka sa aming plano hangga't ikaw ay: Nakatira sa aming lugar ng serbisyo, at sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 7
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro Edad 21 at mas matanda pa sa oras ng pagpapatala, at Parehong mayroong Medicare Part A at Medicare Part B, at Kasalukuyang karapat-dapat sa Medi-Cal at walang bahagi sa gastos. Maaaring magkaroon ng karagdagang patakaran sa iyong county. Tawagan ang Member Services para sa karagdagang impormasyon. F. Ano ang aasahan sa una mong pagsali sa isang planong pangkalusugan Sa unang pagsali mo sa plan, makakatanggap ka ng isang pagtatasa sa panganib ng kalusugan (health risk assessment, HRA) sa pagitan ng 45 o 90 kasunod ng petsa ng iyong pagsakop. Kinakailangan namin kumpletuhin ang isang HRA para sa iyo. Ang HRA na ito ang batayan para sa pagbuo ng iyong plano ng pangangalaga para sa indibiduwal (Individual Care Plan, ICP). Isasama sa HRA ang mga tanong para matukoy ang iyong mga pangangailangan na pang-medikal, mga serbisyo at suporta na pangmatagalan (long-term services and supports, LTSS), at mga pangangailangan para sa kalusugan ng pag-uugali at kakayahang gumana. Makikipag-ugnayan kami sa iyo para kumpletuhin ang HRA. Maaaring kumpletuhin ang HRA sa pamamagitan ng isang personal na pagpunta, pagtawag sa telepono, o sulat. Padadalhan ka namin ng karagdagang impormasyon hinggil sa HRA na ito. Kung bago sa iyo ang Care1st Cal MediConnect Plan, maaari ka pa rin magpatingin sa mga doktor kung kanino ka nagpapatingin ngayon para sa isang partikular na dami ng panahon. Maaari mong mapanatili ang iyong mga kasalukuyang provider at pahintulot ng serbisyo sa oras ng iyong pagpapatala nang hanggang 6 na buwan para sa mga serbisyo ng Medicare at hanggang 12 buwan para sa mga serbisyo ng Medi-Cal kung matutugunan ang lahat ng sumusunod na pamantayan: Ikaw, ang iyong kinatawan, o ang iyong provider ay direktang hihilingin sa amin na ipagpatuloy na magpatingin sa iyong kasalukuyang provider. Kinakailangan namin aprubahan ang kahilingan na ito kung maipapakita mo ang isang umiiral na kaugnayan sa isang nagbibigay ng pangunahin o may espesyalidad na pangangalaga, na may ilang hindi kasama. Aalamin namin ang isang umiiral nang kaugnayan sa pamamagitan ng pagsusuri sa impormasyon ng iyong kalusugan na makukuha namin. Maaari mo rin kami bigyan ng impormasyon para ipakita ang umiiral nang kaugnayan na ito sa isang provider. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 8
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro Ang umiiral na kaugnayan ay nangangahulugan na nagpatingin ka sa isang wala sa network na pangunahing nagbibigay ng pangangalaga nang kahit isang beses o sa nagbibigay ng may espesyalidad na pangangalaga nang kahit dalawang beses para sa isang hindi emerhensiya na pagpapatingin sa panahon ng 12 buwan bago ang petsa ng iyong inisyal na pagpapatala sa Care1st Cal MediConnect Plan. Mayroon kaming 30 araw para sumagot sa iyong kahilingan. Maaari mo rin hilingin sa amin na gumawa ng isang mas mabilis na desisyon at dapat sumagot kami sa loob ng 15 araw. Kapag gumagawa ng isang kahilingan para ipagpatuloy ang pangangalaga sa iyong kasalukuyang provider, ikaw o ang iyong provider ay dapat magpakita ng dokumentasyon ng isang umiiral na kaugnayan at sumang-ayon sa ilang mga tuntunin. Ang kahilingan na ito ay hindi maaaring gawin para sa mga nagbibigay ng matibay na kagamitang medikal (durable medical equipment, DME), transportasyon, ibang mga karagdagang serbisyo, o mga serbisyo na hindi kasama sa ilalim ng Cal MediConnect. Pagkatapos matapos ang panahon ng pagpapatuloy sa pangangalaga, kakailanganin mong magpatingin sa mga doktor at ibang mga provider sa network ng Care1st Cal MediConnect Plan maliban kung gumawa kami ng isang kasunduan sa iyong doktor na wala sa network. Ang isang provider na nasa network ay isang provider na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Tingnan ang Kabanata 3, Seksyon D para sa karagdagang impormasyon sa pagkuha ng pangangalaga. G. Ano ang isang plano ng pangangalaga Ang isang plano ng pangangalagaay ang plano para sa kung anong mga serbisyo sa kalusugan at pag-uugali at mga serbisyo at suporta na pangmatagalan ang kailangan mo at kung paano mo makukuha ang mga ito. Pagkatapos ng pagtatasa ng iyong panganib sa kalusugan, makikipagkita sa iyo ang iyong grupo sa pangangalaga para pag-usapan ang tungkol sa kung anong mga serbisyo ang kailangan mo at ang mga dapat isaalang-alang. Magkasama ninyong gagawin ng iyong grupo sa pangangalaga ang isang plano ng pangangalaga. Ang iyong grupo sa pangangalaga ay makikipagtulungan sa iyo nang kahit taun-taon, para i- update ang iyong plano ng pangangalaga. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 9
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro H. Ang Care1st Cal MediConnect Plan ba ay mayroong buwanang premium (hulog) sa plan Wala. I. Tungkol sa Handbook ng Miyembro Ang Handbook ng Miyembro na ito ay bahagi ng aming kontrata sa iyo. Ang ibig sabihin nito dapat namin sundin ang lahat ng patakaran sa dokumentong ito. Kung sa palagay mo may ginawa kaming isang bagay na labag sa mga patakaran na ito, maaari kang umapela, o hamunin ang aming pagkilos. Para sa impormasyon tungkol sa kung paano umapela, tingnan ang Kabanata 9 Seksyon 4.2, o tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). May bisa ang kontrata sa mga buwan na nakatala ka sa Care1st Cal MediConnect Plan sa pagitan ng Enero 1, 2015 at Disyembre 31, 2015. J. Ano pang ibang impormasyon ang makukuha mo mula sa amin Dapat nakatanggap ka na ng isang ID card ng miyembro ng Care1st Cal MediConnect Plan, impormasyon kung paano ma-access ang isang Direktoryo ng Provider at Parmasya, at isang Listahan ng Mga Sakop na Gamot. Ang iyong ID card ng miyembro sa Care1st Cal MediConnect Plan Sa ilalim ng aming plan, magkakaroon ka ng isang card para sa mga serbisyo sa iyo ng Medicare at Medi-Cal, kasama ang mga serbisyo at suporta na pangmatagalan, ilang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at mga gamot. Dapat mong ipakita ang card na ito kapag kumukuha ka ng anumang mga serbisyo o gamot. Narito ang isang halimbawa ng card para ipakita sa iyo kung ano ang magiging hitsura ng sa iyo: sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 10
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro Kapag nasira, nawala o ninakaw ang iyong card sa Cal MediConnect, tawagan kaagad ang Member Services at padadalhan ka ng bagong card. Maaari kang tumawag sa Member Services sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Hangga't miyembro ka ng aming plan, hindi mo kailangan gamitin ang iyong pula, puti, at asul na card ng Medicare o ang iyong card sa Medi-Cal para makakuha ng mga serbisyo sa Cal MediConnect. Itago ang mga card na iyon sa isang ligtas na lugar, sakaling kailanganin mo ang mga ito sa ibang pagkakataon. Mangyaring tandaan, para sa mga serbisyo sa kalusugan ng isipan na may espesyalidad na maaari mong matanggap mula sa plano para sa kalusugan ng isipan (mental health plan, MHP) ng county, kakailanganin mo ang iyong card sa Medi-Cal para ma-access ang mga serbisyong iyon. Direktoryo ng Provider at Parmasya Inililista ng Direktoryo ng Provider at Parmasya ang mga provider at parmasya sa network ng Care1st Cal MediConnect Plan. Habang miyembro ka ng aming plan, kailangan mong gumamit ng mga provider na nasa network para makakuha ng mga sakop na serbisyo. Mayroong ilang hindi kasama kapag una kang sumali sa aming plan (tingnan ang pahina 7-8). Maaari kang humiling ng isang Direktoryo ng Provider at Parmasya sa pamamagitan ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Maaari mo rin makita ang Direktoryo ng Provider at Parmasya sa www.care1st.com/ca/calmediconnect, o i-download ito mula sa website na ito. Ang parehong Member Services at website ay maaari kang bigyan ng napapanahong impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa aming mga provider na nasa network. Ano ang mga provider na nasa network Ang mga provider na nasa network ay mga doktor, nars, at ibang mga propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan na maaari mong puntahan bilang isang miyembro ng aming plan. Kasama rin sa mga provider na nasa network ang mga klinika, ospital, mga nursing facility, at ibang mga lugar na nagbibigay ng mga serbisyo sa kalusugan sa aming plan. Kasama rin sa mga ito ang mga serbisyo at suporta na pangmatagalan, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, mga home health agency, mga taga-supply ng mga kagamitang medikal, at ibang mga nagbibigay ng mga produkto at serbisyo na nakukuha mo sa pamamagitan ng Medicare o Medi-Cal. Ang mga provider na nasa network ay sumang-ayon na tumanggap ng kumpletong bayad mula sa aming plan para sa mga sakop na serbisyo. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 11
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro Ang mga nagbibigay ng Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS) ay hindi bahagi ng isang network. Makakapili ka palagi ng sinumang provider sa IHSS. Ano ang mga parmasya na nasa network Ang mga parmasya na nasa network ay mga parmasya (mga botika) na sumang-ayon na punuin ang mga gamot para sa mga miyembro ng aming plan. Gamitin ang Direktoryo ng Provider at Parmasya para mahanap ang parmasya na nasa network na gusto mong gamitin. Maliban sa panahon ng isang emerhensiya, kailangan mong punuin ang iyong mga gamot sa isa sa aming parmasya na nasa network kung gusto mong tulungan ka ng aming plan na bayaran ang mga ito. Tawagan ang Member Services sa1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo para sa karagdagang impormasyon o para makakuha ng kopya ng Direktoryo ng Provider at Parmasya. Maaari mo rin makita ang Direktoryo ng Provider at Parmasya sa www.care1st.com/ca/calmediconnect, o i-download ito mula sa website na ito. Ang parehong Member Services at website ay maaari kang bigyan ng napapanahon na impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa aming mga parmasya at provider na nasa network. Listahan ng Mga Sakop na Gamot Ang plan ay mayroong Listahan ng mga Sakop na Gamot. Tinatawag namin itong Listahan ng Gamot para maikli. Sinasabi nito kung aling mga iniresetang gamot ang sinasakop ng Care1st Cal MediConnect Plan. Sinasabi rin sa iyo ng Listahan ng Gamot kung mayroong anumang mga patakaran o paghihigpit sa anumang mga gamot, tulad ng isang limitasyon sa dami ng maaari mong makuha. Tingnan ang Kabanata 5, Seksyon C para sa karagdagang impormasyon sa mga patakaran at paghihigpit na ito. Bawat taon, padadalhan ka namin ng isang kopya ng Listahan ng Gamot, nguni't maaaring mangyari ang ilang mga pagbabago sa panahon ng taon. Para makuha ang pinakabagong impormasyon tungkol sa kung aling mga gamot ang sinasakop, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect o tumawag sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Ang Paliwanag ng mga Benepisyo Kapag ginamit mo ang iyong mga benepisyo sa iniresetang gamot sa Part D, padadalhan ka namin ng isang buod na ulat para tulungan kang maintindihan at masubaybayan ang mga pagbabayad para sa iyong mga iniresetang gamot sa Part D. Ang buod na ulat na ito ay tinatawag na Paliwanag ng mga Benepisyo (Explanation of Benefits,EOB). sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 12
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro Sinasabi sa iyo ng Paliwanag ng mga Benepisyo ang kabuuang halaga na iyong ginastos sa iyong mga iniresetang gamot sa Part D at ang kabuuang halaga na binayaran namin para sa bawa't isa sa iyong mga iniresetang gamot sa buwang iyon. Ang Kabanata 6 ay nagbibigay ng karagdagang impormasyon tungkol sa Paliwanag ng mga Benepisyo at kung paano ka nito matutulungan na masubaybayan ang pagsakop sa iyong gamot. Makakakuha rin ng isang buod ng Paliwanag ng mga Benepisyo kapag humiling. Para makakuha ng kopya, mangyaring tawagan ang Member Services sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. K. Paano mo mapapanatiling napapanahon ang iyong rekord sa pagiging miyembro Maaari mong mapanatiling napapanahon ang iyong rekord sa pagiging miyembro sa pamamagitan ng pagpapaalam sa amin kapag nagbago ang iyong impormasyon. Ang mga provider at parmasya na nasa network ng plan ay kailangan magkaroon ng tamang impormasyon tungkol sa iyo. Ginagamit nila ang iyong rekord sa pagiging miyembro para malaman kung anong mga serbisyo at gamot ang natatanggap mo at kung magkano ang magagastos mo dito. Dahil dito, napakahalagang tulungan mo kaming panatilihing napapanahon ang iyong impormasyon. Ipaalam sa amin ang mga sumusunod: Kung mayroon kang anumang mga pagbabago sa iyong pangalan, iyong tirahan, o numero ng iyong telepono. Kung mayroon kang anumang mga pagbabago sa anumang ibang pagsakop ng insurance sa kalusugan, tulad ng mula sa iyong employer, ang employer ng iyong asawa, o kabayaran sa mga manggagawa. Kung mayroon kang anumang mga paghahabol para sa pananagutan, tulad ng mga paghahabol mula sa isang aksidente sa sasakyan. Kung ipinasok ka sa isang nursing home o ospital. Kung makakatanggap ka ng pangangalaga mula sa isang ospital o emergency room. Kung magbabago ang iyong tagapag-alaga o sinuman na responsable para sa iyo. Kung bahagi ka ng isang clinical research study. Kung magbabago ang alinmang impormasyon, mangyaring ipagbigay-alam sa amin sa pamamagitan ng pagtawag sa Member Services sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 13
Kabanata 1: Pagsisimula bilang isang miyembro Pinapanatili ba naming pribado ang iyong personal na impormasyon ng kalusugan Oo. Hinihiling ng mga batas ng estado at pamahalaan na panatilihin naming pribado ang iyong mga medikal na rekord at personal na impormasyon ng kalusugan. Pinoprotektahan namin ang impormasyon ng iyong kalusugan. Para sa karagdagang mga detalye tungkol sa kung paano namin pinoprotektahan ang iyong personal na impormasyon ng kalusugan, tingnan ang Kabanata 8, Seksyon D. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 14
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan Talaan ng mga Nilalaman A. Paano makikipag-ugnayan sa Member Services ng Care1st Cal MediConnect Plan... 17 Makipag-ugnayan sa Member Services tungkol sa:... 17 Mga tanong tungkol sa plan... 17 Mga tanong tungkol sa mga paghahabol, pagsingil o mga card ng miyembro... 17 Mga desisyon sa pagsakop tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan... 17 Mga apela tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan... 18 Mga reklamo tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan... 18 Mga desisyon sa pagsakop tungkol sa iyong mga gamot... 18 Mga apela tungkol sa iyong mga gamot... 19 Mga reklamo tungkol sa iyong mga gamot... 19 Pagbabayad para sa pangangalagang pangkalusugan o mga gamot na binayaran na mo... 19 B. Paano ka makikipag-ugnayan sa CareNavigator... 20 Makipag-ugnayan sa iyong Care Navigator:... 20 Mga tanong tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan... 20 Mga tanong tungkol sa pagkuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (kalusugang pangkaisipan at karamdaman sa pag-abuso sa paggamit ng droga o alak)... 20 Mga tanong tungkol sa transportasyon... 21 Mga tanong tungkol sa mga serbisyo at suporta na pangmatagalan (long-term services and supports, LTSS)... 21 C. Paano makikipag-ugnayan sa Nurse Advice Call Line... 22 Makipag-ugnayan sa Nurse Advice Call Line tungkol sa:... 22 sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 15
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan Mga tanong tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan... 22 D. Paano makikipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line... 23 Makipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line tungkol sa:... 23 Mga tanong tungkol sa kalusugan ng pag-uugali at mga serbisyo sa pag-abuso sa paggamit ng droga o alak... 23 E. Paano makikipag-ugnayan sa Programa ng Pagpapayo at Pagtataguyod ng Insurance sa Kalusugan (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)... 24 Makipag-ugnayan sa HICAP tungkol sa:... 24 Mga tanong tungkol sa iyong Cal MediConnect plan... 24 F. Paano makikipag-ugnayan sa Quality Improvement Organization (QIO)... 25 Makipag-ugnayan sa Livanta BFCC-QIO na mga Programa tungkol sa:... 25 Mga tanong tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan... 25 G. Paano makikipag-ugnayan sa Medicare... 26 H. Paano makikipag-ugnayan sa Health Care Options ng Medi-Cal... 28 I. Paano makikipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombuds program... 29 J. Paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyong Panlipunan ng County... 30 K. Paano makikipag-ugnayan sa Plano para sa Kalusugang Pangkaisipan na Kailangan ng Espesyalidad ng iyong County... 31 Makipag-ugnayan sa plano ng county para kalusugang pangkaisipan na kailangan ng espesyalidad tungkol sa:... 31 Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na ibinibigay ng county... 31 L. Paano makikipag-ugnayan sa Kagawaran ng California sa Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan... 33 M. Iba pang mga mapagkukunan... 34 sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 16
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan A. Paano makikipag-ugnayan sa Member Services ng Care1st Cal MediConnect Plan TUMAWAG SA TTY 1-855-905-3825 Libre ang tawag na ito. 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Mayroon kaming walang bayad na mga serbisyo ng interpreter para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles. TTY: 711. Libre ang tawag na ito. Ang numerong ito ay para sa mga tao na mayroong mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. FAX 1-323-889-2100 SUMULAT SA WEBSITE Care1st Cal MediConnect Plan Member Services Department 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 91755 www.care1st.com/ca/calmediconnect Makipag-ugnayan sa Member Services tungkol sa: Mga tanong tungkol sa plan Mga tanong tungkol sa mga paghahabol, pagsingil o mga card ng miyembro Mga desisyon sa pagsakop tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan Ang desisyon sa pagsakop tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan ay isang desisyon tungkol sa:» Iyong mga benepisyo at sakop na mga serbisyo, o» Ang halaga na babayaran namin para sa iyong mga serbisyo para sa kalusugan. Tawagan kami kung mayroon kang mga tanong tungkol sa desisyon sa pagsakop tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 17
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan Para malaman pa ang tungkol sa mga desisyon sa pagsakop, tingnan ang Kabanata 9, Seksyon 6. Mga apela tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan Ang isang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang isang desisyon na ginawa namin tungkol sa pagsakop sa iyo at paghiling sa amin na palitan ito kung sa palagay mo kami ay nagkamali. Para malaman pa ang tungkol sa paggawa isang apela, tingnan ang Kabanata 9, Seksyon 4.2. Mga reklamo tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan Maaari kang magreklamo tungkol sa amin o sa sinumang povider (kasama ang isang provider na wala sa network o nasa network). Ang isang provider na nasa network ay isang provider na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Maaari ka rin magreklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga na natanggap mo mula sa amin o sa Quality Improvement Organization (tingnan ang Seksyon F sa ibaba). Maaari mo rin kaming tawagan at ipaliwanag ang iyong reklamo. Tawagan ang Member Services sa 1-855-905-3825 (Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711). Kung ang iyong reklamo ay tungkol sa isang desisyon sa pagsakop sa pangangalaga ng iyong kalusugan, maaari kng umapela (tingnan ang seksyon sa itaas sa pahina 16). Maaari kang magpadala ng reklamo sa Medicare na tungkol sa Care1st Cal MediConnect Plan. Maaari kang gumamit ng online form sa https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. O maaari mong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para humingi ng tulong. Maaari mong ireklamo ang Care1st Cal MediConnect Plan sa Cal MediConnect Ombuds Program sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-501-3077. Para malaman pa ang tungkol sa pagrereklamo sa iyong pangangalagang pangkalusugan, tingnan ang Kabanata 9, Seksyon 10. Mga desisyon sa pagsakop tungkol sa iyong mga gamot Ang desisyon sa pagsakop tungkol sa iyong mga gamot ay isang desisyon tungkol sa:» Iyong mga benepisyo at sakop na gamot, o» Ang halaga na babayaran namin para sa mga gamot mo sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 18
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan Naaangkop ito sa iyong mga gamot sa Part D, mga iniresetang gamot ng Medi-Cal, at mga over-the-counter na gamot ng Medi-Cal. Para sa karagdagan tungkol sa desisyon sa pagsakop sa iyong mga iniresetang gamot, tingnan ang Kabanata 9, Seksyon 6. Mga apela tungkol sa iyong mga gamot Ang apela ay isang paraan para hilingin sa amin na palitan ang isang desisyon sa pagsakop. Para umapela sa isang pagsakop sa desisyon para sa alinman sa iyong mga gamot na nasa Listahan ng mga Sakop na Gamot (Formulary) ng Care1st Cal MediConnect Plan, makipag-ugnayan sa Member Services sa 1-855-905-3825 (Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711). Ang mga gamot ng Medi-Cal ay mayroong tanda ng isang asterisk (*) sa Formulary. Para sa karagdagan sa pag-apela tungkol sa iyong mga iniresetang gamot, tingnan ang Kabanata 9, seksyon 4 at 5. Mga reklamo tungkol sa iyong mga gamot Maaari mo kaming ireklamo o ang alinmang parmasya. Kasama dito ang isang reklamo tungkol sa iyong mga iniresetang gamot. Kung ang iyong reklamo ay tungkol sa isang desisyon sa pagsakop sa iyong mga iniresetang gamot, maaari kang umapela (tingnan ang seksyon sa itaas sa pahina 16-17). Maaari kang magpadala ng reklamo sa Medicare na tungkol sa Care1st Cal MediConnect Plan. Maaari mong gamitin ang online form sa https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx. O maaari mong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para humingi ng tulong. Para sa karagdagan sa pagrereklamo tungkol sa iyong mga iniresetang gamot, tingnan ang Kabanata 9, Seksyon 10. Pagbabayad para sa pangangalagang pangkalusugan o mga gamot na binayaran na mo Para sa karagdagan kung paano hilingin sa amin na bayaran ka, o para bayaran ang isang bayarin na natanggap mo, tingnan ang Kabanata 7, Seksyon A. Kung hihilingin mo sa amin na bayaran ang isang bayarin at tinanggihan namin ang anumang bahagi ng iyong kahilingan, maaari kang umapela sa aming desisyon. Tingnan ang Kabanata 9, Seksyon 4.2 para sa karagdagan sa mga apela. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 19
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan B. Paano ka makikipag-ugnayan sa CareNavigator Ang isang Care Navigator ay tao na espesyal na sinanay para tulungan ka sa proseso ng pangangasiwa ng pangangalaga. Ang iyong Care Navigator ay magiging bahagi ng iyong Grupo sa Pangangalaga, at magsisilbi siyang isang pangunahing makakaugnayan mo. Magtatalaga sa iyo ng isang Care Navigator kapag nagpatala ka sa planong pangkalusugan. Tatawagan ka ng Care Navigator para magpakilala siya sa iyo at tutulungan ka niyang matukoy ang iyong mga pangangailangan. Maaari kang makipag-ugnayan sa iyong Care Navigator sa pamamagitan ng pagtawag sa Member Services ng Care1st Cal MediConnect Plan at pagpili sa nakalinyang opsyon para sa care navigator. Kapag nakapagtalaga na ng isang Care Navigator sa iyo, maaari ka rin makipag-ugnayan sa kanya sa pamamagitan ng pagtawag sa kanilang direktang linya ng telepono. Para hilingin na palitan ang iyong Care Navigator, maaari mong tawagan ang Member Sevices ng Care1st Cal MediConnect. TUMAWAG SA TTY 1-855-905-3825. Libre ang tawag na ito. 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Mayroon kaming walang bayad na mga serbisyo ng interpreter para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles. 711. Libre ang tawag na ito. Ang numerong ito ay para sa mga tao na mayroong mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. SUMULAT SA WEBSITE Care1st Cal MediConnect Plan Member Services Department 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 91755 www.care1st.com/ca/calmediconnect Makipag-ugnayan sa iyong Care Navigator: Mga tanong tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan Mga tanong tungkol sa pagkuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (kalusugang pangkaisipan at karamdaman sa pag-abuso sa paggamit ng droga o alak) sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 20
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan Mga tanong tungkol sa transportasyon Mga tanong tungkol sa mga serbisyo at suporta na pangmatagalan (long-term services and supports, LTSS) Kasama sa LTSS ang Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services, IHSS), Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community-Based Adult Services, CBAS), Programa ng Maraming Serbisyo sa Matatanda (Multipurpose Senior Services Program, MSSP), at Mga Nursing Facility (NF). Ang LTSS ay tinukoy bilang mga serbisyo at suporta na ginagamit ng mga indibiduwal anuman ang edad na mayroong mga limitasyon sa paggana at mga karamdamang hindi gumagaling na kailangan ng tulong para gawin ang karaniwang mga araw-araw na gawain tulad ng pagligo, pagbibihis, paghahanda ng mga pagkain, at pagbibigay ng mga gamot. Kasama sa LTSS ang maraming iba't-ibang mga serbisyo at suporta na tumutulong sa mga karapat-dapat na benepisyaryo para matugunan ang kanilang mga pangangailangan para tulungan sa mga arawaraw na aktibidad sa buhay (activities of daily living, mga ADL) at pagandahin ang kalidad ng kanilang mga buhay. Ibinibigay ito nang mahabang panahon, karamihan sa mga tahanan at komunidad, ngunit sa mga setting na pasilidad rin tulad ng mga nursing facility. Kung mayroon kang mga limitasyon sa iyong kakayahang isagawa ang mga ADL, tulad ng pagligo, pagbibihis at iba pang mga pangunahing aktibidad sa araw-araw na buhay at pangangalaga sa sarili at tulong sa pangangailangan para patuloy na mamuhay nang malaya, maaari kayong maging karapat-dapat para sa benepisyo ng LTSS. Mangyaring tawagan ang Member Services para malaman kung karapat-dapat ka para sa LTSS. Minsan maaari kang makakuha ng tulong sa iyong pangangalaga sa kalusugan sa arawaraw at mga pangangailangan sa pamumuhay. Maaari mong makuha ang mga serbisyong ito:» Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS),» Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS),» Programa ng Maraming Serbisyo sa Matatanda (MSSP),» May kakayahang pangangalaga,» Physical therapy,» Occupational therapy,» Speech therapy,» Medikal na mga serbisyong panlipunan, at» Pangangalaga ng kalusugan sa tahanan. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 21
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan C. Paano makikipag-ugnayan sa Nurse Advice Call Line Ang Nurse Advice Line ng Care1st ay isang 24-oras na linya ng telepono na sinusuportahan ng mga rehistradong nars na nariyan para tulungan ang mga taong may mga tanong o alalahanin sa kalusugan. Ang Nurse Advice Line ng Care1st ay isang serbisyo na magagamit lamang ng mga miyembro ng Care1st. Libre at madaling tumawag. Makakakuha ka kaagad ng tulong. TUMAWAG SA TTY 1-855-905-3825. Libre ang tawag na ito. 24 oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Mayroon kaming walang bayad na mga serbisyo ng interpreter para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles. 711. Libre ang tawag na ito. Ang numerong ito ay para sa mga tao na mayroong mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. 24 oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Makipag-ugnayan sa Nurse Advice Call Line tungkol sa: Mga tanong tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan Tatanungin ng isang nagmamalasakit na rehistradong nars ang tungkol sa iyong problema sa kalusugan. Matutulungan ka ng nars na magdesisyon: Kung kailangan mo o ng iyong anak magpatingin sa doktor Kung ligtas na maghintay o kung kailangan kaagad ng pangangalaga Ano ang dapat gawin kung lalala ang iyong mga sintomas Ano ang maaari mong simulang gawin sa bahay para bumuti ang pakiramdam sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 22
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan D. Paano makikipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line TUMAWAG SA Care1st Behavioral Health Line (Los Angeles County) 1-855-765-9701 Libre ang tawag na ito. 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Care1st Behavioral Health Line (San Diego County) 1-855-321-2211 Libre ang tawag na ito. 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Mayroon kaming walang bayad na mga serbisyo ng interpreter para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles. TTY 711. Libre ang tawag na ito. Ang numerong ito ay para sa mga tao na mayroong mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Makipag-ugnayan sa Behavioral Health Crisis Line tungkol sa: Mga tanong tungkol sa kalusugan ng pag-uugali at mga serbisyo sa pag-abuso sa paggamit ng droga o alak Ang mga planong pangkalusugan ng Cal MediConnect ang magiging responsable sa pagbibigay ng access sa mga nakatala sa lahat ng medikal na kinakailangang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (paggamot sa kalusugang pangkaisipan at pagabuso sa droga o alak) na kasalukuyang sinasakop ng Medicare at Medi-Cal. Para sa mga tanong tungkol sa mga may espesyalidad na serbisyo ng iyong county sa kalusugang pangkaisipan, pumunta sa Seksyon K pahina 28 ng kabanatang ito. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 23
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan E. Paano makikipag-ugnayan sa Programa ng Pagpapayo at Pagtataguyod ng Insurance sa Kalusugan (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) Ang Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) ay nagbibigay ng libreng pagpapayo tungkol sa insurance sa kalusugan sa mga taong may Medicare. Masasagot ng mga tagapayo sa HICAP ang iyong mga tanong at tutulungan kang maintindihan kung ano ang dapat gawin para pamahalaan ang iyong problema. Sinanay ng HICAP ang mga tagapayo sa bawat county, at libre ang mga serbisyo. Ang HICAP ay walang koneksyon sa anumang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan. TUMAWAG SA 1-800-434-0222 Lunes Biyernes, 9:00 a.m. 4:00 p.m. TTY 711. Ang numerong ito ay para sa mga tao na mayroong mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. SUMULAT SA WEBSITE Los Angeles County Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 90057 San Diego County 5151 Murphy Canyon Road, Suite 110 San Diego, CA 92123 http://www.cahealthadvocates.org/about/hicap.html Makipag-ugnayan sa HICAP tungkol sa: Mga tanong tungkol sa iyong Cal MediConnect plan Ang mga tagapayo ng HICAP ay maaaring:» Tulungan kang maintindihan ang iyong mga karapatan,» Tulungan kang maintindihan ang iyong mga pagpipilian sa plan,» Sagutin ang iyong mga tanong tungkol sa paglipat sa isang bagong plan,» Tulungan kang magreklamo tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan, at sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 24
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan» Tulungan kang ayusin ang mga problema sa iyong mga bayarin F. Paano makikipag-ugnayan sa Quality Improvement Organization (QIO) Ang ating estado ay mayroong isang organisasyon na tinatawag na Livanta BFCC-QIO na mga Programa. Grupo ito ng mga doktor at ibang mga propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan na tumutulong pahusayin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare. Ang Livanta BFCC-QIO na mga Programa ay walang koneksyon sa aming plano. TUMAWAG SA Livanta BFCC-QIO na Programa: 1-877-588-1123 Mga Numero ng Fax: Mga Apela: 1-855-694-2929 TTY 1-855-887-6668 Lahat ng iba pang pagsusuri: 1-844-420-6671 Ang numerong ito ay para sa mga tao na mayroong mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. SUMULAT SA WEBSITE Livanta BFCC-QIO Programs 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 http://www.livanta.com/#!bfcc-qio/c1qro Makipag-ugnayan sa Livanta BFCC-QIO na mga Programa tungkol sa: Mga tanong tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan Maaari kang magreklamo tungkol sa pangangalagang natanggap mo kung:» Mayroon kang problema sa kalidad ng pangangalaga,» Sa iyong palaga ang pananatili mo sa ospital ay masyadong maagang matatapos, o» Sa iyong palagay masyadong maaga matatapos ang pangangalaga sa iyong kalusugan sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga serbisyo ng comprehensive outpatient rehabilitation facility (CORF). sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 25
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan G. Paano makikipag-ugnayan sa Medicare Ang Medicare ay pederal na programa ng insurance sa kalusugan para sa mga tao na 65 taong gulang o mas matanda pa, ilang mga tao na wala pa sa edad na 65 na may mga kapansanan, at mga tao na may end-stage renal disease (permanenteng pagpalya ng bato na kailangan ng dialysis o transplant ng bato). Ang pederal na ahensiya na namamahala sa Medicare ay ang Centers for Medicare & Medicaid Services, o CMS. TUMAWAG SA TTY 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Libre ang mga tawag sa numerong ito, 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. 1-877-486-2048 Libre ang tawag na ito. Ang numerong ito ay para sa mga tao na mayroong mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 26
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan WEBSITE http://www.medicare.gov Ito ang opisyal na website para sa Medicare. Nagbibigay ito sa iyo ng napapanahon na impormasyon tungkol sa Medicare. Mayroon rin itong impormasyon tungkol sa mga ospital, nursing home, doktor, mga home health agency, at pasilidad para sa dialysis. Kasama dito ang mga librito na maaari mong i-print mula mismo sa iyong computer. Maaari mo rin mahanap ang mga contact ng Medicare sa iyong estado sa pamamagitan ng pagpili sa Help & Resources at pagkatapos i-click sa Phone numbers & websites. Ang website ng Medicare ay mayroong sumusunod na gamit para tulungan kang maghanap ng mga plan sa iyong lugar: Medicare Plan Finder: Nagbibigay ng pansariling impormasyon tungkol sa mga plan ng Medicare para sa iniresetang gamot, planong pangkalusugan ng Medicare, at mga polisiya ng Medigap (Medicare Supplement Insurance) sa iyong lugar. Piliin ang Find health & drug plans. Kung wala kang computer, maaari kang tulungan ng iyong lokal na aklatan o center para sa matanda na puntahan ang website na ito gamit ang kanilang computer. O, maaari mong tawagan ang Medicare sa numero na nasa itaas at sabihin sa kanila kung anong impormasyon ang hinahanap mo. Hahanapin nila ang impormasyon sa webiste, ipiprint ito, at ipapadala ito sa iyo. sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 27
Kabanata 2: Mahahalagang numero ng telepono at mga mapagkukunan H. Paano makikipag-ugnayan sa Health Care Options ng Medi-Cal Matutulungan ka ng Health Care Options ng Medi-Cal kung mayroon kang mga tanong tungkol sa pagpili ng Cal MediConnect plan o ibang mga problema sa pagpapatala. TUMAWAG SA 1-844-580-7272 Ang mga kinatawan ng Health Care Options ay nariyan sa pagitan ng mga oras na 8:00 a.m. at 5:00 p.m., Lunes hangggang Biyernes. TTY 1-800-430-7077 Ang numerong ito ay para sa mga tao na mayroong mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. SUMULAT SA WEBSITE California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box 989009 West Sacramento, CA 95798-9850 http://www.dhcs.ca.gov/services/pages/newhcocall-inoptions.aspx sa karagdagang impormasyon, pumunta sa www.care1st.com/ca/calmediconnect. 28