APPLICATION PARA SA MGA BENEPISYO NG CALFRESH

STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES APPLICATION PARA SA MGA BENEPISYO NG CALFRESH Kung may kapansanan ka o kaiangan ng tuong sa appication na ito, ipaaam ito sa County Wefare Department (County) at may tutuong sa iyo. Kung mas gusto mong magsaita, magbasa, o sumuat sa isang wika bukod sa Inges, kukuha ang County ng isang tao upang tuungan ka nang ibre. Paano ako mag-a-appy? Gamitin ang appication na ito kung nag-a-appy ka para sa mga benepisyo ng CaFresh ang. Ang CaFresh ay isang programa sa tuong sa pagkain upang tuungan ka sa gastos sa pagbii ng pagkain para sa iyong pamiya. Kung ninanais mong mag-appy para sa mga programa bukod sa CaFresh gaya ng CaWORKs o Medi-Ca, mangyaring humingi ng appication upang mag-appy para sa iba pang mga programa. Maaari ka ring mag-appy para sa CaFresh o iba pang mga programa onine sa pamamagitan ng pagpunta sa http://www.benefitsca.org/. Makikita mo kung maaaring kwaipikado ka sa pamamagitan ng pagpunta sa http://www.cdss.ca.gov/foodstamps/pg849.htm. Punan ang buong appication form, kung kaya mo. Dapat mong ibigay sa County kahit man ang ang iyong pangaan, address, at agda (tanong 1 sa pahina 1) upang simuan ang proseso ng appication. Ibigay ang appication sa County nang persona, sa pamamagitan ng koreo, sa pamamagitan ng fax, o onine. Sa araw na matanggap ng County ang iyong niagdaang appication magsisimua ang oras upang bigyan ka ng sagot kung maaari kang makatanggap ng mga benepisyo. Kung nasa isa kang institusyon, magsisimua ang oras na ito sa araw na umais ka sa institusyon. Ano ang sunod na dapat kong gawin? Basahin ang tungko sa iyong mga karapatan at iyong mga tungkuin (Mga Panuntunan ng Programa pahina 1 hanggang 3) bago mo agdaan ang appication. Dapat kang magkaroon ng panayam sa County upang taakayin ang iyong appication. Isinasagawa ang karamihan ng mga panayam sa pamamagitan ng tawag sa teepono, ngunit maaari itong isagawa nang persona sa tanggapan ng County o ibang ugar na itinakda kasama ng County. Kung may kapansanan ka, maaaring gumawa ng ibang mga pagsasaayos. Kung hindi mo sinagutan ang buong appication, maaari mo itong tapusin sa iyong panayam. Kakaianganin mong magbigay ng patunay ng iyong kita, mga gastusin, at iba pang mga bagay upang makita kung kwaipikado ka. Gaano kataga ito matatapos? Maaaring tumaga nang hanggang 30 araw upang iproseso ang iyong appication. Maaari kang makakuha ng mga benepisyo sa oob ng 3 araw ng kaendaryo kung: Kung ang buwanang gross income (kita bago ang mga pagbabawas) ng iyong pamiya ay mas mababa sa 150 at ang iyong hawak na pera o pera sa mga checking o savings account ay 100 o mas mababa; o kaya Ang mga gastos sa pabahay (upa/mortgage at mga utiity) ng iyong pamiya ay higit sa iyong buwanang gross income at hawak na pera o pera sa mga checking o savings account; o kaya Isang migrante o pana-panahong magsasakang pamiya kayo na may mababa sa 100 sa checking o savings at 1) tumigi ang inyong kita, o 2) nagsimua na ang inyong kita ngunit hindi kayo umaasang makakuha ng mahigit 25 sa darating na 10 araw. Upang tuungan ang County na makita kung maaari kang makakuha ng mga benepisyo sa oob ng tatong araw, mangyaring sagutan ang mga tanong 1, 6 hanggang 8, 11, at 16, at bigyan ang County ng patunay ng iyong pagkakakianan (kung mayroon ka nito) kasama ng appication. Papadahan ka ng County ng iham upang ipaaam sa iyo kung naaprubahan o tinanggihan ang iyong pamiya para sa mga benepisyo ng CaFresh. Pahinang Pang-impormasyon - Mangyaring kunin at itago para sa iyong mga taa. COVERSHEET PAGE 1 OF 2

Ano ang kaiangan ko para sa aking panayam? Upang maiwasan ang mga pagkaantaa, magdaa ng patunay ng sumusunod sa iyong panayam. Pumunta pa rin sa iyong panayam kahit waa kang patunay. Maaaring makatuong ang County kung kaiangan mo ng tuong sa pagkuha ng patunay. Sa panayam, sasangguni ang County sa impormasyon sa appication at tatanungin ka upang makita kung maaari kang makakuha ng mga benepisyo ng CaFresh at ang haaga ng mga benepisyong maaari mong makuha. Patunay na Kaiangan upang Makakuha ng Mga Benepisyo Pagkakakianan (Lisensya sa Pagmamaneho, State ID card, pasaporte). Kung saan ka nakatira (kasunduan sa pagpapaupa, kasaukuyang bayaring may nakaistang address mo). Mga Socia Security Number (tingnan ang paaaa sa ibaba tungko sa iang partikuar na dayuhan). Pera sa bangko para sa ahat ng tao sa iyong pamiya (mga bagong statement ng bangko). Kinita ng ahat sa iyong pamiya sa nakaipas na 30 araw (mga bagong resibo ng kita, isang statement sa trabaho mua sa isang empoyer). PAALALA: Kung sef-empoyed, kita at gastusin o mga taa ng buwis. Hindi kinikitang pera (Mga benepisyo sa kawaan ng trabaho, SSI, Socia Security, Mga benepisyo ng beterano, sustento sa anak, danyos, mga kaoob o oan sa pag-aara, kita sa pagpapaupa, atbp.). Lega na status ng imigrasyon para LANG sa mga dayuhang nag-a-appy para sa mga benepisyo (isang Aien Registration Card, visa) PAALALA: Maaaring hindi kaianganin ang patunay na ito ng iang partikuar na dayuhang nag-a-appy para sa status ng imigrasyon batay sa karahasan sa tahanan, pag-uusig sa krimen, o trafficking. Maaaring hindi rin sia mangaiangan ng Socia Security Number. Kaiangang Patunay upang Makakuha ng Higit Pang Mga Benepisyo ng CaFresh Mga gastos sa pabahay (mga resibo ng upa, mga bayarin sa mortgage, bayarin sa buwis sa ari-arian, mga dokumento ng insurance). Mga gastos sa teepono at utiity. Mga gastusing medika para sa sinuman sa iyong pamiya na matanda (60 at mas matanda) o may kapansanan. Mga gastos sa pangangaaga sa bata at matanda dahi sa pagtatrabaho, paghahanap ng trabaho, pagpasok sa pagsasanay at paaraan, o pagsai sa isang kinakaiangang aktibidad sa trabaho ng isang tao. Sustento sa anak na binabayaran ng isang tao sa iyong pamiya. Paano ko makukuha/magagamit ang aking mga benepisyo ng CaFresh? Papadahan o bibigyan ka ng County ng pastic na Eectronic Benefit Transfer (EBT) card. Iaagay ang mga benepisyo sa card kapag naaprubahan ang iyong appication. Lagdaan ang iyong card kapag nakuha mo ito. Magse-set up ka ng Persona Identification Number (PIN) upang magamit ang iyong card. Kung ang iyong EBT card ay nawaa, nanakaw, o nasira, o sa tingin mo ay may nakakaaam ng iyong PIN number na hindi mo gustong gumamit sa iyong mga benepisyo, tumawag sa (877) 328-9677 o agad na tumawag sa County. Tiyaking marunong din ang ahat ng taong nasa hustong guang at ang iyong awtorisadong kinatawan na agad na mag-uat ng isa sa mga probemang ito. Kung hindi mo i-uuat na may isang taong nakakaaam ng iyong PIN na hindi mo gustong gumastos sa iyong mga benepisyo at hindi mo napapaitan ang iyong PIN, hindi papaitan ang anumang mga benepisyong nagamit. Maaari mong gamitin ang iyong mga benepisyo ng CaFresh upang bihin haos ahat ng pagkain, pati na rin mga binhi at haaman upang magpatubo ng sarii mong pagkain. Hindi ka maaaring bumii ng aak, sigariyo, pagkain ng aagang hayop, iang uri ng utong pagkain, o anumang hindi pagkain (tuad ng toothpaste, sabon, o tisyu). Tinatanggap ang mga benepisyo ng CaFresh sa karamihan ng mga grocery store at iba pang mga ugar na nagbebenta ng pagkain. Para sa isang istahan ng mga okasyong maapit sa iyo na tumatanggap ng EBT, mangyaring pumunta sa: https://www.ebt.ca.gov o https://www.snapfresh.org. Para ang sa iyo at mga miyembro ng iyong pamiya ang mga benepisyo ng CaFresh. Panatiihing igtas ang iyong mga benepisyo. Huwag ipamigay ang iyong PIN number. Huwag itago ang iyong PIN number kasama ng iyong EBT card. Paano kung waa akong bahay? Mangyaring ipaaam kaagad sa County kung waa kang bahay upang matuungan ka niang makakuha ng address na gagamitin upang tanggapin ang iyong appication at makakuha ng mga abiso mua sa County patungko sa iyong kaso. Para sa CaFresh, nangangahuugan ang waang bahay na ikaw ay: A. Naninirahan sa isang pinapamahaaang sheter, hafway house, o katuad na ugar. B. Naninirahan sa bahay ng isa pang tao o pamiya nang hindi hihigit sa patuoy na 90 araw. C. Natutuog sa isang ugar na hindi dinisenyong, o karaniwang ginagamit biang, tuugan (ha., isang pasiyo, istasyon ng bus, tarangkahan, o mga katuad na ugar). Pahinang Pang-impormasyon - Mangyaring kunin at itago para sa iyong mga taa. COVERSHEET PAGE 2 OF 2

MGA KARAPATAN AT TUNGKULIN May tungkuin kang: Ibigay sa County ang ahat ng impormasyong kaiangan upang matukoy ang iyong kwaipikasyon. Bigyan ang County ng patunay ng impormasyong mayroon ka kapag kaiangan ito. Mag-uat ng mga pagbabago gaya ng kinakaiangan. Bibigyan ka ng County ng impormasyon tungko sa kung ano, kaian, at paano mag-uat. Kung hindi mo matutugunan ang mga kinakaiangan sa pag-uuat ng iyong pamiya, isasara ang iyong kaso o maaaring babaan o itigi ang iyong mga benepisyo ng CaFresh. Maghanap, kumuha, at manatii sa isang trabaho o umahok sa ibang mga aktibidad kung sasabihin sa iyo ng County na kinakaiangan ito sa iyong kaso. Ganap na makipagtuungan sa mga tauhan ng County, tauhan ng Estado, o pedera na tauhan kung napii ang iyong kaso para sa pagsusuri o pagsisiyasat upang matiyak na wastong nakakua ang iyong kwaipikasyon at antas ng benepisyo. Ang pagkabigong makipagtuungan sa mga pagsusuring ito ay magreresuta sa pagkawaa ng iyong mga benepisyo. Bayaran ang anumang mga benepisyo ng CaFresh na hindi ka kwaipikadong makakuha. May karapatan kang: Magpasa ng appication para sa CaFresh nang ibinibigay ang ang iyong pangaan, address, at agda. Magkaroon ng tagapagsaing ibinibigay ng Estado nang ibre kung kaiangan mo. Mapanatiing kumpidensya ang impormasyong ibinibigay sa County, maiban kung direktang nauugnay sa pagsasagawa ng mga programa ng County. Bawiin ang iyong appication anumang oras bago ang pagtutukoy ng County ng kwaipikasyon. Humingi ng tuong sa pagsagot sa iyong appication para sa CaFresh at humingi ng paiwanag sa mga panuntunan. Humingi ng tuong sa pagkuha ng patunay na kaiangan. Tratuhin nang may kagandahang-oob, konsiderasyon, at paggaang, at hindi diskriminahin. Makakuha ng mga benepisyo ng CaFresh sa oob ng 3 araw kung makakwaipika ka para sa Pinabiis na Serbisyo (Expedited Service). Makapanayam ng County sa oob ng makatwirang taga ng panahon kapag nag-appy ka at upang matukoy ang iyong kwaipikasyon sa oob ng 30 araw. Magkaroon ng hindi bababa sa 10 araw upang magbigay sa County ng patunay na kaiangan upang makapagtukoy ng kwaipikasyon. Makakuha ng nasusuat na abiso nang hindi bababa sa 10 araw bago babaan o itigi ng County ang iyong mga benepisyo ng CaFresh. Taakayin ang iyong kaso sa County at suriin ang iyong kaso kapag hiniing mo ito. Humiing ng pagdinig ng Estado sa oob ng 90 araw kung hindi ka sumasang-ayon sa County tungko sa iyong kaso sa CaFresh. Kung humiing ka ng pagdinig bago may maganap na pagkios sa iyong kaso sa CaFresh, hindi magbabago ang iyong mga benepisyo ng CaFresh hanggang sa pagdinig o sa katapusan ng panahon ng iyong sertipikasyon, anuman ang mauna. Maaari mong hiingin sa County na hayaang magbago ang iyong mga benepisyo hanggang matapos ang pagdinig upang maiwasan ang pagbabayad ng anumang mga sobrang naibigay na benepisyo. Kung magpapasya ang Administrative Law Judge nang pabor sa iyo, ibabaik ng County sa iyo ang anumang mga benepisyong itinigi. Magtanong tungko sa iyong mga karapatan sa pagdinig o humiing ng referra sa ega na tuong sa to-free na numero ng teepono 1-800-952-5253 o para sa may kapansanan sa pagdinig o pagsasaita na gumagamit ng TDD, 1-800-952-8349. Maaari kang makakuha ng ibreng ega na tuong sa tanggapan ng iyong oka na ega na tuong o karapatan sa wefare. Magsama ng kaibigan o isang tao sa pagdinig kung hindi mo gustong pumunta nang mag-isa. Humingi ng tuong sa County upang magparehistro upang bumoto. Mag-uat ng mga pagbabagong hindi mo kinakaiangang iuat, kung maaari nitong pataasin ang iyong mga benepisyo ng CaFresh. Magbigay ng patunay ng mga gastusin ng iyong pamiya na maaaring makatuong sa iyong makakuha ng higit pang mga benepisyo ng CaFresh. Pareho ang hindi pagbibigay ng patunay sa County sa pagsasabing waang kang gastusin at hindi ka makakakuha ng higit pang mga benepisyo ng CaFresh. Ipaaam sa County kung gusto mong gamitin ang iyong mga benepisyo ng CaFresh para sa iyong pamiya o tuungan ka sa iyong kaso sa CaFresh ng ibang tao (Awtorisadong Kinatawan). Mangyaring kunin at itago para sa iyong mga taa PROGRAM RULES PAGE 1 OF 4

Mga Panuntunan at Parusa ng Programa Gumagawa ka ng krimen kung magbibigay ka ng hindi totoo o maing impormasyon, o sinadyang hindi ibigay ang ahat ng impormasyon upang subukang kumuha ng mga benepisyo ng CaFresh na hindi ka kwaipikadong makatanggap, o upang tumuong sa ibang makakuha ng mga benepisyong hindi sia kwaipikadong makatanggap. Dapat mong bayaran ang anumang mga benepisyong makukuha mo na hindi ka kwaipikadong makatanggap. Nauunawaan ko na kung ako ay... Gagawa ng sinadyang pagabag sa programa sa pamamagitan ng paggawa sa anuman sa sumusunod: magtago ng impormasyon o gumawa ng mga hindi totoong pahayag gumamit ng mga eectronic benefit transfer (EBT) card na pagmamay-ari ng ibang tao o ipagamit ang aking card sa iba gamitin ang mga benepisyo ng CaFresh upang bumii ng aak o sigariyo makipagpait, magbenta, o magpamigay ng mga benepisyo ng CaFresh o EBT card makipagpait ng mga benepisyo ng CaFresh para sa mga controed substance, gaya ng mga droga magbigay ng hindi totoong impormasyon tungko sa kung sino ako at kung saan ako nakatira upang makakuha ako ng mga karagdagang benepisyo ng CaFresh napatunayang nakipagpait o nagbenta ng mga benepisyo ng CaFresh na nagkakahaaga ng mahigit 500, o nakipagpait ng mga benepisyo ng CaFresh para sa mga armas, amunisyon, o pampasabog Maaari akong... mawaan ng mga benepisyo ng CaFresh sa oob ng 12 buwan para sa unang pagabag at maaaring mangaiangang bayaran ang ahat ng benepisyo ng CaFresh na sobrang naibigay sa akin mawaan ng mga benepisyo ng CaFresh sa oob ng 24 buwan para sa ikaawang pagabag at mangaiangang bayaran ang ahat ng benepisyo ng CaFresh na sobrang naibigay sa akin permanenteng mawaan ng mga benepisyo ng CaFresh para sa ikatong pagabag at mangaiangang bayaran ang ahat ng benepisyo ng CaFresh na sobrang naibigay sa akin magmuta ng hanggang 250,000, makuong nang hanggang 20 taon, o pareho mawaan ng mga benepisyo ng CaFresh sa oob ng 24 na buwan para sa unang pagabag permanenteng mawaan ng mga benepisyo ng CaFresh para sa ikaawang pagabag. mawaan ng mga benepisyo ng CaFresh sa oob ng 10 taon para sa bawat pagabag permanenteng mawaan ng mga benepisyo ng CaFresh Mahaagang Impormasyon para sa Mga Dayuhan Maaari kang mag-appy at makakuha ng mga benepisyo ng CaFresh para sa mga taong kwaipikado, kahit na may mga hindi kwaipikado sa iyong pamiya. Haimbawa, maaaring mag-appy ang mga dayuhang maguang para sa mga benepisyo ng CaFresh para sa kaniang mga anak na mamamayan ng U.S. o kwaipikadong dayuhan, kahit na maaaring hindi kwaipikado ang mga maguang. Hindi makakaapekto sa iyo o sa status ng imigrasyon ng iyong pamiya ang pagkakaroon ng mga benepisyo sa pagkain. Pribado at kumpidensya ang impormasyon sa imigrasyon. Susuriin ang status ng imigrasyon ng mga dayuhang kwaipikado at nag-appy para sa mga benepisyo sa U.S. Citizenship and Immigration Services (USCIS). Isinasaad sa pedera na batas na hindi maaaring gamitin ng USCIS ang impormasyon para sa anumang iba pa maiban sa mga kaso ng panooko. Pag-o-opt out Hindi mo kaiangang magbigay ng impormasyon sa imigrasyon, mga Socia Security number, o mga dokumento para sa sinumang (mga) dayuhang miyembro ng pamiya na hindi nag-a-appy para sa mga benepisyo ng CaFresh. Kakaianganing maaman ng County ang kaniang impormasyon sa kita at mapagkukunan upang wastong matukoy ang mga benepisyo ng iyong pamiya. Hindi makikipag-ugnay ang County sa USCIS tungko sa mga taong hindi nag-a-appy para sa mga benepisyo ng CaFresh. Paggamit sa mga Socia Security Number (SSN) Kaiangang magbigay ng ahat ng nag-a-appy para sa mga benepisyo ng CaFresh ng SSN, kung mayroon sia, o patunay na nag-appy sia para sa isang SSN (gaya ng isang iham mua sa Socia Security Office). Maaaring hindi ibigay ng County ang mga benepisyo ng CaFresh para sa iyo o sinumang miyembro ng iyong pamiya na hindi magbibigay ng SSN. Hindi kaiangang magbigay ng iang tao ng mga SSN upang humingi ng tuong, gaya ng mga biktima ng pang-aabuso sa tahanan, testigo sa pag-uusig, at biktima ng trafficking. Sobrang pagbibigay Nangangahuugan itong nakakuha ka ng mga benepisyo ng CaFresh na higit sa dapat mong matanggap. Kakaianganin mong bayaran ito kahit na nagkamai ang County o kahit na hindi ito sinasadya. Maaaring babaan o itigi ang iyong mga benepisyo. Maaaring gamitin ang iyong SSN upang koektahin ang haaga ng mga benepisyong dapat bayaran, sa pamamagitan ng mga korte, iba pang mga ahensya sa pangongoekta, o pagkios sa pangongoekta ng pedera na pamahaaan. Pag-uuat Dapat mag-uat ang bawat pamiyang nakakakuha ng mga benepisyo ng CaFresh ng mga partikuar na pagbabago. Sasabihin sa iyo ng iyong County kung anong mga pagbabago ang dapat iuat, paano iuat ang mga ito, at kaian dapat iuat ang mga ito. Maaaring magresuta ang pagkabigong iuat ang mga pagbabago sa pagbaba o pagtigi sa iyong mga benepisyo ng CaFresh. Maaari ka ring mag-uat kung may mga nangyaring maaaring magpataas sa iyong mga benepisyo, gaya ng pagkakaroon ng mas mababang kita. Mangyaring kunin at itago para sa iyong mga taa PROGRAM RULES PAGE 2 OF 4

Pagdinig ng Estado May karapatan ka sa isang pagdinig ng Estado kung hindi ka sumasang-ayon sa anumang pagkios na ginawa patungko sa iyong appication o sa iyong mga patuoy na benepisyo. Maaari kang humiing ng pagdinig ng Estado sa oob ng 90 araw ng pagkios ng County at dapat mong sabihin kung bakit mo gusto ng isang pagdinig. May impormasyon sa kung paano humiing ng isang pagdinig ng Estado ang abiso sa pag-apruba o pagtanggi na matatanggap mo mua sa County. If you ask for a hearing before the action happens, you may be abe to keep your CaFresh benefits the same unti a decision is made. Waang diskriminasyon Patakaran ng Estado at County na tratuhin ang ahat ng tao nang pantay-pantay, at nang may paggaang at danga. Ainsunod sa pedera na batas at patakaran ng U.S. Department of Agricuture (USDA), mahigpit na ipinagbabawa ang pagdidiskrimina batay sa ahi, kuay, bansang pinagmuan, kasarian, edad, reihiyon, mga puitika na paniniwaa, o mga kapansanan. Upang maghain ng rekamo sa pagdidiskrimina, makipag-ugnay sa Civi Rights Coordinator ng iyong County, o sumuat o tumawag sa USDA o Caifornia Department of Socia Services (CDSS): USDA, Director Office of Civi Rights, Room 326-W Whitten Buiding 1400 Independence Ave. S.W. Washington D.C. 20250-9410 1-202-720-5964 (boses at TDD) CDSS Civi Rights Bureau P.O. BOX 944243, M.S. 8-16-70 Sacramento, CA 94244-2430 1-866-741-6241 (To Free) Ang USDA ay isang empoyer na nagbibigay ng pantay-pantay na pagkakataon. Batas at Pagaantad sa Privacy Nagbibigay ka ng persona na impormasyon sa appication. Ginagamit ng County ang impormasyon upang makita kung kwaipikado ka para sa mga benepisyo. Kung hindi mo ibibigay ang impormasyon, maaaring tanggihan ng County ang iyong appication. May karapatan kang suriin, baguhin, o iwasto ang anumang impormasyong ibinigay mo sa County. Hindi ipapakita o ibibigay ng County ang iyong impormasyon sa iba maiban kung bibigyan mo sia ng pahintuot o pinapayagan sia ng pedera na batas at batas ng Estado na gawin ito. Ibe-verify ng County ang impormasyong ito sa pamamagitan ng program sa pagtutugma ng computer, kabiang ang Income and Earnings Verification System (IEVS). Gagamitin ang impormasyong ito upang subaybayan ang pagsunod sa mga aituntunin ng programa at para sa pamamahaa sa programa. Maaaring ibahagi ng County ang impormasyong ito sa ibang mga pedera na ahensya at ahensya ng Estado para sa mga opisya na pagsusuri, mga aagad ng batas para sa ayunin ng pagdakip sa mga taong nagtatago sa batas, at mga pribadong ahensya sa pangongoekta ng mga paghahabo para sa pagkios na pangongoekta ng mga paghahabo. Maaaring i-verify ng County ang status ng imigrasyon ng mga miyembro ng pamiyang nag-a-appy para sa mga benepisyo sa pamamagitan ng pakikipag-ugnay sa USCIS. Maaaring makaapekto sa iyong pagiging kwaipikado at antas ng mga benepisyo ang impormasyong makukuha ng County mua sa mga ahensyang ito. Mga Pagsusuri sa Fie ng Kaso Maaaring mapii ang iyong kaso para sa karagdagang pagsusuri upang matiyak na wastong nakakua ang iyong kwaipikasyon. Dapat kang ganap na makipagtuungan sa mga tauhan ng County, Estado, o pedera na tauhan sa anumang pagsisiyasat o pagsusuri, kabiang ang isang pagsusuri sa pamamahaa ng kaidad. Ang pagkabigong makipagtuungan sa mga pagsusuring ito ay maaaring magreresuta sa pagkawaa ng iyong mga benepisyo. Mga Panuntunan sa Trabaho para sa CaFresh Maaari kang itaaga ng County sa isang programa sa trabaho. Sasabihin nia sa iyo kung kusang-oob ito o kung dapat mong gawin ang programa sa trabaho. Kung mayroon kang sapiitang aktibidad sa trabaho at hindi mo ito ginawa, maaaring babaan o itigi ang iyong mga benepisyo. Maaaring hindi ka kwaipikado para sa CaFresh kung umais ka kamakaian sa isang trabaho. Paggamit sa EBT Hindi papaitan ang anumang benepisyong makukuha sa iyong account bago mo iuat, ng isa pang miyembro ng pamiya, o ng iyong awtorisadong kinatawan na nawawaa o nanakaw ang EBT card o PIN. Ang anumang paggamit mo sa iyong EBT card, ng isang miyembro ng pamiya, ng iyong awtorisadong kinatawan, o ng sinumang kusang-oob mong binigyan ng iyong EBT card at PIN ay ituturing na inaprubahan mo at hindi papaitan ang anumang mga benepisyong makukuha sa iyong account. Kung hindi mo i-uuat na may isang taong nakakaaam ng iyong PIN na hindi mo gustong gumastos sa iyong mga benepisyo at hindi mo napapaitan ang iyong PIN, hindi papaitan ang anumang mga benepisyong nagamit. Mangyaring kunin at itago para sa iyong mga taa PROGRAM RULES PAGE 3 OF 4

MGA TALA PROGRAM RULES PAGE 4 OF 4

Mangyaring gumamit ng itim o asu na tinta dahi mas madai itong basahin at pinakamahusay na nakokopya. Pakisuat nang naka-print ang iyong mga sagot. Kung kaiangan mo ng higit pang espasyo upang magsagot ng (mga) tanong, gamitin ang seksyong Karagdagang Espasyong Maaaring Suatan ng pahina 10 at magakip ng mga karagdagang piraso ng pape kung kaiangan upang ibigay ang impormasyon. Mangyaring tiyaking tukuyin kung aing tanong ang iyong sinasagutan sa karagdagang espasyo o sa mga karagdagang piraso ng pape. 1. IMPORMASYON NG APLIKANTE PANGALAN (PANGALAN, GITNANG PANGALAN, APELYIDO) IBANG MGA PANGALAN (PANGALAN SA PAGKADALAGA, MGA PALAYAW, ATBP.) SOCIAL SECURITY NUMBER (KUNG MAY- ROON KA AT NAG-A-APPLY PARA SA MGA BENEPISYO) ADDRESS NG BAHAY O MGA DIREKSYON PAPUNTA SA IYONG BAHAY LUNGSOD ESTADO ZIP CODE ADDRESS NA PAPADALHAN (KUNG NAIIBA SA ITAAS) LUNGSOD ESTADO ZIP CODE TELEPONO NG BAHAY EMAIL ADDRESS TELEPONO SA TRABAHO/ALTERNATIBONG TELEPONO/CELL PHONE Gusto kong makakuha ng mga mensahe tungko sa aking kaso sa emai. Waa ka bang bahay? Kung oo, mangyaring ipaaam kaagad sa County kung waa kang bahay upang matuungan ka niang makakuha ng address na gagamitin upang tanggapin ang iyong appication at makakuha ng mga abiso mua sa county tungko sa iyong kaso. Sa anong wika mo mas gustong magbasa (kung hindi Inges)? Sa anong wika mo mas gustong magsaita (kung hindi Inges)? Bibigyan ka ng County ng tagapagsain nang ibre. Kung bingi ka o hirap sa pagdinig, mangyaring magagay ng tsek dito n May kapansanan ka ba at kaiangan ng tuong sa pag-a-appy? Interesado ka ba sa pag-a-appy para sa Medi-Ca? Kung oo ang iyong isinagot, gagamitin ng County ang iyong mga sagot upang maaman kung maaari kang makakuha ng Medi-Ca. Mas mababa ba sa 150 ang buwanang gross income ng iyong pamiya at ang hawak na pera, o pera sa mga checking at savings account ay 100 o mas mababa? Mas mababa ba ang pinagsamang buwanang gross income at hawak na pera o pera sa mga checking at savings account ng iyong pamiya sa pinagsamang haaga ng upa/mortgage at mga utiity? Ang iyong pamiya ba ay isang migrante/pana-panahong magsasakang pamiyang may mga mapagkukunan ng pera na hindi hihigit sa 100 at tumigi ang inyong kita o hindi kayo makakakuha ng mahigit 25 sa darating na 10 araw? Nauunawaan ko na sa pamamagitan ng pagagda sa appication na ito sa iaim ng kaparusahan ng panunumpa nang waang katotohanan (paggawa ng mga hindi totoong pahayag) na: Binasa ko, o binasa sa akin, ang impormasyon sa appication na ito at ang aking mga sagot sa mga tanong sa appication na ito. Totoo at kumpeto sa abot ng aking kaaaman ang aking mga sagot sa mga tanong. Totoo at kumpeto sa abot ng aking kaaaman ang anumang mga sagot na maaari kong ibigay para sa proseso ng aking appication. Binasa ko o binasa sa akin at nauunawaan at sumasang-ayon ako sa Mga Karapatan at Tungkuin (Mga Panuntunan ng Programa Pahina 1) para sa Programa ng CaFresh. Binasa ko, o binasa sa akin, ang Mga Panuntunan at Parusa ng Programa ng CaFresh (Mga Panuntunan ng Programa Pahina 2 hanggang 3). Nauunawaan kong panooko ang pagbibigay ng mga hindi totoo o nakakapaninang na pahayag o maing pagpapakahuugan, pagtatago o hindi pagbibigay ng impormasyon upang maging kwaipikado para sa CaFresh. Maaaring magduot ang panooko ng krimina na kasong ihahain aban sa akin at/o maaari akong bawaan para sa isang yugto ng panahon (o habambuhay) sa pagkuha ng mga benepisyo ng CaFresh. Nauunawaan kong maaaring ibahagi ang mga Socia Security Number o status ng imigrasyon para sa mga miyembro ng pamiyang nag-a-appy para sa mga benepisyo sa mga naaangkop na ahensya ng pamahaaan biang inaatas ng pedera na batas. LAGDA NG APLIKANTE (O NASA HUSTONG GULANG NA MIYEMBRO NG PAMILYA/AWTORISADONG KINATAWAN*/TAGAPANGALAGA) PETSA *Kung may Awtorisadong Kinatawan ka, pakikumpeto ang tanong 2 sa susunod na pahina. PAGE 1 OF 10

2. AWTORISADONG KINATAWAN NG PAMILYA Maaari kang magpahintuot ng isang taong 18 taong guang o mas matanda na tumuong sa iyong pamiya sa inyong mga benepisyo ng CaFresh. Maaari ding magsaita para sa iyo ang taong ito sa panayam, tuungan kang kumumpeto ng mga form, mamii para sa iyo, at mag-uat ng mga pagbabago para sa iyo. Kakaianganin mong bayaran ang anumang mga benepisyong hindi para sa iyo na maaari mong makuha nang hindi sinasadya dahi sa impormasyong ibinibigay ng taong ito sa County at hindi papaitan ang anumang mga benepisyong hindi mo gustong gastusin nia. Kung isa kang Awtorisadong Kinatawan, kakaianganin mong bigyan ang County ng patunay ng pagkakakianan mo at ng apikante. Gusto mo bang magpangaan ng isang taong tutuong sa iyo sa iyong kaso sa CaFresh? Kung oo, kumpetuhin ang susunod na seksyon: PANGALAN NG AWTORISADONG KINATAWAN: NUMERO NG TELEPONO NG AWTORISADONG KINATAWAN: Gusto mo bang magpangaan ng isang taong tatanggap at gagastos ng mga benepisyo ng CaFresh para sa iyong pamiya? Kung oo, kumpetuhin ang susunod na seksyon: PANGALAN: NUMERO NG TELEPONO: ADDRESS: LUNGSOD ESTADO ZIP CODE 3. LAHI/ETNISIDAD Opsyona ang impormasyon sa ahi at etnisidad. Hinihiing na tiyaking ibinibigay ang mga benepisyo nang waang pagtatangi sa ahi, kuay, o bansang pinagmuan. Hindi maaapektuhan ng iyong mga sagot ang iyong kwaipikasyon o haaga ng benepisyo. Lagyan ng tsek ang ahat ng naaangkop sa iyo. Isinasaad sa batas na dapat itaa ng County ang iyong etnikong pangkat at ahi. n Lagyan ng tsek ang kahong ito kung hindi mo gustong bigyan ang County ng impormasyon tungko sa iyong ahi at etnisidad. Kung hindi mo aagyan ng tsek, iaagay ng County ang impormasyong ito para sa mga istatistika sa mga karapatang sibi ang. ETNISIDAD Hispanic o Latino ka ba? Kung may dugong Hispanic o Latino ka, kinukunsidera mo ba ang sarii mong: n Mexican n Puerto Rican n Cuban n Iba pa LAHI/ETNIKONG PINAGMULAN n White n American Indian o Aaskan Native n Back o African American n Iba o Hao n Asian (Kung niagyan ng tsek, mangyaring pumii ng isa o higit pa sa sumusunod): n Fiipino n Chinese n Japanese n Cambodian n Korean n Vietnamese n Asian Indian n Laotian n Ibang Asian (tukuyin) n Native Hawaiian o Ibang Pacific Isander (Kung niagyan ng tsek, mangyaring pumii ng isa o higit pa sa sumusunod): n Native Hawaiian n Guamanian o Chamorro n Samoan 4. KAGUSTUHAN SA PANAYAM Kakaianganin mong magkaroon ng panayam sa County upang taakayin ang iyong appication at makatanggap ng mga benepisyo ng CaFresh. Karaniwang ginagawa ang mga panayam para sa CaFresh sa pamamagitan ng tawag sa teepono, maiban kung maaari kang makapanayam kapag ibinigay mo ang iyong appication sa County nang persona o mas gugustuhin ang isang persona na panayam. Magaganap ang ang mga persona na panayam sa oob ng mga karaniwang oras ng trabaho ng County. n Pakiagyan ng tsek ang kahong ito kung mas gugustuhin mo ang isang persona na panayam. n Pakiagyan ng tsek ang kahong ito kung kaiangan mo ng ibang mga pagsasaayos dahi sa isang kapansanan. Pakiagyan ng tsek ang mga kahon sa ibaba para sa iyong gustong araw at oras para sa isang panayam: Araw: n Ngayon n Sa susunod na avaiabe na araw n Anumang araw n Lunes n Martes n Miyerkues n Huwebes n Biyernes Oras: n Umaga n Tanghai n Hapon n Hapung-hapon n Anumang oras 5. IBA PANG MGA PROGRAMA May nakatanggap na ba kaianman sa iyong pamiya ng tuong sa pubiko (Temporary Assistance for Needy Famiies, Medicaid, Suppementa Nutrition Assistance Program [Food Stamps], Genera Assistance (GA)/Genera Reief (GR), atbp.)? KUNG OO, SINO? SAAN (COUNTY/ESTADO)? KUNG OO, SINO? SAAN (COUNTY/ESTADO)? PAGE 2 OF 10

6a. IMPORMASYON NG PAMILYA Kumpetuhin ang sumusunod na impormasyon para sa ahat ng tao sa bahay na bumibii at naghahanda ng pagkain kasama mo, kabiang ka. Kung nag-a-appy para sa mga dayuhan, pakikumpeto ang tanong 6b at 6c. Kung hindi, pumunta sa tanong 6d. Opsyona ang Socia Security number para sa mga miyembrong hindi nag-a-appy para sa mga benepisyo. Dapat mong sagutan ang mga tanong sa ibaba para sa bawat taong nag-a-appy para sa mga benepisyo. NAG-A-APPLY PARA SA MGA BENEPISYO (4 agyan ng tsek ang Oo o Hindi) PANGALAN (Apeyido, Pangaan, Midde Initia) Paano nauugnay ang tao sa iyo? PETSA NG KKAPANG- ANAKAN KASARIAN (L O B) MAMAMAYAN ng U.S. (4 agyan ng tsek ang Oo o Hindi) Kung hindi, kumpetuhin ang tanong 6b sa ibaba SOCIAL SECURITY NUMBER SARILI Pakiista ang mga pangaan ng sinumang nakatira kasama mo na hindi bumibii at naghahanda ng pagkain kasama mo: PANGALAN PANGALAN PANGALAN PANGALAN 6b. IMPORMASYON NG DAYUHAN - Kumpetuhin para sa mga nakaista sa tanong 6a sa itaas na hindi mga mamamayan at nag-a-appy para sa tuong. Pangaan Petsa ng Pagpasok sa U.S. (kung aam) Ibigay ang isa sa sumusunod (kung aam): Passport Number, Aien Registration Number, atbp. Inii-sponsor? (4 agyan ng tsek ang Oo o Hindi) Kung oo, kumpetuhin ang tanong 6c sa ibaba: URI NG DOKUMENTO: NUMERO NG DOKUMENTO: URI NG DOKUMENTO: NUMERO NG DOKUMENTO: URI NG DOKUMENTO: NUMERO NG DOKUMENTO: Mayroon bang nakaista sa itaas na may kasaysayan ng pagtatrabaho o serbisyo sa miitar na hindi bababa sa 10 taon (40 sangkapat) sa USA? Kung oo, sino? Mayroon bang nakaista sa itaas na may, o nag-appy ba para sa, o pinapanong mag-appy para sa isang T-Visa o U-Visa, VAWA petition? Kung oo, sino? 6c. IMPORMASYON NG INII-SPONSOR NA DAYUHAN - Kumpetuhin para sa mga nakaista sa tanong 6b sa itaas na mga inii-sponsor na dayuhan at nag-a-appy para sa tuong. Lumagda ba ang sponsor ng I-864? Kung oo, pakisagutan ang natitirang bahagi ng tanong. Kung umagda ang sponsor ng I-134, aktawan ang tanong na ito. Reguar bang tumutuong sa pera ang sponsor? Kung oo, magkano? Reguar bang tumutuong ang sponsor sa anuman sa sumusunod (agyan ng tsek ang ahat ng naaangkop)? n upa n mga damit n pagkain n iba pa PANGALAN NG SPONSOR PANGALAN NG SPONSOR SINO ANG INII-SPONSOR? SINO ANG INII-SPONSOR? NUMERO NG TELEPONO NG SPONSOR NUMERO NG TELEPONO NG SPONSOR PAGE 3 OF 10

6d. Mga Mag-aara Mayroon bang nag-a-appy para sa mga benepisyo, kasama ang iyong sarii, na pumapasok sa koehiyo o vocationa schoo? Kung oo, pakisagutan ang tanong na ito. Kung hindi, umaktaw sa susunod na tanong. Pangaan ng Tao Pangaan ng Paaraan/Pagsasanay Status ng Pagka-enro (4 agyan ng tsek ang isa) Nagtatrabaho Ba Sia? n Haf-time o higit pa n Waa pang haf-time Biang ng unit: Mga karaniwang oras ng pagtatrabaho bawat inggoweek: n Haf-time o higit pa n Waa pang haf-time Biang ng unit: Mga karaniwang oras ng pagtatrabaho bawat inggoweek: 6e. May foster chid bang nakatira sa iyong bahay? Kung oo, sino? Pakisagutan ang mga sumusunod na tanong tungko sa (mga) bata: Iniagay ba ang (mga) batang ito sa iyong bahay sa iaim ng dependence order ng korte? Gusto mo bang mabiang ang (mga) foster care chid sa iyong kaso sa CaFresh? Kung oo, mabibiang ang kita sa foster care na natatanggap mo biang hindi kinikitang kita. Kung hindi, hindi mabibiang ang kita sa foster care biang hindi kinikitang kita. 7. Hindi Kinikitang Pera Mayroon bang bumibii at naghahanda ng pagkain kasama mo na nakakakuha ng kitang hindi nanggagaing sa trabaho (hindi kinikita)? Kung oo, pakisagutan ang tanong na ito. Kung hindi, umaktaw sa susunod na tanong. Lagyan ng tsek ang ahat ng uri ng naaangkop na hindi kinikitang kita sa mga haimbawang ito (maaaring may mga iba pang hindi nakaista rito): n Socia Security n SSI/SSP n Tuong na pera n CaWORKs/TANF/GA/GR/CAPI n Tuuyan (mua sa iyong kasero) n Pensiyon n Sustento sa anak/asawa n Bayad sa pagkakaroon ng kapansanan o pagreretiro sa pamahaaan/rairoad Taong nakakakuha sa pera? n Mga benepisyo ng beterano, o Pensiyon ng miitar n Pinansya na tuong (mga kaoob/oan/schoarship sa pag-aara) n Regaong pera n Insurance sa Kawaan ng Trabaho/State Disabiity Insurance (SDI) n Danyos Mua saan? Magkano? n Mga napanaunan sa otto/suga n Tuong sa upa/pagkain/pananamit n Insurance o mga ega na kasunduan n Pribadong bayad sa kapansanan o pagreretiro n Mga benepisyo ng mga nagwewega n Iba pa Gaano kadaas natatanggap? (isang beses, inggu-inggo, buwan-buwan, o iba pa) Inaasahang magpatuoy? (4 Lagyan ng tsek ang Oo o Hindi) Kung hindi inaasahang magpatuoy ang kitang ito, pakipaiwanag: PAGE 4 OF 10

8. Kinikitang pera Mayroon bang bumibii at naghahanda ng pagkain kasama mo na may kitang gaing sa isang trabaho (kinikitang kita)? Kung oo, pakisagutan ang tanong na ito. Kung hindi, umaktaw sa tanong 9. PAALALA: Kung sef-empoyed, punan ang tanong 8a. Pakiista ang ahat ng kita bago ibawas ang mga buwis o iba pang mga pagbabawas (gross income). Ang mga haimbawa ng mga kinikitang kita ay (ang mga haimbawang ito ay maaaring fu-time, pansamantaa, pana-panahon, o pampagsasanay, at maaaring may mga iba pang hindi nakaista rito): Mga Sahod Mga Komisyon Mga Tip Mga Swedo Work study (mga mag-aara) Taong nagtatrabaho Pangaan at address ng empoyer Numero ng teepono ng empoyer Bayad sa isang oras Average hours per week Gaano kadaas binabayaran? (Linggu-inggo, buwan-buwan, iba pa) Kabuuang kinikitang gross income na natanggap ngayong buwan? Inaasahang magpatuoy? (4 Lagyan ng tsek ang Oo o Hindi) Kung hindi inaasahang magpatuoy ang kitang ito, pakipaiwanag: May nawaan ba ng trabaho, nagpait ng trabaho, bumitiw sa trabaho, o nagbawas ng mga oras ng trabaho sa nakaipas na 60 araw? KUNG OO, SINO? PETSA NG PAGKAWALA, PAGBIBITIW, O PAGPAPALIT NG TRABAHO PETSA NG HULING SWELDO DAHILAN? May nagwewega ba? KUNG OO, SINO? PETSA NANG NAGWELGA PETSA NG HULING SWELDO DAHILAN? 8a. Sef-Empoyment Maaaring ibawas ng mga sef-empoyed na miyembro ng pamiya ang mga aktwa na gastusin sa sef-empoyment o magbawas ng karaniwang 40% pagbabawas sa kita sa sef-empoyment. Kung pipiiin mo ang mga aktwa na gastusin, kakaianganin mong bigyan ang County ng patunay ng mga gastusin. Taong sef-empoyed Petsa ng pagsisimua ng negosyo Uri at pangaan ng negosyo Buwanang gross income Mga gastusin sa sef-empoyment (mangyaring 4 magagay ng tsek sa isa) n 40% fat rate n Mga aktwa na gastusin n 40% fat rate n Mga aktwa na gastusin n 40% fat rate n Mga aktwa na gastusin n 40% fat rate n Mga aktwa na gastusin n 40% fat rate n Mga aktwa na gastusin PAGE 5 OF 10

9. Mga Gastusin sa Pangangaaga ng Bata/Matanda ng Pamiya Mayroon bang bumibii at naghahanda ng pagkain kasama mo na nagbabayad para sa pangangaaga sa isang bata, may kapansanang nasa hustong guang, o iba pang dependent upang makapasok sa trabaho, paaraan, pagsasanay o makapaghanap ng trabaho ka o ang ibang tao? Kung oo, pakisagutan ang tanong na ito. Kung hindi, umaktaw sa susunod na tanong. Sino ang nakakakuha ng pangangaaga? Sino ang nagbibigay ng pangangaaga? (pangaan at address ng nagbibigay) Haagang binabayaran? Gaano kadaas binabayaran? (inggu-inggo/buwanbuwan, iba pa) Mayroon bang tumutuong sa iyong pamiya sa pagbabayad sa ahat o bahagi ng iyong mga gastos sa pangangaaga sa bata/matanda na nakaista sa itaas? Kung oo, kumpetuhin sa ibaba: Sino ang nakakakuha ng pangangaaga? Sino ang tumutuong magbayad? Haagang binabayaran? Gaano kadaas binabayaran? (inggu-inggo/buwanbuwan, iba pa) 10. Mga Pagbabayad sa Sustento sa Anak Ikaw ba o sinumang bumibii at naghahanda ng pagkain kasama mo ay inaatasan ng batas na magbayad ng sustento sa anak, kabiang ang nahuing sustento sa anak (back chid support)? Sino ang nagbabayad ng sustento sa anak? Kung oo, pakisagutan ang tanong na ito. Kung hindi, umaktaw sa susunod na tanong. Pangaan ng (mga) batang pinagbabayaran ng sustento sa anak: Haagang binabayaran? Gaano kadaas binabayaran (inggu-inggo/buwanbuwan, iba pa) 11. Mga Gastusin ng Pamiya Ikaw ba o sinumang bumibii at naghahanda ng pagkain kasama mo ay responsabe para sa anumang mga gastusin ng pamiya? Kung oo, pakisagutan ang tanong na ito. Kung hindi, umaktaw sa susunod na tanong. PAALALA: Huwag magagay ng mga haagang binabayaran ng tuong sa pabahay gaya ng HUD o Section 8. Ang pampainit at pampaamig, teepono, ibang mga utiity, at ang sheter para sa waang bahay ay mga takdang aowance at hindi mo kaiangang iagay ang aktwa na haagang dapat bayaran. Bayad sa upa o bahay Uri ng Mga Gastusin May Gastusin? Sino ang nagbabayad? Mga buwis at insurance sa ari-arian (kung sinisingi nang hiwaay sa upa o mortgage) Gas, eectric, o ibang fue na ginagamit sa pampainit o pampaamig, gaya ng panggatong o propane (kung sinisingi nang hiwaay sa upa o mortgage) Haagang Dapat Bayaran Gaano kadaas sinisingi? (inggu-inggo/buwanbuwan) Teepono/ce phone Gastusin sa Sheter para sa Waang Bahay Tubig, sewage, basura Mayroon bang hindi kabiang sa iyong pamiya na tumutuong sa iyong bayaran ang mga gastusing nakaista sa itaas? Kung oo, pakikumpeto. Sino ang tumutuong magbayad? Magkano? Gaano kadaas binabayaran? Nakakatanggap ba, o umaasang makatanggap, ng pagbabayad ang iyong pamiya mua sa Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)? PAGE 6 OF 10

12. Mga Gastusing Medika: Bumibii at naghahanda ka ba o sinuman ng pagkain kasama ng isang matanda (60 o mas matanda) o taong may kapansanan na mayroong mga out-of-pocket na gastusing medika? Kung oo, pakisagutan ang tanong na ito. Kung hindi, umaktaw sa susunod na tanong. PAALALA: Huwag iista ang mga asawa o anak na nakakatanggap ng mga pagbabayad sa dependent para sa isang SSI o tumatanggap ng bayad sa may kapansanan at buag. Iista ang mga gastusing inaasahan mong magkakaroon ka sa naaapit na hinaharap. Ang mga pinapahintuutang gastusing medika ay: n Pangangaagang medika o denta n Pagpapaospita/outpatient na pagpapagamot/nursing care n Mga inireresetang gamot n Mga premium ng patakaran ng insurance sa Kausugan at Pagpapaospita n Mga premium ng Medicare (bahagi ng mga gastos ng Medi-Ca, atbp.) n Mga pustiso, hearing aid at prosthetics n Pagkakaroon ng nag-aaagang kinakaiangan dahi sa edad, sakit, o pagkamasasakitin n Ang biang at haaga ng mga pagkaing ibinibigay sa isang nag-aaaga n Mga inireresetang gamot na mabibii sa counter n Haaga ng transportasyon (mieage o bayarin) at tuuyan upang makakuha ng medika na pagpapagamot o mga serbisyo n Mga inireresetang saamin sa mata at contact ens n Mga inireresetang medika na suppy at kagamitan n Mga gastusin sa mga hayop na pangserbisyo (pagkain, bayarin sa beterinaryo, atbp.) Pangaan ng matanda/taong may kapansanan Haaga ng gastusin Gaano kadaas binabayaran? (buwan-buwan, inggu-inggo, iba pa) Anong uri ng gastusin? (mga reseta, pustiso, biang ng pagkain para sa nag-aaaga, atbp.) Mababayaran ba ang pamiya para sa anumang mga medika na gastusin? (ng Medi-Ca, insurance, miyembro ng pamiya, atbp.) KUNG OO, NINO: MAGKANO: KUNG OO, NINO: MAGKANO: KUNG OO, NINO: MAGKANO: KUNG OO, NINO: MAGKANO: 13. Mayroon bang nag-aappy para sa mga benepisyo, kabiang ang iyong sarii, na nakakakuha ng pagkain mua sa ainman sa mga sumusunod? Kung oo, pakisagutan ang tanong na ito. Kung hindi, umaktaw sa susunod na tanong. Pangkomunidad na pasiidad sa pagkain Programa sa pamimigay ng pagkain na pinapatakbo Iba pang programa sa pagkain para sa nakakatanda/may kapansanan ng isang reserbasyong Native American KUNG OO, SINO? SAAN? KUNG OO, SINO? SAAN? 14. Mayroon bang nag-aappy para sa mga benepisyo, kabiang ang iyong sarii, na naninirahan sa kahit saan sa mga sumusunod? Kung oo, pakisagutan ang tanong na ito. Kung hindi, umaktaw sa susunod na tanong. Sheter para sa Waang Bahay Sheter para sa inabusong kababaihan Reserbasyon para sa mga Native American Rehabiitation center para sa mga uong sa droga/aak Correctiona faciity/kuungan (Piitan o Biangguan) Pagsasaayos na pangkat-pangkat na pamumuhay para sa buag/may kapansanan Pedera na naka-subsidize na pabahay Psychiatric na ospita/institusyon para sa may sakit sa pag-iisip Ospita Pasiidad sa Matagaang Pangangaaga o sa Tuuyan at Pangangaaga Pangaang ng Tao Pangaan ng Institusyon (center, sheter, pasiidad, atbp.) Inaasahang Petsa ng Pagabas (kung naaangkop) 15. Ikaw ba o ang kahit sinong kasama mo sa bahay ay 60 taong guang o mas matanda at waang kakayahang bumii at maghanda ng mga pagkain nang mag-isa dahi sa isang kapansanan? KUNG OO, SINO? PAGE 7 OF 10

16. Mga Mapagkukunan ng Pamiya Mayroon ka ba o sinumang bumibii at naghahanda ng pagkain kasama mo ng anumang mga mapagkukunan (pera, pera sa bangko, Certificate of Deposit, mga stock at bond, atbp.)? Kung oo, pakisagutan ang tanong na ito. Kung hindi, umaktaw sa susunod na tanong. Lagyan ng tsek ang bawat mapagkukunang nakaista sa ibaba: n Bank/Credit Union account (Checking) n Bank/Credit Union account (Saving) n Safe Deposit box n (Mga) Savings Bond Kung isang joint account kasama ng isa pang tao, mangyaring sabihin sa ibaba. n Money Market Account n Mga Mutua Fund n Certificate of Deposit (CD) n Hawak na pera n Mga Stock n Mga Bond n Iba pa: Para sa bawat kahong may tsek sa itaas, kumpetuhin ang sumusunod na impormasyon. Kanino nakapangaan ang mapagkukunan? Anong uri ng mapagkukunan? Magkano ang haaga nito? Nasaan ang mapagkukunan? (isama ang pangaan ng bangko o kumpanya kung saan hinahawakan ang pera) Nagbenta, nakipagpait, namigay, o nagipat ka ba o sinuman sa iyong pamiya ng mapagkukunan sa nakaipas na tatong buwan? 17. Mga Dupicate na Benepisyo Napatunayan ka na ba o sinumang miyembro ng iyong pamiya na mapaninang na tumatanggap ng mga dupicate na benepisyo ng SNAP (pedera na pangaan para sa programa sa tuong sa pagkain, na kiaa biang CaFresh sa Caifornia) sa anumang estado pagkatapos ng Setyembre 22, 1996? Kung oo, sino? 18. Trafficking ng Mga Benepisyo Napatunayan ka na ba o sinumang miyembro ng iyong pamiya na nagsagawa ng trafficking (pagpapahintuot na paggamit o pagbebenta ng mga EBT card sa iba) ng mga benepisyo ng SNAP na nagkakahaaga ng 500 o higit pa pagkatapos ng Setyembre 22, 1996? Kung oo, sino? 19. Pakikipagpait ng Mga Benepisyo para sa Mga Droga Napatunayang may saa ka na ba o sinumang miyembro ng iyong pamiya sa pakikipagpait ng mga benepisyo ng SNAP para sa mga droga pagkatapos ng Setyembre 22, 1996? Kung oo, sino? 20. Pakikipagpait ng Mga Benepisyo para sa Mga Armas o Pampasabog Napatunayang may saa ka na ba o sinumang miyembro ng iyong pamiya sa pakikipagpait ng mga benepisyo ng SNAP para sa mga bari, amunisyon, o pampasabog pagkatapos ng Setyembre 22, 1996? Kung oo, sino? 21. Nagtatagong Krimina Nagtatago o tumatakas ka ba o sinumang miyembro ng iyong pamiya sa batas upang makaiwas sa pag-uusig, pagkakadakip, o pagkakabianggo para sa isang mabigat na krimen o tangkang mabigat na krimen? Kung oo, sino? 22. Pagabag sa Subok na Pagaya/Paroe Napag-aamang umabag sa subok na pagaya o paroe ka ba o sinumang miyembro ng iyong pamiya ng isang korte ng batas? Kung oo, sino? PAGE 8 OF 10

23. Krimen sa Droga 1. Nakasuhan ka na ba o ang sinuman sa iyong tahanan ng mabigat na pagabag sa batas sa paghahawak, paggamit, o pamamahagi ng isang kontroadong substance (iega na droga o mga partikuar na droga na nangangaiangan ng reseta ng doktor) pagkatapos ng Agosto 22, 1996? 2a. Isa ba sa mga sumusunod ang naging kaso? Pagiipat, pag-angkat sa estadong ito, pagbebenta, pagbibigay, pagpapagamit, pamimigay nang ibre, pag-iimbak upang magbenta, pamimii upang maibenta, paggawa, o pagproseso ng mga materya para sa ayunin ng paggawa ng kontroadong substance; o pagtatanim, pag-aani, o pagpoproseso ng marijuana. Paghikayat, pag-udyok, paghingi o pananakot sa isang menor de edad na makisai sa ainman sa mga nabanggit na gawain sa itaas. 2b. Kung hindi, at ang hato ay para sa pagdadaa ng droga, nagawa (o gagawin) mo ba o ng miyembrong iyon ng pamiya ang ainman sa sumusunod: a) Nagkumpeto ng isang programa sa pagpapagaing sa pagkauong sa bawa na gamot na kinikiaa ng pamahaaan? b) Lumahok sa isang programa sa pagpapagaing sa pagkauong sa bawa na gamot na kinikiaa ng pamahaaan? c) Nag-enro sa isang programa sa pagpapagaing sa pagkauong sa bawa na gamot na kinikiaa ng pamahaaan? d) Naiagay sa isang taaan ng naghihintay para sa isang programa sa pagpapagaing sa pagkauong sa bawa na gamot na kinikiaa ng pamahaaan? e) Tumigi sa paggamit ng mga controed substance at may patunay na tumigi ka na? Kung oo, pakipaiwanag: Karagdagang Espasyong Maaaring Suatan PAGE 9 OF 10

Karagdagang Espasyong Maaaring Suatan HUWAG KUMPLETUHIN - PAGGAMIT NG COUNTY LANG (COUNTY USE ONLY) IF THE ANSWER IS YES TO ANY OF THE QUESTIONS BELOW - EXPEDITE Is the househod s gross income ess than 150 and cash on hand, or in checking and savings accounts 100 or ess? Is the househod s combined gross income and cash on hand or on checking and savings accounts ess than the combined rent/mortgage and appropriate utiity aowance? Is the househod a destitute migrant/seasona farm worker househod with iquid resources not exceeding 100 and does not expect to receive more than 25 in next 10 days? n Yes n No n Yes n No n Yes n No PAGE 10 OF 10