Formulario completo de 2017

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1 Formulario completo de 207 Lista de medicamentos cubiertos IMPORTANTE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del formulario: Versión: Este formulario se actualizó el 05/0/207. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicios al Miembro de Denver Health Medical Plan, Inc. Denver Health Medical Plan, Inc. llamando al Los usuarios de TTY deben llamar al 7. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. También puede visitar Nota para aquellos que ya son miembros: Este formulario presenta cambios respecto del año pasado. Sírvase revisar este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. La Lista de medicamentos (Formulario) puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso al respecto cuando sea necesario. Esta información está disponible sin costo alguno en otros idiomas. Para obtener más información, llame a nuestro Departamento de Servicios al Miembro al o al teléfono gratuito Los usuarios de TTY deben llamar al 7. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services department at or toll free at for more information. TTY users call 7. Our hours of operation are 8 a.m. - 8 p.m. seven days a week. H5608_085 CF7_00_SPv2_Accepted i

2 Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan HMO aprobado por Medicare y tiene un contrato con el programa Colorado Medicaid. La inscripción en un plan de Denver Health Medical Plan depende de la renovación del contrato. H5608_085 CF7_00_SPv2_Accepted ii

3 Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) figuran los términos nosotros, a nosotros o nuestro, se hace referencia a Denver Health Medical Plan, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Medicare Choice HMO SNP. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, que está en vigencia desde el 05/0/207. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. En general, usted debe utilizar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias y los copagos y coseguros pueden cambiar el de enero de 208, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario completo de Denver Health Medical Plan, Inc.? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nosotros en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, cubriremos los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se presente en una farmacia de la red de Denver Health Medical Plan, Inc., y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de cobertura. Puede el Formulario (lista de medicamentos) modificarse? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario del 207 que estaba cubierto a principios del año, no vamos a interrumpir ni a reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 207, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible, o se publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Permanecerá disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura para aquellos miembros que lo toman. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto por los casos en los que usted pudiera ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados acerca del cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento que el miembro solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto tiene vigencia a partir del 05/0/207. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubrimos, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada y contraportada. H5608_085 CF7_00_SPv2_Accepted iii

4 Los futuros cambios en el formulario se le enviarán con su Explicación mensual de Beneficios de la Parte D. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, los miembros afectados recibirán una notificación aparte. En nuestro sitio web, encontrará una lista de los futuros cambios que se realizarán en el Formulario. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar un medicamento en el formulario: Afección médica El formulario de medicamentos comienza en la página. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca aparecen bajo la categoría Cardiovascular Agents (Agentes cardiovasculares). Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque su medicamento en esa categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe con certeza en qué categoría buscar, deberá buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-. El Índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA porque se considera que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos tienen un costo menor que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser los siguientes: Autorización previa: Nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener nuestra aprobación antes de adquirir sus medicamentos recetados. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. H5608_085 CF7_00_SPv2_Accepted iv

5 Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 90 cápsulas por receta para LYRICA. Esto puede ser además del suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: en algunos casos, requerimos que para tratar su afección de salud, pruebe ciertos medicamentos primero antes de que aprobemos otro medicamento para tratar esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección de salud, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, puede consultar el formulario que comienza en la página. También puede obtener más información en nuestro sitio web acerca de las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Puede solicitarnos que hagamos una excepción a esas restricciones o límites, o pedirnos una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo puedo solicitar una excepción respecto del formulario de Denver Health Medical Plan? que figura en la parte inferior de esta página sobre cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no figura en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Si usted se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares que cubramos. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos su medicamento. Consulte la información que figura más abajo sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar una excepción respecto del formulario de Denver Health Medical Plan, Inc.? Puede pedirnos que hagamos una excepción respecto de nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si aprobamos su pedido, cubriremos este medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que anulemos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. H5608_085 CF7_00_SPv2_Accepted v

6 Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento con el nivel más bajo de costo compartido o las restricciones adicionales de utilización no resultaran tan eficaces para tratar su afección o le causaran efectos de salud adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción respecto del formulario o la restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción respecto del formulario o la restricción de utilización, debe presentar una declaración del proveedor o médico, que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de recibir la declaración de respaldo de su médico.. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera las 72 horas que lleva tomar la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la decisión, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico u otro proveedor. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, usted puede tomar medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, usted puede tomar un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder obtener su medicamento con receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras hable con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, permitiremos la renovación de su medicamento recetado hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 9 días, coherente con el incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 3 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Si experimenta un cambio en el nivel de atención, por ejemplo, se le interna en un centro de atención a largo plazo o se le da el alta de este, y se encuentra fuera de sus primeros 90 días de cobertura, Denver Health Medical Plan, Inc. proporcionará un suministro por única vez de medicamentos de la Parte D que no están en H5608_085 CF7_00_SPv2_Accepted vi

7 el formulario, como se describió anteriormente. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede visitar puede visitar Formulario de Denver Health Medical Plan, Inc. El formulario completo que comienza en la página 2 proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene inconvenientes para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, ADVAIR DISKUS) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva en minúsculas con un nombre de medicamento de marca de referencia que aparece junto al nombre genérico del fármaco (por ejemplo, amoxicilina (Amoxil)). Los medicamentos genéricos en cursiva con nombres de marca de referencia entre paréntesis indican que solo el medicamento genérico está en el formulario. Durante la etapa inicial de su cobertura, su costo compartido cuando obtenga un medicamento recetado de la Parte D en una farmacia de la red será de 25%. Si usted califica para recibir un subsidio por bajos ingresos, su costo compartido por bajos ingresos dependerá del tipo de medicamento que reciba. Si recibe un medicamento genérico, incluso un medicamento de marca que se considere genérico, usted tendrá que pagar $0, $.20 o $3.30, dependiendo de su nivel de subsidio. Para medicamentos de marca y todos los demás, usted tendrá que pagar $0, $3.70 u $8.25, dependiendo de su nivel de subsidio. Para obtener más información sobre sus responsabilidades de costo compartido, consulte el Capítulo 6 de su Evidencia de cobertura. La información en la columna Requirements/Limits (Requisitos/Límites) le indica si Denver Health Medical Plan, Inc. tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. H5608_085 CF7_00_SPv2_Accepted vii

8 Las siguientes abreviaturas pueden encontrarse en el cuerpo de este documento. ABREVIATURAS SOBRE NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones sobre la Administración de la Utilización PA PA BvD PA-HRM PA NSO QL ST Se requiere autorización previa Se requiere autorización previa para determinación de Parte B frente a Parte D Restricción de autorización previa para medicamentos de alto riesgo Restricción de autorización previa para nuevos miembros solamente Restricción de límite de cantidad Restricción de terapia escalonada Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener autorización previa de Denver Health Medical Plan (DHMP), Inc. antes de obtener el medicamento de su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan, Inc. tal vez no cubra este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener el medicamento indicado en su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan, Inc. no cubrirá este medicamento. Este medicamento ha sido considerado por CMS como potencialmente perjudicial y, por lo tanto, como medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años o más tienen la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener el medicamento que figura en su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan, Inc. no puede cubrir este medicamento. Si usted es un miembro nuevo o si usted no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener el medicamento que figura en su receta. Sin aprobación previa, DHMP no cubrirá este medicamento. Denver Health Medical Plan, Inc. establece un límite de cobertura respecto de la cantidad de este medicamento por receta o dentro de un marco de tiempo específico. Antes de que Denver Health Medical Plan, Inc. proporcione cobertura para este medicamento, usted debe primero probar otro(s) medicamento(s) para el tratamiento de su afección médica. Este medicamento solamente será cubierto si otro(s) fármaco(s) no funciona(n) para usted. H5608_085 CF7_00_SPv2_Accepted viii

9 LA NDS Medicamento de acceso limitado Suministro diario no extendido Este medicamento puede que solo esté disponible en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios al Miembro al , de 8 a m. a 8 p. m. los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 7. Solo puede obtenerse un suministro para un mes por vez de este medicamento, y no puede adquirirse por vez más de un suministro diario para un mes. H5608_085 CF7_00_SPv2_Accepted ix

10 Table of Contents Analgesics...3 Anesthetics... 9 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents... 0 Antianxiety Agents... Antibacterials... 2 Anticancer Agents... 2 Anticholinergic Agents Anticonvulsants...29 Antidementia Agents...32 Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals...39 Antigout Agents... 4 Antihistamines...4 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)...42 Antimigraine Agents...42 Antimycobacterials...43 Antinausea Agents...43 Antiparasite Agents...45 Antiparkinsonian Agents...45 Antipsychotic Agents...47 Antivirals (Systemic)...5 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents...59 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives...79 Dental And Oral Agents...85 Dermatological Agents...85 Devices Enzyme Replacement/Modifiers...9 Eye, Ear, Nose, Throat Agents...92 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists... 0 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying...0

11 Immunological Agents...07 Inflammatory Bowel Disease Agents... 6 Irrigating Solutions...7 Metabolic Bone Disease Agents...7 Miscellaneous Therapeutic Agents...9 Ophthalmic Agents...2 Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents...3 Vitamins And Minerals

12 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 20-2 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet ALLZITAL ORAL TABLET MG ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 50 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0.3 /ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 /ml butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule butalbital-acetaminophen oral tablet butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet QL (2700 per 30 QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine #3) QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine #4) QL (80 per 30 (Buprenex) PA-HRM; QL (360 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (60 per 30 PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Fioricet with Codeine) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Tencon) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Capacet) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Esgic) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) 3

13 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 0 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 20 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR (Fiorinal) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (4 per 28 capacet oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) codeine sulfate oral tablet 5, 30, QL (80 per endocet oral tablet QL (240 per 30 endocet oral tablet , QL (360 per 30 endocet oral tablet QL (300 per 30 endodan oral tablet QL (360 per 30 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,200 mcg,,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 00 mcg/hr, 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 37.5 mcg/hour fentanyl transdermal patch 72 hour 62.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution /5 ml(5 ml), /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral solution /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Actiq) PA; NDS; QL (20 per 30 (Duragesic) QL (0 per 30 QL (0 per 30 NDS; QL (0 per 30 QL (2700 per 30 (Hycet) QL (2700 per 30 (Xodol 0/300) QL (390 per 30 (Lorcet HD) QL (360 per 30 (Verdrocet) QL (360 per 30 (Vicodin) QL (390 per 30 (Lorcet (hydrocodone)) QL (360 per 30 4

14 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin ES) QL (390 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (360 per hydrocodone-ibuprofen oral tablet (Reprexain) QL (50 per 30, hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5- QL (50 per hydromorphone (pf) injection solution 0 (/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 0 /ml hydromorphone 0 /ml vial p/f,sdv,latex-f 0 /ml hydromorphone injection solution 2 /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe 2 /ml, 4 /ml hydromorphone oral liquid /ml (Dilaudid) QL (200 per 30 hydromorphone oral tablet 2, 4, 8 (Dilaudid) QL (80 per 30 HYSINGLA ER ORAL QL (30 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 00 MG, 20 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 300 PA; NDS; QL (30 per 30 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet QL (360 per 30 lorcet hd oral tablet QL (360 per 30 lorcet plus oral tablet QL (360 per 30 margesic oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) methadone injection solution 0 /ml methadone oral solution 0 /5 ml, 5 QL (800 per 30 /5 ml methadone oral tablet 0 (Dolophine) QL (360 per 30 methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (80 per 30 methadose oral tablet,soluble 40 QL (90 per 30 5

15 morphine 0 /ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 0 /ml morphine 2 /ml carpuject outer, latexf, p/f 2 /ml morphine 4 /ml syringe p/f, latex-free 4 /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml morphine concentrate oral solution 00 QL (80 per 30 /5 ml (20 /ml) morphine intramuscular pen injector 0 /0.7 ml morphine intravenous cartridge 5 /ml morphine intravenous syringe 0 /ml, 2 /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 0 /5 ml QL (700 per 30 morphine oral solution 20 /5 ml (4 QL (300 per 30 /ml) MORPHINE ORAL TABLET 5 MG QL (80 per 30 MORPHINE ORAL TABLET 30 MG QL (20 per 30 morphine oral tablet extended release 00 (MS Contin) QL (60 per 30, 200, 60 morphine oral tablet extended release 5 (MS Contin) QL (80 per 30 morphine oral tablet extended release 30 (MS Contin) QL (20 per 30 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 EXTENDED RELEASE 2 HR 00 MG, 50 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 00 MG, QL (8 per MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 20 /ml QL (20 per 30 oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (300 per 30 oxycodone oral tablet 0 QL (80 per 30 oxycodone oral tablet 5, 30 (Roxicodone) QL (20 per 30 oxycodone oral tablet 20 QL (20 per 30 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (80 per 30 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.2 hr 0, 5, 20, 30, 40, 60 (OxyContin) QL (60 per 30 6

16 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.2 hr 80 (OxyContin) NDS; QL (20 per 30 oxycodone-acetaminophen oral solution QL (800 per /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 0- (Endocet) QL (240 per oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (360 per , oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (300 per oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.2 HR 0 MG, 5 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (20 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.2 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 0 (Opana) QL (20 per 30 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (80 per 30 oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 30 2 hr 0, 5, 20, 30, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet 0-200, QL (50 per 30, tencon oral tablet PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (240 per vicodin es oral tablet QL (390 per 30 vicodin hp oral tablet QL (390 per 30 vicodin oral tablet QL (390 per 30 XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 3.5 MG, 8 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 27 MG QL (20 per 30 7

17 XTAMPZA ER ORAL QL (240 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 36 MG xylon 0 oral tablet QL (50 per 30 zebutal oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (00 MG/ML) celecoxib oral capsule 00, 200, (Celebrex) QL (60 per , 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 24 hr 00 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 200, 300 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 24 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 2 HOUR.3 % flurbiprofen oral tablet 00, 50 ibuprofen oral suspension 00 /5 ml (Children's Profen IB) ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 indomethacin oral capsule 25 QL (240 per 30 indomethacin oral capsule 50 QL (20 per 30 indomethacin oral capsule, extended release 75 QL (60 per 30 8

18 indomethacin sodium intravenous recon soln ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 ketorolac oral tablet 0 QL (20 per 30 mefenamic acid oral capsule 250 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 5, 7.5 (Mobic) nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 25 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250, 375 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 375, 500 naproxen sodium oral tablet 275 naproxen sodium oral tablet 550 (Anaprox DS) piroxicam oral capsule 0, 20 (Feldene) sulindac oral tablet 50, 200 tolmetin oral capsule 400 tolmetin oral tablet 200, 600 VOLTAREN TOPICAL GEL % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 5 /ml (Xylocaine-MPF) (.5 %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 0 /ml (Xylocaine) ( %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % 9

19 lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % lidocaine-prilocaine topical cream % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 BUNAVAIL BUCCAL FILM MG PA; QL (30 per 30 BUNAVAIL BUCCAL FILM MG, 6.3- MG PA; QL (60 per 30 buprenorphine hcl sublingual tablet 2, 8 PA; QL (90 per 30 buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5, 8-2 PA; QL (90 per 30 buproban oral tablet extended release 50 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 50 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (68 per 84 BOX ORAL TABLET MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, QL (68 per 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (42) QL (53 per 28 disulfiram oral tablet 250, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, /ml naltrexone oral tablet 50 (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 per 30 AEROSOL 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 0 MG QL (008 per 90 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-3 MG, 8-2 MG PA; QL (60 per 30 0

20 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM MG, 4- MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25, 0.5, PA; QL (30 per 30 PA; QL (30 per 30 PA; QL (60 per 30 (Xanax) QL (20 per 30 alprazolam oral tablet 2 (Xanax) QL (50 per 30 chlordiazepoxide hcl oral capsule 0, QL (20 per 30 25, 5 clonazepam oral tablet 0.5, (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet 2 (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per , 0.25, 0.5, clonazepam oral tablet,disintegrating 2 QL (300 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 5 QL (80 per 30, 3.75 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (80 per 30 diazepam injection solution 5 /ml QL (0 per 28 diazepam intensol oral concentrate 5 QL (200 per 30 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml ( QL (200 per 30 /ml) diazepam oral tablet 0, 2, 5 (Valium) QL (20 per 30 diazepam rectal kit , (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit 2.5 (Diastat) lorazepam injection solution 2 /ml (Ativan) QL (2 per 30 lorazepam oral tablet 0.5, (Ativan) QL (90 per 30 lorazepam oral tablet 2 (Ativan) QL (50 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML PA NSO; NDS; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 0 MG, 20 MG PA NSO; NDS; QL (60 per 30

21 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION PA BvD; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 /00 ml, 00 /50 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /00 ml, 80 /50 ml, 90 /00 ml gentamicin injection solution 40 /ml gentamicin ped 20 /2 ml vial latexfree, sdv 20 /2 ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 /0 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization 300 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 0 /ml, 40 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml clindamycin hcl oral capsule 50, 300, 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin pediatric oral recon soln 75 /5 ml NDS; QL (224 per 28 (Tobi) PA BvD; NDS (BACiiM) (Clindamycin Pediatric) (Cleocin HCl) (Cleocin in 5 % dextrose) 2

22 clindamycin phosphate injection solution 50 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution (Cleocin) 50 /ml clindamycin phosphate intravenous (Cleocin) solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 50 (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN INTRAVENOUS RECON NDS SOLN 500 MG daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) NDS linezolid intravenous parenteral solution (Zyvox) NDS 600 /300 ml linezolid oral suspension for (Zyvox) NDS reconstitution 00 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) NDS methenamine hippurate oral tablet (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) (Metro I.V.) intravenous piggyback 500 /00 ml metronidazole oral capsule 375 (Flagyl) metronidazole oral tablet 250, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00, 25, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 30 ; AGE (Max 64 Years) 3

23 polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS NDS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 00 vancomycin hcl g/200 ml bag gram/200 ml vancomycin intravenous recon soln,000, 0 gram, 750 vancomycin intravenous recon soln 500 vancomycin oral capsule 25, 250 (Vancocin) NDS XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG PA; NDS; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG PA; NDS Cephalosporins cefaclor oral capsule 250, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml, 375 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 500 cefdinir oral capsule 300 cefdinir oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 200 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) CEFEPIME GM INJECTION GRAM/50 ML cefepime hcl gm vial 0's, sdv gram (Maxipime) cefepime hcl 2 gram vial latex/f, sdv, (Maxipime) outer 2 gram CEFEPIME INJECTION RECON SOLN GRAM, 2 GRAM (Maxipime) 4

24 CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML 2 GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln gram, (Claforan) 0 gram, 2 gram cefotaxime injection recon soln 500 cefoxitin 2 gm piggyback bag 2 gram/50 ml cefoxitin 2 gm vial latex/f, outer 2 gram cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram cefoxitin intravenous recon soln 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 00, 200 cefprozil oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cefprozil oral tablet 250, 500 ceftazidime injection recon soln 2 gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln 6 gram (TAZICEF) ceftibuten oral capsule 400 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 80 /5 ml ceftriaxone gm piggyback latex-free gram/50 ml ceftriaxone 2 gm piggyback latex-free 2 gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln gram, 0 gram, 250, 500 ceftriaxone intravenous recon soln gram, 2 gram cefuroxime axetil oral tablet 250, 500 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef).5 gram, 7.5 gram cephalexin oral capsule 250, 500, (Keflex) 750 cephalexin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cephalexin oral tablet 250, 500 5

25 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML, 2 GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG, 200 MG tazicef injection recon soln 2 gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 00 /5 ml, 200 /5 ml azithromycin oral tablet 250 (Zithromax Z-Pak) azithromycin oral tablet 250 (6 pack), 500 (3 pack) azithromycin oral tablet 500, 600 (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution 250 /5 ml clarithromycin oral tablet 250, 500 (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 200 MG NDS; QL (20 per 0 e.e.s. 400 oral tablet 400 e.e.s. granules oral suspension for reconstitution 200 /5 ml ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG 6

26 erythrocin (as stearate) oral tablet 250 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral (E.E.S. Granules) suspension for reconstitution 200 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 400) 400 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 erythromycin oral tablet 250, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln gram, 2 gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML LA; NDS imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 250, 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN GRAM meropenem intravenous recon soln (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 250, 500 amoxicillin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 200 /5 ml, 250 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, 875 amoxicillin oral tablet,chewable 25, 250 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml (Augmentin ES-600) 7

27 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 2 hr, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 250, 500 ampicillin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 25, 2 gram, 250, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn).5 gram, 5 gram, 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K),,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 250, 500 nafcillin 2 gm vial 0's, latex-free 2 gram nafcillin injection recon soln gram, 0 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin 2 gm vial 0's,outer 2 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml, 2 gram/50 ml oxacillin injection recon soln 0 gram oxacillin intravenous recon soln 2 gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback million unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml 8

28 penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 20 million unit 20 million (Pfizerpen-G) unit penicillin v potassium oral recon soln 25 /5 ml, 250 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 250, 500 pfizerpen-g injection recon soln 20 million unit piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones ciprofloxacin hcl oral tablet 00, 750 ciprofloxacin hcl oral tablet 250, 500 (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 /00 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /200 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 /20 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 250 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 /50 ml, 500 /00 ml, 750 /50 ml levofloxacin intravenous solution 25 /ml levofloxacin oral solution 250 /0 ml levofloxacin oral tablet 250, 500, (Levaquin) 750 moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox ABC Pack) ofloxacin oral tablet 300, 400 9

29 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) tablet sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim DS) tablet sulfasalazine oral tablet 500 (Sulfazine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine EN-tabs) (dr/ec) 500 sulfatrim oral suspension /5 ml Tetracyclines doxy-00 intravenous recon soln 00 doxycycline hyclate intravenous recon (Doxy-00) soln 00 doxycycline hyclate oral capsule 00, (Morgidox) 50 doxycycline hyclate oral tablet 00, 20 doxycycline monohydrate oral capsule (Monodox) 00, 50, 75 doxycycline monohydrate oral capsule 50 doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 25 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 00 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 50, 50, 75 minocycline oral capsule 00, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 00, 50, 75 tetracycline oral capsule 250, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) NDS TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG NDS 20

30 Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS NDS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG PA NSO; NDS; QL (4 per 2 adriamycin intravenous solution 2 /ml, PA BvD 20 /0 ml adrucil 2,500 /50 ml vial outer, latexfree PA BvD 2.5 gram/50 ml adrucil intravenous solution 500 /0 ml PA BvD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 3 MG, 5 MG PA NSO; NDS; QL (2 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 0 MG PA NSO; NDS; QL (56 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA NSO; NDS; QL (28 per 28 ALECENSA ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; NDS; QL (240 per 30 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 500 MG NDS anastrozole oral tablet (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS PA NSO; NDS SOLUTION 25 MG/ML, 25 MG/ML (6 ML) azacitidine injection recon soln 00 (Vidaza) NDS BELEODAQ INTRAVENOUS PA NSO; NDS RECON SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS PA NSO; NDS SOLUTION 25 MG/ML bexarotene oral capsule 75 (Targretin) PA NSO; NDS; QL (420 per 30 bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 5 unit (Bleo 5K) PA BvD bleomycin injection recon soln 30 unit PA BvD BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 35 MCG PA NSO; NDS; QL (40 per 365 BOSULIF ORAL TABLET 00 MG PA NSO; NDS; QL (20 per 30 2

31 BOSULIF ORAL TABLET 500 MG PA NSO; NDS; QL (30 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 60 MG PA NSO; NDS; QL (30 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG PA NSO; NDS; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG PA NSO; NDS; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG PA NSO; NDS; QL (30 per 30 COMETRIQ ORAL CAPSULE 00 MG/DAY(80 MG X-20 MG X), 40 PA NSO; NDS; QL (2 per 28 MG/DAY(80 MG X-20 MG X3), 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COTELLIC ORAL TABLET 20 MG PA NSO; LA; NDS; QL (63 per 28 cyclophosphamide intravenous recon soln PA BvD; NDS gram, 2 gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE 25 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS PA NSO; NDS SOLUTION 0 MG/ML, 0 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS PA NSO; LA; NDS SOLUTION 20 MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) NDS doxorubicin 200 /00 ml vial latexfree (Adriamycin) PA BvD 2 /ml doxorubicin intravenous solution 50 (Adriamycin) PA BvD /25 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) PA BvD; NDS suspension 2 /ml DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG, 400 MG ELIGARD (3 MONTH) QL ( per 84 SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG ELIGARD (4 MONTH) QL ( per 2 SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG QL ( per 68 22

32 ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG ( MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 40 MG NDS EMPLICITI INTRAVENOUS PA NSO; NDS RECON SOLN 300 MG, 400 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; NDS; QL (30 per 30 ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG etoposide intravenous solution 20 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 25 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG NDS FARYDAK ORAL CAPSULE 0 PA NSO; NDS MG, 5 MG, 20 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR NDS SYRINGE 250 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram PA BvD fluorouracil 5,000 /00 ml latex-free 5 (Adrucil) PA BvD gram/00 ml fluorouracil intravenous solution PA BvD gram/20 ml fluorouracil intravenous solution 2.5 (Adrucil) PA BvD gram/50 ml, 500 /0 ml flutamide oral capsule 25 GAZYVA INTRAVENOUS PA NSO; NDS SOLUTION,000 MG/40 ML GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG PA NSO; NDS; QL (30 per 30 GLEOSTINE ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 40 MG, 5 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS PA NSO; NDS RECON SOLN 440 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG NDS hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 00 MG, 25 MG, 75 MG PA NSO; NDS; QL (2 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG PA NSO; NDS; QL (60 per 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG PA NSO; NDS; QL (30 per 30 23

33 ifosfamide gm/20 ml vial sdv,p/f,latexfree PA BvD gram/20 ml ifosfamide intravenous recon soln gram (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna intravenous kit - PA BvD; NDS gram, 3,000-,000 imatinib oral tablet 00 (Gleevec) PA NSO; NDS; QL (90 per 30 imatinib oral tablet 400 (Gleevec) PA NSO; NDS; QL (60 per 30 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 40 PA NSO; NDS MG IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 0EXP6 ( MILLION) PFU/ML PA NSO; NDS; QL (4 per 365 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 0EXP8 (00 MILLION) PFU/ML PA NSO; NDS; QL (8 per 28 INLYTA ORAL TABLET MG PA NSO; NDS; QL (80 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG PA NSO; NDS; QL (60 per 30 IRESSA ORAL TABLET 250 MG PA NSO; NDS; QL (60 per 30 IXEMPRA INTRAVENOUS RECON NDS SOLN 5 MG, 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 0 MG, 5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG PA NSO; NDS; QL (60 per 30 KEYTRUDA INTRAVENOUS PA NSO; NDS RECON SOLN 50 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/4 ML (25 MG/ML) PA NSO; NDS KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X ), 400 MG/DAY (200 MG X 2), 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 30 MG KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG PA NSO; NDS; QL (63 per 28 PA NSO; NDS; QL (2 per 28 PA NSO; NDS; QL (6 per 28 24

34 LARTRUVO INTRAVENOUS PA NSO; LA; NDS SOLUTION 0 MG/ML LENVIMA ORAL CAPSULE 0 MG/DAY (0 MG X /DAY), 4 MG/DAY(0 MG X -4 MG X ), 8 MG/DAY (0 MG X -4 MG X2), 20 MG/DAY (0 MG X 2), 24 MG/DAY(0 MG X 2-4 MG X ), 8 MG/DAY (4 MG X 2) PA NSO; NDS letrozole oral tablet 2.5 (Femara) LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG leuprolide subcutaneous kit /0.2 ml LONSURF ORAL TABLET MG PA NSO; NDS; QL (00 per 28 LONSURF ORAL TABLET MG PA NSO; NDS; QL (80 per 28 LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.25 MG, 22.5 MG NDS; QL ( per 84 LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MG LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG NDS; QL ( per 84 NDS; QL ( per 68 NDS PA NSO; NDS; QL (480 per 30 LYSODREN ORAL TABLET 500 MG NDS MATULANE ORAL CAPSULE 50 NDS MG megestrol oral tablet 20, 40 MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG PA NSO; NDS; QL (90 per 30 MEKINIST ORAL TABLET 2 MG PA NSO; NDS; QL (30 per 30 mercaptopurine oral tablet 50 methotrexate sodium (pf) injection recon soln gram PA BvD 25

35 methotrexate sodium (pf) injection PA BvD solution 25 /ml methotrexate sodium injection solution 25 PA BvD /ml methotrexate sodium oral tablet 2.5 PA BvD; ST mitoxantrone intravenous concentrate 2 /ml NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG PA NSO; NDS; QL (20 per 30 NILANDRON ORAL TABLET 50 NDS MG nilutamide oral tablet 50 (Nilandron) NDS NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4 MG PA NSO; NDS; QL (3 per 28 ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG PA NSO; LA; NDS ONCASPAR INJECTION PA NSO; NDS SOLUTION 750 UNIT/ML ONIVYDE INTRAVENOUS PA BvD; NDS DISPERSION 4.3 MG/ML OPDIVO INTRAVENOUS PA NSO; NDS SOLUTION 00 MG/0 ML, 40 MG/4 ML POMALYST ORAL CAPSULE MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG PA NSO; NDS; QL (2 per 28 PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG/50 ML (6 PA NSO; NDS; QL (00 per 2 MG/ML) PROLEUKIN INTRAVENOUS NDS RECON SOLN 22 MILLION UNIT PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 NDS MG/ML REVLIMID ORAL CAPSULE 0 PA NSO; LA; NDS MG, 5 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG RITUXAN INTRAVENOUS PA NSO; NDS CONCENTRATE 0 MG/ML RUBRACA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG PA NSO; NDS; QL (20 per 30 SOLTAMOX ORAL SOLUTION 0 MG/5 ML 26