Petsa ng simula ng paghihintay (MM/DD/YYYY)

Application sa Pagpapatala ng Empleyado Para sa 1 100 na Maliliit na Grupo ng Empleyado California Mga plano ng pangangalagang pangkalusugan na hinahandog ng Anthem Blue Cross. Mga insurance plan na hinahandog ng Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Ikaw, ang empleyado, ay dapat kumpletuhin ang application na ito. Ikaw ang natatanging may pananagutan para sa kawastuhan at pagiging kumpleto nito. Para iwasan ang posibilidad ng pagkaantala, sagutan ang lahat ng tanong at tiyakin na pirmahan at lagyan ng petsa ang iyong application. Tala: Hinihiling ng Internal Revenue Service at ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) sa Anthem Blue Cross na kolektahin ang mga numero ng Social Security. Isumite ang application sa: iyong employer. Mangyaring kumpletuhin gamit lamang ang asul o itim na tinta. Numero ng grupo/kaso (kung alam) Seksyon A: Impormasyon ng Empleyado Apelyido Pangalan Gitnang inisyal Numero ng Social Security* (kailangan) Tirahan Kalye at PO Box kung naaangkop Lungsod Estado ZIP code Bansa Email address ng empleyado Estado ng kasal Walang asawa Kasal May Kinakasama Pangunahing numero ng telepono Bilang ng mga umaasa Pangalan ng employer Street address ng employer Lungsod Estado ZIP code Estado ng trabaho Full time Part time Petsa noong kinuha sa trabaho (MM/DD/YYYY) Trabaho Petsa ng full-time na trabaho (MM/DD/YYYY) Petsa ng simula ng paghihintay (MM/DD/YYYY) Bilang ng mga oras na tinatrabaho kada linggo Napiling wika (opsyonal): Ingles (ENG) Espanyol (SPA) Chinese (ZHOX) (C/M) Korean (KOR) Vietnamese (VIE) Tagalog (TGL) Iba pa (W09) mangyaring tukuyin: Nagbabasa at nagsusulat ka ba ng Ingles? Kung hindi, dapat pirmahan at isumite ng tagapagsalin-wika ang Pahayag ng Pananagutan o Pahayag ng Tagapagsalin-wika. Seksyon B: Uri ng Application Pumili ng isa Bagong pagpapatala Piliin ang kawalipikadong kaganapan Bukas na pagpapatala (hindi naaangkop para sa Buhay at Kapansanan) Umalis sa trabaho Nabawasan ng oras Karagdagan sa pamilya Petsa ng kaganapan: Pagkawala ng estado ng umaasang anak Diborsiyo o legal na COBRA Sakop na pagkakaloob ng Medicare sa empleyado paghihiwalay Cal-COBRA Kamatayan Kailangang magsumite ng premium ng unang buwan ang mga aplikante ng Cal-COBRA. Tandaan: Para sa mga aplikante ng Cal-COBRA/COBRA: Epektibong petsa ng kwalipikadong kaganapan: *Hinihiling ng Internal Revenue Service at ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) sa Anthem Blue Cross na kolektahin ang impormasyon na ito. Mga produkto na may kinalaman sa buhay na pinamamahalaan ng Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Ang Anthem Blue Cross ay ang ngalang-pangkalakal ng Blue Cross of California. Ang Anthem Blue Cross, Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company at Anthem Life Insurance Company ay mga malayang may lisensya ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay nakarehistrong tatak-pangkalakal ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolo ng Blue Cross ay mga nakarehistrong marka ng Blue Cross Association. 1529930 37612CAMTAABC 2016 OHIX MDV Employee App Prt FR 06 15 37612CAMTAABC Rev. 1/16 1 ng 9

Seksyon C: Uri ng Pagsakop Pumili lamang mula sa mga hinahandog na pagsakop ng iyong employer. 1. Medikal na Pagsakop pumili ng isang opsyon Mga planong pang-medikal na hinahandog ng Anthem Blue Cross. Pakitandaan: Kasama ng lahat ng planong pangkalusugan ang kailangang pagsakop para sa mga mahalagang benepisyong pangkalusugan ng ngipin at paningin ng mga bata. PPO: Prudent Buyer PPO Network PPO: Select Network HMO: CaliforniaCare HMO Network HMO: Select HMO Network HMO: Priority Select HMO Network Anthem Platinum Anthem Gold Anthem Silver Anthem Bronze 200/10%/3000 20/30%/5500 500/20%/4500 1000/20%/4000 2000/0%/2500 w/hsa -RxC 2000/0%/3000 w/hsa 2000/20%/4000 2000/20%/4000 w/hra 1 20/10%/4000 200/10%/3000 20/30%/5500 35/20%/6200 500/20%/4500 1000/20%/4000 2000/0%/2500 w/hsa -RxC 2000/0%/3000 w/hsa HSA 2000/20%/4000 2000/20%/4000 w/hra 1 50/30%/6850 500/20%/5000 25/20%/5000 50/30%/6850 500/20%/5000 25/20%/5000 50/30%/6850 500/20%/5000 2000/35%/6850 2000/20%/4850 w/hsa 2000/20%/4600 w/hsa -RxC 1500/20%/6500 2000/35%/6850 2000/20%/4850 w/hsa 2000/20%/4600 w/hsa -RxC 1750/40%/6850 1750/40%/6850 1750/40%/6850 *Hihiniling ng Internal Revenue Service at ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) sa Anthem Blue Cross na kunin ang impormasyon na ito. 4500/30%/6350 w/hsa 5000/30%/6850 6000/0%/6000 w/hsa 6000/35%/6600 4500/30%/6350 w/hsa 5000/30%/6850 6000/0%/6000 w/hsa 6000/35%/6600 6000/100%/6500 Iba pa: Pakilagay ang code ng kontrata para sa piniling planong pang-medikal: Code ng kontrata, kung alam: Medikal na pagsakop sa miyembro pumili ng isa: Empleyado lamang Empleyado + Asawa/Kinakasama Empleyado + (mga) Anak Pamilya 2. Pagsakop sa Ngipin Pumili lamang mula sa mga hinahandog na pagsakop ng iyong employer. Dental Complete PPO Plan 1,2 Dental Net DHMO Plan 1,3 Dental Net Voluntary DHMO Plan 1,3 Classic Enhanced Voluntary Dental Net 2000A Dental Net 2000B Dental Net 2000C Para sa lahat ng DHMO plan, kailangan mong ilagay ang numero ng opisina para sa Ngipin: Dental Net Voluntary 2000A Dental Net Voluntary 2000B Dental Net Voluntary 2000C Iba pa: 1 Ang mga opsyonal na planong pang-ngipin na ito ay walang kasamang pagsakop para sa mga mahalagang benepisyong pangkalusugan ng ngipin ng mga bata. 2 Hinahandog ng Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. 3 Hinahandog ng Anthem Blue Cross. Pagsakop sa ngipin ng miyembro pumili ng isa: Empleyado lamang Empleyado + Asawa/Domestic Partner Empelyado + (mga) Anak Pamilya Walang pagsakop 3. Pagsakop sa Paningin Pumili lamang mula sa mga hinahandog na pagsakop ng iyong employer. Hinahandog ng Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Ang mga opsyonal na planong ito ukol sa paningin ay walang kasamang pagsakop para sa mga mahalagang benepisyong pangkalusugan sa paningin ng mga bata. Blue View Vision A1 Blue View Vision A2 Blue View Vision A3 Blue View Vision A4 Blue View Vision A5 Blue View Vision A6 Other: Blue View Vision B1 Blue View Vision B2 Blue View Vision B3 Blue View Vision B4 Blue View Vision B5 Blue View Vision B6 Kumpletong Serbisyo Blue View Vision C1 Blue View Vision C2 Blue View Vision C3 Blue View Vision C4 Blue View Vision C5 Blue View Vision C6 Blue View Vision C7 Blue View Vision C8 Blue View Vision C9 Mga Plano para sa Mga Materyales Lamang Blue View Vision MO1 Blue View Vision MO2 Blue View Vision MO3 Blue View Vision MO4 Blue View Vision MO5 Blue View Vision MO6 Pakilagay ang code ng kontrata para sa piniling plano para sa paningin: Code ng kontrata, kung alam: Pagsakop sa paningin ng miyembro pumili ng isa: Empleyado lamang Empleyado + Asawa/Kinakasama Empleyado + (mga) Anak Pamilya 2 ng 9

4. Pagsakop para sa Buhay at Kapansanan (Life and Disability Coverage) Pumili lamang mula sa mga hinahandog na pagsakop ng iyong employer. Hinahandog ng Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Pagsakop sa Buhay at Pagkamatay dahil sa Aksidente at Hindi Magamit na Bahagi ng Katawan Proteksyon sa Mga Umaasa sa Namatay na Empleyado na Sakop ng Plano Kasalukuyang kita: $ Oras Linggo Buwan Taon Opsyonal na Pagsakop sa Buhay Iba pa: Pumili ng isa: $15,000 $25,000 $50,000 $100,000 $ Life class Kung pipiliin mo ang para sa Buhay at/o Kapansanan na pagsakop kaysa sa ginarantiyang ibinigay na halaga o nahuli sa pagpasok, magpapadala sa iyo ng Evidence of Insurability form sa para kumpletuhin. Pagsakop sa Buhay at Pagkamatay dahil sa Aksidente at Hindi Magamit na Bahagi ng Katawan Proteksyon sa Mga Umaasa sa Namatay na Empleyado na Sakop ng Plano Opsyonal/Boluntaryong Pagsakop sa Buhay at Pagkamatay dahil sa Aksidente at Hindi Magamit na Bahagi ng Katawan Opsyonal/Boluntaryong Proteksyon sa Mga Umaasa sa Namatay na Empleyado na Sakop ng Plano Pansamantalang Kapansanan Pangmatagalang Kapansanan Boluntaryo at Pansamantalang Kapansanan Boluntaryo at Pangmatagalang Kapansanan Pangunahing Benepisyaryo Maglakip ng hiwalay na papel kung kinakailangan Benepisyaryo sakaling Mamatay ang Pangunahing Benepisyaryo (Contingent) Maglakip ng hiwalay na papel kung kinakailangan Ang kabuuang porsiyento ay kailangang magkaroon ng kabuuang 100%. Kung walang isasaad na porsiyento, pantay na hahatiin ang mga makukuha. Kung walang nakaligtas ng Pangunahing benepisyaryo, ibabayad ang mga nalikom sa contingent na (mga) benepisyaryo na nakalista sa itaas. Pahintulot ng Asawa Para Lamang sa Ari-arian Bilang Mag-asawa (Tandaan: Walang pananagutan ang kumpanya ng insurance para sa pagkakaroon ng bisa ng pahintulot ng asawa para sa pagtatalaga.) Kung nakatira ka sa estado (AZ, CA, ID, LA, NM, NV, TX, WA at WI) kung saan natamo ang ari-arian bilang mag-asawa; maaaring hilingin sa iyo ng iyong estado na hingiin ang pirma ng iyong asawa kung ang iyong asawa ay hindi gagawing pangunahing benepisyaryo para sa 50% o mahigit pa ng halaga ng iyong benepisyo. Mangyaring ipabasa at ipapirma sa iyong asawa ang sumusunod. Alam ko na ang aking asawa, na Empleyado/Retirado na binanggit sa itaas, ay nagtalaga ng isang tao maliban sa akin na para maging benepisyaryo ng group life insurance sa ilalim ng polisiyang nasa itaas. Sa pamamagitan nito, binibigyan ko ng pahintulot ang nasabing pagtatalaga at pinapaubaya ang anumang mga karapatan na mayroon ako sa mga makukuha ng nasabing insurance sa ilalim ng naaangkop na mga batas hinggil sa ari-arian bilang mag-asawa. Naiintindihan ko na ang pahintulot na ito at pagpapaubaya ay pinapalitan ang anumang paunang pahintulot ng asawa o pagpapaubaya sa ilalim ng planong ito. Pirma ng asawa X Pangalan ng asawa ABISO NG PAGPAPALITAN NG IMPORMASYON: Sa iminungkahing Isama sa Insurance at iba pang mga tao na iminungkahing Isama sa Insurance, kung mayroon ang impormasyon hinggil sa iyong pagkakaroon ng insurance ay ituturing bilang kompidensyal. Kami o ang aming (mga) reinsurer ay maaaring, gayunpaman, gumawa ng maikling ulat sa impormasyon na ito sa MIB, Inc., isang non-profit na organisasyon sa pagiging miyembro ng mga kumpanya ng insurance na nagpapaptakbo ng pagpapalitan ng impormasyon sa ngalan ng mga miyembro nito. Kung mag-a-apply ka sa isa pang kumpanya na miyembro ng MIB para sa pagsakop ng insurance sa buhay o kalusugan, o magsusumite ng paghahabol ng mga benepisyo sa nasabing kumpanya, ang MIB kapag hiniling, ay maaaring magbigay sa nasabing kumpanya ng impormasyong nasa file nito. Kapag nakatanggap ng kahilingan mula sa iyo, aayusin ng MIB ang pagsisiwalat ng anumang impormasyon na mayroon ito sa iyong file. Kung pinagdududahan mo ang kawastuan ng impormasyon na ito sa file ng MIB, maaari kang makipag-ugnayan sa MIB at humingi ng pagwawasto alinsunod sa mga pamamaraan na ipinahayag sa Federal Fair Credit Reporting Act. Ang address ng opisina ng MIB para sa impormasyon ay: 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts 02184-8734; at ang numero ng telepono ay 866-692-6901. *Hinihiling ng Internal Revenue Service at ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) sa Anthem Blue Cross na kunin ang impormasyon na ito. Petsa 3 ng 9

4. Pagsakop para sa Buhay at Kapansanan (Life and Disability Coverage) Ipinagpatuloy Pinahihintulutan ko ang paglabas ng anumang mga medikal na talaan o impormasyon hinggil sa mga paghahabol, kondisyon o paggamot ng sarili ko at para sa sinumang mga umaasa na nakalista dito, sa pamamagitan ng sinumang tagabigay ng serbisyo sa kalusugan, organisasyon na may kaugnayan sa serbisyo ng parmasya, pangmedikal o may kaugnayan sa medikal na pasilidad, o ang MIB, Inc., sa Anthem Blue Cross Life ang Health Insurance Company (Athem Life), mga kaanib nito at sinumang mga tagapangasiwa, reinsurer, kinatawan o iba pang mga entidad na nagbibigay ng mga serbisyo sa ngalan ng Anthem Life. Gagamitin ang impormasyon na ito para sa mga layunin na kinabibilangan ng ngunit hindi limitado sa: pagproseso ng application na ito para sa pagpapatala; pag-uuri ng panganib ng grupo; pagtuklas o pagpigil sa pandaraya o pagsisinungaling; mga pag-audit na panloob at panlabas; pangangasiwa ng mga paghahabol; mga programa sa pagpapahusay ng kalidad. Sasabihan ng Anthem Life ang mga nasabing entidad na ang nasabing impormasyon ay dapat panatilihing kompidensyal sa lawak na kinakailangan o kung isinasaad sa batas, at hindi dapat gamitin para sa anumang labag sa batas na layunin. Kasama sa impormasyong ito ang anumang mga talaan o kaalaman tungkol sa medikal na kasaysayan, kasama ang mga sensitibong serbisyo tulad ng kalusugan ng isip, saykayatriko, pang-aabuso sa droga o alak, kalusugan hinggil sa panganganak, impormasyon na may kaugnayan sa ARC o AIDS (hindi kasama ang pagsisiwalat ng o katayuan ng HIV), mga sakit na naihahawa sa paraang sekswal o iba pang mga sakit na nakakahawa na nakapaloob sa mga nasabing talaan, kasama ang ngunit hindi limitado sa, lahat ng talaan ng pagpapatingin, paggamot, pagsusuri, pagsusuri na diyagnostiko at pagsusuri sa laboratoryo, mga ulat, konsultasyon, mga talaan ng ospital, kasaysayan ng gamot, mga talaan para sa paggamot ng pang-aabuso sa droga o alak, pagpapayo na pang-saykayatriko, mga tala, sulat, impormasyon ng insurance at pagsingil para sa paggamot o mga serbisyo na ibinigay ng sinumang tagabigay ng serbisyo. Naiintindihan ko na maaaring tipunin ng Anthem Life ang personal na impormasyon tungkol sa akin mula sa panlabas na pagmumulan, at na maaaring kolektahin at isiwalat ang personal at partikular na impormasyon sa mga ikatlong partido nang walang karagdagang awtorisasyon ko, at maaaring hindi na maprotektahan ng mga Pederal na batas hinggil sa pagkapribado. Naiintindihan ko rin na mayroon akoong karapatan na makita at itama ang personal na impormasyon na tinitipon ng Anthem Life tungkol sa akin, at maaari akong tumanggap ng higit pang detalyadong paglalarawan ng aking mga karapatan sa ilalim ng batas na ito sa pamamagitan ng pagsulat sa Anthem Life. Tinatanggap ko na nabasa ko ang mga sinundang probisyon at tahasan kong tinatanggap ang mga nasabing probisyon bilang kondisyon ng pagsakop. Tinatanggap ko rin ang pagtanggap at pag-intindi ng Abiso ng Pagpapalitan ng Impormasyon na ipinaliwanag sa itaas. Kinakatawan ko na ang mga ibinigay na sagot sa lahat ng tanong sa application na ito ay totoo at tama sa abot ng aking kaalaman at naiintindihan ko na ang mga ito ay aasahan ng insurer sa pagtanggap ng application na ito. Naiitindihan ko na ang anumang mga maling payahag o kabiguang iulat ang bagong medikal na impormasyon bago ang aking epektibong petsa ay maaaring magresulta sa materyal na pagbabago sa pagsakop o mga singil na premium. Anumang pagsisinungaling hinggil sa materyal o makabuluhang pag-alis na makiktia sa application na ito ay maaaring magresulta sa hindi pagkakaloob ng mga benepisyo o pagpapawalang-bisa o pagkansela ng (mga) pagsakop sa akin. Ang awtorisasyon na ito, para sa mga lauyunin ng pagproseso ng application na ito, ay may bisa mula sa petsang pinirmahan para sa tatlumpung buwan maliban kung bawiin ko sa sulat, na maaari kong gawin anumang oras sa pamamagitan ng pagkikipag-ugnayan sa Anthem Life. Ang photocopy ay may bisa gaya ng orihinal. Ibinibigay ko ang awtorisasyon na ito para sa at sa ngalan ko at ng aking mga karapat-dapat na umaasa, kasama ang aking mga anak at ang aking asawa (kung hindi pipirma ang aking asawa sa ibaba), kung sakop ng Plano. Kumikilos ako bilang kanilang kinatawan. Ibabalik sa iyo ang hindi kumpletong application para kumpletuhin. Maaaring maantala nito ang epektibong petsa ng pagsakop sa iyo. *Hinihiling ng Internal Revenue Service at ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) sa Anthem Blue Cross na kunin ang impormasyon na ito. 4 ng 9

Seksyon D: Impormasyon ng Pagsakop Kailangang sagutan ang lahat ng puwang. Maglakip ng hiwalay na papel kung kinakailangan. Mangyaring i-access ang Find a Doctor sa anthem.com para malaman kung ang iyong doktor ay isang kalahok na tagabigay ng serbisyo. Para sa mga HMO plan: magbigay ng 3 o 6 na digit ng numero ng Doktor sa Pangunahing Pangangalaga (Primary Care Physician). Dapat kumpletuhin ang impormasyon ng umaasa para sa lahat ng karagdagang umaasa (kung mayroon) para masakop sa ilalim ng pagsakop na ito. Ang karapat-dapat na umaasa ay maaring iyong asawa o kinakasama, mga anak mo o ang mga anak ng iyong asawa o kinakasama (hanggang sa katapusan ng buwan kung kailan naging edad na 26 ang mga ito). Sa kaso ng iyong anak, hindi naaangkop ang limitasyon ng edad na 26 kapag ang anak ay at patuloy na magiging (1) walang kakayahang magpanatili ng trabaho sa dahil sa pinsala sa katawan o isip, karamdaman o kondisyon at (2) talagang umaasa sa subscriber para sa suporta at pagpapanatili. Hihilingin sa empleyado na mag-sumite ng pagpapatunay ng isang doktor para sa kondisyon ng bata. Ilista ang lahat ng umaasa simula sa pinakamatanda. Apelyido ng empleyado Pangalan Gitnang inisyal Pangalan ng Primary Care Physician (PCP) Sarili Apelyido ng Asawa /Kinakasama Pangalan Gitnang inisyal Numero ng Social Security * (kailangan) Pangalan ng PCP Asawa Kinakasama Mayroon bang ibang tirahan ang umaasang ito? Oo Wala Kung oo, mangyaring ibigay ang kumpletong tirahan at ZIP code: Apelyido ng umaasa Pangalan Gitnang inisyal Numero ng Social Security * (kailangan) Pangalan ng PCP Anak Iba pa Kung iba pa, ano ang kaugnayan? Mayroon bang ibang tirahan ang umaasang ito? Oo Wala Kung oo, mangyaring ibigay ang kumpletong tirahan at ZIP code: Apelyido ng umaasa Pangalan Gitnang inisyal Numero ng Social Security * (kailangan) Pangalan ng PCP Anak Iba pa Kung iba pa, ano ang kaugnayan? Mayroon bang ibang tirahan ang umaasang ito? Oo Wala Kung oo, mangyaring ibigay ang kumpletong tirahan at ZIP code: Apelyido ng umaasa Pangalan Gitnang inisyal Numero ng Social Security * (kailangan) Pangalan ng PCP Anak Iba pa Kung iba pa, ano ang kaugnayan? Mayroon bang ibang tirahan ang umaasang ito? Kung oo, mangyaring ibigay ang kumpletong tirahan at ZIP code: *Hinihiling ng Internal Revenue Service at ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) sa Anthem Blue Cross na kunin ang impormasyon na ito. 5 ng 9

Seksyon E: Iba pang Pagsakop 1. Ikaw ba o ang sinuman ay nag-a-apply para sa pagsakop na kasalukuyang karapat-dapat para sa Medicare? Kung oo, ibigay ang pangalan: Numero ng ID sa Medicare Epektibong petsa ng Part A Epektibong petsa ng Part B Dahilan sa pagiging karapat-dapat sa Medicare (lagyan ng check ang lahat ng naaangkop) Edad Kapansanan ESRD: Petsa ng pagsisimula: Numero ng ID sa Medicare Part D Carrier ng Medicare Part D Epektibogn petsa ng Part D 2. Binabalak ba ng sinumang nasa application na ito na ipagpagtuloy ang iba pang pagsakop kung tatanggapin ang application na ito? 3. Sakop ba ang sinumang nag-a-apply para sa pagsakop ng iba pang pagsakop sa kalusugan, ngipin o paningin? 4. Sa araw ng pagsisimula sa pagsakop sa iyo, masasakop ka ba o ang miyembro ng pamilya ng iba pang pagsakop para sa ngipin? Kung oo sa alinman sa mga tanong na ito, mangyaring ibigay ang sumusnod: Pangalan ng taong sakop (Apelyido, pangalan, Gitnang inisyal) Uri (lagyan ng check ang isa) Indibiduwal Grupo Medicare Pagsakop (lagyan ng check ang lahat ng naaangkop) Kalusugan Ngipin Paningin Pangalan ng carrier Numero ng telepono ng carrier Numero ng ID ng polisiya Mga petsa (kung naaangkop) Simula: Katapusan: Indibiduwal Grupo Medicare Kalusugan Ngipin Paningin Simula: Katapusan: Seksyon F: Pagpapaubaya/Pagtanggi ng Pagsakop Hihiling ng patunay ng pagsakop Tinanggihang pagsakop na Pang-medikal para sa lagyan ng check ang lahat ng naaangkop: Sarili ko Asawa/Kinakasama (mga) Umaasa Tinanggihang pagsakop sa Ngipin para sa lagyan ng check ang lahat ng naaangkop: Sarili ko Asawa/Kinakasama (mga) Umaasa Tinanggihang pagsakop sa Paningin para sa lagyan ng check ang lahat ng naaangkop: Sarili ko Asawa/Kinakasama (mga) Umaasa * Pagsakop para sa Buhay at Pagkamatay dahil sa Aksidente at Hindi Magamit na Bahagi ng Katawan para sa: Sarili ko Asawa/Kinakasama (mga) Umaasa Tinanggihang pagsakop para sa Proteksyon sa Mga Umaasa sa Namatay na Empleyado na Sakop ng Plano para sa: Asawa/Kinakasama Mga Umaasa Tinanggihang pagsakop sa Pansamantalang Kapansanan para sa: Pagsakop sa Pangmatagalang Kapansanan na tinanggihan para sa: Sarili ko Sarili ko Dahilan para sa pagtanggi ng pagsakop lagyan ng check ang lahat ng naaangkop: Sakop ng panggrupong pagsakop sa Asawa/Kinakasama Nakatala sa iba pang Insurance Mangyaring ibigay ang pangalan ng kumpanya at plano: Nakatala sa pagsakop sa Indibiduwal Sinasakop ang Asawa/Kinakasama ng panggrupong medikal na pagsakop employer Medicare/Medicaid/VA Iba pa mangyaring ipaliwanag: Walang pagsakop Ilista ang mga pangalan ng mga umaasa na hindi isasama: Tinatanggap ko na ipinaliwanag sa akin ng aking employer ang mga available na pagsakop at alam ko na mayroon akong karapatan na mag-apply para sa pagsakop. Binigyan ako ng pagkakataong mag-apply para sa pagsakop na ito at nagdesisyon ako na huwag ipatala ang sarili ko at/o ang (mga) umaasa sa akin, kung mayroon. Ginawa ko ang desisyon na ito nang kusang-loob, at walang sumubok na impluwensiyahan ako o puwersahin ako na talikdan ang pagsakop. SA PAMAMAGITAN NG PAGTALIKDAN SA PANGGRUPONG PAGSAKOP NA PANG-MEDIKAL, PANG-NGIPIN, PANINGIN, KAPANSANAN O BUHAY (MALIBAN KUNG ANG EMPLEYADO AT/O MGA UMAASA AY MAYROONG PANGGRUPONG PAGSAKOP NA PANG-MEDIKAL, PANG-NGIPIN, PANINGIN, KAPANSANAN O BUHAY SA IBA), TINATANGGAP KO NA ANG MGA UMAASA SA AKIN AT AKO AY MAAARING KAILANGANG MAGHINTAY HANGGANG SA SUSUNOD NA BUKAS NA PAGPAPATALA PARA MAKAPAGPATALA DITO SA PANGGRUPONG PLANO NA PANG-MEDIKAL, PANG-NGIPIN, PANINGIN, KAPANSANAN O BUHAY MALIBAN KUNG KWALIPIKADO AKO PARA SA ESPESYAL NA BUKAS NA PAGPAPATALA. Espesyal na Bukas na Pagpapatala Kung tinanggihan mo ang pagpapatala para sa iyong sarili o (mga) umaasa sa iyo (kasama ang asawa/kinakasama), maaari mong ipatala ang iyong sarili o (mga umaasa) sa iyo dito sa plano ng benepisyong pangkalusugan na ito o baguhin ang mga plano ng benepisyong pangkalusugan bilang resulta ng ilang mga magiging sanhi na kaganapan, kasama ang: (1) ikaw o ang umaasa sa iyo ay nawalan ng kinakailangang pangunahing pagsakop (minimum essential coverage); (2) nagkaroon ng umaasa sa iyo o ikaw ay naging umaasa; (3) inatasan kang masakop bilang umaasa alinsunod sa may bisang utos ng hukuman ng estado o pederal; (4) ikaw ay pinalaya mula sa pagkakakulong; (5) nilabag ng iyong insurer para sa pagsakop sa kalusugan ang materyal na probisyon ng kontrata para sa pagsakop na pangkalusugan; (6) nakakauha ka ng access sa mga bagong plano ng benepisyong pangkalusugan bilang resulta ng permanenteng paglipat; (7) tumatanggap ka ng mga serbisyo mula sa nangongontratang tagabigay ng serbisyo sa ilalim ng isa pang plano ng benepisyong pangkalusugan, para sa isa sa inilarawan na mga kondisyon sa Seksyon 1373.96(c) ng Health and Safety Code at hindi na kalahok ang tagabigay ng serbisyo sa plano ng benepisyong pangkalusugan; (8) miyembro ka ng nakareserbang hukbong-sandatahan ng militar ng Estados Unidos o miyembro ng California National Guard, at bumalik mula sa aktibong pagseserbisyo; o (9) ipinapakita mo sa kagawaran na hindi ka nagpatala sa plano ng benepisyong pangkalusugan sa panahon sumunod kaagad na panahon ng papapatala dahil hindi ka nasabihan na sakop ka sa ilalim ng minimum essential coverage. Kailangan mong humiling ng espesyal na pagpapatala sa loob ng 60 araw mula sa petsa ng naging sanhing kaganapan para maipatala ang iyong sarili o ang (mga) umaasa sa iyo sa plano ng benepisyong pangkalusugan o baguhin ang mga plano ng benepisyong pangkalusugan bilang resulta ng kwalipikadong sanhi ng kaganapan. *Sa pamamagitan nito, pinapatunayan ko na binigyan ako ng pagkakataon na mag-apply para sa available na mga panggrupong benepisyo para sa buhay na hinahandog ng aking employer, ipinaliwanag sa akin ang mga benepisyo at tumanggi ako at/o ang (mga) umaasa sa akin sa paglahok. Ako at ang (mga) umaasa sa akin ay hindi pinilit o pinuwersa ng aking employer, kinatawan, o life carrier, sa pagtanggi ng pagsakop na ito, ngunit kusang-loob na piniling tanggihan ang pagsakop. Naiintindihan ko na kung gusto kong mag-apply para sa ganoong pagsakop sa hinaharap, maaaring hilingin sa akin na magbigay ng ebidensiya ng pagkakaroon ng insurance na ako ang gagastos. Mangyaring suriin nang maingat ang iyong mga opsyon bago talikdan ang pagsakop na ito. Pumirma lamang dito kung tinatanggihan mo ang pagsakop para sa iyong sarili o mga umaasa. Pirma ng aplikante Nakasulat na pangalan Petsa (MM/DD/YYYY) X *Hinihiling ng Internal Revenue Service at ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) sa Anthem Blue Cross na kunin ang impormasyon na ito. 6 ng 9

Seksyon G: Mga Tuntunin, Kondisyon at Awtorisasyon Mangyaring basahin nang maingat ang seksyon na ito bago pirmahan ang application. Bilang karapat-dapat na empleyado, humihiling ako ng pagsakop para sa aking sarili at sa lahat ng nakalistang karapat-dapat na umaasa at pinahihintulutan ang aking employer na bawasan ang anumang kinakailangang mga kontribusyon para sa insurance na ito mula sa aking kita. Lahat ng pahayag at sagot na ibinigay ko ay totoo at kumpleto. Naiintindihan ko na isang kasalanan na gumawa o sadyang gumawa ng mali o mapanlinlang materyal na pahayag o materyal na pagsisinungaling sa isang kumpanya ng insurance para sa layunin na dayain ang kumpanya. Maaaring kasama sa mga parusa ang pagkakakulong, mga multa o pagtanggi ng mga benepisyo ng insurance. Naiintindihan ko na ang lahat ng benepisyo ay sasailalim sa mga nakasaad na kondisyon sa Kontrata ng Grupo at dokumento ng pagsakop. Sa pagpirma ng application na ito ipinapakita ko na: Nabasa ko o binasa sa akin ang kumpletong application, at napagtanto ko na ang anumang mga gawain na pandaraya o sinasadyang pagsisinungaling sa application ay maaaring magresulta sa pagkawala ng pagsakop sa loob ng 24 na buwan kasunod ng pagbibigay ng pagsakop. Pinapatunayan ko na ang numero ng Social Security na nakalista sa application na ito ay tama. Naiintindihan ko na hindi ako maaaring magtalaga ng anumang pagbabayad sa ilalim ng aking programa ng Anthem Blue Cross (Anthem). Sumasang-ayon ako na kunin ang aking pera mula sa aking sahod, kung kinakailangan, para masakop ang gastos sa premium inaplayan na pagsakop. Hinihiling ko ang pagsakop na pinili ko sa form na ito. Kung gumawa ako ng mga pagpili na hindi ko makukuha, sumasang-ayon ako na maaaring baguhin ang aking mga pagpili at gawing katulad ng sa application ng employer. Naiintindihan ko na, sa lawak na pinahihintulutan ng batas, may karapatan ang Anthem na tanggapin o tanggihan ang application na ito para sa pagsakop (at na maaari lamang tanggapin ng Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company ang ilang mga tao o mga tuntunin para sa pagsakop), at na walang magagawang karapatan ang aking application para sa pagsakop. Naiintindihan ko rin na maaaring hindi ako masakop para sa umiiral na mga kondisyon para sa Pangmatagalang Kapansanan at Pansamantalang Kapansanan, kung naaangkop. (Tingnan ang polisiya/katunayan para sa mahalagang impormasyon). Sumasang-ayon ako na papayagan ko ang aking employer na malaman kaagad ang anumang mga pagbabago na gagawin ako o ang (mga) umaasa sa akin bilang hindi karapat-dapat para sa pagsakop na ito. Sa pagpirma ng application na ito, sumasang-ayon ako sa pag-tape o pagsubaybay ng anumang tawag sa telepono sa pagitan ko at ng Anthem. Para sa mga nakatala sa Health Savings Account: Maliban kung ibinibigay sa anumang kasunduan sa pagitan ko at ng nangangasiwa sa pananalapi, ang nangangasiwa ng aking Health Savings Account (HSA), naiintindihan ko na kailangan ang aking awtorisasyon bago magbigay ng impormasyon sa Anthem ang nangangasiwa ng pananalapi hinggil sa aking HSA. Sa pamamagitan nito, binibigyan ko ng pahintulot ang nangangasiwa ng pananalapi na bigyan ang Anthem ng impormasyon tungkol sa aking HSA, kasama ang numero ng account, balanse ng account at impormasyon hinggil sa aktibidad ng account. Naiintindihan ko rin na maaari kong bigyan ang Anthem ng nakasulat na kahilingan para bawiin ang aking awtorisasyon sa anumang oras. Kung nag-a-apply para sa insurance sa Buhay at/o Kapansanan, ipinapakita ko na nabasa ko at sumasang-ayon ako sa mga tuntunin sa Pagsakop para sa Buhay at Kapansanan sa Seksyon 4, sa itaas. IPINAGBABAWAL ANG PAGSUSURI NG HIV: Ipinagbabawal ng batas ng California ang pagsusuri ng HIV bilang kinakailangan o na gamitin ng mga kumpanya ng insurance sa kalusugan bilang kondisyon para makakuha ng insurance sa kalusugan. Basahin nang maingat Kailangang pirmahan KINAKAILANGAN PARA SA ARBITRASYON NG IKATLONG PARTIDO (Hindi naaagkop para sa pagsakop hinggil sa Buhay.) ANG LAHAT NG HINDI PAGKAKASUNDO KASAMA ANG NGUNIT HINDI LIMITADO SA MGA HINDI PAGKAKASUNDO KAUGNAY SA PAHAHATID NG SEBISYO SA ILALIM NG PLANO/POLISIYA O ANUMANG IBA PANG PROBLEMA KAUGNAY SA PLANO/POLISIYA AT MGA PAGHAHABOL HINGGIL SA MEDIKAL NA PAGKAKAMALI SA PAGGAMOT AY DAPAT LUTASIN SA PAMAMAGITAN NG ARBITRASYON NG IKATLONG PARTIDO, KUNG ANG HINDI PINAGKAKASUNDUANG HALAGA AY LALAMPAS SA HURISDIKSIYONAL NA LIMITASYON NG HUKUMAN HINGGIL SA MALIIT NA PAGHAHABOL AT MAAARING ISUMITE ANG HINDI PAGKAKASUNDO SA ARBITRASYON SA PAMAMAGITAN NG IKATLONG PARTIDO SA ILALIM NA NAAANGKOP NA BATAS NG PEDERAL AT ESTADO, KASAMA ANG NGUNIT HINDI LIMITADO SA, ANG PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT. Humihiling ang California Health and Safety Code Section 1363.1 At Insurance Code Section 10123.19 ng partikular na mga pagsisiwalat sa bagay na ito, kasama ang sumusunod na abiso: Malinaw na ang anumang hindi pagkakasundo hinggil sa maling paggamot, na kung ang anumang mga ibinigay na medikal na serbisyo sa ilalim ng kontratang ito ay hindi kinakailangan o hindi pinahihintulutan o na ibinigay nang hindi tama, may kapabayaan o walang kakayahan, ay pagpapasiyahan sa pamamagitan ng pagsusumite sa arbitrasyon ayon sa pinahihintulutan at isinasaad ng batas ng pederal at ng California, kasama ang ngunit hindi limitado sa, ang Patient Protection and Affordable Care Act, at hindi sa pamamagitan ng paghahabla o gumamit ng proseso ng hukuman maliban kung magtatakda ang batas ng California ng pagsusuri ng hukuman para sa arbitrasyon. Sa pagpasok sa kontratang ito, isinusuko ng mga partidong kabilang dito ang kanilang karapatan na magkaroon ng anumang nasabing hindi pagkakasundo na pagpapasiyahan ng hukuman sa harap ng hurado ayon sa konstitusyon, at sa halip, tinatanggap ang paggamit ng arbitrasyon. SUMASANG-AYON KA AT NG ANTHEM BLUE CROSS AT/O ANG ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY NA MASASAKLAW NG PROBISYON NG ARBITRASYON NA ITO AT TINATANGGAP NA ANG KARAPATAN PARA SA ISANG PAGLILITIS NG HURADO O PARA LUMAHOK SA ISANG CLASS ACTION AY TINALIKDAN PARA SA PAREHONG HINDI PAGKAKASUNDO KAUGNAY SA PAGHAHATID NG SERBISYO SA ILALIM NG PLANO/POLISIYA O ANUMANG IBA PANG MGA PROBLEMA KAUGNAY SA PLANO/POLISIYA AT MGA PAGHAHABOL HINGGIL SA MALING PAGGAMOT. Sa pagbibigay ng iyong pirma gamit ang tinta o na elektroniko sa ibaba, tinatanggap mo na ang nasabing pirma ay tama at umiiral. Pumirma dito Pirma ng aplikante X *Hinihiling ng Internal Revenue Service at ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) na kunin ang impormasyon na ito. Petsa (MM/DD/YYYY) 7 ng 9

Anthem Blue Cross Language Assistance Notice Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company Notice of Language Assistance *Hinihiling ng Internal Revenue Service at ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) na kunin ang impormasyon na ito. 8 ng 9

Numero ng Social Security* Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company Notice of Language Assistance *Hinihiling ng Internal Revenue Service at ng mga regulasyon ng Centers for Medicare & Medicaid (CMS) na kunin ang impormasyon na ito. 9 ng 9