Minamahal na miyembro, Masaya kami na bahagi ka ng aming planong pangkalusugan! Mahalaga sa amin na mayroon kang pinakabagong impormasyon tungkol sa iyong mga benepisyo. Ipinapadala namin sa iyo ang mga sumusunod na abiso kasama ng sulat na ito: Isang abiso na nagsasabi sa iyo na hindi kami gumagawa ng diskriminasyon at kung ano ang dapat mong gawin kung ikaw ay nakaranas ng diskriminasyon Isang abiso na nagsasabi kung paano kami magsasaling-wika o mag-i-interpret para sa iyo Nais din naming ipaalam sa iyo ang tungkol sa ilang mahalagang pagbabago sa mga seksiyong ito ng iyong handbook ng miyembrosimula Enero 1, 2018: Iba pang mga wika at format Mga paraan upang makibahagi bilang miyembro Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo Napapanahong pag-access sa pangangalaga Mga serbisyo at aparatong pangrehabilitasyon at pagpapahusay ng mga kakayahan at pagganap Transportasyong hindi pang-medikal (NMT) Pag-ulat at paglutas ng mga problema Iba pang mga wika at format Iba pang mga wika Makukuha mo ang impormasyong ito nang libre sa ibang mga wika. Tawagan ang Center para sa Pangangalaga ng Customer sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag. Iba pang mga format Maaari mong makuha ang impormasyong ito nang libre sa iba pang mga katulong na format, tulad ng braille, 18 point font na malaking pag-print at audio. Tawagan ang Center para sa Pangangalaga ng Customer sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag. Mga serbisyong interpreter Hindi mo kailangang gumamit ng isang miyembro ng pamilya o kaibigan bilang isang interpreter. Para sa mga libreng serbisyo ng interpreter, tulong sa wika at pangkultura na magagamit 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, o upang makuha ang errata na ito sa ibang wika, tawagan ang Center para sa Pangangalaga ng Customer sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag. ACA-MEM-0708-17 1
Mga paraan upang makibahagi bilang miyembro Nais ng Anthem Blue Cross na makarinig mula sa iyo. Bawat taon, may mga pulong ang Anthem upang pag-usapan ang kung ano ang gumagana nang maayos at kung paano mapapahusay ang Anthem. Iniimbitahan ang mga miyembro na dumalo. Dumalo sa isang pulong! Anthem Blue Cross Community Advisory Committee Mayroong isang grupo ang Anthem Blue Cross na tinatawag na Anthem Blue Cross Community Advisory Committee. Ang grupong ito ay binubuo ng mga miyembro, tagapagbigay ng serbisyo, lider ng komunidad at iba pang pangunahing stakeholder ng komunidad. Nag-uusap ang grupo tungkol sa kung paano mapahuhusay ang mga patakaran at programa ng Anthem at responsable para sa ngunit hindi limitado sa: Paggawa ng isang plano ng pagpapayo para sa mga isyu na nauukol sa mga pampublikong patakaran o mga update sa Medical Advisory Committee (ibig sabihin, Quality Improvement) Disenyo ng mga serbisyo o programa na angkop sa kultura Pagtatakda ng mga prayoridad para sa edukasyon sa kalusugan at mga programang pag-outreach Pagsusuri ng mga resulta ng survey ng kasiyahan ng miyembro Pagsusuri ng mga resulta ng edukasyong pangkalusugan at mga pagtatasa sa mga pangangailangan ng grupo na pangkultura at tulong sa wika Pakikipag-ugnayan ukol sa mga pangangailangan sa pagpapaunlad at pagtatasa ng network ng tagapagbigay ng serbisyo Pagtukoy sa mga mapagkukunan sa komunidad upang mapahusay ang mga serbisyong iniaalok sa mga miyembro ng Anthem Medi-Cal Pagsunod sa mga panuntunan ng pagiging kumpidensiyal para sa pribadong impormasyon Kung nais mong maging bahagi ng grupong ito, tumawag sa 1-800-227-3238 (TTY 1-888-757-6034 o 711). Ang mga miyembro ay maaari ding magbigay ng feedback sa pamamagitan ng mga survey at sa pagtawag sa Customer Care Center sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo Nakalista sa Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Anthem Blue Cross ang mga tagapagbigay ng serbisyo na kasali sa network ng Anthem. Ang network ay ang grupo ng mga tagapagbigay ng serbisyo na nagtatrabaho sa Anthem. Nakalista sa Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Anthem Blue Cross ang mga ospital, parmasya, PCP, espesyalista, nurse practitioner, nurse na komadrona, katulong ng doktor, tagapagbigay ng serbisyo sa pagpaplano ng pamilya, Mga Sentrong Pangkalusugan na Kuwalipikado ng Pederal (FQHCs) at Mga Rural na Klinikang Pangkalusugan (RHCs). Ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ay may mga pangalan, address ng tagapagbigay ng serbisyo, numero ng telepono, oras ng trabaho at mga 2
ginagamit na wika. Nakasaad dito kung ang tagapagbigay ng serbisyo ay tumatanggap ng mga bagong pasyente. Ibinibigay nito ang antas ng pisikal na pag-access sa gusali. Makikita ang online na Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Kung kailangan mo ng naka-print na Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034 o 711). Napapanahong pag-access sa pangangalaga Uri ng appointment Mga appointment ng madaliang pangangalaga na hindi nangangailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) Mga appointment ng madaliang pangangalaga na nangangailangan ng paunang pag-apruba (paunang awtorisasyon) Mga appointment na hindi madaliang pangunahing pangangalaga Espesyalista ng hindi madaliang pangangalaga Tagapagbigay ng serbisyo ng kalusugan ng pag-iisip na hindi madalian (hindi doktor) Appointment na hindi madalian para sa mga serbisyong pantulong para sa pag-diagnose o paggamot ng pinsala, karamdaman, o iba pang kondisyon ng kalusugan Mga oras ng paghihintay sa telepono sa mga karaniwang oras ng negosyo Pag-uuri mga serbisyong 24/7 Pagbisita sa emergency room o pagtawag sa 911 Madaliang (may sakit) eksaminasyon Paunang pagsusuri ng kalusugan para sa mga batang mas bata sa 18 buwan Paunang pagsusuri ng kalusugan para sa mga Kailangang kumuha ng appointment sa loob ng... 48 oras 96 na oras 10 araw ng negosyo 15 araw ng negosyo 10 araw ng negosyo 15 araw ng negosyo 10 minuto Mga serbisyong 24/7 Hindi hihigit sa 30 minuto Agarang pag-access, 24 na oras/7 araw sa isang linggo Sa loob ng 48 oras ng kahilingan kung ang pahintulot ay hindi kailangan o sa loob ng 96 na oras ng kahilingan kung kinakailangan ang pahintulot, o ayon sa ipinahiwatig ng klinika. 120 araw ng kalendaryo pagkatapos ng pagpapatala o ayon sa mga patnubay ng American Academy of Pediatrics, alinman ang mas mababa 120 araw sa kalendaryo pagkatapos ng 3
Uri ng appointment batang may edad na 19 na buwan hanggang 20 taong gulang Paunang pagsusuri ng kalusugan para sa mga nasa hustong gulang na 21 taon at mas matanda Mga pagpapatingin para sa pangangalaga upang makaiwas sa sakit para sa mga batang wala pang 20 taong gulang Pangangalaga upang makaiwas sa sakit para sa mga nasa hustong gulang na 21 taon at mas matanda Mga karaniwang pagsusuring pisikal Kailangang kumuha ng appointment sa loob ng... pagpapatala 120 araw sa kalendaryo pagkatapos ng pagpapatala 14 na araw 14 na araw 30 araw Ang tsart sa ibaba ay nagpapakita kung gaano katagal ka maghihintay para sa pangangalaga bago at pagkatapos manganak: Uri ng appointment Ika-1 at ika-2 yugto na tatlong buwan Ika-3 yugto na tatlong buwan Delikadong pagbubuntis Pagkatapos manganak Makakakuha kayo ng appointment sa loob ng... 7 araw 3 araw 3 araw 21-56 na araw pagkatapos manganak Pagpapatuloy ng pangangalaga Kung nagpapatingin ka na ngayon sa mga tagapagbigay ng serbisyo na wala sa network ng Anthem Blue Cross, sa ilang mga pangyayari maaari kang patuloy na magpatingin sa kanilanang hanggang 12 buwan. Kung hindi sasali ang iyong mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ng Anthem bago matapos ang 12 buwan, kakailanganin mong lumipat ng tagapagbigay ng serbisyo sa network ng Anthem. Mga tagapagbigay ng serbisyo na aalis sa Anthem Kung titigil sa pakikipagtulungan ang iyong tagapagbigay ng serbisyo sa Anthem, maaari kang patuloy na tumanggap ng mga serbisyo mula sa tagapagbigay ng serbisyo na iiyon. Ito ay isa pang uri ng pagpapatuloy ng pangangalaga. Ang Anthem ay hindi nagbibigay ng mga serbisyo para sa pagpapatuloy ng pangangalaga kung ang serbisyo ay hindi sakop ng Medi-Cal. Bilang karagdagan, ang mga proteksyon ng tagapagbigay ng serbisyo para sa pagpapatuloy ng pangangalaga ay hindi sakop ang mga sumusunod na tagapagbigay ng serbisyo: matibay na kagamitang medikal, transportasyon, iba pang pantulong na mga serbisyo at mga serbisyong binabayaran sa ibang presyo. 4
Upang malaman pa ang tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga at mga kwalipikasyon sa pagiging karapat-dapat, tumawag sa 1-800-407-4627. Mga sakop na serbisyo na kinakailangang medikal Ang Anthem ay nagbibigay ng mga serbisyo na kinakailangang medikal sa lahat ng benepisyaryo ng Medi-Cal, kabilang ang mga transgender na benepisyaryo. Ang mga sakop na serbisyo na kinakailangang medikal ay mga serbisyong iyon na makatwiran at kinakailangan upang protektahan ang buhay, iwasan ang malubhang karamdaman o malubhang kapansanan o upang mapaginhawa ang matining pananakit sa pamamagitan ng pagsusuri at paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala. Pag-oopera para sa muling pagsasaayos Ang Anthem ay nagbibigay ng pag-oopera para sa muling pagsasaayos sa lahat ng benepisyaryo ng Medi-Cal, kabilang ang mga transgender na miyembro. Ang pag-oopera para sa muling pagsasaayos ay pag-oopera upang iwasto o ayusin ang mga hindi normal na istraktura ng katawan upang gumawa ng normal na hitsura sa lawak na maaari. Sa kaso ng mga transgender na miyembro, ang normal na hitsura ay tutukuyin sa pamamagitan ng pagtukoy sa kasarian na kinikilala ng miyembro. Hindi sinasakop ng Anthem ang kosmetikong pag-oopera. Ang kosmetikong pag-oopera ay pagoopera na ginagawa upang baguhin o ibalik sa hugis ang mga normal na istraktura ng katawan upang pagandahin ang hitsura. Pangangalaga ng hospice at pangangalaga para sa pagpapaginhawa ng pananakit Sinasakop ng Anthem ang pangangalaga ng hospice pati rin ang pangangalaga para sa pagpapaginhawa ng pananakit na nakakabawas sa pisikal, emosyonal, panlipunan at ispiritwal na kawalan ng ginhawa para sa isang miyembro na may malubhang karamdaman. Mga serbisyo sa kalusugan ng isip Sakop ng plano ang: Mga serbisyo sa kalusugan ng isip para sa hindi mamamalagi sa ospital o Sinasakop ng Anthem ang isang miyembro para sa mga serbisyo sa kalusugan ng isip. Ang iyong PCP ay gagawa ng pagrerekomenda sa isang espesyalista na nasa network ng Anthem para sa karagdagang pagsusuri ng kalusugan ng isip upang malaman ang iyong antas ng debilitasyon. Kung matutukoy ng mga resulta sa pagsusuri ng iyong kalusugan ng isip na ikaw ay nasa bahagya o katamtamang pagkabagabag, o mayroong debilitasyon sa paggana ng isip, damdamin o pag-uugali, maaaring magbigay ang Anthem ng mga serbisyo sa kalusugan ng isip. Sinasakop namin ang mga serbisyong ito sa kalusugan ng isip: Mga serbisyo sa kalusugan ng isip para sa hindi mamamalagi sa ospital Mga pagsusuri at paggamot (psychotherapy) ng kalusugan ng isip para sa indibiduwal at grupo 5
Pagsusuri ng isip kung sasabihin sa obserbasyon sa pasyente na suriin ang isang kondisyon ng kalusugan ng isip Mga serbisyo para sa hindi mamamalagi sa ospital para sa layunin ng pagsubaybay sa therapy gamit ang gamot Laboratoryo, mga gamot, supply at mga suplemento ng hindi mamamalagi sa ospital Pagkonsulta na may kaugnayan sa sakit sa isip o Para sa tulong sa paghahanap ng higit pang impormasyon sa mga serbisyo sa kalusugan ng isip na ibinibigay ng Anthem, maaari mong tawagan ang 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). o Kung matutukoy ng mga resulta ng pagsusuri sa iyong kalusugan ng isip na kailangan mo ng mga serbisyo sa kalusugan ng isip na mula sa espesyalista (specialty mental health services, SMHS), irerekomenda ka ng PCP sa plan ng county para sa kalusugan ng isip upang makatanggap ng pagtatasa. Mga serbisyo sa kalusugan ng isip na mula sa espesyalista o Ang mga plano sa kalusugan ng isip mula sa County ay nagbibigay ng mga serbisyo sa kalusugan ng isip na mula sa espesyalista (SMHS) sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na tumutugon sa mga pamantayan ng kinakailangang medikal. Maaaring kasama sa SMHS ang sumusunod na mga serbisyo para sa mamamalagi at hindi mamamalagi sa ospital: Mga serbisyo para sa hindi mamamalagi sa ospital: Mga serbisyo sa kalusugan ng isip (mga pagtatasa, pagbuo ng plano, therapy, rehabilitasyon at kolateral) Mga serbisyo ng suporta sa gamot Masusing mga serbisyo para sa pang-umagang paggamot Mga serbisyo para sa pang-umagang rehabilitasyon Mga serbisyo ng pamamagitan sa krisis Mga serbisyo para sa pagpapatatag ng krisis Mga serbisyo para sa pamamahala ng partikular na kaso Mga serbisyo ng paggamot sa pag-uugali Pangangasiwa ng masusing pangangalaga (Intensive care coordination, ICC) Masusing mga serbisyo sa tahanan (Intensive home-based services, IHBS) Paggamot sa pamamagitan ng pagkalingang pangangalaga (Therapeutic foster care, TFC) Mga pantahanang serbisyo: Mga pantahanang serbisyo ng paggamot sa nasa hustong gulang Mga pantahanang serbisyo ng paggamot para sa krisis Mga serbisyo para sa mamamalagi sa ospital: Mga serbisyo sa ospital para sa mamamalagi rito dahil sa malubhang sakit sa isip Mga propesyonal na serbisyo ng ospital para sa pasyenteng may sakit sa isip Mga serbisyo ng pasilidad para sa kalusugan ng may sakit sa isip 6
o Para sa tulong sa paghahanap ng higit pang impormasyon sa mga serbisyo sa kalusugan ng isip na mula sa espesyalista na ibinibigay ng plano ng county para sa kalusugan ng isip, maaari mong tawagan ang county. Para hanapin ang mga walang bayad na numero ng telepono sa lahat ng county sa online, pumunta sa http://www.dhcs.ca.gov/individuals/pages/mhpcontactlist.aspx. Mga serbisyo para sa karamdaman sa paggamit ng droga o alak Sinasakop ng plano ang: Mga serbisyo sa hindi mamamalagi sa ospital para sa karamdaman sa paggamit ng droga o alak, kabilang ang mga pantahanang serbisyo ng paggamot. Mga serbisyo at aparatong pangrehabilitasyon at pagpapahusay ng mga kakayahan at pagganap Sakop ng plano ang: Acupuncture Sakop ng Anthem Blue Cross ang mga serbisyong acupuncture upang maiwasan, baguhin, o pagaanin ang nadaramang malubha at paulit-ulit na matagal nang sakit na resulta ng isang pangkalahatang kilalang medikal na kondisyon. Limitado sa dalawang serbisyo sa anumang isang buwan ang mga outpatient na serbisyong acupuncture (mayroon o walang pagpapasigla gamit ang de-kuryenteng mga karayom), at maaaring ibigay ang mga karagdagang serbisyo sa pamamagitan ng paunang pag-apruba ng Anthem (paunang pahintulot) bilang kinakailangang medikal. Mga paggamot sa kalusugan ng pag-uugali Kabilang sa paggamot sa kalusugan ng pag-uugali (BHT) ang mga serbisyo at mga programa sa paggamot, tulad ng applied behavior analysis at mga programa ng interbensiyon sa pag-uugali batay sa ebidensiya na nagpapabuti o nagpapanumbalik ng pagganap ng isang indibidwal hanggang sa pinakamalawak na maisasagawa. Nagtuturo ng mga kasanayan ang mga serbisyo ng BHT sa pamamagitan ng paggamit ng pagmamasid sa pag-uugali at pagpapalakas, o sa pamamagitan ng pagdidikta upang ituro ang bawat hakbang patungo sa isang tina-target na pag-uugali. Nakabatay ang mga serbisyo ng BHT sa maaasahang katibayan at hindi mga pagsubok. Kabilang sa mga halimbawa ng mga serbisyo ng BHT ang mga interbensiyon sa pag-uugali, mga cognitive behavioral intervention package, komprehensibong paggamot ng pag-uugali, at applied behavioral analysis. Dapat na kinakailangang medikal, ang mga serbisyong BHT, inireseta ng isang lisensiyadong doktor o psychologist, naaprubahang plano, at ibinigay sa isang paraan na sumusunod sa naaprubahang plano ng paggamot. 7
Transportasyong pang-medikal na hindi pang-emerhensiya (Nonemergency medical transportation, NEMT) May karapatan kang gumamit ng transportasyong pang-medikal na hindi pang-emerhensiya (NEMT) kapag ikaw ay walang kakayahang pisikal o medikal para makapunta sa iyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, tren o taksi, at babayaran ng plano ang iyong medikal o pisikal na kondisyon. Bago kumuha ng NEMT, kailangan mong hilingin ang serbisyo sa pamamagitan ng iyong doktor, at irerekomenda nila ang tamang uri ng transportasyon upang matugunan ang iyong medikal na kondisyon. Ang NEMT ay isang ambulansiya, litter van, wheelchair van o sasakyang panghimpapawid. Ang NEMT ay hindi kotse, bus o taksi. Pinahihintulutan ng Anthem ang pinakamurang NEMT para sa iyong mga medikal na pangangailangan kapag kailangan mo ng masasakyan papunta sa iyong appointment. Ang ibig sabihin nito ay, halimbawa, kung ikaw ay walang kakayahang pisikal o medikal para maihatid sa pamamagitan ng isang wheelchair van, hindi babayaran ng Anthem ang isang ambulansiya. May karapatan ka lang para sa paghahatid sa pamamagitan ng himpapawid kung hindi magiging posible ang transportasyon sa lupa dahil sa iyong medikal na kondisyon. Dapat gamitin ang NEMT kapag: Ito ay pisikal o medikal na kinakailangan gaya ng tinukoy sa isang nakasulat na pahintulot ng doktor, o wala kang kakayahang pisikal o medikal para gumamit ng bus, taksi, kotse o van upang makapunta sa iyong appointment. Kailangan mo ng tulong mula sa drayber papunta at mula sa iyong tirahan, sasakyan o lugar kung saan gagamutin dahil sa isang pisikal o pangkaisipang kapansanan. Ito ay inaprubahan nang maaga ng Anthem nang may nakasulat na pahintulot ng isang doktor. Para humingi ng mga serbisyo ng NEMT na inirekomenda ng iyong tagapagbigay ng serbisyo, pakitawagan ang Anthem sa 1-877-931-4755 nang hindi bababa sa 5 araw ng negosyo (Lunes- Biyernes) bago ang iyong appointment. Para sa mga apurahang appointment, mangyaring tumawag sa lalong madaling panahon. Pakihanda ang iyong ID bilang miyembro kapag tumawag ka. Mga Limitasyon ng NEMT Walang limitasyon para tumanggap ng NEMT papunta o mula sa mga medikal na appointment na sakop sa ilalim ng Anthem kapag inirekomenda ito para sa iyo. Kung ang uri ng appointment ay sinasakop ng Medi-Cal ngunit hindi sa pamamagitan ng planong pangkalusugan, magbibigay ang planong pangkalusugan o tutulungan kang mag-iskedyul ng iyong transportasyon. Ano ang hindi naaangkop? Hindi magbibigay ng transportasyon kung pahihintulutan ka ng iyong pisikal at medikal na kondisyon na makapunta sa iyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, taksi o iba pang madaling ma-access na paraan ng transportasyon. Hindi magbibigay ng transportasyon kung ang serbisyo ay hindi sinasakop ng Medi-Cal. Makikita ang isang listahan ng mga sakop na serbisyo sa iyong handbook ng miyembro. Babayaran ng miyembro Walang babayaran kapag ang transportasyon ay pinahihintulutan ng Anthem. 8
Transportasyong hindi pang-medikal (NMT) Maaari kang gumamit ng transportasyong hindi pang-medikal (NMT) kapag ikaw ay naglalakbay patungo at pabalik mula sa isang appointment para sa isang serbisyo ng Medi-Cal na pinahintulutan ng iyong tagapagbigay ng serbisyo. Pinapayagan ka ng Anthem Blue Cross na gumamit ng kotse, taxi, bus o iba pang pampubliko/pribadong paraan upang makapunta sa iyong appointment na medikal para sa mga serbisyong sakop ng Medi-Cal. Nagbibigay ng pagbabayad sa nagugol sa mileage kapag ang transportasyon ay isang pribadong sasakyan na inihanda ng benepisyaryo at hindi sa pamamagitan ng isang ahente ng transportasyon, passes sa bus, mga voucher sa taxi o tiket sa tren. Pinapayagan ng Anthem ang pinakamababang gastos ng uri ng NMT na nakakatugon sa iyong mga medikal na pangangailangan. Upang humiling ng mga serbisyo ng NMT na pinahintulutan ng iyong tagapagbigay ng serbisyo, pakitawagan ang Anthem sa 1-800-407-4627 o LogistiCare nang limang araw man lang ng negosyo (Lunes-Biyernes) bago ang iyong appointment o tumawag sa lalong madaling panahon na kaya mo kapag mayroon kang madaliang appointment. Pakihanda ang iyong member ID card kapag tumawag ka. Mga Limit ng NMT Walang limit sa pagtanggap ng NMT patungo o pabalik mula sa mga appointment na medikal na sakop ng Anthem Blue Cross kapag pinahintulutan ito ng isang tagapagbigay ng serbisyo para sa iyo. Kung sakop ng Medi-Cal ang uri ng appointment ngunit hindi sa pamamagitan ng planong pangkalusugan, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan o tutulungan kang mag-iskedyul ng iyong transportasyon. Ano ang hindi nalalapat? Hindi nalalapat ang NMT kung: Ang ambulansiya, litter van, wheelchair van, o iba pang anyo ng NEMT ay kinakailangang medikal upang makakuha ng isang sakop na serbisyo. Kailangan mo ng tulong mula sa driver patungo at mula sa tirahan, sasakyan o lugar ng paggamot dahil sa isang pisikal o medikal na kondisyon. Ang serbisyo ay hindi sakop ng Medi-Cal. Gastos ng miyembro Walang gastos kapag ang transportasyon ay pinahintulutan ng Anthem Blue Cross. 9
Pag-ulat at paglutas ng mga problema Mayroong dalawang uri ng problema na maaaring mayroon ka sa Anthem Blue Cross: Ang reklamo (o karaingan) ay kapag mayroon kang problema sa Anthem o isang tagapagbigay ng serbisyo, o sa pangangalagang pangkalusugan o paggamot na tinanggap mo mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo. Ang apela ay kapag hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi sakupin o baguhin ang iyong mga serbisyo. Magagamit mo ang proseso ng karaingan at apela ng Anthem upang ipaalam sa amin ang tungkol sa iyong problema. Hindi nito inaalis ang iyong anumang legal na karapatan at mga paggamot. Hindi kami gagawa ng diskriminasyon o gaganti laban sa iyo sa pagrereklamo sa amin. Ang pagpapabatid mo sa amin ng iyong problema ay makatutulong sa amin na mapahusay ang pangangalaga para sa lahat ng miyembro. Dapat kang palaging makipag-ugnayan muna sa Anthem upang ipaalam sa amin ang tungkol sa iyong problema. Tawagan kami sa pagitan ng 7 a.m. hanggang 7 p.m. oras sa Pasipiko, Lunes hanggang Biyernes sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) upang sabihin sa amin ang tungkol sa iyong problema. Hindi nito aalisin ang anumang karapatang legal mo. Hindi rin kami gagawa ng diskriminasyon o gaganti laban sa iyo sa pagrereklamo mo sa amin. Ang pagpapabatid mo sa amin ng iyong problema ay makatutulong sa amin na mapahusay ang pangangalaga para sa lahat ng miyembro. Kung ang iyong karaingan o apela ay hindi pa rin nalutas, o hindi ka masaya sa resulta, maaari mong tawagan ang Kagawaran ng Pinamamahalaan na Pangangalagang Pangkalusugan ng California (DMHC) sa 1-888-HMO-2219 (TTY 1-877-688-9891). Maaari ding makatulong ang Ombudsman ng Pinamamahalaang Pangangalaga ng Medi-Cal ng Kagawaran ng mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan ng California (DHCS). Makakatulong sila kung may mga problema ka sa pagsali, pagpapalit o pag-alis sa isang planong pangkalusugan. Makakatulong din sila kung lumipat ka at nagkakaroon ng problema sa paglilipat ng iyong Medi-Cal sa bago mong county. Makakatawag ka sa Ombudsman Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 5 p.m. sa 1-888-452-8609. Maaari ka ring magsampa ng karaingan sa opisina ng county eligibility tungkol sa iyong pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal. Kung hindi ka tiyak kung kanino mo isasampa ang iyong karaingan, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Mga Reklamo Ang reklamo (o karaingan) ay kung mayroon kang problema o hindi masaya sa mga serbisyo na tinatanggap mo mula sa Anthem Blue Cross o isang tagapagbigay ng serbisyo. Walang takdang oras sa pagsasampa ng isang reklamo. Maaari kang magsampa ng reklamo sa amin anumang oras sa telepono, sa pagsulat o online. Sa telepono: Tumawag sa Anthem sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) mula 7 a.m. hanggang 7 p.m Lunes hanggang Biyernes. Ibigay ang ID Number: ng iyong planong pangkalusugan, ang iyong pangalan at ang dahilan ng iyong reklamo. 10
Sa koreo: Tumawag sa Anthem sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), at humingi ng form na ipadadala sa iyo. Kapag natanggap mo na ang form, sulatan ito. Tiyakin na isulat ang iyong pangalan, ID number ng planong pangkalusugan at ang dahilan ng iyong reklamo. Sabihin sa amin kung ano ang nangyari at kung paano kami makakatulong sa iyo. Ipadala ang form sa: Attn: Grievance Coordinator, Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box 60007 Los Angeles, CA 90060-0007 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) May magagamit na mga form ng reklamo sa opisina ng iyong doktor. Online: Bisitahin ang website ng Anthem. Pumunta sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Kung kailangan mo ng tulong sa pagsampa ng iyong reklamo, matutulungan ka namin. Maaari kaming magbigay sa iyo ng mga libreng serbisyo sa wika. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Sa loob ng limang araw ng pagtanggap ng iyong reklamo, padadalhan ka namin ng sulat upang ipaalam sa iyo na natanggap namin ito. Sa loob ng 30 araw, padadalhan ka namin ng isa pang sulat na nagsasabi sa iyo kung paano namin nalutas ang problema mo. Kung nais mong gumawa kami ng mabilis na desisyon dahil ang oras upang lutasin ang iyong reklamo ay maglalagay sa panganib sa iyong buhay, kalusugan o kakayahang gumawa, maaari kang humiling ng isang pinabilis (mabilis) na pagrerepaso. Upang humiling ng isang pinabilis na pagrerepaso, tawagan kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Gagawa kami ng desisyon sa loob ng 72 oras ng pagtanggap ng iyong reklamo. Mga Apela Iba ang apela sa reklamo. Ang apela ay isang kahilingan para sa Anthem Blue Cross na repasuhin at palitan ang desisyong ginawa namin tungkol sa coverage para sa hiniling na serbisyo. Kapag nagpadala kami sa iyo ng sulat na Abiso ng Pagkilos (NOA) na ipinapaalam sa iyo na tinatanggihan, inaantala, pinapalitan o tinatapos ang isang serbisyo, at hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kang magsampa ng apela. Maaari ding magsampa ng apela ang iyong PCP na may nakasulat na pahintulot mo. Dapat kang magsampa ng apela sa loob ng 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa na nasa natanggap mong NOA. Ngunit kung kasalukuyan kang nakakatanggap ng paggamot at gusto mong ipagpatuloy ang pagtanggap nito, dapat kang umapela sa loob ng 10 araw mula sa petsa na ipinadala sa iyo ang NOA, o bago ang petsa na hihinto ang mga serbisyo ayon sa Anthem. Kapag hiniling mo ang apela, pakisabi sa amin na gusto mong patuloy na makatanggap ng mga serbisyo. 11
Maaari kang magsampa ng apela sa pamamagitan ng telepono, sa pagsulat o online: Sa telepono: Tumawag sa Anthem sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) mula 7 a.m. hanggang 7 p.m oras sa Pasipiko mula Lunes hanggang Biyernes. Ibigay ang iyong pangalan, ID number ng planong pangkalusugan at ang serbisyo na iyong inaapela. Sa koreo: Tumawag sa Anthem sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034), at humingi ng form na ipadadala sa iyo. Kapag natanggap mo na ang form, sulatan ito. Tiyakin na ibigay ang iyong pangalan, ID number ng planong pangkalusugan at ang serbisyo na iyong inaapela. Ipadala ang form sa: Attn: Grievance Coordinator, Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box 60007 Los Angeles, CA 90060-0007 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) May magagamit na mga form ng apela sa opisina ng iyong doktor. Online: Bisitahin ang website ng Anthem. Pumunta sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Kung kailangan mo ng tulong sa pagsampa ng iyong apela, matutulungan ka namin. Maaari kaming magbigay sa iyo ng mga libreng serbisyo sa wika. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Sa loob ng limang araw ng pagtanggap ng iyong apela, padadalhan ka namin ng sulat upang ipaalam sa iyo na natanggap namin ito. Sa loob ng 30 araw, sasabihin namin sa iyo ang aming desisyon sa apela. Kung nais mo o ng iyong doktor na gumawa kami ng mabilis na desisyon dahil ang oras upang lutasin ang iyong apela ay maglalagay sa panganib sa iyong buhay, kalusugan o kakayahang gumawa, maaari kang humiling ng isang pinabilis (mabilis) na pagrerepaso. Upang humiling ng isang pinabilis na pagrerepaso, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Gagawa kami ng desisyon sa loob ng 72 oras ng pagtanggap ng iyong apela. Anog ang gagawin kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa apela Kung nagsampa ka ng apela at tumanggap ng sulat mula sa Anthem Blue Cross na sinasabi sa iyo na hindi namin binago ang aming desisyon, o hindi ka kailanman tumanggap ng isang sulat na nagsasabi sa iyo ng aming desisyon at nakalipas na ang 30 araw, maaari kang: Humiling ng Pagdinig ng Estado mula sa DSS, at susuriin ng hukom ang iyong kaso. Humiling ng isang Hiwalay na Medikal na Pagsusuri (IMR) mula sa DMHC, at susuriin ang iyong kaso ng isang panlabas na tagasuri na hindi bahagi ng Anthem. Hindi mo kailangang magbayad para sa isang Pagdinig ng Estado o isang IMR. 12
Maaari kang humiling ng parehong Pagdinig ng Estado at isang IMR nang sabay. Maaari ka ring humiling ng isa bago ang isa pa upang makita kung malulutas muna nito ang iyong problema. Kung una mong hiniling ang IMR, ngunit hindi sumasang-ayon sa desisyon, maaari ka pa ring humiling ng Pagdinig ng Estado sa kalaunan. Ngunit kung una mong hiniling ang Pagdinig ng Estado, at naganap na ang pagdinig, hindi ka na makakahiling ng IMR. Sa pangyayaring ito, ang Pagdinig ng Estado ang may huling desisyon. Ibibigay sa iyo ng mga seksiyon sa ibaba ang marami pang impormasyon kung paano humiling ng Pagdinig ng Estado o IMR. Hiwalay na Medikal na Pagsusuri (IMR) Ang IMR ay kapag sinuri ang iyong kaso ng isang panlabas na tagasuri na hindi nauugnay sa planong pangkalusugan. Kung nais mo ng isang IMR, dapat ka munang magsampa ng apela sa Anthem. Kung hindi ka makarinig mula sa iyong planong pangkalusugan sa loob ng 30 araw sa kalendaryo, o kung hindi ka masaya sa desisyon ng iyong planong pangkalusugan, maaari kang humiling ng isang IMR. Kung gusto mo ng IMR sa loob ng anim na buwan mula sa petsa na nasa abiso na nagsasabi sa iyo ng desisyon sa apela. Maaari kang makatanggap kaagad ng isang IMR nang hindi na nagsasampa ng isang apela. Ito ay sa mga kaso na kung saan nasa kagyat na panganib ang iyong kalusugan o tinanggihan ang kahilingan dahil ang paggamot ay itinuturing na pang-eksperimento o para sa pagsisiyasat. Nasa talata sa ibaba ang mga impormasyon kung paano humiling ng IMR. Tandaan na ang salitang karaingan ay tungkol sa parehong mga reklamo at mga apela. Ang California Department of Managed Health Care ay may pananagutan para sa pamamahala ng mga plano ng serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan. Kung may reklamo ka laban sa iyong planong pangkalusugan, dapat ka munang tumawag sa iyong planong pangkalusugan sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034 or 711) at gamitin ang proseso sa pagrereklamo ng iyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa departamento. Ang paggamit sa pamamaraan ng karaingan na ito ay hindi pinagbabawalan ang anumang mga posibleng legal na karapatan o mga remedyong iyong magagamit. Kung kailangan mo ng tulong sa isang karaingan na kinasasangkutan ng isang emerhensiya, isang karaingan na hindi kasiya-siyang nalutas ng iyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na nananatiling hindi nalulutas nang mahigit sa 30 araw, maaari mong tawagan ang kagawaran para sa tulong. Maaari ka rin maging karapat-dapat para sa isang Malayang Pagsusuring Medikal (Independent Medical Review, IMR). Kung karapat-dapat ka para sa isang IMR, ang proseso ng IMR ay magbibigay ng isang walang kinikilingang pagsusuri ng mga medikal na desisyon na ginawa ng isang planong pangkalusugan na may kaugnayan sa medikal na pangangailangan ng isang iminumungkahing serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsakop para sa mga paggamot na sinusubukan o sinisiyasat pa lamang, at mga hindi pagkakasundo sa pagbabayad para sa mga emerhensiya o medikal na serbisyo na apurahan. Ang kagawaran ay mayroon ding walang bayad na numero ng telepono (1-888-HMO-2219) at isang linya ng TDD (1-877-688-9891) para sa may kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Makakakita sa website sa internet ng departamento sa 13
http://www.hmohelp.ca.gov, ng mga form para sa pagrereklamo, form para sa aplikasyon sa IMR, at mga tagubilin online. Mga Pagdinig ng Estado Ang Pagdinig ng Estado ay isang pulong ng mga taong mula sa DSS. Tutulong ang isang hukom na malutas ang iyong problema. Maaari ka lang humiling ng Pagdinig ng Estado kung mayroon ka nang naisampang apela sa Anthem Blue Cross at kung hindi ka nasisiyahan sa desisyon, o kung hindi ka nakatanggap ng desisyon sa iyong apela pagkalipas ng 30 araw. Dapat kang humiling ng Pagdinig ng Estado sa loob ng 120 araw mula sa petsa na nasa abiso na nagsasabi sa iyo ng desisyon sa apela. Maaaring humiling ang iyong PCP ng Pagdinig ng Estado para sa iyo na may nakasulat na pahintulot mo at kung nakakuha siya ng pag-apruba mula sa DSS. Makakatawag ka rin sa DSS upang hilingin sa Estado na aprubahan ang kahilingan ng iyong PCP para sa Pagdinig ng Estado. Maaari kang humiling ng Pagdinig ng Estado sa pamamagitang ng telepono o sa koreo. Sa telepono: Tumawag sa DSS Public Response Unit sa 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-8349). Sa koreo: Sulatan ang form na kasama ng iyong abiso sa paglutas ng apela. Ipadala ito sa: California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, MS 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430 Kung kailangan mo ng tulong sa paghiling para sa Pagdinig ng Estado, matutulungan ka namin. Maaari kaming magbigay sa iyo ng mga libreng serbisyo sa wika. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Sa pagdinig, ibibigay mo ang iyong panig. Ibibigay namin ang aming panig. Maaaring magtagal ng hanggang 90 araw para sa hukom na desisyunan ang iyong kaso. Dapat sundin ng Anthem kung ano ang desisyon ng hukom. Kung nais mong gumawa ang DSS ng mabilis na desisyon dahil ang oras upang magkaroon ng Pagdinig ng Estado ay maglalagay sa ganap na panganib sa iyong buhay, kalusugan o kakayahang gumawa, maaari ka o ang iyong PCP na makipag-ugnayan sa DSS at humiling ng isang pinabilis (mabilis) na Pagdinig ng Estado. Dapat magdesisyon ang DSS nang hindi lilipas ang tatlong araw ng negosyo pagkatapos nitong tanggapin ang iyong kahilingan. 14
Pandaraya, pagsasayang at pag-abuso Kung naghihinala ka na ang isang tagapagbigay ng serbisyo o isang tao na tumatanggap ng Medi-Cal ay gumawa ng pandaraya, pagsasayang o pag-abuso, karapatan mo na iulat ito. Kabilang sa pandaraya, pagsasayang at pag-abuso ng tagapagbigay ng serbisyo ang: Pagpalsipika ng mga rekord na medikal Pagreseta ng mas maraming gamot kaysa sa kinakailangang medikal Pagbigay ng mas maraming serbisyong pangangalagang pangkalusugan kaysa sa kinakailangang medikal Pagsingil para sa mga serbisyong hindi ibinigay Pagsingil para sa mga serbisyong propesyonal kapag hindi gumawa ng serbisyo ang propesyonal Kabilang sa mga pandaraya, pagsasayang at pag-abuso ng isang taong tumatanggap ng benepisyo ang: Pagpaupa, pagbenta o pagbigay ng ID card sa planong pangkalusugan o Card ng Pagkakakilanlan sa Medikal (BIC) sa ibang tao Pagkuha ng katulad o parehong mga paggamot o gamot mula sa mahigit sa isang tagapagbigay ng serbisyo Pagpunta sa emergency room kapag hindi emergency Paggamit ng Social Security number o ID Number ng planong pangkalusugan ng ibang tao Upang iulat ang pandaraya, pagsasayang at pag-abuso, isulat ang pangalan, address at ID number ng taong gumawa ng pandaraya, pagsasayang at pag-abuso. Magbigay ng maraming impormasyon na alam mo tungkol sa tao, tulad ng numero ng telepono o ang espesyalidad kung ito ay isang tagapagbigay ng serbisyo. Ibigay ang petsa ng mga kaganapan at buod ng eksaktong nangyari. Ipadala ang iyong ulat sa: Carl Reinhart, Anthem Blue Cross Partnership Plan P.O. Box 964 Woodland Hills, CA 91365 1-888-231-5044 15