Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Formulario completo del 2018

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1 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Formulario completo del 08 Este formulario fue actualizado en marzo del 08. Para información más reciente o para preguntas, póngase en contacto con Centers Plan for Healthy Living por el o el para usuarios de TTY, los siete días de la semana de 8 am a 8 pm, o visite H6988_ENRS085 Accepted

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3 Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP) Formulario del 08 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del formulario de CPHL para 08: 803 Versión: 0 Este formulario fue actualizado el º de marzo del 08. Para obtener más información o si tiene alguna otra pregunta, contacte, por favor comuníquese con nosotros, Centers Plan for Medicare Advantage Plan (HMO) al o para los usuarios de TTY, , los siete días de la semana de 8:00 AM a 8:00 PM, o visite Nota dirigida a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) se dice nosotros o nuestro, se hace referencia a Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO). Cuando hace referencia a el plan o nuestro plan, se refiere a Centers Plan Medicare Advantage Care (HMO). Este documento incluye una lista actualizada de los medicamentos (formulario) de nuestro plan para el 0 de marzo del 08. Para obtener un formulario actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos de venta con receta. Los beneficios, formulario, red de farmacias y/o copagos/coaseguro pueden cambiar el o de enero del 08 y algunas veces durante el año. Qué es el formulario de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)? Un formulario es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP) después de consultar a un equipo de proveedores de cuidados médicos, el cual representa las terapias a base de medicamentos de venta con receta que se cree necesarias para llevar a cabo un programa de tratamiento de calidad. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) and Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), por lo H6988_ENRS085 Accepted i

4 general, cubren los medicamentos listados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, una de las farmacias de la red de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP) despache los medicamentos de venta con receta y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, por favor revise su Evidencia de cobertura. Puede cambiar el formulario (listado de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento incluido en nuestro formulario del 08 y que estaba bajo cobertura al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura 08, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información desfavorable sobre la seguridad y efectividad de un medicamento. Otro tipo de cambio en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los miembros que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo estén tomando por el resto del año de la cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo, durante el resto del año de la cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted escogió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos con autorización previa, límites de cantidades y/o restricciones en terapias escalonadas de un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más elevado, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio se haga efectivo, o cuando el miembro solicite una recarga del medicamento, momento en el que el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, lo retiraremos de inmediato de nuestro formulario y les avisaremos a los miembros que lo usan. El formulario adjunto está actualizado al de marzo del 08. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Medicaid Advantage Care (HMO), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. En el caso de que se le haga cualquier cambio al formulario que no sea por mantenimiento y sea a mitad de año, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP) le enviarán por correo una hoja de fe de errata para actualizar su formulario impreso. Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Enfermedad El formulario comienza en la página. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca están listados bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. H6988_ENRS085 Accepted ii

5 Listado en orden alfabético Si no sabe en qué categoría buscar, debería buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-. El Índice contiene una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están listados en este Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página listada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Centers Plan for Medicaid Advantage Care (HMO), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP) cubren tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es aquel que contiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca y tiene la aprobación de la FDA. Por lo general, los medicamentos genéricos son más baratos que los de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requerimientos adicionales o límites de cobertura. Estos requerimientos o límites podrían incluir: Autorización previa: Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP), y Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), exigen que su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobación, es que posible que ni Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) ni Centers Plan for Advantage Care (HMO SNP) cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Advantage Care (HMO) limitan la cantidad del medicamento que cubrirán Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) y Centers Plan for Advantage Care (HMO). Por ejemplo, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) proporcionan tabletas de sumatriptán por receta médica. Esto podría ser adicional a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP), exigen que usted primero pruebe algunos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa H6988_ENRS085 Accepted iii

6 enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para el tratamiento de su enfermedad, es posible que ni Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP), cubran el medicamento B a menos que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no le sirve, entonces Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) cubrirán el medicamento B. Puede saber si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales al buscar en el formulario que comienza en la página. También puede obtener más información sobre las restricciones que aplican a ciertos medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestras restricciones en cuanto a las autorizaciones previas y la terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Puede pedirle que haga una excepción en cuanto a estas restricciones o límites o pedirle una lista de otros medicamentos similares que puedan servir para tratar su enfermedad. Vea la sección Cómo solicitar una excepción al formulario de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)? en la página v para información sobre cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? Los medicamentos de venta libre (Over the counter, OTC) son aquellos que se venden sin receta médica y que por lo general no están cubiertos por el Medicare Prescription Drug Plan. Centers Plan for Medicaid Advantage Care (HMO) paga por ciertos medicamentos de venta libre Centers Plan for Medicaid Advantage Care (HMO) le proporcionará estos medicamentos de venta libre sin costo alguno. El costo de estos medicamentos de venta libre para Centers Plan for Medicaid Advantage Care (HMO) no contará en los costos totales de su Parte D (es decir, el monto que usted paga no cuenta para la diferencia de cobertura). Qué ocurre si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (listado de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro y preguntar si cubrimos su medicamento. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Si se entera de que ni Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP), cubren su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios al Miembro un listado de medicamentos similares que estén cubiertos por Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP). Cuando reciba el listado, muéstreselo a su médico y pídale que le recete un H6988_ENRS085 Accepted iv

7 medicamento similar que esté cubierto por Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP). Puede solicitarle a Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) que hagan una excepción y cubran su medicamento. Revise más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al formulario de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)? Puede solicitarle a Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) que hagan una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si este no está en nuestro formulario. De aprobarse, este medicamento será cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido y no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un costo compartido más bajo si este medicamento no se encuentra en el nivel de especialidades. Si se aprueba, esto reduciría el monto que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones de cobertura o límites sobre su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) solo aprobarán su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de uso adicionales no son igualmente efectivas para tratar su enfermedad y/o le causan un efecto médico adverso. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción a las restricciones de uso o al formulario. Cuando solicite una excepción al formulario o a las restricciones de uso, debe enviar una declaración por parte de su médico que apoye su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las primeras 7 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud puede verse gravemente afectada si tiene esperar hasta 7 horas por una decisión. Si se le concede esta solicitud expedita, debemos notificarle sobre la decisión en no más de 4 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico u otra persona que haya emitido la receta. H6988_ENRS085 Accepted v

8 Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico para cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o regular de nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no estén dentro de nuestro formulario. O podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir sus recetas. Es recomendable que hable con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar qué debe hacer, podríamos cubrir su medicamento en casos determinados durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. De cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta escrita por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de cuidados prolongados, le permitiremos resurtir sus medicamentos de venta con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 9 días, consecuente con el aumento en el despacho (a menos que tenga una receta escrita por menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, pero tiene más de 90 días como miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días para ese medicamento (a menos que tenga una receta escrita por menos días) mientras tramita una excepción al formulario. Se proporcionará los medicamentos de transición a los miembros que cambien el entorno de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención (p.ej., personas que ingresan en instalaciones para cuidados a largo plazo o ingresan en un entorno ambulatorio desde un hospital). Para más información Para más información sobre la cobertura de medicamentos de ventas con receta de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), por favor revise su Evidencia de cobertura y otros materiales sobre el plan. Si tiene preguntas sobre Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite H6988_ENRS085 Accepted vi

9 Formulario de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP), Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) El formulario a continuación brinda información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP). Si le resulta difícil encontrar su medicamento en el listado, pase al Índice que comienza en la página I-. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúscula (p.ej., LIPITOR), mientras que los genéricos aparecen en minúscula y cursiva (p.ej., atorvastatina). La información en la columna de Requerimientos/Límites le dice si Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), Centers Plan for Medicaid Advantage Plan (HMO SNP), Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) y Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) tienen algún requerimiento especial para la cobertura de su medicamento. H6988_ENRS085 Accepted vii

10 Table of Contents Analgesics... 3 Anesthetics... 8 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents... 8 Antianxiety Agents... 9 Antibacterials... Anticancer Agents... 9 Anticholinergic Agents... 8 Anticonvulsants... 8 Antidementia Agents... 3 Antidepressants... 3 Antidiabetic Agents Antifungals Antigout Agents Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents Antimycobacterials... 4 Antinausea Agents... 4 Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents... 7 Contraceptives... 74

11 Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents... 0 Ophthalmic Agents... Replacement Preparations... 3 Respiratory Tract Agents... 6 Skeletal Muscle Relaxants... 0 Sleep Disorder Agents... 0 Vasodilating Agents... Vitamins And Minerals...

12 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 0- /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 50 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0.3 /ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 /ml buprenorphine transdermal patch weekly 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule QL (700 per 30 QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine #3) QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine #4) QL (80 per 30 (Buprenex) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (60 per 30 (Butrans) QL (4 per 8 PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Marten-Tab) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Capacet) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Esgic) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Fiorinal) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) 3

13 butalbital-aspirin-caffeine oral tablet PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (4 per 8 BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) codeine sulfate oral tablet 5, 30, QL (80 per endocet oral tablet 0-35 QL (40 per 30 endocet oral tablet.5-35, 5-35 QL (360 per 30 endocet oral tablet QL (300 per 30 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,00 mcg,,600 mcg, 00 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg (Actiq) 4 PA; NDS; QL (0 per 30 fentanyl transdermal patch 7 hour 00 (Duragesic) QL (0 per 30 mcg/hr, mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (700 per /5 ml, 5-63 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (700 per /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet HD) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5- (Lorcet (hydrocodone)) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (360 per hydrocodone-ibuprofen oral tablet QL (50 per 30 hydromorphone (pf) injection solution 0 (/ml) (5 ml), 0 /ml hydromorphone injection solution /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe /ml, (Dilaudid) 4 /ml hydromorphone oral liquid /ml (Dilaudid) QL (00 per 30 hydromorphone oral tablet, 4, 8 (Dilaudid) QL (80 per 30 4

14 HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.4 HR 00 MG, 0 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 300 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY QL (30 per 30 4 PA; NDS; QL (30 per 30 lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-35 QL (360 per 30 lorcet hd oral tablet 0-35 QL (360 per 30 lorcet plus oral tablet QL (360 per 30 methadone injection solution 0 /ml methadone oral solution 0 /5 ml, 5 QL (800 per 30 /5 ml methadone oral tablet 0 (Dolophine) QL (360 per 30 methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (80 per 30 methadose oral tablet,soluble 40 QL (90 per 30 morphine /ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv /ml morphine 4 /ml carpuject outer,l/f,p/f, sdv 4 /ml morphine 8 /ml carpuject sdv, l/f, outer 8 /ml morphine concentrate oral solution 00 QL (80 per 30 /5 ml (0 /ml) morphine intravenous syringe 0 /ml, /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 0 /5 ml QL (700 per 30 morphine oral solution 0 /5 ml (4 QL (300 per 30 /ml) MORPHINE ORAL TABLET 5 MG 3 QL (80 per 30 MORPHINE ORAL TABLET 30 MG 3 QL (0 per 30 morphine oral tablet extended release 00 (MS Contin) QL (60 per 30, 00, 60 morphine oral tablet extended release 5 (MS Contin) QL (90 per 30, 30 morphine sulfate 0 /ml vial 0 /ml NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 EXTENDED RELEASE HR 00 MG, 50 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 00 MG, 50 QL (8 per 30 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 0 /ml QL (0 per 30 5

15 oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (300 per 30 oxycodone oral tablet 0 QL (80 per 30 oxycodone oral tablet 5, 30 (Roxicodone) QL (0 per 30 oxycodone oral tablet 0 QL (0 per 30 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (80 per 30 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel. (OxyContin) QL (60 per 30 hr 0, 5, 0, 30, 40, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel. hr 80 (OxyContin) ; QL (0 per 30 oxycodone-acetaminophen oral solution 5- QL (800 per /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 0- (Endocet) QL (40 per oxycodone-acetaminophen oral tablet.5- (Endocet) QL (360 per 30 35, 5-35 oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5- (Endocet) QL (300 per oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL. HR 0 MG, 5 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (0 per 30 ONLY,EXT.REL. HR 80 MG oxymorphone oral tablet 0 (Opana) QL (0 per 30 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (80 per 30 oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 30 hr 0, 5, 0, 30, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet.5-00 QL (50 per 30 tencon oral tablet PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (40 per 30 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (40 per XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER HR TMPRR 3.5 MG, 8 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER HR TMPRR 7 MG QL (0 per 30 6

16 XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER HR TMPRR 36 MG QL (40 per 30 zebutal oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG/4 ML (00 MG/ML), 800 MG/8 ML (00 MG/ML) celecoxib oral capsule 00, 00, (Celebrex) QL (60 per , 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr 00 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg (Arthrotec 50) diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 00, 300 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 4 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 (ProFeno) flurbiprofen oral tablet 00, 50 ibuprofen oral suspension 00 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 indomethacin oral capsule 5 PA-HRM; QL (40 per 30 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin oral capsule 50 PA-HRM; QL (0 per 30 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin oral capsule, extended release PA-HRM; QL (60 per 30 ; AGE (Max 64 Years)

17 indomethacin sodium intravenous recon soln ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 00 ketorolac oral tablet 0 PA-HRM; QL (0 per 30 ; AGE (Max 64 Years) mefenamic acid oral capsule 50 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 5, 7.5 (Mobic) nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 5 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50, 375 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 375, 500 piroxicam oral capsule 0, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 50, 00 Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % lidocaine (pf) injection solution 0 /ml (Xylocaine-MPF) ( %), 5 /ml (.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 0 /ml (Xylocaine) ( %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA; QL (90 per 30 patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 30 lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents 8

18 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 BUNAVAIL BUCCAL FILM.-0.3 MG QL (30 per 30 BUNAVAIL BUCCAL FILM QL (60 per 30 MG, 6.3- MG buprenorphine hcl sublingual tablet, QL (90 per 30 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5, 8- QL (90 per 30 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release hr 50 (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH QL (68 per 84 BOX ORAL TABLET MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, QL (68 per 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (4) QL (53 per 8 disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 per 30 AEROSOL MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION 3 QL (008 per 90 CARTRIDGE 0 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -3 QL (60 per 30 MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 QL (30 per 30 MG, 4- MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7- QL (30 per MG, MG,.4-.9 MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG QL (60 per 30 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, (Xanax) QL (0 per 30 9

19 alprazolam oral tablet (Xanax) QL (50 per 30 buspirone oral tablet 0, 5, 30, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 0, QL (0 per 30 5, 5 clonazepam oral tablet 0.5, (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per , 0.5, 0.5, clonazepam oral tablet,disintegrating QL (300 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 5, 3.75 QL (80 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (80 per 30 DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG 3 diazepam injection solution 5 /ml QL (0 per 8 diazepam intensol oral concentrate 5 QL (00 per 30 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml ( /ml) QL (00 per 30 diazepam oral tablet 0,, 5 (Valium) QL (0 per 30 diazepam rectal kit , 5- (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) lorazepam injection solution /ml, 4 (Ativan) QL ( per 30 /ml lorazepam injection syringe /ml QL ( per 30 lorazepam oral tablet 0.5, (Ativan) QL (90 per 30 lorazepam oral tablet (Ativan) QL (50 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 4 PA NSO; NDS; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 0 MG, 0 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 0

20 temazepam oral capsule 5, 30 (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION 4 PA BvD; NDS FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML gentamicin 0 /ml vial sdv 60 /6 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 /00 ml, 00 /50 ml, 0 /00 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /00 ml, 80 /50 ml, 90 /00 ml gentamicin injection solution 0 / ml, 40 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 /0 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE ; QL (4 per 8 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation (Tobi) 4 PA BvD; NDS solution for nebulization 300 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 0 /ml, 40 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram

21 clindamycin hcl oral capsule 50, 300 (Cleocin HCl), 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous (Cleocin in 5 % piggyback 300 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml dextrose) clindamycin palmitate hcl oral recon soln (Cleocin Pediatric) 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 50 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution (Cleocin) 50 /ml clindamycin phosphate intravenous (Cleocin) solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection recon (Coly-Mycin M soln 50 Parenteral) daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid intravenous parenteral solution 600 /300 ml (Zyvox) linezolid oral suspension for reconstitution (Zyvox) 00 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) linezolid-0.9% nacl 600 / /300 ml methenamine hippurate oral tablet gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metro I.V.) piggyback 500 /00 ml metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00, 5, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (0 per 30 ; AGE (Max 64 Years)

22 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 30 ; AGE (Max 64 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 00 vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback gram/00 ml, 500 /00 ml, 750 /50 ml vancomycin intravenous recon soln,000, 0 gram, 5 gram, 500, 750 vancomycin oral capsule 5, 50 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 4 PA; NDS; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 4 PA; NDS Cephalosporins cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml, 375 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet gram cefazolin in 0.9% sod chloride intravenous solution gram/00 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/00 ml cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 500 cefdinir oral capsule 300 cefdinir oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) 3

23 CEFEPIME GM INJECTION 3 GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON SOLN (Maxipime) 3 GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 ML 3 GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln gram, 500 cefotaxime injection recon soln 0 gram, (Claforan) gram cefoxitin gm piggyback bag gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram cefoxitin intravenous recon soln gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 00, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 400 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 80 /5 ml ceftriaxone gm piggyback l/g, single use gram/50 ml ceftriaxone gm piggyback l/f, single use gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln gram, gram ceftriaxone injection recon soln 0 gram, 50, 500 cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef).5 gram, 7.5 gram cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback.5 gram/50 ml, 750 /50 ml cephalexin oral capsule 50, 500 (Keflex) 4

24 cephalexin oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, 500 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 3 INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML, GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 3 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 3 00 MG, 00 MG tazicef injection recon soln gram, gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON 3 SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 00 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50 (6 pack), 500 (3 pack) azithromycin oral tablet 50, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml clarithromycin oral tablet 50, 500 clarithromycin oral tablet extended release 4 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG 4 ST; NDS; QL (0 per 0 e.e.s. 400 oral tablet E.E.S. GRANULES ORAL 3 SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ERYPED 00 ORAL SUSPENSION FOR 3 RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ERYPED 400 ORAL SUSPENSION FOR 3 RECONSTITUTION 400 MG/5 ML ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED 3 RELEASE (DR/EC) 333 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 5

25 ERYTHROCIN INTRAVENOUS 3 RECON SOLN,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 400) 400 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln gram, gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION 4 LA; NDS FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 3 GRAM meropenem intravenous recon soln (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 50, 500 amoxicillin oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, 875 amoxicillin oral tablet,chewable 5, 50 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 50-5 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) 500-5, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable ,

26 ampicillin oral capsule 50, 500 ampicillin oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 5, gram, 50, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn).5 gram, 5 gram, 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR 3 SYRINGE,00,000 UNIT/ ML(600K/600K),,00,000 UNIT/ ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR 3 SYRINGE,00,000 UNIT/ ML,,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial sterile, latex-free gram nafcillin injection recon soln gram nafcillin injection recon soln 0 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml, gram/50 ml oxacillin injection recon soln 0 gram, gram oxacillin intravenous recon soln gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback million unit/50 ml, million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 0 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin v potassium oral recon soln 5 /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, 500 pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit 7

27 piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) soln.5 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones BAXDELA ORAL TABLET 450 MG 4 PA; NDS; QL (8 per 4 ciprofloxacin hcl oral tablet 00, 750 ciprofloxacin hcl oral tablet 50, 500 (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /00 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 /0 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 /50 ml, 500 /00 ml, 750 /50 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml levofloxacin oral solution 50 /0 ml levofloxacin oral tablet 50, 500, (Levaquin) 750 moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 300, 400 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim DS) sulfatrim oral suspension /5 ml Tetracyclines doxy-00 intravenous recon soln 00 8

28 doxycycline hyclate oral capsule 00, 50 doxycycline hyclate oral tablet 00, 0 doxycycline monohydrate oral capsule 00, 50, 75 doxycycline monohydrate oral capsule 50 doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution 5 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 00 doxycycline monohydrate oral tablet 50, 50, 75 minocycline oral capsule 00, 50, 75 minocycline oral tablet 00, 50, 75 (Morgidox) (Mondoxyne NL) (Vibramycin) (Avidoxy) (Minocin) tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG adriamycin intravenous solution 0 /5 PA BvD ml, 0 /0 ml adrucil intravenous solution.5 gram/50 PA BvD ml, 500 /0 ml AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION MG, 3 MG, 5 MG 4 PA NSO; NDS; QL ( per 8 AFINITOR ORAL TABLET 0 MG 4 PA NSO; NDS; QL (56 per 8 AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 4 PA NSO; NDS; QL (8 per 8 ALECENSA ORAL CAPSULE 50 MG 4 PA NSO; NDS; QL (40 per 30 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 500 MG ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG 4 PA NSO; NDS; QL (3 per 8 ALUNBRIG ORAL TABLET 80 MG, 90 MG 9 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30

29 ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 4 PA NSO; NDS; QL (80 per 30 ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 90 MG (7)- 80 MG (3) 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 anastrozole oral tablet (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA NSO; NDS 5 MG/ML, 5 MG/ML (6 ML) azacitidine injection recon soln 00 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS 4 PA NSO; NDS SOLUTION 0 MG/ML BELEODAQ INTRAVENOUS RECON 4 PA NSO; NDS SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS 4 PA NSO; NDS SOLUTION 5 MG/ML BESPONSA INTRAVENOUS RECON 4 PA NSO; NDS SOLN 0.9 MG (0.5 MG/ML INITIAL) bexarotene oral capsule 75 (Targretin) 4 PA NSO; NDS; QL (40 per 30 bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 5 unit, 30 PA BvD unit BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 35 MCG 4 PA NSO; NDS; QL (5 per 365 BORTEZOMIB INTRAVENOUS 4 PA NSO; NDS RECON SOLN 3.5 MG BOSULIF ORAL TABLET 00 MG 4 PA NSO; NDS; QL (0 per 30 BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 CALQUENCE ORAL CAPSULE 00 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 clofarabine intravenous solution 0 /0 ml (Clolar) 0

30 COMETRIQ ORAL CAPSULE 00 MG/DAY(80 MG X-0 MG X), 40 MG/DAY(80 MG X-0 MG X3), 60 MG/DAY (0 MG X 3/DAY) 4 PA NSO; NDS; QL ( per 8 COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 4 PA NSO; LA; NDS; QL (63 per 8 cyclophosphamide intravenous recon soln 4 PA BvD; NDS gram, gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL 3 PA BvD; ST CAPSULE 5 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML, 0 MG/ML (50 ML) 4 PA NSO; NDS DARZALEX INTRAVENOUS 4 PA NSO; LA; NDS SOLUTION 0 MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) doxorubicin intravenous solution 0 /5 (Adriamycin) PA BvD ml, /ml, 0 /0 ml, 50 /5 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) 4 PA BvD; NDS suspension /ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 300 MG, 400 MG ELIGARD (3 MONTH) 3 SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG ELIGARD (4 MONTH) 3 SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG ELIGARD (6 MONTH) 3 SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE MG ( MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 40 MG EMPLICITI INTRAVENOUS RECON 4 PA NSO; NDS SOLN 300 MG, 400 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 50 MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON 3 SOLN 00 MG etoposide intravenous solution 0 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 5 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 0 MG, 5 MG, 0 MG 4 PA NSO; NDS

31 FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 50 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram PA BvD fluorouracil intravenous solution PA BvD gram/0 ml fluorouracil intravenous solution 5 (Adrucil) PA BvD gram/00 ml, 500 /0 ml flutamide oral capsule 5 GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA NSO; NDS,000 MG/40 ML GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG, 30 4 PA NSO; NDS; QL (30 MG, 40 MG per 30 GLEOSTINE ORAL CAPSULE 0 MG, 3 00 MG, 40 MG, 5 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON 4 PA NSO; NDS SOLN 50 MG, 440 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 00 MG, 4 PA NSO; NDS; QL ( 5 MG, 75 MG per 8 ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 IDHIFA ORAL TABLET 00 MG, 50 4 PA NSO; NDS; QL (30 MG per 30 ifosfamide intravenous recon soln gram, (Ifex) PA BvD 3 gram ifosfamide intravenous solution gram/0 PA BvD ml, 3 gram/60 ml ifosfamide-mesna intravenous kit - 4 PA BvD; NDS gram, 3,000-,000 imatinib oral tablet 00 (Gleevec) 4 PA NSO; NDS; QL (90 per 30 imatinib oral tablet 400 (Gleevec) 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 40 MG 4 PA NSO; NDS IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA NSO; NDS 50 MG/ML, 50 MG/ML (0 ML) IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 4 PA NSO; NDS; QL (4 0EXP6 ( MILLION) PFU/ML per 365 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 4 PA NSO; NDS; QL (8 0EXP8 (00 MILLION) PFU/ML per 8

32 INLYTA ORAL TABLET MG 4 PA NSO; NDS; QL (80 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 IRESSA ORAL TABLET 50 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 MG, 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 0 MG, 5 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG 4 PA NSO; NDS; QL (4 per KEYTRUDA INTRAVENOUS 4 PA NSO; NDS; QL (8 SOLUTION 5 MG/ML KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 00 MG/DAY(00 MG X )-.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(00 MG X )-.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(00 MG X 3)-.5 MG KISQALI ORAL TABLET 00 MG/DAY (00 MG X ), 400 MG/DAY (00 MG X ), 600 MG/DAY (00 MG X 3) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 30 MG, 60 MG LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML, 0 MG/ML (9 ML) LENVIMA ORAL CAPSULE 0 MG/DAY (0 MG X /DAY), 4 MG/DAY(0 MG X -4 MG X ), 8 MG/DAY (0 MG X -4 MG X), 0 MG/DAY (0 MG X ), 4 MG/DAY(0 MG X -4 MG X ), 8 MG/DAY (4 MG X ) per 4 PA NSO; NDS; QL (49 per 8 4 PA NSO; NDS; QL (70 per 8 4 PA NSO; NDS; QL (9 per 8 4 PA NSO; NDS; QL (63 per 8 4 PA NSO; NDS 4 PA NSO; LA; NDS 4 PA NSO; NDS letrozole oral tablet.5 (Femara) LEUKERAN ORAL TABLET MG 3 leuprolide subcutaneous kit /0. ml LONSURF ORAL TABLET MG 4 PA NSO; NDS; QL (00 per 8 3

33 LONSURF ORAL TABLET MG 4 PA NSO; NDS; QL (80 per 8 LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.5 MG,.5 MG LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MG LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 4 PA NSO; NDS; QL (448 per 8 LYNPARZA ORAL TABLET 00 MG, 50 MG 4 PA NSO; NDS; QL (0 per 30 LYSODREN ORAL TABLET 500 MG MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG megestrol oral tablet 0, 40 PA NSO-HRM; AGE (Max 64 Years) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 4 PA NSO; NDS; QL (90 per 30 MEKINIST ORAL TABLET MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 mercaptopurine oral tablet 50 methotrexate sodium (pf) injection recon PA BvD soln gram methotrexate sodium (pf) injection PA BvD solution 5 /ml, 5 /ml (0 ml) methotrexate sodium injection solution 5 PA BvD /ml methotrexate sodium oral tablet.5 PA BvD; ST mitoxantrone intravenous concentrate /ml MYLOTARG INTRAVENOUS RECON 4 PA NSO; NDS SOLN 4.5 MG ( MG/ML INITIAL CONC) NERLYNX ORAL TABLET 40 MG 4 PA NSO; NDS; QL (80 per 30 NEXAVAR ORAL TABLET 00 MG 4 PA NSO; NDS; QL (0 per 30 nilutamide oral tablet 50 (Nilandron) 4

34 NINLARO ORAL CAPSULE.3 MG, 3 MG, 4 MG 4 PA NSO; NDS; QL (3 per 8 ODOMZO ORAL CAPSULE 00 MG 4 PA NSO; LA; NDS ONCASPAR INJECTION SOLUTION 4 PA NSO; NDS 750 UNIT/ML ONIVYDE INTRAVENOUS 4 PA BvD; NDS DISPERSION 4.3 MG/ML OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA NSO; NDS 00 MG/0 ML, 40 MG/4 ML, 40 MG/4 ML POMALYST ORAL CAPSULE MG, MG, 3 MG, 4 MG 4 PA NSO; NDS; QL ( per 8 PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG/50 ML (6 MG/ML) 4 PA NSO; NDS; QL (00 per PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN MILLION UNIT PURIXAN ORAL SUSPENSION 0 MG/ML REVLIMID ORAL CAPSULE 0 MG, 5 4 PA NSO; LA; NDS MG,.5 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG RITUXAN HYCELA SUBCUTANEOUS 4 PA NSO; NDS SOLUTION 400 MG/.7 ML (0 MG/ML), 600 MG/3.4 ML (0 MG/ML) RITUXAN INTRAVENOUS 4 PA NSO; NDS CONCENTRATE 0 MG/ML RUBRACA ORAL TABLET 00 MG, 50 MG, 300 MG 4 PA NSO; NDS; QL (0 per 30 RYDAPT ORAL CAPSULE 5 MG 4 PA NSO; NDS; QL (4 per 8 SOLTAMOX ORAL SOLUTION 0 3 MG/5 ML SPRYCEL ORAL TABLET 00 MG, 40 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 SPRYCEL ORAL TABLET 0 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 4 PA NSO; NDS; QL (84 per 8 SUTENT ORAL CAPSULE.5 MG, 5 MG, 37.5 MG, 50 MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 400 MG 4 PA NSO; NDS 5