Formulario completo de 2017

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1 Formulario completo de 017 Lista de medicamentos cubiertos IMPORTANTE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del formulario: Versión: 18 Este formulario se actualizó el 1/01/017. Para obtener información actualizada o si tiene preguntas, comuníquese con Servicios al Miembro de Denver Health Medical Plan, Inc. llamando al Los usuarios de TTY deben llamar al Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, o puede visitar Nota para aquellos que ya son miembros: Este formulario presenta cambios respecto del año pasado. Sírvase revisar este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. La Lista de medicamentos (Formulario) puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso al respecto cuando sea necesario. Esta información está disponible sin costo alguno en otros idiomas. Para obtener más información, llame a nuestro Departamento de Servicios al Miembro al o al teléfono gratuito Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services department at or toll free at for more information. TTY/TDD users should call 711. Our hours of operation are 8 a.m. - 8 p.m. seven days a week. H5608_1085_CF17_00_SPv_Accepted i

2 Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan HMO aprobado por Medicare. La inscripción en un plan de Denver Health Medical Plan depende de la renovación del contrato. H5608_1085_CF17_00_SPv_Accepted ii

3 Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) figuran los términos nosotros, a nosotros o nuestro, se hace referencia a Denver Health Medical Plan, Inc. Donde dice plan o nuestro plan, significa Medicare Select HMO. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, que está en vigencia desde el 1/01/017. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. En general, usted debe utilizar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, y/o los copagos y coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 018, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario completo de Denver Health Medical Plan, Inc.? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nosotros en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, cubriremos los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se presente en una farmacia de la red de Denver Health Medical Plan, Inc. y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de cobertura. Puede el Formulario (lista de medicamentos) modificarse? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario del 017 que estaba cubierto a principios del año, no vamos a interrumpir ni a reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 017, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible, o se publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Permanecerá disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura para aquellos miembros que lo toman. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto por los casos en los que usted pudiera ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados acerca del cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento que el miembro solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto tiene vigencia a partir del 1/01/017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubrimos, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada y contraportada. H5608_1085_CF17_00_SPv_Accepted iii

4 Los futuros cambios en el formulario se le enviarán con su Explicación mensual de Beneficios de la Parte D. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, los miembros afectados recibirán una notificación aparte. En nuestro sitio web, encontrará una lista de los futuros cambios que se realizarán en el Formulario. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar un medicamento en el formulario: Afección médica El formulario de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías que dependen del tipo de afección médica para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca aparecen bajo la categoría Cardiovascular Agents (Agentes cardiovasculares). Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque su medicamento en esa categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe con certeza en qué categoría buscar, deberá buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA porque se considera que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos tienen un costo menor que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser los siguientes: Autorización previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener nuestra aprobación antes de adquirir sus medicamentos recetados. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. H5608_1085_CF17_00_SPv_Accepted iv

5 Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 90 cápsulas por receta para LYRICA. Esto puede ser además del suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: en algunos casos, requerimos que para tratar su afección de salud, pruebe ciertos medicamentos primero antes de que aprobemos otro medicamento para tratar esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección de salud, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, puede consultar el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información en nuestro sitio web acerca de las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Puede solicitarnos que hagamos una excepción a esas restricciones o límites, o pedirnos una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo puedo solicitar una excepción respecto del formulario de Denver Health Medical Plan? en la parte inferior de esta página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no figura en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Si usted se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares que cubramos. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos su medicamento. Consulte la información que figura más abajo sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar una excepción respecto del formulario de Denver Health Medical Plan, Inc.? Puede pedirnos que hagamos una excepción respecto de nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si aprobamos su pedido, cubriremos este medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si esto se aprueba, reduciría el monto que debe pagar por su medicamento. H5608_1085_CF17_00_SPv_Accepted v

6 Puede pedirnos que anulemos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento con costo compartido menor o las restricciones adicionales de utilización no resultaran tan eficaces para tratar su afección o le causaran efectos de salud adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción respecto del formulario o de la restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción respecto del formulario o de la restricción de utilización, debe presentar una declaración del proveedor o médico, que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera las 7 horas que lleva tomar la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la decisión, debemos darle una decisión a más tardar 4 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico u otro proveedor. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, usted puede tomar medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, usted puede tomar un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder obtener su medicamento con receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras hable con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que usted tenga una receta escrita por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 0 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, permitiremos la renovación de su medicamento recetado hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, coherente con el incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 1 días de ese medicamento (a menos usted tiene una receta escrita menos días) mientras solicita una excepción al formulario. H5608_1085_CF17_00_SPv_Accepted vi

7 Si experimenta un cambio en el nivel de atención, por ejemplo, se le interna en un centro de atención a largo plazo o se le da el alta de este, y se encuentra fuera de sus primeros 90 días de cobertura, Denver Health Medical Plan, Inc. proporcionará un suministro por única vez de medicamentos de la Parte D que no están en el formulario, como se describió anteriormente. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ) las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede visitar Formulario de Denver Health Medical Plan, Inc. El formulario completo que comienza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene inconvenientes para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, ADVAIR DISKUS) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva en minúsculas con un nombre de medicamento de marca de referencia que aparece junto al nombre genérico del fármaco (por ejemplo, amoxicilina (Amoxil)). Los medicamentos genéricos en cursiva con nombres de marca de referencia entre paréntesis indican que solo el medicamento genérico está en el formulario. La segunda columna le indica en qué nivel de medicamento está su medicamento. Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos Nivel Medicamentos genéricos Nivel Medicamentos de marcas preferidas Nivel 4 Medicamentos de marcas no preferidas Nivel 5 Medicamentos de especialidad Lo que usted paga por su medicamento depende de la etapa de pagos de medicamentos en que se encuentre y del nivel en que su medicamento se encuentra en nuestro formulario. A continuación, se muestra una tabla que le ayudará a entender su copago o coseguro para cada nivel mientras se encuentra en la etapa inicial de cobertura de su beneficio de medicamentos recetados. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de su cobertura de la Parte D de Medicare, incluyendo su costo compartido durante las diferentes etapas de pago de medicamentos. H5608_1085_CF17_00_SPv_Accepted vii

8 PLAN FARMACIA MINORISTA HASTA 0 DÍAS ENVÍO POR CORREO HASTA 90 DÍAS Nivel 1 Nivel Nivel Nivel 4 Nivel 5 Nivel 1 Nivel Nivel Nivel 4 Nivel 5 Medicare Select $ $10 5% 50% 6% $6 $0 5% 50% N/C Su copago y coseguro pueden variar en función del subsidio por bajos ingresos (Low-Income Subsidy, LIS). La información en la columna de Requirements/Limits (Requisitos/Límites) le indica si Denver Health Medical Plan, Inc. tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. H5608_1085_CF17_00_SPv_Accepted viii

9 Las siguientes abreviaturas pueden encontrarse en el cuerpo de este documento. ABREVIATURAS SOBRE NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones sobre la Administración de la Utilización PA PA BvD PA-HRM PA NSO QL ST Se requiere autorización previa Se requiere autorización previa para determinación de Parte B frente a Parte D Restricción de autorización previa para medicamentos de alto riesgo Restricción de autorización previa para nuevos miembros solamente Restricción de límite de cantidad Restricción de terapia escalonada Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener autorización previa de Denver Health Medical Plan (DHMP), Inc. antes de obtener el medicamento de su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan, Inc. no puede cubrir este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener el medicamento indicado en su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan, Inc. no puede cubrir este medicamento. Este medicamento ha sido considerado por CMS como potencialmente perjudicial y, por lo tanto, como medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años o más tienen la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener este medicamento recetado. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan, Inc. no puede cubrir este medicamento. Si usted es un miembro nuevo o si usted no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener el medicamento que figura en su receta. Sin aprobación previa, DHMP no cubrirá este medicamento. Denver Health Medical Plan, Inc. establece un límite de cobertura respecto de la cantidad de este medicamento por receta o dentro de un marco de tiempo específico. Antes de que Denver Health Medical Plan, Inc. proporcione cobertura para este medicamento, usted debe primero probar otro(s) medicamento(s) para el tratamiento de su afección médica. Este medicamento solamente será cubierto si otro(s) fármaco(s) no funciona(n) para usted. H5608_1085_CF17_00_SPv_Accepted ix

10 LA NDS Medicamento de acceso limitado Suministro diario no extendido Este medicamento puede que solo esté disponible en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios al Miembro al , de 8 a m. a 8 p. m. los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Solo puede obtenerse un suministro para un mes por vez de este medicamento, y no es elegible para un suministro diario mayor que para un mes cada vez. H5608_1085_CF17_00_SPv_Accepted x

11 Table of Contents Analgesics... Anesthetics... 9 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents...11 Antibacterials... 1 Anticancer Agents... 1 Anticholinergic Agents... 0 Anticonvulsants...1 Antidementia Agents...4 Antidepressants... 5 Antidiabetic Agents... 8 Antifungals...41 Antigout Agents... 4 Antihistamines...4 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)...44 Antimigraine Agents...44 Antimycobacterials...45 Antinausea Agents...45 Antiparasite Agents...47 Antiparkinsonian Agents...47 Antipsychotic Agents...49 Antivirals (Systemic)...5 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents...61 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives...81 Dental And Oral Agents...87 Dermatological Agents...88 Devices... 9 Enzyme Replacement/Modifiers...94 Eye, Ear, Nose, Throat Agents...95 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

12 Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions...10 Metabolic Bone Disease Agents...11 Miscellaneous Therapeutic Agents...1 Ophthalmic Agents...15 Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants... 1 Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents...15 Vitamins And Minerals...16

13 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 10-1 /5 ml, 60-6 /15 ml (15 ml) acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet ALLZITAL ORAL TABLET 5-5 MG ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 00 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0. /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet 50-5 butalbital-acetaminophen-caff oral capsule QL (700 per 0 days) QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #4) QL (180 per 0 days) (Buprenex) PA-HRM; QL (60 per 0 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) QL (60 per 0 days) (Butrans) QL (4 per 8 days) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) (Marten-Tab) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) (Capacet) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years)

14 butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule butalbital-aspirin-caffeine oral tablet (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) QL (4 per 8 days) BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) codeine sulfate oral tablet 15, 0, QL (180 per 0 days) 60 endocet oral tablet 10-5 QL (40 per 0 days) endocet oral tablet.5-5, 5-5 QL (60 per 0 days) endocet oral tablet QL (00 per 0 days) endodan oral tablet QL (60 per 0 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, (Actiq) 5 PA; NDS; QL (10 per 0 days) 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 (Duragesic) QL (10 per 0 days) mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 7.5 QL (10 per 0 days) mcg/hour fentanyl transdermal patch 7 hour 6.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour ; QL (10 per 0 days) hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (700 per 0 days) /5 ml, 5-16 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (700 per 0 days) /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin HP) QL (90 per 0 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet HD) QL (60 per 0 days) 10-5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet.5-5 (Verdrocet) QL (60 per 0 days) 4

15 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin) QL (90 per 0 days) 5-00 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet (hydrocodone)) QL (60 per 0 days) 5-5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin ES) QL (90 per 0 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (60 per 0 days) hydrocodone-ibuprofen oral tablet (Ibudone) QL (150 per 0 days), 5-00 hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5- QL (150 per 0 days) 00 hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 10 /ml hydromorphone 10 /ml vial p/f,sdv,latex-f 10 /ml hydromorphone injection solution /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe (Dilaudid) /ml, 4 /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) QL (100 per 0 days) hydromorphone oral tablet, 4, 8 (Dilaudid) QL (180 per 0 days) HYSINGLA ER ORAL QL (0 per 0 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.4 HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 5 PA; NDS; QL (0 per 0 days) MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 QL (60 per 0 days) lorcet hd oral tablet 10-5 QL (60 per 0 days) lorcet plus oral tablet QL (60 per 0 days) margesic oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) methadone injection solution 10 /ml 5

16 methadone oral solution 10 /5 ml, 5 QL (1800 per 0 days) /5 ml methadone oral tablet 10 (Dolophine) QL (60 per 0 days) methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (180 per 0 days) methadose oral tablet,soluble 40 QL (90 per 0 days) morphine 10 /ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 10 /ml morphine /ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv /ml morphine 4 /ml syringe p/f, latexfree,suv 4 /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml morphine concentrate oral solution 100 QL (180 per 0 days) /5 ml (0 /ml) morphine intramuscular pen injector 10 /0.7 ml morphine intravenous cartridge 15 /ml morphine intravenous syringe 10 /ml, /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 10 /5 ml QL (700 per 0 days) morphine oral solution 0 /5 ml (4 QL (00 per 0 days) /ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG 4 QL (180 per 0 days) MORPHINE ORAL TABLET 0 MG 4 QL (10 per 0 days) morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (60 per 0 days), 00, 60 morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (180 per 0 days) morphine oral tablet extended release 0 (MS Contin) QL (10 per 0 days) NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 days) EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, QL (181 per 0 days) 50 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 0 /ml QL (10 per 0 days) oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (100 per 0 days) oxycodone oral tablet 10 QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) QL (10 per 0 days) 6

17 oxycodone oral tablet 0 QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (OxyContin) QL (60 per 0 days) hr 10, 15, 0, 0, 40, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 hr 80 (OxyContin) ; QL (10 per 0 days) oxycodone-acetaminophen oral solution QL (1800 per 0 days) 5-5 /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Endocet) QL (40 per 0 days) 5 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (60 per 0 days).5-5, 5-5 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (00 per 0 days) oxycodone-aspirin oral tablet QL (60 per 0 days) OXYCONTIN ORAL QL (60 per 0 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (10 per 0 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 (Opana) QL (10 per 0 days) oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (180 per 0 days) oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 0 days) 1 hr 10, 15, 0, 0, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet 10-00,.5-00 QL (150 per 0 days), 5-00 tencon oral tablet 50-5 PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (40 per 0 days) tramadol-acetaminophen oral tablet 7.5- (Ultracet) QL (40 per 0 days) 5 vicodin es oral tablet QL (90 per 0 days) vicodin hp oral tablet QL (90 per 0 days) vicodin oral tablet 5-00 QL (90 per 0 days) 7

18 XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (10 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL QL (40 per 0 days) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG xylon 10 oral tablet QL (150 per 0 days) zebutal oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS 4 RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML), 800 MG/8 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, (Celebrex) QL (60 per 0 days) 400, 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 4 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 1 HOUR 1. % flurbiprofen oral tablet 100, 50 8

19 ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, indomethacin oral capsule 5 1 QL (40 per 0 days) indomethacin oral capsule 50 1 QL (10 per 0 days) indomethacin oral capsule, extended QL (60 per 0 days) release 75 indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 00 ketorolac oral tablet 10 QL (0 per 0 days) mefenamic acid oral capsule 50 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 15 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50, 75 1 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 naproxen sodium oral tablet 75 naproxen sodium oral tablet 550 (Anaprox DS) piroxicam oral capsule 10, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 150, 00 tolmetin oral capsule 400 tolmetin oral tablet 00, 600 VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % lidocaine (pf) injection solution 10 /ml (Xylocaine-MPF) (1 %), 15 /ml (1.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) (Xylocaine) 9

20 lidocaine hcl injection syringe 10 /ml (1 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine hcl(pf) in 0.9% nacl injection syringe 100 /10 ml (1 %) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % PA NSO; QL (90 per 0 days) lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) BUNAVAIL BUCCAL FILM.1-0. QL (0 per 0 days) MG BUNAVAIL BUCCAL FILM QL (60 per 0 days) MG, 6.-1 MG buprenorphine hcl sublingual tablet, 8 PA; QL (90 per 0 days) buprenorphine-naloxone sublingual tablet QL (90 per 0 days) -0.5, 8- buproban oral tablet extended release 1 hr 150 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 1 hr 150 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 per 84 days) BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 per 84 days) MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (4) QL (5 per 8 days) disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) 10

21 naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 per 0 days) AEROSOL MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION 4 QL (1008 per 90 days) CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per 0 days) 1- MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM - QL (0 per 0 days) 0.5 MG, 4-1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (0 per 0 days) MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (60 per 0 days) MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 (Xanax) 1 QL (10 per 0 days) alprazolam oral tablet (Xanax) 1 QL (150 per 0 days) chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 1 QL (10 per 0 days) 5, 5 clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet (Klonopin) 1 QL (00 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per 0 days) 0.15, 0.5, 0.5, 1 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (00 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 15 QL (180 per 0 days),.75 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (180 per 0 days) DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG 4 diazepam injection solution 5 /ml QL (10 per 8 days) diazepam intensol oral concentrate 5 /ml QL (100 per 0 days) 11

22 diazepam oral solution 5 /5 ml (1 QL (100 per 0 days) /ml) diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) 1 QL (10 per 0 days) diazepam rectal kit , (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) lorazepam injection solution /ml (Ativan) QL ( per 0 days) lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 QL (90 per 0 days) lorazepam oral tablet (Ativan) 1 QL (150 per 0 days) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NDS; QL (480 per 0 days) ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION 5 PA BvD; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/4 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 40 /ml gentamicin ped 0 / ml vial latexfree, sdv 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION ; QL (4 per 8 days) DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation (Tobi) 5 PA BvD; NDS solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 40 /ml 1

23 Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Cleocin Pediatric) clindamycin hcl oral capsule 150, 00, 75 (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin pediatric oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 daptomycin intravenous recon soln 500 linezolid intravenous parenteral solution 600 /00 ml linezolid oral suspension for reconstitution 100 /5 ml (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin) (Cleocin) (Coly-Mycin M Parenteral) (Cubicin) (Zyvox) (Zyvox) linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) (Metro I.V.) intravenous piggyback 500 /100 ml metronidazole oral capsule 75 (Flagyl) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) 1

24 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 5, 50 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 days); AGE (Max 64 Years) (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 0 days); AGE (Max 64 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 100 vancomycin hcl 1g/00 ml bag 1 gram/00 ml vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 gram, 750 vancomycin intravenous recon soln 500 vancomycin oral capsule 15, 50 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NDS; QL (9 per 0 days) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS Cephalosporins cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram 14

25 cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON (Maxipime) SOLN 1 GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 ML GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln 1 gram, 500 cefotaxime injection recon soln 10 gram, (Claforan) gram cefoxitin gm piggyback bag gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram cefoxitin intravenous recon soln gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 400 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 180 /5 ml ceftriaxone 1 gm piggyback l/g, single use 1 gram/50 ml ceftriaxone gm piggyback l/f, single use gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 50,

26 ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, gram cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 7.5 gram cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 750 /50 ml cephalexin oral capsule 50, 500 (Keflex) 1 cephalexin oral capsule 750 (Keflex) cephalexin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- 4 OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 4 SUPRAX ORAL 4 TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON 4 SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50 (6 pack), 500 ( pack) azithromycin oral tablet 50, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml clarithromycin oral tablet 50,

27 clarithromycin oral tablet extended release 4 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG ; QL (0 per 10 days) e.e.s. 400 oral tablet 400 e.e.s. granules oral suspension for reconstitution 00 /5 ml ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50, 500 ERY-TAB ORAL 4 TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG 4 erythromycin ethylsuccinate oral (E.E.S. Granules) suspension for reconstitution 00 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 400) 400 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram, gram (Azactam) CAYSTON INHALATION 5 LA; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 4 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 50,

28 amoxicillin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, amoxicillin oral tablet,chewable 15, 1 50 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 50, ampicillin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15, gram, 50, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1.5 gram, 15 gram, gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR 4 SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML 4 18

29 dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial 10's, latex-free gram nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram, gram oxacillin intravenous recon soln 1 gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, million unit/50 ml, million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 0 million unit 0 million (Pfizerpen-G) unit penicillin v potassium oral recon soln 15 /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, 500 pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln.5 gram,.75 gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones ciprofloxacin hcl oral tablet 100, ciprofloxacin hcl oral tablet 50, 500 (Cipro) 1 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /100 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 /0 ml, 400 /40 ml 19

30 ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 /50 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml levofloxacin oral solution 50 /10 ml levofloxacin oral tablet 50, 500, (Levaquin) moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 00, 400 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) 1 tablet sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim DS) 1 tablet sulfasalazine oral tablet 500 (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine EN-tabs) (dr/ec) 500 sulfatrim oral suspension /5 ml Tetracyclines doxy-100 intravenous recon soln 100 doxycycline hyclate intravenous recon (Doxy-100) soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100, (Morgidox) 50 doxycycline hyclate oral tablet 100, 0 doxycycline monohydrate oral capsule (Mondoxyne NL) 100, 50, 75 doxycycline monohydrate oral capsule 150 doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution 5 /5 ml (Vibramycin) 0

31 doxycycline monohydrate oral tablet 100 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 150, 50, 75 minocycline oral capsule 100, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75 tetracycline oral capsule 50, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (4 per 1 days) adriamycin intravenous solution /ml, PA BvD 0 /10 ml adrucil,500 /50 ml vial outer, latexfree PA BvD.5 gram/50 ml adrucil intravenous solution 500 /10 ml PA BvD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION MG, 5 PA NSO; NDS; QL (11 per 8 days) MG, 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NDS; QL (56 per 8 days) AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 days) ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (40 per 0 days) ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG 5 PA NSO; NDS; QL ( per 8 days) ALUNBRIG ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 per 0 days) anastrozole oral tablet 1 (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML, 5 MG/ML (16 ML) 5 PA NSO; NDS 1

32 azacitidine injection recon soln 100 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 0 MG/ML BELEODAQ INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS RECON SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 5 MG/ML BESPONSA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS RECON SOLN 0.9 MG (0.5 MG/ML INITIAL) bexarotene oral capsule 75 (Targretin) 5 PA NSO; NDS; QL (40 per 0 days) bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 15 unit (Bleo 15K) PA BvD bleomycin injection recon soln 0 unit PA BvD BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 MCG 5 PA NSO; NDS; QL (140 per 65 days) BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 per 0 days) BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) clofarabine intravenous solution 0 /0 (Clolar) ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X1), PA NSO; NDS; QL (11 per 8 days) MG/DAY(80 MG X1-0 MG X), 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL (6 per 8 days) cyclophosphamide intravenous recon soln 5 PA BvD; NDS 1 gram, gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 5 MG, 50 MG 4 PA BvD; ST

33 CYRAMZA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS 5 PA NSO; LA; NDS SOLUTION 0 MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) doxorubicin 00 /100 ml vial latexfree (Adriamycin) PA BvD /ml doxorubicin intravenous solution 50 (Adriamycin) PA BvD /5 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) 5 PA BvD; NDS suspension /ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 400 MG ELIGARD ( MONTH) 4 QL (1 per 84 days) SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG ELIGARD (4 MONTH) 4 QL (1 per 11 days) SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) 4 QL (1 per 168 days) SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS 4 SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG EMPLICITI INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS RECON SOLN 00 MG, 400 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) ETOPOPHOS INTRAVENOUS 4 RECON SOLN 100 MG etoposide intravenous solution 0 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 5 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 10 5 PA NSO; NDS MG, 15 MG, 0 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 50 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram PA BvD fluorouracil 5,000 /100 ml latex-free 5 gram/100 ml (Adrucil) PA BvD

34 fluorouracil intravenous solution 1 PA BvD gram/0 ml fluorouracil intravenous solution.5 (Adrucil) PA BvD gram/50 ml, 500 /10 ml flutamide oral capsule 15 GAZYVA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 1,000 MG/40 ML GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 4 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS RECON SOLN 150 MG, 440 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 15 MG, 75 MG 5 PA NSO; NDS; QL (1 per 8 days) ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) IDHIFA ORAL TABLET 100 MG, 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 per 0 days) ifosfamide 1 gm/0 ml vial sdv,p/f,latexfree PA BvD 1 gram/0 ml ifosfamide intravenous recon soln 1 gram (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna intravenous kit PA BvD; NDS gram,,000-1,000 imatinib oral tablet 100 (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (90 per 0 days) imatinib oral tablet 400 (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) IMBRUVICA ORAL CAPSULE PA NSO; NDS MG IMFINZI INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 50 MG/ML, 50 MG/ML (10 ML) IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NDS; QL (4 per 65 days) 4

35 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 days) INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 per 0 days) INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) IRESSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG, 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 days) KEYTRUDA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS RECON SOLN 50 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML 5 PA NSO; NDS KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 00 MG/DAY(00 MG X 1)-.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(00 MG X )-.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(00 MG X )-.5 MG KISQALI ORAL TABLET 00 MG/DAY (00 MG X 1), 400 MG/DAY (00 MG X ), 600 MG/DAY (00 MG X ) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML 5 PA NSO; NDS; QL (49 per 8 days) 5 PA NSO; NDS; QL (70 per 8 days) 5 PA NSO; NDS; QL (91 per 8 days) 5 PA NSO; NDS; QL (6 per 8 days) 5 PA NSO; NDS; QL (1 per 8 days) 5 PA NSO; NDS; QL (6 per 8 days) 5 PA NSO; LA; NDS 5