GuildNet Gold. Medicare Advantage Prescription Drug Plan

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1 GuildNet Gold Medicare Advantage Prescription Drug Plan 2015 Formulario Este vademécum se actualizó el 6/1/2015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con GuildNet Gold, llamando al o, para los usuarios de TTY , 8am a 8pm de lunes a domingo, o visite v10 H6864_GN66Sp_MEM 15 GoldFormulary V1_Accepted

2 GuildNet Gold HMO-POS Special Needs Plan 2015 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de En general, usted debe utilizar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. GuildNet Gold es un plan HMO-POS SNP con un contrato con Medicare y un contrato con el programa New York State Medicaid. La inscripción en GuildNet Gold depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible en otros idiomas gratis. Por favor llame a Servicio para los Miembros, al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Se atiende lunes a domingo, 8 a. m. a 8 p. m. Servicios de Miembros también tiene servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés. La información está disponible en formatos alternativos (por ej., letra grande y cintas de audio) a solicitud. i

3 Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir GuildNet, Inc. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir GuildNet Gold. Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el <formulary revision date>. Para an el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario del GuildNet Gold? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por GuildNet Gold consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, GuildNet Gold cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de GuildNet Gold y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2015 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el <formulary date>. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por GuildNet Gold, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. ii

4 Debemos notificarle si hay que hacer algún cambio negativas a mediados de año en el formulario. Le enviaremos una hoja de erratas en el caso de no mantenimiento cambio en el formulario. Siempre se puede ver la versión más actualizada de nuestro formulario en nuestro sitio web, Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, Cardiovascular-Hypertensive/Lipids. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 1. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 82. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? GuildNet Gold cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: GuildNet Gold requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de GuildNet Gold iii

5 antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que GuildNet Gold no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, GuildNet Gold limita la cantidad de medicamento que cubrirá GuildNet Gold. Por ejemplo, GuildNet Gold proporciona 30 por receta para JANUVIA. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, GuildNet Gold requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que GuildNet Gold no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, GuildNet Gold cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado en el web documento que explican nuestras restricciones de autorización anteriores y de terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a GuildNet Gold que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de GuildNet Gold s? en la página v para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué son medicamentos que no necesitan receta (Over The Counter - OTC)? Los medicamentos OTC son medicamentos que no necesitan receta que, generalmente, no están cubiertos por un Plan de Medicamentos de Receta de Medicare. GuildNet Gold paga ciertos medicamentos OTC. (Ejemplos de OTC medicamentos cubiertos son: aspirina, acetaminofeno, Advil, antiácidos, alergia y medicamentos para el resfriado, cremas anti-bióticos, laxantes, parches y chicles de nicotina, y vitaminas.) GuildNet Gold proveerá estos medicamentos OTC sin costo para usted. El costo para GuildNet Gold de estos medicamentos OTC no contará para sus costos totales de medicamentos de Parte D (es decir, la cantidad que paga usted no cuenta para la falta de cobertura). Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Si averigua que GuildNet Gold no cubre su medicamento, tiene dos opciones: iv

6 Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por GuildNet Gold. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por GuildNet Gold. Le puede pedir a GuildNet Gold que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de GuildNet Gold? Le puede pedir a GuildNet Gold que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, GuildNet Gold limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, GuildNet Gold solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que v

7 toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 (puede ser de hasta 98) días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Si usted es un miembro actual de nuestro plan y experiencia un cambio en el nivel de atención, como por ejemplo un ingreso o alta del centro de atención a largo plazo, se le permitirá una "temprana" de recarga de sus medicamentos, según sea necesario, para ayudar con su transición a su nuevo nivel de atención. Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de GuildNet Gold, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de GuildNet Gold, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de GuildNet Gold El formulario empieza en la página 1 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por GuildNet Gold. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 82. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, SYNTHROID) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, levothyroxine). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si GuildNet Gold tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. vi

8 Lista de abreviaturas B/D PA: Este medicamento recetado puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Es posible que deba presentarse información que describa el uso y entorno del medicamento para tomar la determinación. LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicio al cliente. MO: Medicamento de pedido por correo. Este medicamento recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como también a través de nuestras farmacias minoristas de la red. Considere usar el servicio de pedido por correo para sus medicamentos a largo plazo (de mantenimiento) (como los medicamentos para la hipertensión). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para las recetas a corto plazo (como los antibióticos). PA: Autorización previa. El Plan le exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus recetas. Si no recibe aprobación, tal vez no cubramos el medicamento. QL: Límites a la cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos el plan exige que usted primero pruebe otros medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan su afección médica, tal vez no cubramos el Medicamento B a menos que usted pruebe el A primero. Si el Medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos el B. vii

9 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 4 B/D PA; MO AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO amphotericin b injection recon soln 2 B/D PA; MO CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane troche 2 MO fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 2 B/D PA fluconazole oral suspension for reconstitution 2 MO fluconazole oral tablet 100 mg, 200 mg, 50 mg 2 MO fluconazole oral tablet 150 mg 2 MO; QL (2 per 7 days) flucytosine oral capsule 2 MO griseofulvin microsize oral suspension 2 MO griseofulvin microsize oral tablet 2 MO griseofulvin ultramicrosize oral tablet 2 MO itraconazole oral capsule 2 MO; QL (120 per 30 days) ketoconazole oral tablet 2 MO NOXAFIL ORAL SUSPENSION 5 MO nystatin oral suspension 2 MO nystatin oral tablet 2 MO terbinafine hcl oral tablet 2 MO; QL (90 per 365 days) voriconazole intravenous solution 2 B/D PA; MO VORICONAZOLE ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 5 MO VORICONAZOLE ORAL TABLET 200 MG 5 MO voriconazole oral tablet 50 mg 2 MO ANTIVIRALS abacavir oral tablet 2 MO abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 2 MO acyclovir oral capsule 2 MO acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 2 MO acyclovir oral tablet 2 MO 1

10 acyclovir sodium intravenous recon soln 2 B/D PA acyclovir sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO ADEFOVIR ORAL TABLET 5 MO amantadine hcl oral capsule 2 MO amantadine hcl oral solution 2 MO amantadine hcl oral tablet 2 MO APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION 3 ATRIPLA ORAL TABLET 5 MO BARACLUDE ORAL SOLUTION BARACLUDE ORAL TABLET 5 MO CIDOFOVIR INTRAVENOUS SOLUTION 4 B/D PA; MO COMBIVIR ORAL TABLET 5 MO COMPLERA ORAL TABLET 5 MO CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 2 MO EDURANT ORAL TABLET 4 MO EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION ENTECAVIR ORAL TABLET 5 MO EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 4 MO EPIVIR ORAL SOLUTION 4 MO EPZICOM ORAL TABLET EVOTAZ ORAL TABLET 5 MO famciclovir oral tablet 125 mg 2 MO; QL (21 per 10 days) famciclovir oral tablet 250 mg 2 MO; QL (60 per 30 days) famciclovir oral tablet 500 mg 2 MO; QL (21 per 7 days) foscarnet intravenous solution 2 MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 MO ganciclovir sodium intravenous recon soln 2 B/D PA; MO INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG 5 MO INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 3 2

11 INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 3 ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET lamivudine oral solution 2 lamivudine oral tablet 2 MO LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE ORAL TABLET 5 MO LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET nevirapine oral suspension 2 MO nevirapine oral tablet 2 MO nevirapine oral tablet extended release 24 hr 2 MO NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET OLYSIO ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (30 per 30 days) PREZCOBIX ORAL TABLET 5 MO PREZISTA ORAL SUSPENSION 5 MO PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG 5 MO RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG ; QL (60 per 180 days) REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribavirin oral capsule 2 PA; MO ribavirin oral tablet 200 mg 2 PA; MO rimantadine oral tablet 2 MO 3

12 SELZENTRY ORAL TABLET 5 MO SOVALDI ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (30 per 30 days) stavudine oral capsule 2 MO stavudine oral recon soln 2 MO STRIBILD ORAL TABLET 5 MO SUSTIVA ORAL CAPSULE SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML 5 PA; MO; LA TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG ; QL (84 per 180 days) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG ; QL (42 per 180 days) TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TIVICAY ORAL TABLET 5 MO TRIUMEQ ORAL TABLET 5 MO TRUVADA ORAL TABLET 5 MO TYBOST ORAL TABLET 4 MO TYZEKA ORAL TABLET 5 MO ; QL (600 per 180 days) valacyclovir oral tablet 2 MO; QL (30 per 30 days) VALCYTE ORAL RECON SOLN 5 MO VALCYTE ORAL TABLET 5 MO VALGANCICLOVIR ORAL TABLET 5 MO VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN VIEKIRA PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK 5 PA; MO; QL (112 per 28 days) VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE ORAL SUSPENSION VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE INHALATION RECON SOLN 5 B/D PA; MO VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET VITEKTA ORAL TABLET 5 MO 4

13 ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule 2 MO zidovudine oral syrup 2 MO zidovudine oral tablet 2 MO CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule 2 MO cefaclor oral tablet extended release 12 hr 2 MO cefadroxil oral capsule 2 MO cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 2 MO cefadroxil oral tablet 2 MO cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml 2 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 2 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 10 gram, 20 gram 2 B/D PA cefazolin intravenous recon soln 2 B/D PA cefdinir oral capsule 2 MO cefdinir oral suspension for reconstitution 2 MO cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg 2 MO cefepime injection recon soln 2 B/D PA; MO cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg cefotetan injection recon soln 2 cefotetan intravenous recon soln 2 cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 2 B/D PA 2 B/D PA cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 2 B/D PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram 2 B/D PA cefpodoxime oral suspension for reconstitution 2 MO cefpodoxime oral tablet 2 MO cefprozil oral suspension for reconstitution 2 MO cefprozil oral tablet 2 MO ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram 2 B/D PA; MO ceftazidime injection recon soln 6 gram 2 5

14 ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous piggyback 1 gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO ceftriaxone injection recon soln 10 gram 2 B/D PA ceftriaxone intravenous recon soln 2 B/D PA; MO cefuroxime axetil oral tablet 2 MO cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg 2 B/D PA; MO cefuroxime sodium intravenous recon soln 2 B/D PA cephalexin oral capsule 2 MO cephalexin oral suspension for reconstitution 2 MO cephalexin oral tablet 2 MO SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML 4 MO SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 4 MO TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; MO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO azithromycin oral packet 2 MO azithromycin oral suspension for reconstitution 2 MO azithromycin oral tablet 2 MO clarithromycin oral suspension for reconstitution 2 MO clarithromycin oral tablet 2 MO clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 2 MO ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ERYTHROCIN (AS STEARATE) ORAL TABLET 250 MG ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG B/D PA erythromycin ethylsuccinate oral tablet 2 MO erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 2 MO

15 erythromycin oral tablet 2 MO MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ORAL TABLET ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ; QL (180 per 30 days) ALINIA ORAL TABLET ; QL (12 per 30 days) amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml 2 B/D PA; MO ATOVAQUONE ORAL SUSPENSION 5 MO atovaquone-proguanil oral tablet 2 MO aztreonam injection recon soln 1 gram 2 MO aztreonam injection recon soln 2 gram 2 B/D PA; MO baciim intramuscular recon soln 2 B/D PA bacitracin intramuscular recon soln 2 B/D PA; MO CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 5 MO; QL (84 per 28 days) 2 B/D PA chloroquine phosphate oral tablet 2 MO clindamycin hcl oral capsule 2 MO clindamycin palmitate hcl oral recon soln 2 MO clindamycin pediatric oral recon soln 2 clindamycin phosphate injection solution 2 B/D PA; MO clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 2 B/D PA 2 B/D PA; MO COARTEM ORAL TABLET 4 MO COLISTIN (COLISTIMETHATE NA) INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA; MO CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO CYCLOSERINE ORAL CAPSULE 2 MO DAPSONE ORAL TABLET DARAPRIM ORAL TABLET 7

16 ethambutol oral tablet 2 MO gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 120 MG/100 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 60 mg/50 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 80 MG/100 ML 2 B/D PA; MO 2 B/D PA 2 MO B/D PA gentamicin injection solution 2 B/D PA; MO gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 2 B/D PA; MO gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml 2 B/D PA; MO 2 B/D PA 2 B/D PA hydroxychloroquine oral tablet 2 MO imipenem-cilastatin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO INVANZ INJECTION RECON SOLN 3 B/D PA; MO INVANZ INTRAVENOUS RECON SOLN 3 B/D PA isoniazid injection solution 2 isoniazid oral solution 2 MO isoniazid oral tablet 2 MO ivermectin oral tablet 2 MO LINEZOLID INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5 PA MALARONE PEDIATRIC ORAL TABLET 4 MO mefloquine oral tablet 2 MO meropenem intravenous recon soln 2 B/D PA; MO metro i.v. intravenous piggyback 2 MO metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback metronidazole oral capsule 2 2 MO

17 metronidazole oral tablet 2 MO NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 4 B/D PA; MO neomycin oral tablet 2 MO paromomycin oral capsule 2 MO PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET 4 MO PENTAM INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA; MO polymyxin b sulfate injection recon soln 2 PRIFTIN ORAL TABLET 4 MO PRIMAQUINE ORAL TABLET 4 MO pyrazinamide oral tablet 2 MO quinine sulfate oral capsule 2 PA; MO rifabutin oral capsule 2 MO rifampin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO rifampin oral capsule 2 MO STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON SOLN 3 B/D PA; MO STROMECTOL ORAL TABLET SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA tinidazole oral tablet 2 MO TOBRAMYCIN IN % NACL INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml 5 B/D PA; MO 2 MO tobramycin sulfate injection solution 2 B/D PA; MO TRECATOR ORAL TABLET 4 MO TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MO XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 MO ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 5 PA 5 PA; MO 5 PA; MO ZYVOX ORAL TABLET 5 PA; MO 9

18 PENICILLINS amoxicillin oral capsule 2 MO amoxicillin oral suspension for reconstitution 2 MO amoxicillin oral tablet 2 MO amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable 2 MO ampicillin oral capsule 2 MO ampicillin oral suspension for reconstitution 2 MO ampicillin sodium injection recon soln 2 B/D PA; MO ampicillin sodium intravenous recon soln 2 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram 2 B/D PA; MO ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram 2 B/D PA ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram 2 B/D PA 2 B/D PA; MO BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 3 B/D PA; MO BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE dicloxacillin oral capsule 2 MO NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback 2 gram/100 ml 4 B/D PA 5 B/D PA; MO nafcillin injection recon soln 1 gram 2 B/D PA; MO NAFCILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM 5 B/D PA; MO nafcillin injection recon soln 2 gram 5 B/D PA; MO nafcillin intravenous recon soln 1 gram 2 B/D PA; MO nafcillin intravenous recon soln 2 gram 5 B/D PA; MO 10

19 oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML 2 B/D PA 5 B/D PA; MO oxacillin injection recon soln 1 gram, 2 gram 2 B/D PA; MO OXACILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM 5 B/D PA; MO oxacillin intravenous recon soln 2 B/D PA penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO 2 B/D PA penicillin g sodium injection recon soln 2 B/D PA; MO penicillin v potassium oral recon soln 2 MO penicillin v potassium oral tablet 2 MO piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2 B/D PA; MO QUINOLONES AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) INTRAVENOUS PIGGYBACK CIPRO ORAL SUSPENSION,MICROCAPSULE RECON ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 3 B/D PA; MO 2 MO ciprofloxacin hcl oral tablet 2 MO ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 400 mg/200 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 2 levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO 2 B/D PA levofloxacin intravenous solution 2 B/D PA; MO levofloxacin oral solution 2 MO 11 2

20 levofloxacin oral tablet 2 MO moxifloxacin oral tablet 2 MO ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg 2 MO SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral tablet 2 MO sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution 2 B/D PA; MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 2 MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 2 MO TETRACYCLINES demeclocycline oral tablet 2 MO doxy-100 intravenous recon soln 2 B/D PA; MO doxycycline hyclate intravenous recon soln 2 B/D PA doxycycline hyclate oral capsule 2 MO doxycycline hyclate oral tablet 2 MO doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 2 MO doxycycline monohydrate oral capsule 2 MO doxycycline monohydrate oral tablet 2 MO minocycline oral capsule 2 MO minocycline oral tablet 2 MO minocycline oral tablet extended release 24 hr 2 MO morgidox oral capsule 2 MO ORACEA ORAL CAPSULE,IR & DELAY REL,BIPHASE tetracycline oral capsule 2 MO URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate oral tablet 2 MO nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg 2 PA; MO nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 2 PA; MO trimethoprim oral tablet 2 MO VANCOMYCIN VANCOCIN ORAL CAPSULE 5 MO vancomycin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO 12

21 VANCOMYCIN ORAL CAPSULE 5 MO ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS AMIFOSTINE CRYSTALLINE INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg 2 B/D PA dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg 2 B/D PA; MO ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 MG leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg 5 B/D PA 2 B/D PA; MO leucovorin calcium injection recon soln 500 mg 2 B/D PA leucovorin calcium oral tablet 2 MO mesna intravenous solution 2 B/D PA; MO MESNEX ORAL TABLET 5 MO XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 2 B/D PA adrucil intravenous solution 5 gram/100 ml 2 MO adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml 2 B/D PA; MO AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 5 PA; MO AFINITOR ORAL TABLET 5 PA; MO ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 5 B/D PA; MO anastrozole oral tablet 2 MO ARZERRA INTRAVENOUS SOLUTION 1,000 MG/50 ML ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 4 B/D PA; MO AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO AZACITIDINE INJECTION RECON SOLN 5 MO AZASAN ORAL TABLET 3 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 2 B/D PA; MO BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO 13

22 bicalutamide oral tablet 2 MO BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 3 B/D PA; MO bleomycin injection recon soln 30 unit 2 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 5 PA; MO BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA CAPRELSA ORAL TABLET 5 MO carboplatin intravenous solution 2 B/D PA; MO CELLCEPT INTRAVENOUS INTRAVENOUS RECON SOLN CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO 4 B/D PA; MO cisplatin intravenous solution 2 B/D PA; MO cladribine intravenous solution 2 B/D PA; MO COMETRIQ ORAL CAPSULE 5 PA; MO COSMEGEN INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; MO CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 4 B/D PA; MO cyclosporine intravenous solution 2 B/D PA cyclosporine modified oral capsule 2 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 2 B/D PA; MO cyclosporine oral capsule 2 B/D PA; MO cytarabine injection solution 2 B/D PA; MO dacarbazine intravenous recon soln 200 mg 2 B/D PA; MO daunorubicin intravenous solution 2 B/D PA DAUNOXOME INTRAVENOUS SOLUTION 4 MO DECITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO DOXIL INTRAVENOUS SUSPENSION 5 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 2 B/D PA; MO DROXIA ORAL CAPSULE ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 3 PA; MO EMCYT ORAL CAPSULE EPIRUBICIN INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/25 ML 4 B/D PA; MO ERIVEDGE ORAL CAPSULE 3 PA; MO 14

23 ERWINAZE INTRAMUSCULAR RECON SOLN 5 PA; MO etoposide intravenous solution 2 B/D PA; MO exemestane oral tablet 2 MO FARESTON ORAL TABLET FARYDAK ORAL CAPSULE 5 PA; MO FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 5 B/D PA; MO FLUDARABINE INTRAVENOUS RECON SOLN fluorouracil intravenous solution 1 gram/20 ml, 5 gram/100 ml fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml, 500 mg/10 ml 4 B/D PA; MO 2 MO 2 B/D PA; MO flutamide oral capsule 2 MO GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO GEMCITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml) GEMZAR INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 5 B/D PA; MO 5 B/D PA 5 B/D PA; MO gengraf oral capsule 2 B/D PA; MO gengraf oral solution 2 B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 5 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 5 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 5 PA; MO; QL (60 per 30 days) GLEOSTINE ORAL CAPSULE 4 MO HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO HEXALEN ORAL CAPSULE 5 MO hydroxyurea oral capsule 2 MO IBRANCE ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (21 per 28 days) ICLUSIG ORAL TABLET 5 PA; MO idarubicin intravenous solution 2 B/D PA IFEX INTRAVENOUS RECON SOLN 3 B/D PA; MO IFOSFAMIDE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 3 B/D PA; MO 15

24 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 5 PA; MO INLYTA ORAL TABLET 4 PA; MO IRINOTECAN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML 5 B/D PA; MO irinotecan intravenous solution 40 mg/2 ml 5 B/D PA; MO irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml 5 B/D PA ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG 5 PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 5 PA; MO; QL (60 per 30 days) KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO LENVIMA ORAL CAPSULE 5 PA; MO letrozole oral tablet 2 MO LEUKERAN ORAL TABLET leuprolide subcutaneous kit 2 MO LOMUSTINE ORAL CAPSULE LUPRON DEPOT (NTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT MG, 15 MG 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO 3 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO LYNPARZA ORAL CAPSULE 5 PA; MO LYSODREN ORAL TABLET MATULANE ORAL CAPSULE 5 MO megestrol oral tablet 2 MO MEKINIST ORAL TABLET 5 PA; MO melphalan hcl intravenous recon soln 2 B/D PA 16

25 mercaptopurine oral tablet 2 MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln 2 B/D PA methotrexate sodium (pf) injection solution 2 B/D PA; MO methotrexate sodium injection solution 2 B/D PA; MO methotrexate sodium oral tablet 2 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 20 mg 2 B/D PA; MO mitoxantrone intravenous concentrate 2 B/D PA; MO MUSTARGEN INJECTION RECON SOLN 3 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral capsule 2 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 2 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral tablet 2 B/D PA; MO mycophenolate sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 2 B/D PA; MO NEORAL ORAL CAPSULE 4 B/D PA; MO NEORAL ORAL SOLUTION 4 B/D PA; MO NEXAVAR ORAL TABLET 5 PA; MO NILANDRON ORAL TABLET NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO OCTREOTIDE ACETATE INJECTION SOLUTION 1,000 MCG/ML, 500 MCG/ML octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) 5 PA; MO 2 PA; MO 2 PA; MO 5 PA; MO ONCASPAR INJECTION SOLUTION 5 PA; MO OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; MO OXALIPLATIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/20 ML PACLITAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 5 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO POMALYST ORAL CAPSULE 5 PA; MO PURIXAN ORAL SUSPENSION 4 MO 17

26 RAPAMUNE ORAL SOLUTION 3 B/D PA; MO RAPAMUNE ORAL TABLET 3 B/D PA; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 5 PA; MO; LA RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG (DOSE PACK 12), 2.5 MG (DOSE PACK 16), 2.5 MG (DOSE PACK 20), 2.5 MG (DOSE PACK 8) 3 B/D PA; MO 3 B/D PA RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 5 PA; MO SANDIMMUNE ORAL CAPSULE 4 B/D PA; MO SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 4 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 5 PA; MO SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 PA; MO SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 3 B/D PA; MO sirolimus oral tablet 2 B/D PA; MO SOLTAMOX ORAL SOLUTION 4 MO SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 80 MG 5 B/D PA; MO SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 50 MG 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (30 per 30 days) SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 5 PA; MO; QL (60 per 30 days) STIVARGA ORAL TABLET 5 PA; MO SUTENT ORAL CAPSULE 5 PA; MO SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO TABLOID ORAL TABLET tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 2 B/D PA; MO TACROLIMUS ORAL CAPSULE 5 MG 5 B/D PA; MO TAFINLAR ORAL CAPSULE 5 PA; MO tamoxifen oral tablet 2 MO TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 5 PA; MO TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA; MO; QL (30 per 30 days) TARGRETIN ORAL CAPSULE 5 PA; MO 18

27 TARGRETIN TOPICAL GEL 5 MO TASIGNA ORAL CAPSULE 5 PA; MO THALOMID ORAL CAPSULE 5 PA; MO toposar intravenous solution 2 B/D PA; MO TOPOTECAN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO TRELSTAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML TRELSTAR LA INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRETINOIN (CHEMOTHERAPY) ORAL CAPSULE 3 B/D PA 5 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO 3 B/D PA 5 MO TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA; MO TYKERB ORAL TABLET 5 PA; MO VELCADE INJECTION RECON SOLN 5 B/D PA; MO VIDAZA INJECTION RECON SOLN 5 MO VINBLASTINE INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA; MO vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml 2 B/D PA vincristine intravenous solution 1 mg/ml 2 B/D PA; MO vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 2 B/D PA; MO VOTRIENT ORAL TABLET 5 PA; MO XALKORI ORAL CAPSULE 5 PA; MO XTANDI ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (120 per 30 days) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO ZELBORAF ORAL TABLET 5 PA; MO ZOLINZA ORAL CAPSULE 5 MO ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG 3 B/D PA; MO ZORTRESS ORAL TABLET 0.75 MG 5 B/D PA; MO 19

28 ZYDELIG ORAL TABLET 5 PA; MO ZYKADIA ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (150 per 30 days) ZYTIGA ORAL TABLET 5 MO AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM ORAL TABLET 4 MO BANZEL ORAL SUSPENSION 4 MO BANZEL ORAL TABLET 4 MO carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr 2 MO carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml 2 MO carbamazepine oral tablet 1 MO carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 2 MO carbamazepine oral tablet,chewable 1 MO CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG CEREBYX INJECTION SOLUTION 500 MG PE/10 ML 4 B/D PA clonazepam oral tablet 2 PA; MO clonazepam oral tablet,disintegrating 2 PA; MO DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT 4 PA; MO DIASTAT RECTAL KIT 4 PA; MO diazepam rectal kit 2 PA; MO DILANTIN 30 MG ORAL CAPSULE DILANTIN EXTENDED 100 MG ORAL CAPSULE DILANTIN INFATABS 50 MG ORAL TABLET,CHEWABLE DILANTIN MG/5 ML ORAL SUSPENSION divalproex oral capsule, sprinkle 2 MO divalproex oral tablet extended release 24 hr 2 MO divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 2 MO epitol oral tablet 1 MO ethosuximide oral capsule 2 MO ethosuximide oral solution 2 MO 20

29 felbamate oral suspension 2 MO felbamate oral tablet 2 MO fosphenytoin injection solution 2 B/D PA; MO FYCOMPA ORAL TABLET 4 MO gabapentin oral capsule 2 MO gabapentin oral solution 250 mg/5 ml 2 MO gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg 2 MO GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG 4 MO lamotrigine oral tablet 2 MO lamotrigine oral tablet extended release 24hr 2 MO lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 2 MO lamotrigine oral tablet,disintegrating 2 MO lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35) 2 levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 2 2 B/D PA levetiracetam intravenous solution 2 B/D PA; MO levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2 MO levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) 2 levetiracetam oral tablet 2 MO levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 2 MO LYRICA ORAL CAPSULE LYRICA ORAL SOLUTION ONFI ORAL SUSPENSION 4 PA; MO ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 4 PA; MO oxcarbazepine oral suspension 2 MO oxcarbazepine oral tablet 2 MO OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 4 MO PEGANONE ORAL TABLET phenobarbital oral elixir 2 MO phenobarbital oral tablet 100 mg 2 21

30 phenobarbital oral tablet 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 2 MO PHENYTEK ORAL CAPSULE phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml 2 phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml 2 MO phenytoin oral tablet,chewable 2 MO phenytoin sodium extended oral capsule 2 MO phenytoin sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO phenytoin sodium intravenous syringe 2 B/D PA POTIGA ORAL TABLET 4 MO primidone oral tablet 2 MO QUDEXY XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 4 PA; MO SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 5 PA; MO SABRIL ORAL TABLET 5 PA; MO TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG tiagabine oral tablet 2 MO topiramate oral capsule, sprinkle 2 PA; MO topiramate oral capsule,sprinkle,er 24hr 2 MO topiramate oral tablet 2 PA; MO TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 100 MG, 25 MG, 50 MG TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 200 MG 4 MO 5 MO valproate sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml) 2 MO valproic acid oral capsule 2 MO VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 3 PA VIMPAT ORAL SOLUTION 3 PA; MO VIMPAT ORAL TABLET 3 PA; MO zonisamide oral capsule 2 PA; MO 22 2

31 ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 5 MO AZILECT ORAL TABLET benztropine injection solution 2 B/D PA; MO benztropine oral tablet 1 PA; MO bromocriptine oral capsule 2 MO bromocriptine oral tablet 2 MO carbidopa oral tablet 2 MO carbidopa-levodopa oral tablet 2 MO carbidopa-levodopa oral tablet extended release 2 MO carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating 2 MO carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 2 MO entacapone oral tablet 2 MO NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 4 PA; MO pramipexole oral tablet 2 MO pramipexole oral tablet extended release 24 hr 0.75 mg, 1.5 mg 2 MO ropinirole oral tablet 2 MO ropinirole oral tablet extended release 24 hr 2 MO selegiline hcl oral capsule 2 MO selegiline hcl oral tablet 2 MO trihexyphenidyl oral elixir 2 MO trihexyphenidyl oral tablet 1 MO MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY dihydroergotamine injection solution 2 MO migergot rectal suppository 2 MO naratriptan oral tablet 2 MO; QL (18 per 28 days) rizatriptan oral tablet 2 MO; QL (36 per 30 days) rizatriptan oral tablet,disintegrating 2 MO; QL (36 per 30 days) sumatriptan nasal spray,non-aerosol 2 MO sumatriptan succinate oral tablet 2 MO; QL (9 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 2 MO; QL (10 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 2 MO; QL (10 per 30 days) 23

32 sumatriptan succinate subcutaneous solution 2 MO; QL (10 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml 2 QL (10 per 30 days) zolmitriptan oral tablet 2 MO; QL (12 per 30 days) zolmitriptan oral tablet,disintegrating 2 MO; QL (12 per 30 days) MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML 5 PA; MO 5 PA; MO; QL (30 per 30 days) 5 PA; MO; QL (12 per 28 days) donepezil oral tablet 2 MO; QL (30 per 30 days) donepezil oral tablet,disintegrating 2 MO; QL (30 per 30 days) EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR ; QL (30 per 30 days) galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 2 MO; QL (30 per 30 days) galantamine oral solution 2 MO galantamine oral tablet 2 MO GILENYA ORAL CAPSULE 5 MO HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 MO NAMENDA ORAL SOLUTION 3 PA; MO NAMENDA ORAL TABLET 3 PA; MO NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 3 PA; MO 3 PA; MO 3 PA; MO NUEDEXTA ORAL CAPSULE rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg 2 MO; QL (240 per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule 3 mg 2 MO; QL (120 per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg 2 MO; QL (60 per 30 days) TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 5 MO TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; MO 24

33 XENAZINE ORAL TABLET 5 PA; MO MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen oral tablet 2 MO carisoprodol oral tablet 250 mg 2 MO cyclobenzaprine oral tablet 2 PA; MO dantrolene oral capsule 2 MO meprobamate oral tablet 2 PA; MO MESTINON ORAL SYRUP MESTINON TIMESPAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE metaxalone oral tablet 2 PA; MO pyridostigmine bromide oral tablet 2 MO regonol injection solution 3 B/D PA tizanidine oral capsule 2 MO tizanidine oral tablet 2 MO NARCOTIC ANALGESICS acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral solution mg/5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg 2 QL (4500 per 30 days) 2 MO; QL (4500 per 30 days) 2 MO; QL (360 per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg 2 MO; QL (180 per 30 days) buprenorphine hcl injection syringe 2 B/D PA; QL (267 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg 2 MO; QL (300 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg 2 MO; QL (75 per 30 days) butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule 2 PA; MO; QL (360 per 30 days) codeine sulfate oral tablet 2 MO; QL (180 per 30 days) DILAUDID ORAL LIQUID ; QL (1500 per 30 days) diskets oral tablet,soluble 2 QL (30 per 30 days) DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 1 MG/ML 4 B/D PA; MO; QL (4000 per 30 days) 4 B/D PA; QL (2000 per 30 days) 25

34 endocet oral tablet mg, mg, mg 2 MO; QL (360 per 30 days) endocet oral tablet mg 2 QL (360 per 30 days) FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,200 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,600 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 200 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 400 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 600 MCG FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 800 MCG fentanyl patches transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr fentanyl patches transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml(15 ml), mg/5 ml, mg/7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg 5 PA; MO; QL (39 per 30 days) 5 PA; MO; QL (29 per 30 days) 5 PA; MO; QL (120 per 30 days) 5 PA; MO; QL (116 per 30 days) 5 PA; MO; QL (77 per 30 days) 5 PA; MO; QL (58 per 30 days) 2 MO; QL (9 per 30 days) 2 MO; QL (10 per 30 days) 2 QL (5550 per 30 days) 2 MO; QL (5550 per 30 days) 2 MO; QL (360 per 30 days) hydrocodone-ibuprofen oral tablet 2 MO; QL (50 per 30 days) hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml 2 B/D PA; MO; QL (120 per 30 days) hydromorphone oral liquid 2 MO; QL (1500 per 30 days) hydromorphone oral tablet 2 MO; QL (180 per 30 days) ibuprofen-oxycodone oral tablet 2 MO; QL (28 per 30 days) KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 10 MG, 100 MG, 20 MG, 30 MG, 50 MG, 80 MG KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 200 MG KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 60 MG 4 MO; QL (60 per 30 days) 4 MO; QL (30 per 30 days) 4 MO; QL (90 per 30 days) 26