Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)

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1 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Formulario de medicamentos completo 07 Este Formulario de medicamentos fue actualizado en diciembre de 07. Para información más reciente o para preguntas, póngase en contacto con Centers Plan for Healthy Living por el o el para usuarios de TTY, los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., o visite Para más información o para afiliarse Llame al número gratuito Usuarios de TTY Los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. MemberServices@centersplan.com H6988_ENR085_SP Accepted Heart. Health. Home.

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3 Notificación sobre servicios de asistencia lingüística ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: ). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: (. লক ষ য কর ন যদ আপন ব ল, কথ বলত প র ন, ত হল ন খরচ য় ভ ষ সহ য ত পর ষ ব উপলব ধ আছ ফ ন কর ন ১ (TTY: ১ ) 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : ). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. i

4 UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng a serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں (TTY: ). - אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט (TTY: ) ii

5 Estamos aquí para ayudarle y servirle Centers Plan for Healthy Living es una compañía culturalmente diversa. Damos la bienvenida a todos los individuos elegibles para que se beneficien de nuestro programa de atención médica. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare pueden solicitar su afiliación. La discriminación está prohibida por la ley. Centers Plan for Healthy Living cumple con todas las leyes federales de derechos civiles y no discrimina a las personas por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Centers Plan for Healthy Living no excluye a las personas o las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Centers Plan for Healthy Living ofrece: Servicios y auxilios gratuitos a personas con discapacidades que les impidan comunicarse efectivamente con nosotros, como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados. Información escrita en otros formatos (impresiones con letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Servicios lingüísticos gratuitos para personas cuyo idioma principal no es el inglés, como: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, llame a Servicios al Miembro al (los usuarios de Teletipo (Teletype, TTY) por favor llamar al o 7). Si considera que Centers Plan for Healthy Living dejó de proporcionar estos servicios o lo discriminó de alguna otra forma debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante nuestro Departamento de Reclamos y Apelaciones: Por correo: Centers Plan for Healthy Living Attn: G&A Department 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY Por teléfono: (los usuarios de TTY deben llamar al ) Por fax: Por correo electrónico: GandA@centersplan.com iii

6 Puede presentar un reclamo en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, Servicios al Participante está a su disposición para ayudarlo los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. También puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., la Oficina de Derechos Civiles, de manera electrónica a través del portal de reclamaciones de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services 00 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , Dispositivo de Telecomunicación para Sordos (Telecommunication Device for the Deaf, TDD) Los formularios de reclamo están disponibles en iv

7 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) Formulario de medicamentos del 07 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE ESTE PLAN CUBRE Formulario de medicamentos CPHL 07, ID del formulario de medicamentos: Versión: 8 Este formulario de medicamentos fue actualizado el 0 de diciembre de 07. Para información más reciente o para otras preguntas, póngase en contacto con Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) por el o el para usuarios de TTY, los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., o visite Nota dirigida a los miembros activos: Este formulario de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario de medicamentos) se dice nosotros o nuestro, se hace referencia a Advantage Care HMO. Cuando se dice plan o nuestro plan, se hace referencia a Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO). Este documento incluye una lista actualizada de los medicamentos (formulario de medicamentos) de nuestro plan para el 0 de enero del 07. Para obtener un formulario de medicamentos actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos de venta con receta. Los beneficios, formularios, red de farmacias y/o copagos/coseguro pueden cambiar el o de diciembre del 07 y algunas veces durante el año. H6988_ENR085 Aceptado el 0SEP6 Formulario CPHL 07 ID del formulario: Versión: 8 v Vigente a partir de: 0 de diciembre de 07

8 Qué es el formulario de medicamentos de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)? Un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) después de consultar a un equipo de proveedores de cuidados médicos, el cual representa las terapias con medicamentos de venta con receta consideradas necesarias para llevar a cabo un programa de tratamiento de calidad. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) por lo general cubre los medicamentos listados en nuestro formulario de medicamentos, siempre y cuando el medicamento sea necesario en términos médicos, los medicamentos de venta con receta se despachen en una farmacia de la red de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener los medicamentos de venta con receta, por favor revise su Evidencia de cobertura. Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO). Para obtener una lista completa de todos los medicamentos de venta con receta cubiertos por Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), por favor visite nuestra página web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. Puede cambiar el formulario de medicamentos (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento incluido en nuestro formulario de medicamentos del 07 y que estaba bajo cobertura al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura 07, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información adversa sobre la seguridad y efectividad de un medicamento. Otro tipo de cambios en el formulario de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario de medicamentos, no afectará a los miembros que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo estén tomando por el resto del año de la cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo por el resto del año de la cobertura a los medicamentos del formulario de medicamentos que estaban disponibles cuando usted escogió nuestro plan, exceptuando los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario de medicamentos, o agregamos con autorización previa, límites de cantidades y/o restricciones en terapias escalonadas de un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más elevado, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio se haga efectivo, o cuando el miembro solicite una recarga del medicamento, momento en el que el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Fármacos considera que un medicamento de nuestro formulario de medicamentos no es seguro o si el fabricante del medicamento lo saca del mercado, quitaremos de inmediato el medicamento de nuestro formulario de medicamentos y avisaremos a los miembros que usan el medicamento. El formulario de medicamentos adjunto está actualizado para el de enero del 07. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las portadas delanteras y traseras. En el caso de que se le haga cualquier cambio al formulario de medicamentos que no sea por mantenimiento y sea a mitad de año, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) le enviará por correo una hoja de errata para actualizar su formulario de medicamentos impreso. vi

9 Cómo utilizo el formulario de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario de medicamentos: Enfermedad El formulario de medicamentos comienza en la página. Los medicamentos en este formulario de medicamentos están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para la que se utiliza. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca están listados bajo la categoría. Medicamentos cardiovasculares". Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-I. El Índice contiene una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están listados en este Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página listada en el Índice y encontrará el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aquel que contiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca y tiene la aprobación de la Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA). Por lo general, los medicamentos genéricos son más baratos que los de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requerimientos adicionales o límites de cobertura. Estos requerimientos o límites podrían incluir: Autorización previa: Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) le exige a usted (o a su médico) obtener autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá recibir la aprobación por parte de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) antes de reponer sus medicamentos de venta con receta. Si no obtiene esta aprobación, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) proporciona tabletas por receta para sumatriptan. Esto podría ser adicionalmente a un suministro estándar para uno o tres meses. vii

10 Terapia escalonada: En algunos casos, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) exige que usted primero pruebe algunos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para el tratamiento de su enfermedad, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) podría no cubrir el medicamento B a menos de que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no le sirve, entonces Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) cubrirá el medicamento B. Puede saber si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites buscando en el formulario de medicamentos que comienza en la página. También puede obtener más información sobre las restricciones que aplican a ciertos medicamentos cubiertos visitando nuestra página web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en cuanto a las autorizaciones previas y la terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. Puede pedirle al Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) que haga una excepción en cuanto a estas restricciones o límites o pedirle una lista de otros medicamentos similares que puedan servir para tratar su enfermedad. Vea la sección Cómo solicitar una excepción para el formulario de medicamentos de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)? en la página v para información sobre cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? Los medicamentos de venta libre (OTC) son aquellos que se venden sin receta médica y que por lo general no están cubiertos por el Plan de Medicamentos de Venta con Receta de Medicare. El Centers Plan for Healthy Living paga por ciertos medicamentos de venta libre, el plan proporcionará estos medicamentos de forma gratuita. El costo de estos medicamentos de venta libre para Centers Plan for Healthy Living no contará en los costos totales de su Parte D (es decir, el monto que usted paga no cuenta para la diferencia de cobertura). Qué ocurre si mi medicamento no está en el formulario de medicamentos? Si su medicamento no está incluido en este formulario de medicamentos (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro y preguntar si cubrimos su medicamento. Para más información, por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. Si se entera de que Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO). Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) viii

11 Puede pedirle al Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción para el formulario de medicamentos de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)? Puede pedirle al Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) que haga una excepción en nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si este no está en nuestro formulario de medicamentos. De aprobarse, este medicamento será cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido y no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario de medicamentos a un costo compartido más bajo (si este medicamento no se encuentra en el nivel de especialidades). De aprobarse, esto bajará el monto que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones de cobertura o límites sobre su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) solo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el vandemécum del plan (el medicamento de costo compartido más bajo) o las restricciones de uso adicionales no serán igual de efectivos para tratar su enfermedad y/o le causarán efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción o restricción de uso en el formulario de medicamentos. Cuando solicita una excepción en el formulario de medicamentos o restricciones de uso, debe enviar una declaración por parte de su médico que apoye su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las primeras 7 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud puede verse gravemente afectada si debe esperar hasta 7 horas por una decisión. Si se le concede esta solicitud expedita, debemos informarle una decisión en no más de 4 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico u otra persona que haya emitido la receta. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o regular de nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no estén dentro de nuestro formulario de medicamentos. O, podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario de medicamentos pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda obtener sus medicamentos de venta con receta. Es ix

12 recomendable que hable con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción en el formulario de medicamentos para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar qué debe hacer, podríamos cubrir su medicamento en algunos casos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestro formulario de medicamentos o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30-días (a menos que tenga una receta escrita por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos reponer su prescripción hasta que lo hayamos cubierto con 9 días de abastecimiento, de acuerdo al aumento de la entrega, (a menos que tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario de medicamentos o su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, pero tiene más de 90 días como miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia por 3 días para este medicamento (a menos que tenga una receta escrita por menos días) mientras tramita una excepción al formulario de medicamentos. Se proporcionará los medicamentos de transición a los miembros que cambien el entorno de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención (p.ej., personas que ingresan en instalaciones para cuidados a largo plazo o ingresan en un entorno ambulatorio desde un hospital). Para más información Para más información sobre la cobertura de medicamentos de ventas con receta de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), por favor revise su Evidencia de cobertura y otros materiales sobre el plan. Si tiene preguntas sobre Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO), por favor contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en las portadas delanteras y traseras. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) 4 horas al día/7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visitar Formulario de medicamentos de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) El formulario de medicamentos que comienza en la próxima página> proporciona información sobre la cobertura de medicamentos por parte de Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO). Si le resulta difícil encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página I-. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúscula (p.ej., LIPITOR), mientras que los genéricos aparecen en minúscula y cursiva (p.ej., atorvastatina). La información en la columna de Requerimientos/Límites le dice si Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) tiene algún requerimiento especial para la cobertura de su medicamento. x

13 ABREVIACIÓN DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones de gestión de uso PA PA BvD PA NSO QL ST Restricción de autorización previa: Restricción de autorización previa para la determinación de Parte B vs. Parte D Restricción de la autorización previa solo para medicamentos nuevos: Restricción de límites de cantidad. Restricción de terapia escalonada Usted (o su médico) debe obtener una aprobación previa por parte de Centers Plan for Healthy Living antes de obtener este medicamento de venta con receta. Si no obtiene esta aprobación, el Centers Plan for Healthy Living puede que no cubra este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) debe obtener aprobación previa de Centers Plan for Healthy Living para determinar si este medicamento está cubierto por Medicare Parte D antes de llenar su receta médica para este medicamento. Si no obtiene esta aprobación, el Centers Plan for Healthy Living puede que no cubra este medicamento. Si es un miembro nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una aprobación previa por parte de Centers Plan for Healthy Living antes de obtener este medicamento de venta con receta. Si no obtiene esta aprobación, el Centers Plan for Healthy Living puede que no cubra este medicamento. El Centers Plan for Healthy Living limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por receta, o dentro de un lapso de tiempo específico. Antes de que Centers Plan for Healthy Living le proporcione cobertura para este medicamento, debe probar antes otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento solo será cubierto si el otro medicamento no le funciona. xi

14 Table of Contents Analgesics... 3 Anesthetics... 9 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents... 9 Antianxiety Agents... 0 Antibacterials... Anticancer Agents... 9 Anticholinergic Agents... 8 Anticonvulsants... 8 Antidementia Agents... 3 Antidepressants... 3 Antidiabetic Agents Antifungals Antigout Agents Antihistamines Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) Antimigraine Agents... 4 Antimycobacterials... 4 Antinausea Agents... 4 Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents... 7 Contraceptives... 75

15 Dental And Oral Agents... 8 Dermatological Agents... 8 Devices Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents... 9 Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents... 0 Inflammatory Bowel Disease Agents... 0 Irrigating Solutions... 0 Metabolic Bone Disease Agents... Miscellaneous Therapeutic Agents... Ophthalmic Agents... 4 Replacement Preparations... 5 Respiratory Tract Agents... 9 Skeletal Muscle Relaxants... Sleep Disorder Agents... 3 Vasodilating Agents... 4 Vitamins And Minerals... 5

16 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 0- QL (700 per 30 /5 ml, /5 ml (5 ml) acetaminophen-codeine oral tablet QL (360 per 30 acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine #3) QL (360 per 30 acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine #4) QL (80 per 30 ALLZITAL ORAL TABLET 5-35 MG PA-HRM; QL (360 per 30 ; AGE (Max 64 ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 50 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0.3 /ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 /ml buprenorphine transdermal patch weekly 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet (Buprenex) Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (60 per 30 (Butrans) QL (4 per 8 PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Marten-Tab) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Capacet) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Esgic) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) 3

17 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule butalbital-aspirin-caffeine oral tablet (Fiorinal) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (4 per 8 BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) codeine sulfate oral tablet 5, 30, QL (80 per endocet oral tablet 0-35 QL (40 per 30 endocet oral tablet.5-35, 5-35 QL (360 per 30 endocet oral tablet QL (300 per 30 endodan oral tablet QL (360 per 30 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,00 mcg,,600 mcg, 00 mcg, (Actiq) 4 PA; NDS; QL (0 per mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 00 (Duragesic) QL (0 per 30 mcg/hr, mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 37.5 QL (0 per 30 mcg/hour fentanyl transdermal patch 7 hour 6.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour ; QL (0 per 30 hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (700 per /5 ml, 5-63 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (700 per /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin HP) QL (390 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet HD) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5- (Vicodin) QL (390 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5- (Lorcet (hydrocodone)) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin ES) QL (390 per 30 4

18 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (360 per hydrocodone-ibuprofen oral tablet 0-00 (Ibudone) QL (50 per 30, 5-00 hydrocodone-ibuprofen oral tablet QL (50 per 30 hydromorphone (pf) injection solution 0 (/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 0 /ml hydromorphone 0 /ml vial p/f,sdv,latex-f 0 /ml hydromorphone injection solution /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe /ml, (Dilaudid) 4 /ml hydromorphone oral liquid /ml (Dilaudid) QL (00 per 30 hydromorphone oral tablet, 4, 8 (Dilaudid) QL (80 per 30 HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL QL (30 per 30 ONLY,EXT.REL.4 HR 00 MG, 0 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 00 MCG/SPRAY, PA; NDS; QL (30 per 30 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-35 QL (360 per 30 lorcet hd oral tablet 0-35 QL (360 per 30 lorcet plus oral tablet QL (360 per 30 margesic oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) methadone injection solution 0 /ml methadone oral solution 0 /5 ml, 5 QL (800 per 30 /5 ml methadone oral tablet 0 (Dolophine) QL (360 per 30 methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (80 per 30 methadose oral tablet,soluble 40 QL (90 per 30 morphine 0 /ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 0 /ml morphine /ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv /ml 5

19 morphine 4 /ml syringe p/f, latexfree,suv 4 /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml morphine concentrate oral solution 00 QL (80 per 30 /5 ml (0 /ml) morphine intramuscular pen injector 0 /0.7 ml morphine intravenous cartridge 5 /ml morphine intravenous syringe 0 /ml, /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 0 /5 ml QL (700 per 30 morphine oral solution 0 /5 ml (4 QL (300 per 30 /ml) MORPHINE ORAL TABLET 5 MG 3 QL (80 per 30 MORPHINE ORAL TABLET 30 MG 3 QL (0 per 30 morphine oral tablet extended release 00 (MS Contin) QL (60 per 30, 00, 60 morphine oral tablet extended release 5 (MS Contin) QL (80 per 30 morphine oral tablet extended release 30 (MS Contin) QL (0 per 30 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 EXTENDED RELEASE HR 00 MG, 50 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 00 MG, 50 QL (8 per 30 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 0 /ml QL (0 per 30 oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (300 per 30 oxycodone oral tablet 0 QL (80 per 30 oxycodone oral tablet 5, 30 (Roxicodone) QL (0 per 30 oxycodone oral tablet 0 QL (0 per 30 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (80 per 30 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel. (OxyContin) QL (60 per 30 hr 0, 5, 0, 30, 40, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel. hr 80 (OxyContin) ; QL (0 per 30 oxycodone-acetaminophen oral solution 5- QL (800 per /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 0-35 (Endocet) QL (40 per 30 6

20 oxycodone-acetaminophen oral tablet.5- (Endocet) QL (360 per 30 35, 5-35 oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5- (Endocet) QL (300 per oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (60 per 30 ONLY,EXT.REL. HR 0 MG, 5 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL QL (0 per 30 ONLY,EXT.REL. HR 80 MG oxymorphone oral tablet 0 (Opana) QL (0 per 30 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (80 per 30 oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 30 hr 0, 5, 0, 30, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet 0-00,.5-00 QL (50 per 30, 5-00 tencon oral tablet PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (40 per 30 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (40 per vicodin es oral tablet QL (390 per 30 vicodin hp oral tablet QL (390 per 30 vicodin oral tablet QL (390 per 30 XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER HR TMPRR 3.5 MG, 8 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (0 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL QL (40 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER HR TMPRR 36 MG xylon 0 oral tablet 0-00 QL (50 per 30 zebutal oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents 7

21 CALDOLOR INTRAVENOUS RECON 3 SOLN 400 MG/4 ML (00 MG/ML), 800 MG/8 ML (00 MG/ML) celecoxib oral capsule 00, 00, (Celebrex) QL (60 per , 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr 00 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 00, 300 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 4 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 FLECTOR TRANSDERMAL PATCH PA HOUR.3 % flurbiprofen oral tablet 00, 50 ibuprofen oral suspension 00 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 indomethacin oral capsule 5 QL (40 per 30 indomethacin oral capsule 50 QL (0 per 30 indomethacin oral capsule, extended QL (60 per 30 release 75 indomethacin sodium intravenous recon soln ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 00 ketorolac oral tablet 0 QL (0 per 30 mefenamic acid oral capsule 50 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 5, 7.5 (Mobic) 8

22 nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 5 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50, 375 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 375, 500 naproxen sodium oral tablet 75 naproxen sodium oral tablet 550 (Anaprox DS) piroxicam oral capsule 0, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 50, 00 tolmetin oral capsule 400 tolmetin oral tablet 00, 600 VOLTAREN TOPICAL GEL % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % lidocaine (pf) injection solution 0 /ml (Xylocaine-MPF) ( %), 5 /ml (.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 0 /ml (Xylocaine) ( %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl injection syringe 0 /ml ( %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine hcl(pf) in 0.9% nacl injection syringe 00 /0 ml ( %) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % PA NSO; QL (90 per 30 lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents 9

23 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 BUNAVAIL BUCCAL FILM.-0.3 MG QL (30 per 30 BUNAVAIL BUCCAL FILM QL (60 per 30 MG, 6.3- MG buprenorphine hcl sublingual tablet, PA; QL (90 per 30 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet QL (90 per , 8- buproban oral tablet extended release hr 50 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release hr 50 (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH QL (68 per 84 BOX ORAL TABLET MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, QL (68 per 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (4) QL (53 per 8 disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 per 30 AEROSOL MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION 3 QL (008 per 90 CARTRIDGE 0 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -3 QL (60 per 30 MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 QL (30 per 30 MG, 4- MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG,.4-.9 MG,.9- QL (30 per MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG Antianxiety Agents Benzodiazepines QL (60 per 30 0

24 alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, (Xanax) QL (0 per 30 alprazolam oral tablet (Xanax) QL (50 per 30 chlordiazepoxide hcl oral capsule 0, QL (0 per 30 5, 5 clonazepam oral tablet 0.5, (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per , 0.5, 0.5, clonazepam oral tablet,disintegrating QL (300 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 5, 3.75 QL (80 per 30 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (80 per 30 DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG 3 diazepam injection solution 5 /ml QL (0 per 8 diazepam intensol oral concentrate 5 QL (00 per 30 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml ( /ml) QL (00 per 30 diazepam oral tablet 0,, 5 (Valium) QL (0 per 30 diazepam rectal kit , 5- (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) lorazepam injection solution /ml (Ativan) QL ( per 30 lorazepam oral tablet 0.5, (Ativan) QL (90 per 30 lorazepam oral tablet (Ativan) QL (50 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 4 PA NSO; NDS; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 0 MG, 0 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION 4 PA BvD; NDS FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 /00 ml, 00 /50 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /00 ml, 80 /50 ml, 90 /00 ml gentamicin injection solution 40 /ml

25 gentamicin ped 0 / ml vial latex-free, sdv 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 /0 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE ; QL (4 per 8 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation (Tobi) 4 PA BvD; NDS solution for nebulization 300 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 0 /ml, 40 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Cleocin Pediatric) clindamycin hcl oral capsule 50, 300, 75 (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin pediatric oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 50 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 50 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 50 daptomycin intravenous recon soln 500 linezolid intravenous parenteral solution 600 /300 ml linezolid oral suspension for reconstitution 00 /5 ml (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin) (Cleocin) (Coly-Mycin M Parenteral) (Cubicin) (Zyvox) (Zyvox)

26 linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metro I.V.) piggyback 500 /00 ml metronidazole oral capsule 375 (Flagyl) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00, 5, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (0 per 30 ; AGE (Max 64 Years) nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 30 ; AGE (Max 64 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 00 vancomycin hcl g/00 ml bag gram/00 ml vancomycin intravenous recon soln,000, 0 gram, 750 vancomycin intravenous recon soln 500 vancomycin oral capsule 5, 50 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 4 PA; NDS; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 4 PA; NDS Cephalosporins cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml, 375 /5 ml 3

27 cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/50 ml, gram/50 ml cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 500 cefdinir oral capsule 300 cefdinir oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) CEFEPIME GM INJECTION GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON SOLN (Maxipime) GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 ML GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln gram, 500 cefotaxime injection recon soln 0 gram, (Claforan) gram cefoxitin gm piggyback bag gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram cefoxitin intravenous recon soln gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 00, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 400 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 80 /5 ml ceftriaxone gm piggyback l/g, single use gram/50 ml 4

28 ceftriaxone gm piggyback l/f, single use gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 0 gram, 50, 500 ceftriaxone intravenous recon soln gram, gram cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef).5 gram, 7.5 gram cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 750 /50 ml cephalexin oral capsule 50, 500, (Keflex) 750 cephalexin oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, 500 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 3 INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/50 ML, GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 3 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 3 00 MG, 00 MG tazicef injection recon soln gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON 3 SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 00 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50 (6 pack), 500 (3 pack) azithromycin oral tablet 50, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml clarithromycin oral tablet 50, 500 5

29 clarithromycin oral tablet extended release 4 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG ; QL (0 per 0 e.e.s. 400 oral tablet 400 e.e.s. granules oral suspension for reconstitution 00 /5 ml ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED 3 RELEASE (DR/EC) 333 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN,000 MG, 500 MG 3 erythromycin ethylsuccinate oral (E.E.S. Granules) suspension for reconstitution 00 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 400) 400 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln gram, gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION 4 LA; NDS FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 3 GRAM meropenem intravenous recon soln (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 50, 500 amoxicillin oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, 875 amoxicillin oral tablet,chewable 5, 50 6

30 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 50-5 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) 500-5, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release hr, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 50, 500 ampicillin oral suspension for reconstitution 5 /5 ml, 50 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 5, gram, 50, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn).5 gram, 5 gram, 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR 3 SYRINGE,00,000 UNIT/ ML(600K/600K),,00,000 UNIT/ ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR 3 SYRINGE,00,000 UNIT/ ML,,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial 0's, latex-free gram nafcillin injection recon soln gram, 0 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml, gram/50 ml 7

31 oxacillin injection recon soln 0 gram, gram oxacillin intravenous recon soln gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback million unit/50 ml, million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 0 million unit 0 million unit (Pfizerpen-G) penicillin v potassium oral recon soln 5 /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, 500 pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) soln.5 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones ciprofloxacin hcl oral tablet 00, 750 ciprofloxacin hcl oral tablet 50, 500 (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /00 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 /0 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 /50 ml, 500 /00 ml, 750 /50 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml levofloxacin oral solution 50 /0 ml levofloxacin oral tablet 50, 500, 750 (Levaquin) 8

32 moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 300, 400 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim DS) sulfasalazine oral tablet 500 (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine EN-tabs) (dr/ec) 500 sulfatrim oral suspension /5 ml Tetracyclines doxy-00 intravenous recon soln 00 doxycycline hyclate intravenous recon (Doxy-00) soln 00 doxycycline hyclate oral capsule 00, (Morgidox) 50 doxycycline hyclate oral tablet 00, 0 doxycycline monohydrate oral capsule 00 (Mondoxyne NL), 50, 75 doxycycline monohydrate oral capsule 50 doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 5 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 00 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 50, 50, 75 minocycline oral capsule 00, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 00, 50, 75 tetracycline oral capsule 50, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) Anticancer Agents Anticancer Agents 9

33 ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG adriamycin intravenous solution /ml, 0 /0 ml adrucil,500 /50 ml vial outer, latexfree.5 gram/50 ml 4 PA NSO; NDS; QL (4 per PA BvD PA BvD adrucil intravenous solution 500 /0 ml PA BvD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET 4 PA NSO; NDS; QL ( FOR SUSPENSION MG, 3 MG, 5 MG per 8 AFINITOR ORAL TABLET 0 MG 4 PA NSO; NDS; QL (56 per 8 AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 4 PA NSO; NDS; QL (8 MG, 7.5 MG per 8 ALECENSA ORAL CAPSULE 50 MG 4 PA NSO; NDS; QL (40 per 30 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 500 MG ALIQOPA INTRAVENOUS RECON 4 PA NSO; NDS; QL (3 SOLN 60 MG per 8 ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 4 PA NSO; NDS; QL (80 per 30 anastrozole oral tablet (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA NSO; NDS 5 MG/ML, 5 MG/ML (6 ML) azacitidine injection recon soln 00 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS 4 PA NSO; NDS SOLUTION 0 MG/ML BELEODAQ INTRAVENOUS RECON 4 PA NSO; NDS SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS 4 PA NSO; NDS SOLUTION 5 MG/ML BESPONSA INTRAVENOUS RECON 4 PA NSO; NDS SOLN 0.9 MG (0.5 MG/ML INITIAL) bexarotene oral capsule 75 (Targretin) 4 PA NSO; NDS; QL (40 per 30 bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 5 unit (Bleo 5K) PA BvD bleomycin injection recon soln 30 unit PA BvD BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 35 4 PA NSO; NDS; QL (40 MCG per 365 0

34 BOSULIF ORAL TABLET 00 MG 4 PA NSO; NDS; QL (0 per 30 BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 4 PA NSO; NDS; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 4 PA NSO; NDS; QL (30 per 30 clofarabine intravenous solution 0 /0 (Clolar) ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 00 MG/DAY(80 MG X-0 MG X), 40 MG/DAY(80 MG X-0 MG X3), 60 MG/DAY (0 MG X 3/DAY) 4 PA NSO; NDS; QL ( per 8 COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 4 PA NSO; LA; NDS; QL (63 per 8 cyclophosphamide intravenous recon soln 4 PA BvD; NDS gram, gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL 3 PA BvD; ST CAPSULE 5 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS 4 PA NSO; NDS SOLUTION 0 MG/ML, 0 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS 4 PA NSO; LA; NDS SOLUTION 0 MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) doxorubicin 00 /00 ml vial latex-free (Adriamycin) PA BvD /ml doxorubicin intravenous solution 50 (Adriamycin) PA BvD /5 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) 4 PA BvD; NDS suspension /ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 300 MG, 400 MG ELIGARD (3 MONTH) 3 QL ( per 84 SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG ELIGARD (4 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG 3 QL ( per