Formulario de medicamentos completo 2017

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1 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) Formulario de medicamentos completo 207 Este Formulario de medicamentos fue actualizado en diciembre de 207. Para información más reciente o para preguntas, póngase en contacto con Centers Plan for Healthy Living por el o el para usuarios de TTY, los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., o visite Para más información o para afiliarse Llame al número gratuito Usuarios de TTY Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. MemberServices@centersplan.com H6988_002_003 ENR085_SP Accepted Heart. Health. Home.

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3 Notificación sobre servicios de asistencia lingüística ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: ). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: (. লক ষ য কর ন যদ আপন ব ল, কথ বলত প র ন, ত হল ন খরচ য় ভ ষ সহ য ত পর ষ ব উপলব ধ আছ ফ ন কর ন ১ (TTY: ১ ) 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : ). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). i

4 ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng a serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں (TTY: ). - אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט (TTY: ) ii

5 Estamos aquí para ayudarle y servirle Centers Plan for Healthy Living es una compañía culturalmente diversa. Damos la bienvenida a todos los individuos elegibles a nuestro programa de atención médica. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare puede solicitar su afiliación. La discriminación está prohibida por ley. Centers Plan for Healthy Living cumple con todas las leyes federales de derechos civiles y no discrimina a las personas por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Centers Plan for Healthy Living no excluye a las personas o las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Centers Plan for Healthy Living ofrece: Servicios y auxilios gratuitos a personas con discapacidades que les impidan comunicarse efectivamente con nosotros, como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados. Información escrita en otros formatos (impresiones con letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Servicios lingüísticos gratuitos para personas cuyo idioma principal no sea el inglés, como: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicios al Miembro al (los usuarios de TTY deben llamar al o 7). Si considera que Centers Plan for Healthy Living no ha proporcionado estos servicios o lo discriminó de alguna otra forma debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante nuestro Departamento de Reclamos y Apelaciones: Por correo: Centers Plan for Healthy Living A la atención del: G&A Department 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY Por teléfono: (los usuarios de TTY deben llamar al ) Por fax: Por correo electrónico: GandA@centersplan.com Puede presentar un reclamo en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, Servicios al Participante está a su disposición para ayudarlo, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. También puede presentar una queja de los derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, la Oficina de Derechos Civiles, de manera electrónica a través del portal de reclamaciones de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios de reclamo están disponibles en iii

6 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) Formulario de medicamentos del 207 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN No hemos hecho ningún cambio a este formulario de medicamentos desde el º de diciembre del 207. Para obtener un listado completo o para preguntas, comuníquese con Centers Plan for Healthy Living al o al para usuarios de TTY, los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite Este formulario de medicamentos fue actualizado el º de diciembre del 207. Para obtener información más reciente o para preguntas, comuníquese con Centers Plan for Dual Coverage Care y Centers Plan for Nursing Home Care al o al para usuarios de TTY, los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite Nota dirigida a los miembros existentes: Este formulario de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que usted toma. Cuando en este listado de medicamentos (formulario de medicamentos) se use nosotros, nos o nuestro o nuestra, se refiere a Centers Plan for Dual Coverage Care y a Centers Plan for Nursing Home Care. Cuando se use plan o nuestro plan se refiere a Centers Plan for Dual Coverage Care y a Centers Plan for Nursing Home Care. Este documento contiene el listado de medicamentos (formulario de medicamentos) de nuestro plan que está actualizado al º de diciembre del 207. Para obtener un formulario de medicamentos actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la portada y en la contraportada. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos de venta con receta. Los beneficios, formulario de medicamentos, red de farmacias y/o copagos/coaseguro pueden cambiar el o de enero del 207 y algunas veces durante el año. H6988_002_003 ENR085_SP Accepted iv Formulario de medicamentos CPHL 207 ID del formulario de medicamentos: Versión: 8 Vigente a partir de: º de diciembre de 207

7 Qué es el formulario de medicamentos de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y de Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)? Un formulario de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por Centers Plan for Dual Coverage Care y Centers Plan for Nursing Home Care después de consultar a un equipo de proveedores de cuidados médicos, el cual representa las terapias a base de medicamentos de venta con receta que se cree necesarias para llevar a cabo un programa de tratamiento de calidad. Centers Plan for Dual Coverage Care y Centers Plan for Nursing Home Care, por lo general, cubren los medicamentos listados en nuestro formulario de medicamentos siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, una de las farmacias de la red de Centers Plan for Dual Coverage Care y de Centers Plan for Nursing Home Care despache los medicamentos de venta con receta y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, por favor revise su Evidencia de cobertura. Puede cambiar el formulario de medicamentos (listado de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento incluido en nuestro formulario de medicamentos del 207 y que estaba bajo cobertura al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura 207, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información desfavorable sobre la seguridad y efectividad de un medicamento. Otro tipo de cambio en el formulario de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario de medicamentos, no afectará a los miembros que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo estén tomando por el resto del año de la cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo, durante el resto del año de la cobertura, a los medicamentos del formulario de medicamentos que estaban disponibles cuando usted escogió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si nosotros retiramos medicamentos de nuestro formulario de medicamentos, o agregamos, previa autorización, límites de cantidades y/o restricciones a las terapias escalonadas de un medicamento, estamos obligados a notificarle a los miembros afectados sobre el cambio, al menos 60 días antes de que el cambio se haga efectivo o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento de venta con receta, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario de medicamentos no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo retiraremos de inmediato de nuestro formulario de medicamentos y les avisaremos a los miembros que lo usan. El formulario de medicamentos adjunto está actualizado al de enero del 207. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Dual Coverage Care y Centers Plan for Nursing Home Care, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. En el caso de que se le haga cualquier cambio al formulario de medicamentos que no sea por mantenimiento y sea a mitad de año, Centers Plan for Dual Coverage Care y Centers Plan for Nursing Home Care le enviarán por correo una hoja de fe de errata para actualizar su formulario de medicamentos impreso. Cómo utilizo el formulario de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario de medicamentos: v

8 Enfermedad El formulario de medicamentos comienza en la página. Los medicamentos en este formulario de medicamentos están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca están listados bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Listado en orden alfabético Si no sabe en qué categoría buscar, debería buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-. El Índice contiene una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están listados en este Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página listada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) cubren tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es aquel que contiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca y tiene la aprobación de la FDA. Por lo general, los medicamentos genéricos son más baratos que los de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requerimientos adicionales o límites de cobertura. Estos requerimientos o límites podrían incluir: Autorización previa: Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) exigen que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y de Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobación, es que posible que ni Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), ni Centers Plan for Nursing Hogar Care (HMO SNP) cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Centers Plan for Dual Coverage Care y Centers Plan for Nursing Home Care limitan la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, Centers Plan for Dual Coverage Care y Centers Plan for Nursing Home Care proporcionan 2 tabletas por cada receta de sumatriptán. Esto podría ser adicional a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) exigen que usted primero pruebe algunos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para el tratamiento de su enfermedad, es posible que ni Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), ni Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) cubran el medicamento B a menos que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no le sirve, entonces Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) cubrirán el medicamento B. vi

9 Puede saber si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales al buscar en el formulario de medicamentos que comienza en la página. También puede obtener más información sobre las restricciones que aplican a ciertos medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea un documento que explica nuestras restricciones con respecto a la autorización previa y la terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la portada y en la contraportada. Puede solicitarle a Centers Plan for Dual Coverage Care y a Centers Plan for Nursing Home Care que hagan una excepción a estas restricciones o límites o que le envíen un listado de otros medicamentos similares que puedan usarse para tratar su enfermedad. Vea la sección Cómo solicitar una excepción al formulario de medicamentos de Centers Plan for Dual Coverage Care y de Centers Plan for Nursing Home Care? en la página v para información sobre cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? Los medicamentos de venta libre (Over the counter, OTC) son aquellos que se venden sin receta médica y que por lo general no están cubiertos por el Medicare Prescription Drug Plan. Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) pagan por ciertos medicamentos de venta libre. Centers Plan for Dual Coverage Care y Centers Plan for Nursing Home Care proporcionarán estos medicamentos de venta libre sin ningún costo para usted. El costo de estos medicamentos de venta libre para Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) no contará en los costos totales de los medicamentos de su Parte D (es decir, el monto que usted paga no cuenta para la diferencia de cobertura). Qué ocurre si mi medicamento no está en el formulario de medicamentos? Si su medicamento no está incluido en este formulario de medicamentos (listado de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro y preguntar si cubrimos su medicamento. Si se entera de que ni Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), ni Centers Plan for Nursing Hogar Care (HMO SNP) cubren su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios al Miembro un listado de medicamentos similares que estén cubiertos por Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Hogar Care (HMO SNP). Cuando reciba el listado, muéstreselo a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Hogar Care (HMO SNP). Puede solicitarle al Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y al Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) que hagan una excepción y cubran su medicamento. Revise más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. vii

10 Cómo solicito una excepción al formulario de medicamentos de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y de Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)? Puede solicitarle al Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y al Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) que hagan una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si este no está en nuestro formulario de medicamentos. De aprobarse, este medicamento será cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido y no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones de cobertura o límites sobre su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Hogar Care (HMO SNP) limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) solo aprobarán su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario de medicamentos del plan o las restricciones de uso adicionales no son igualmente efectivas para tratar su enfermedad y/o le causan un efecto médico adverso. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción a las restricciones de uso o al formulario de medicamentos. Cuando solicite una excepción al formulario de medicamentos o a las restricciones de uso, debe enviar una declaración por parte de su médico que apoye su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las primeras 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud puede verse gravemente afectada si tiene esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede esta solicitud expedita, debemos notificarle sobre la decisión en no más de 24 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico u otra persona que haya emitido la receta. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico para cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o regular de nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no estén dentro de nuestro formulario de medicamentos. O podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario de medicamentos, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir sus recetas. Es recomendable que hable con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario de medicamentos para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar qué debe hacer, podríamos cubrir su medicamento en casos determinados durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. De cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario de medicamentos o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta escrita por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. viii

11 Si es residente de un centro de cuidados prolongados, le permitiremos resurtir sus medicamentos de venta con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 9 días, consecuente con el aumento en el despacho (a menos que tenga una receta escrita por menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario de medicamentos o su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, pero tiene más de 90 días como miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días para ese medicamento (a menos que tenga una receta escrita por menos días) mientras tramita una excepción al formulario de medicamentos. Se proporcionará los medicamentos de transición a los miembros que cambien el entorno de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención (ej. personas que ingresan en instalaciones para cuidados prolongados o ingresan en un entorno ambulatorio después de haber estado en un hospital). Para más información Para más información sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y de Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP), por favor revise su Evidencia de cobertura y otros materiales sobre el plan. Si tiene alguna pregunta sobre Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP), por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al O visitar Formulario de medicamentos de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y de Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) El formulario de medicamentos que comienza en la página proporciona información sobre la cobertura de medicamentos por parte de Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y de Centers Plan for Nursing Hogar Care (HMO SNP). Si le resulta difícil encontrar su medicamento en el listado, pase al Índice que comienza en la página I-. Si sus medicamentos de venta con receta no están es este formulario de medicamentos parcial, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la portada y en la contraportada. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula (por ejemplo, TYLENOL), y los medicamentos genéricos están escritos en minúscula y cursiva (por ejemplo, acetaminofén). La información en la columna de Requerimientos/Límites le dice si Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) tienen algún requerimiento especial para la cobertura de su medicamento. ix

12 ABREVIACIÓN DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA PA BvD PA NSO QL ST LA Restricción de autorización previa Restricción de autorización previa para la Determinación de la Parte B vs. la Parte D Restricción de la autorización previa solo para medicamentos nuevos Restricción de límites de cantidad. Restricción de terapia escalonada Restricciones de gestión de uso Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa por parte de Centers Plan for Healthy Living antes de surtir sus recetas de este medicamento. Sin una aprobación previa, es posible que Centers Plan for Healthy Living no cubra este medicamento. Es posible que este medicamento sea elegible para pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Centers Plan for Healthy Living para determinar si este medicamento está cubierto por Medicare Parte D antes de surtir sus recetas de este medicamento. Sin una aprobación previa, es posible que Centers Plan for Healthy Living no cubra este medicamento. Si es un miembro nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una autorización previa por parte de Centers Plan for Healthy Living antes de surtir sus recetas de este medicamento. Sin una aprobación previa, es posible que Centers Plan for Healthy Living no cubra este medicamento. Centers Plan for Healthy Living limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por receta, o dentro de un lapso de tiempo específico. Antes de que Centers Plan for Healthy Living le proporcione cobertura para este medicamento, debe probar antes otro(s) medicamento(s) para tratar su enfermedad. Este medicamento solo será cubierto si el otro medicamento no le funciona. Otros requisitos especiales para la cobertura Medicamentos de acceso limitado Este medicamento de venta con receta solo está disponible en ciertas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame gratuitamente a Servicios al Miembro al , disponible los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al * Estos medicamentos NO están disponibles para ser ordenados por correo. x

13 Table of Contents Analgesics... 3 Anesthetics... 9 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents... 9 Antianxiety Agents... 0 Antibacterials... Anticancer Agents... 9 Anticholinergic Agents Anticonvulsants Antidementia Agents... 3 Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals Antigout Agents Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents Antimycobacterials... 4 Antinausea Agents Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents... 7 Contraceptives... 74

14 Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents... 9 Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents... 0 Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents... Ophthalmic Agents... 3 Replacement Preparations... 4 Respiratory Tract Agents... 8 Skeletal Muscle Relaxants... 2 Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals

15 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 20- QL (2700 per 30 2 /5 ml, /5 ml (5 ml) acetaminophen-codeine oral tablet QL (360 per 30 acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine #3) QL (360 per 30 acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine #4) QL (80 per 30 ALLZITAL ORAL TABLET MG PA-HRM; QL (360 per 30 ; AGE (Max 64 ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 50 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0.3 /ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 /ml buprenorphine transdermal patch weekly 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet (Buprenex) Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (60 per 30 (Butrans) QL (4 per 28 PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Marten-Tab) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Capacet) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Esgic) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) 3

16 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule butalbital-aspirin-caffeine oral tablet (Fiorinal) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (4 per 28 BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) codeine sulfate oral tablet 5, 30, QL (80 per endocet oral tablet QL (240 per 30 endocet oral tablet , QL (360 per 30 endocet oral tablet QL (300 per 30 endodan oral tablet QL (360 per 30 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,200 mcg,,600 mcg, 200 mcg, (Actiq) PA; QL (20 per mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 00 (Duragesic) QL (0 per 30 mcg/hr, 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 37.5 QL (0 per 30 mcg/hour, 62.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (2700 per /5 ml, 5-63 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (2700 per /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin HP) QL (390 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet HD) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5- (Vicodin) QL (390 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5- (Lorcet (hydrocodone)) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin ES) QL (390 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (360 per 30 4

17 hydrocodone-ibuprofen oral tablet (Ibudone) QL (50 per 30, hydrocodone-ibuprofen oral tablet QL (50 per 30 hydromorphone (pf) injection solution 0 (/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 0 /ml hydromorphone 0 /ml vial p/f,sdv,latex-f 0 /ml hydromorphone injection solution 2 /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe 2 /ml, (Dilaudid) 4 /ml hydromorphone oral liquid /ml (Dilaudid) QL (200 per 30 hydromorphone oral tablet 2, 4, 8 (Dilaudid) QL (80 per 30 HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL QL (30 per 30 ONLY,EXT.REL.24 HR 00 MG, 20 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- PA; QL (30 per 30 AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet QL (360 per 30 lorcet hd oral tablet QL (360 per 30 lorcet plus oral tablet QL (360 per 30 margesic oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) methadone injection solution 0 /ml methadone oral solution 0 /5 ml, 5 QL (800 per 30 /5 ml methadone oral tablet 0 (Dolophine) QL (360 per 30 methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (80 per 30 methadose oral tablet,soluble 40 QL (90 per 30 morphine 0 /ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 0 /ml morphine 2 /ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv 2 /ml morphine 4 /ml syringe p/f, latexfree,suv 4 /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml 5

18 morphine concentrate oral solution 00 QL (80 per 30 /5 ml (20 /ml) morphine intramuscular pen injector 0 /0.7 ml morphine intravenous cartridge 5 /ml morphine intravenous syringe 0 /ml, 2 /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 0 /5 ml QL (700 per 30 morphine oral solution 20 /5 ml (4 QL (300 per 30 /ml) MORPHINE ORAL TABLET 5 MG QL (80 per 30 MORPHINE ORAL TABLET 30 MG QL (20 per 30 morphine oral tablet extended release 00 (MS Contin) QL (60 per 30, 200, 60 morphine oral tablet extended release 5 (MS Contin) QL (80 per 30 morphine oral tablet extended release 30 (MS Contin) QL (20 per 30 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 EXTENDED RELEASE 2 HR 00 MG, 50 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 00 MG, 50 QL (8 per 30 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 20 /ml QL (20 per 30 oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (300 per 30 oxycodone oral tablet 0 QL (80 per 30 oxycodone oral tablet 5, 30 (Roxicodone) QL (20 per 30 oxycodone oral tablet 20 QL (20 per 30 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (80 per 30 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.2 (OxyContin) QL (60 per 30 hr 0, 5, 20, 30, 40, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.2 (OxyContin) QL (20 per 30 hr 80 oxycodone-acetaminophen oral solution 5- QL (800 per /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 0- (Endocet) QL (240 per oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5- (Endocet) QL (360 per , oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (300 per 30 6

19 oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL.2 HR 0 MG, 5 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (20 per 30 ONLY,EXT.REL.2 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 0 (Opana) QL (20 per 30 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (80 per 30 oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 30 2 hr 0, 5, 20, 30, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet 0-200, QL (50 per 30, tencon oral tablet PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (240 per vicodin es oral tablet QL (390 per 30 vicodin hp oral tablet QL (390 per 30 vicodin oral tablet QL (390 per 30 XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 3.5 MG, 8 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (20 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 27 MG XTAMPZA ER ORAL QL (240 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 36 MG xylon 0 oral tablet QL (50 per 30 zebutal oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (00 MG/ML), 800 MG/8 ML (00 MG/ML) celecoxib oral capsule 00, 200, (Celebrex) QL (60 per , 50 diclofenac potassium oral tablet 50 7

20 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 24 hr 00 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 200, 300 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 24 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 2 PA HOUR.3 % flurbiprofen oral tablet 00, 50 ibuprofen oral suspension 00 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 indomethacin oral capsule 25 QL (240 per 30 indomethacin oral capsule 50 QL (20 per 30 indomethacin oral capsule, extended QL (60 per 30 release 75 indomethacin sodium intravenous recon soln ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 ketorolac oral tablet 0 QL (20 per 30 mefenamic acid oral capsule 250 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 5, 7.5 (Mobic) nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 25 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250, 375 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 375, 500 (EC-Naprosyn) 8

21 naproxen sodium oral tablet 275 naproxen sodium oral tablet 550 (Anaprox DS) piroxicam oral capsule 0, 20 (Feldene) sulindac oral tablet 50, 200 tolmetin oral capsule 400 tolmetin oral tablet 200, 600 VOLTAREN TOPICAL GEL % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 0 /ml (Xylocaine-MPF) ( %), 5 /ml (.5 %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 0 /ml (Xylocaine) ( %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl injection syringe 0 /ml ( %) lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine hcl(pf) in 0.9% nacl injection syringe 00 /0 ml ( %) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % PA NSO; QL (90 per 30 lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % lidocaine-prilocaine topical cream % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 BUNAVAIL BUCCAL FILM MG QL (30 per 30 BUNAVAIL BUCCAL FILM MG, 6.3- MG QL (60 per 30 9

22 buprenorphine hcl sublingual tablet 2, PA; QL (90 per 30 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet QL (90 per , 8-2 buproban oral tablet extended release 2 hr 50 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 2 hr 50 (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH QL (68 per 84 BOX ORAL TABLET MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, QL (68 per 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (42) QL (53 per 28 disulfiram oral tablet 250, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 per 30 AEROSOL 2 MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (008 per 90 CARTRIDGE 0 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-3 QL (60 per 30 MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (30 per 30 MG, 4- MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7- QL (30 per MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG QL (60 per 30 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25, 0.5, (Xanax) QL (20 per 30 alprazolam oral tablet 2 (Xanax) QL (50 per 30 chlordiazepoxide hcl oral capsule 0, QL (20 per 30 25, 5 clonazepam oral tablet 0.5, (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet 2 (Klonopin) QL (300 per 30 0

23 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per , 0.25, 0.5, clonazepam oral tablet,disintegrating 2 QL (300 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 5, QL (80 per clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (80 per 30 DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG diazepam injection solution 5 /ml QL (0 per 28 diazepam intensol oral concentrate 5 QL (200 per 30 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml ( /ml) QL (200 per 30 diazepam oral tablet 0, 2, 5 (Valium) QL (20 per 30 diazepam rectal kit , 5- (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit 2.5 (Diastat) lorazepam injection solution 2 /ml (Ativan) QL (2 per 30 lorazepam oral tablet 0.5, (Ativan) QL (90 per 30 lorazepam oral tablet 2 (Ativan) QL (50 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 0 MG, 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION PA BvD FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 /00 ml, 00 /50 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /00 ml, 80 /50 ml, 90 /00 ml gentamicin injection solution 40 /ml gentamicin ped 20 /2 ml vial latex-free, sdv 20 /2 ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 /0 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln gram

24 TOBI PODHALER INHALATION QL (224 per 28 CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG tobramycin in % nacl inhalation (Tobi) PA BvD solution for nebulization 300 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 0 /ml, 40 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Cleocin Pediatric) clindamycin hcl oral capsule 50, 300, 75 (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin pediatric oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 50 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 50 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 50 daptomycin intravenous recon soln 500 linezolid intravenous parenteral solution 600 /300 ml linezolid oral suspension for reconstitution 00 /5 ml (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin) (Cleocin) (Coly-Mycin M Parenteral) (Cubicin) (Zyvox) (Zyvox) linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metro I.V.) piggyback 500 /00 ml metronidazole oral capsule 375 (Flagyl) metronidazole oral tablet 250, 500 (Flagyl) 2

25 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00, 25, 50 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 30 ; AGE (Max 64 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 00 vancomycin hcl g/200 ml bag gram/200 ml vancomycin intravenous recon soln,000, 0 gram, 750 vancomycin intravenous recon soln 500 vancomycin oral capsule 25, 250 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG PA; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG PA Cephalosporins cefaclor oral capsule 250, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml, 375 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/50 ml, 2 gram/50 ml 3

26 cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 500 cefdinir oral capsule 300 cefdinir oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 200 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) CEFEPIME GM INJECTION GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON SOLN (Maxipime) GRAM, 2 GRAM CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML 2 GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln gram, 500 cefotaxime injection recon soln 0 gram, 2 (Claforan) gram cefoxitin 2 gm piggyback bag 2 gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram cefoxitin intravenous recon soln 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 00, 200 cefprozil oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cefprozil oral tablet 250, 500 ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 400 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 80 /5 ml ceftriaxone gm piggyback l/g, single use gram/50 ml ceftriaxone 2 gm piggyback l/f, single use 2 gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 0 gram, 250, 500 ceftriaxone intravenous recon soln gram, 2 gram cefuroxime axetil oral tablet 250, 500 4

27 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef).5 gram, 7.5 gram cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 750 /50 ml cephalexin oral capsule 250, 500, (Keflex) 750 cephalexin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cephalexin oral tablet 250, 500 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML, 2 GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG, 200 MG tazicef injection recon soln 2 gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 00 /5 ml, 200 /5 ml azithromycin oral tablet 250 (6 pack), 500 (3 pack) azithromycin oral tablet 250, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml clarithromycin oral tablet 250, 500 clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 200 MG QL (20 per 0 e.e.s. 400 oral tablet 400 e.e.s. granules oral suspension for reconstitution 200 /5 ml ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250, 500 5

28 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral (E.E.S. Granules) suspension for reconstitution 200 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 400) 400 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 erythromycin oral tablet 250, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln gram, 2 gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION LA FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN GRAM meropenem intravenous recon soln (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 250, 500 amoxicillin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 200 /5 ml, 250 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, 875 amoxicillin oral tablet,chewable 25, 250 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml (Augmentin ES-600) 6

29 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 2 hr, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 250, 500 ampicillin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 25, 2 gram, 250, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn).5 gram, 5 gram, 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K),,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 250, 500 nafcillin 2 gm vial 0's, latex-free 2 gram nafcillin injection recon soln gram, 0 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml, 2 gram/50 ml oxacillin injection recon soln 0 gram, 2 gram oxacillin intravenous recon soln gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback million unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit (Pfizerpen-G) 7

30 penicillin g procaine intramuscular syringe.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 20 million unit 20 million unit (Pfizerpen-G) penicillin v potassium oral recon soln 25 /5 ml, 250 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 250, 500 pfizerpen-g injection recon soln 20 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones ciprofloxacin hcl oral tablet 00, 750 ciprofloxacin hcl oral tablet 250, 500 (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 /00 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /200 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 /20 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 250 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 /50 ml, 500 /00 ml, 750 /50 ml levofloxacin intravenous solution 25 /ml levofloxacin oral solution 250 /0 ml levofloxacin oral tablet 250, 500, (Levaquin) 750 moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 300, 400 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension /5 ml (Sulfatrim) 8

31 sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim DS) sulfasalazine oral tablet 500 (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine EN-tabs) (dr/ec) 500 sulfatrim oral suspension /5 ml Tetracyclines doxy-00 intravenous recon soln 00 doxycycline hyclate intravenous recon (Doxy-00) soln 00 doxycycline hyclate oral capsule 00, (Morgidox) 50 doxycycline hyclate oral tablet 00, 20 doxycycline monohydrate oral capsule 00 (Mondoxyne NL), 50, 75 doxycycline monohydrate oral capsule 50 doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 25 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 00 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 50, 50, 75 minocycline oral capsule 00, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 00, 50, 75 tetracycline oral capsule 250, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON PA NSO; QL (4 per 2 SOLN 50 MG adriamycin intravenous solution 2 /ml, PA BvD 20 /0 ml adrucil 2,500 /50 ml vial outer, latexfree PA BvD 2.5 gram/50 ml 9