Formulario completo del 2018

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1 Formulario completo del 208 (Lista de medicamentos cubiertos) IMPORTANTE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del formulario: , número de versión 6 Este formulario se actualizó el 09/0/208. Para obtener información reciente o si tiene otras preguntas, llame a Servicios al Miembro de Denver Health Medical Plan, Inc. al Los usuarios de TTY deben llamar al 7 de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, o pueden visitar Nota para aquellos que ya son miembros: Este formulario presenta cambios respecto del año pasado. Sírvase revisar este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) figuran los términos nosotros, a nosotros o nuestro, se hace referencia a Denver Health Medical Plan, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Medicare Choice HMO SNP. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, que está en vigencia desde el 09/0/208. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. En general, usted debe utilizar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, la lista de medicamentos (formulario), la red de farmacias y los copagos y coseguros pueden cambiar el de enero de 208, y de vez en cuando durante el año. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Para obtener más información llame al o al número gratuito Los usuarios de TTY deben llamar al 7. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call or toll free at for more information. TTY users should call 7. Our hours of operation are 8 a.m. - 8 p.m. seven days a week. Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan HMO aprobado por Medicare y tiene un contrato con el programa Colorado Medicaid. La inscripción en Denver Health Medical Plan depende de la renovación del contrato. La Lista de medicamentos (Formulario) puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. H5608_085_CF8_00_SP_Accepted i

2 De qué se trata el Formulario Completo Medicare Choice HMO SNP? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, nuestro plan cubre los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se presente en una farmacia de la red de Medicare Choice HMO SNP, y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de cobertura. Puede el Formulario (lista de medicamentos) modificarse? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario del 208 que estaba cubierto a principios del año, no vamos a interrumpir ni a reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 208, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o se publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Permanecerá disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura para aquellos miembros que lo toman. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto por los casos en los que usted pudiera ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados acerca del cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento que el miembro solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto tiene vigencia a partir del 09/0/208. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Denver Health Medical Plan, Inc., comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada y contraportada. Los futuros cambios en el formulario se le enviarán con su Explicación mensual de Beneficios de la Parte D. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, los miembros afectados recibirán una notificación aparte. En nuestro sitio web, encontrará una lista de Cambios futuros en el formulario. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar un medicamento en el formulario: Afección médica El formulario de medicamentos comienza en la página. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca aparecen bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque su medicamento en esa categoría. H5608_085_CF8_00_SP_Accepted ii

3 Lista en orden alfabético Si no sabe con certeza en qué categoría buscar, deberá buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-. El Índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA porque se considera que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos tienen un costo menor que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser los siguientes: Autorización previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de nuestro plan antes de adquirir sus medicamentos recetados. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que nosotros cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 90 cápsulas por receta para LYRICA. Esto puede ser además del suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, requerimos que para tratar su afección de salud, pruebe ciertos medicamentos primero antes de que aprobemos otro medicamento para tratar esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento B, a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, nuestro plan cubre el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, puede consultar el formulario que comienza en la página. También puede obtener más información en nuestro sitio web acerca de las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a esas restricciones o límites o pedirnos una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo puedo solicitar una excepción respecto del formulario de Medicare Choice HMO SNP? en la página iv para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. H5608_085_CF8_00_SP_Accepted iii

4 Qué pasa si mi medicamento no figura en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Si usted se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares que cubra nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitar que nuestro plan haga una excepción y que cubra su medicamento. Consulte la información que figura más abajo sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción respecto del Formulario Medicare Choice HMO SNP? Puede solicitar que nuestro plan haga una excepción respecto de nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si aprobamos su pedido, cubriremos este medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que anulemos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, nuestro plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones adicionales de utilización no resultaran tan eficaces para tratar su afección o le causaran efectos de salud adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción respecto del formulario o la restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción respecto del formulario o la restricción de utilización, debe presentar una declaración del proveedor o médico que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera las 72 horas que lleva tomar la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la decisión, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico u otro proveedor. H5608_085_CF8_00_SP_Accepted iv

5 Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, usted puede tomar medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, usted puede tomar un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder obtener su medicamento con receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras hable con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, permitiremos la renovación de su medicamento recetado hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 9 días, coherente con el incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 3 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Si experimenta un cambio en el nivel de atención, por ejemplo, se le interna en un centro de atención a largo plazo o se le da el alta de este, y se encuentra fuera de sus primeros 90 días de cobertura, Medicare Choice HMO SNP proporcionará un suministro por única vez de los medicamentos de la Parte D que no están en el formulario, como se describió anteriormente. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados que ofrece Denver Health Medical Plan, Inc., consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede visitar H5608_085_CF8_00_SP_Accepted v

6 Formulario de Medicare Choice HMO SNP El formulario completo que comienza en la página proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene inconvenientes para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, ADVAIR DISKUS) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva en minúsculas (por ejemplo, amoxicilina (Amoxil)). Durante la etapa inicial de su cobertura, su costo compartido cuando obtenga un medicamento recetado de la Parte D en una farmacia de la red será del 25 %. Si usted califica para recibir un subsidio por bajos ingresos, su costo compartido por bajos ingresos dependerá del tipo de medicamento que reciba. Si recibe un medicamento genérico, incluso un medicamento de marca que se considere genérico, usted tendrá que pagar $0, $.25 o $3.35, dependiendo de su nivel de subsidio. Para medicamentos de marca y todos los demás, usted tendrá que pagar $0, $3.70 u $8.35, dependiendo de su nivel de subsidio. Para obtener más información sobre sus responsabilidades de costo compartido, consulte el Capítulo 6 de su Evidencia de cobertura. La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. H5608_085_CF8_00_SP_Accepted vi

7 Las siguientes abreviaturas pueden encontrarse en el cuerpo de este documento. ABREVIATURAS SOBRE NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones sobre la Administración de la Utilización de Servicios PA PA BvD PA-HRM PA NSO QL ST LA Se requiere autorización previa Se requiere autorización previa para determinación de Parte B frente a Parte D Se requiere autorización previa para medicamentos de alto riesgo Se requiere autorización previa para nuevos miembros solamente Restricción de límite de cantidad Restricción de terapia escalonada Medicamento de acceso limitado Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener autorización previa de Denver Health Medical Plan (DHMP), Inc. antes de obtener el medicamento de su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan, Inc. no puede cubrir este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener el medicamento indicado en su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan, Inc. no puede cubrir este medicamento. Este medicamento ha sido considerado por CMS como potencialmente perjudicial y, por lo tanto, como medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años o más tienen la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener el medicamento de su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan, Inc. no puede cubrir este medicamento. Si usted es un miembro nuevo o si usted no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener el medicamento que figura en su receta. Sin aprobación previa, DHMP no cubrirá este medicamento. Denver Health Medical Plan, Inc. establece un límite de cobertura respecto de la cantidad de este medicamento por receta o dentro de un marco de tiempo específico. Antes de que Denver Health Medical Plan, Inc. proporcione cobertura para este medicamento, usted debe primero probar otro(s) medicamento(s) para el tratamiento de su afección médica. Este medicamento solamente será cubierto si otro(s) fármaco(s) no funciona(n) para usted. Es posible que este medicamento solo esté disponible en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios al Miembro al , de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 7. H5608_085_CF8_00_SP_Accepted vii

8 Table of Contents Analgesics...3 Anesthetics... 9 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents...9 Antianxiety Agents...0 Antibacterials... 2 Anticancer Agents Anticholinergic Agents Anticonvulsants...30 Antidementia Agents...34 Antidepressants Antidiabetic Agents Antifungals...4 Antigout Agents Antihistamines...43 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)...44 Antimigraine Agents...44 Antimycobacterials...45 Antinausea Agents...46 Antiparasite Agents...47 Antiparkinsonian Agents...48 Antipsychotic Agents...49 Antivirals (Systemic)...54 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents...62 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives...8 Dental And Oral Agents...88 Dermatological Agents...88 Devices Enzyme Replacement/Modifiers...93 Eye, Ear, Nose, Throat Agents...95 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying...04

9 Immunological Agents...0 Inflammatory Bowel Disease Agents... 9 Irrigating Solutions...20 Metabolic Bone Disease Agents...20 Miscellaneous Therapeutic Agents...22 Ophthalmic Agents...23 Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents...34 Vitamins And Minerals

10 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 20-2 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 50 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0.3 /ml buprenorphine hcl injection syringe 0.3 /ml buprenorphine transdermal patch weekly 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule QL (2700 per 30 QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine #3) QL (360 per 30 (Tylenol-Codeine #4) QL (80 per 30 (Buprenex) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (60 per 30 (Butrans) QL (4 per 28 PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Tencon) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Capacet) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Esgic) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) (Fiorinal) PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) 3

11 butalbital-aspirin-caffeine oral tablet PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) QL (4 per 28 BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) codeine sulfate oral tablet 5, 30, QL (80 per endocet oral tablet QL (240 per 30 endocet oral tablet , QL (360 per 30 endocet oral tablet QL (300 per 30 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,200 mcg,,600 mcg, 200 mcg, (Actiq) PA; QL (20 per mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 00 (Duragesic) QL (0 per 30 mcg/hr, 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (2700 per /5 ml, 5-63 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (2700 per /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet HD) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet (hydrocodone)) QL (360 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (360 per hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5- QL (50 per hydromorphone (pf) injection solution 0 (/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 0 /ml hydromorphone hcl 0 /ml vial p/f, sdv 0 /ml hydromorphone injection solution 2 /ml, 4 /ml 4

12 hydromorphone injection syringe 2 (Dilaudid) /ml, 4 /ml hydromorphone oral liquid /ml (Dilaudid) QL (200 per 30 hydromorphone oral tablet 2, 4, 8 (Dilaudid) QL (80 per 30 HYSINGLA ER ORAL QL (30 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 00 MG, 20 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 300 PA; QL (30 per 30 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet QL (360 per 30 lorcet hd oral tablet QL (360 per 30 lorcet plus oral tablet QL (360 per 30 methadone injection solution 0 /ml methadone oral solution 0 /5 ml, 5 QL (800 per 30 /5 ml methadone oral tablet 0 (Dolophine) QL (360 per 30 methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (80 per 30 methadose oral tablet,soluble 40 QL (90 per 30 morphine 2 /ml syringe p/f, suv 2 /ml morphine concentrate oral solution 00 QL (80 per 30 /5 ml (20 /ml) morphine injection solution 0 /ml morphine intravenous cartridge 0 /ml, 2 /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine intravenous solution 0 /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine intravenous syringe 0 /ml, 2 /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 0 /5 ml QL (700 per 30 morphine oral solution 20 /5 ml (4 QL (300 per 30 /ml) MORPHINE ORAL TABLET 5 MG QL (80 per 30 MORPHINE ORAL TABLET 30 MG QL (20 per 30 morphine oral tablet extended release 00 (MS Contin) QL (60 per 30, 200, 60 5

13 morphine oral tablet extended release 5 (MS Contin) QL (90 per 30, 30 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 30 EXTENDED RELEASE 2 HR 00 MG, 50 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 00 MG, QL (8 per MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 20 /ml QL (20 per 30 oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (300 per 30 oxycodone oral tablet 0 QL (80 per 30 oxycodone oral tablet 5, 30 (Roxicodone) QL (20 per 30 oxycodone oral tablet 20 QL (20 per 30 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (80 per 30 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.2 (OxyContin) QL (60 per 30 hr 0, 5, 20, 30, 40, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.2 (OxyContin) QL (20 per 30 hr 80 oxycodone-acetaminophen oral solution QL (800 per /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 0- (Endocet) QL (240 per oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (360 per , oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (300 per oxycodone-aspirin oral tablet QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.2 HR 0 MG, 5 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (20 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.2 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 0 (Opana) QL (20 per 30 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (80 per 30 oxymorphone oral tablet extended release 2 hr 0, 5, 20, 30, 40, 5, 7.5 QL (60 per 30 6

14 reprexain oral tablet QL (50 per 30 SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 00 MG/0.5 ML, 300 MG/.5 ML tencon oral tablet PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (240 per XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 3.5 MG, 8 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (20 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 27 MG XTAMPZA ER ORAL QL (240 per 30 CAPSULE,SPRINKLE,ER 2HR TMPRR 36 MG zebutal oral capsule PA-HRM; QL (80 per 30 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG/8 ML (00 MG/ML) celecoxib oral capsule 00, 200, (Celebrex) QL (60 per , 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 24 hr 00 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 7

15 etodolac oral capsule 200, 300 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 24 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 (ProFeno) flurbiprofen oral tablet 00, 50 ibu oral tablet 400, 600, 800 ibuprofen oral suspension 00 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 (IBU) indomethacin oral capsule 25 PA-HRM; QL (240 per 30 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin oral capsule 50 PA-HRM; QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin oral capsule, extended release 75 PA-HRM; QL (60 per 30 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin sodium intravenous recon soln ketoprofen oral capsule 25, 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 ketorolac oral tablet 0 PA-HRM; QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) mefenamic acid oral capsule 250 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 5, 7.5 (Mobic) nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 25 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250, 375 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 375, 500 piroxicam oral capsule 0, 20 (Feldene) sulindac oral tablet 50, 200 8

16 Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 0 /ml (Xylocaine-MPF) ( %), 5 /ml (.5 %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 0 /ml (Xylocaine) ( %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) PA; QL (90 per 30 lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 30 lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % lidocaine-prilocaine topical cream PA BvD % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 BUNAVAIL BUCCAL FILM QL (30 per 30 MG BUNAVAIL BUCCAL FILM QL (60 per 30 MG, 6.3- MG buprenorphine hcl sublingual tablet 2, QL (90 per 30 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5, 8-2 QL (90 per 30 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 2 hr 50 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET MG QL (68 per 84 9

17 CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, QL (68 per 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG ()- MG (42) QL (53 per 28 disulfiram oral tablet 250, 500 (Antabuse) LUCEMYRA ORAL TABLET 0.8 QL (224 per 4 MG naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 per 30 AEROSOL 2 MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (008 per 90 CARTRIDGE 0 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2- QL (30 per MG, 4- MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (30 per MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (60 per MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25, 0.5, (Xanax) QL (20 per 30 alprazolam oral tablet 2 (Xanax) QL (50 per 30 buspirone oral tablet 0, 5, 30, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 0, QL (20 per 30 25, 5 clonazepam oral tablet 0.5, (Klonopin) QL (90 per 30 clonazepam oral tablet 2 (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per , 0.25, 0.5, clonazepam oral tablet,disintegrating 2 QL (300 per 30 0

18 clorazepate dipotassium oral tablet 5 QL (80 per 30, 3.75 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (80 per 30 DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG diazepam injection solution 5 /ml QL (0 per 28 diazepam injection syringe 5 /ml QL (0 per 28 diazepam intensol oral concentrate 5 QL (200 per 30 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml ( QL (200 per 30 /ml) diazepam oral tablet 0, 2, 5 (Valium) QL (20 per 30 diazepam rectal kit , (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit 2.5 (Diastat) lorazepam injection solution 2 /ml, 4 (Ativan) QL (2 per 30 /ml lorazepam injection syringe 2 /ml, 4 QL (2 per 30 /ml lorazepam oral tablet 0.5, (Ativan) QL (90 per 30 lorazepam oral tablet 2 (Ativan) QL (50 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 0 MG, 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 temazepam oral capsule 5, 30 (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 ; AGE (Max 64 Years)

19 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION PA BvD SOLUTION FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 /00 ml, 00 /50 ml, 20 /00 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /00 ml, 80 /50 ml, 90 /00 ml gentamicin injection solution 20 /2 ml, 40 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 20 /2 ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 /0 ml, 60 /6 ml, 80 /8 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln gram TOBI PODHALER INHALATION QL (224 per 28 CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG tobramycin in % nacl inhalation (Tobi) PA BvD solution for nebulization 300 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 0 /ml, 40 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram clindamycin hcl oral capsule 50, 300, 75 (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin palmitate hcl oral recon soln 75 /5 ml (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin Pediatric) 2

20 clindamycin phosphate injection solution 50 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution (Cleocin) 50 /ml clindamycin phosphate intravenous (Cleocin) solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection (Coly-Mycin M recon soln 50 Parenteral) daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid 600 /300 ml-0.9% nacl 600 /300 ml linezolid in dextrose 5% intravenous (Zyvox) piggyback 600 /300 ml linezolid oral suspension for (Zyvox) reconstitution 00 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 /00 ml (Metro I.V.) metronidazole oral tablet 250, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00, 25, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (20 per 30 ; AGE (Max 64 Years) nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 30 ; AGE (Max 64 Years) 3

21 SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 00 vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback gram/200 ml, 500 /00 ml, 750 /50 ml vancomycin intravenous recon soln,000, 0 gram, 5 gram, 500, 750 vancomycin oral capsule 25, 250 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG PA; QL (9 per 30 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG PA Cephalosporins cefaclor oral capsule 250, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml, 375 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet gram cefazolin in 0.9% sod chloride intravenous solution 2 gram/00 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 2 gram/00 ml cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 500 cefdinir oral capsule 300 cefdinir oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 200 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) CEFEPIME GM INJECTION GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON (Maxipime) SOLN GRAM, 2 GRAM CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML 2 GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln gram, 500 cefotaxime injection recon soln 0 gram, 2 gram (Claforan) 4

22 cefoxitin 2 gm piggyback bag 2 gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram cefoxitin intravenous recon soln 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 00, 200 cefprozil oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cefprozil oral tablet 250, 500 ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6 (TAZICEF) gram ceftibuten oral capsule 400 ceftibuten oral suspension for reconstitution 80 /5 ml ceftriaxone gm piggyback l/f, single use gram/50 ml ceftriaxone 2 gm piggyback l/f, single use 2 gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln gram, 2 gram ceftriaxone injection recon soln 0 gram, 250, 500 cefuroxime axetil oral tablet 250, 500 cefuroxime sodium injection recon soln 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln.5 gram, 7.5 gram cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback.5 gram/50 ml cephalexin oral capsule 250, 500 (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml cephalexin oral tablet 250, 500 SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG, 200 MG 5

23 tazicef injection recon soln gram, 2 gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 00 /5 ml, 200 /5 ml azithromycin oral tablet 250 (6 pack), 500 (3 pack) azithromycin oral tablet 250, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml clarithromycin oral tablet 250, 500 clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 200 MG ST; QL (20 per 0 e.e.s. 400 oral tablet 400 E.E.S. GRANULES ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 200 MG/5 ML ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 200 MG/5 ML ERYPED 400 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 400 MG/5 ML ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN,000 MG, 500 MG 6

24 erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 400) 400 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 erythromycin oral tablet 250, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln gram, 2 gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML LA ertapenem injection recon soln gram (Invanz) imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN GRAM meropenem intravenous recon soln (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 250, 500 amoxicillin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 200 /5 ml, 250 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, 875 amoxicillin oral tablet,chewable 25, 250 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet , (Augmentin) 7

25 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 250, 500 ampicillin oral suspension for reconstitution 25 /5 ml, 250 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 25, 2 gram, 250, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn).5 gram, 5 gram, 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K),,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 250, 500 nafcillin 2 gm vial sterile, latex-free 2 gram nafcillin injection recon soln gram, 0 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin gm add-vantage vl addvantage, inner gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml, 2 gram/50 ml oxacillin injection recon soln gram, 0 gram, 2 gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback million unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 20 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml 8

26 penicillin v potassium oral recon soln 25 /5 ml, 250 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 250, 500 pfizerpen-g injection recon soln 20 million unit piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones BAXDELA ORAL TABLET 450 MG PA; QL (28 per 4 ciprofloxacin hcl oral tablet 00, 750 ciprofloxacin hcl oral tablet 250, 500 (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 /00 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /200 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 /20 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 250 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 /50 ml, 500 /00 ml, 750 /50 ml levofloxacin intravenous solution 25 /ml levofloxacin oral solution 250 /0 ml levofloxacin oral tablet 250 levofloxacin oral tablet 500, 750 (Levaquin) moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 300, 400 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension /5 ml (Sulfatrim) 9

27 sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) tablet sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim DS) tablet sulfatrim oral suspension /5 ml Tetracyclines doxy-00 intravenous recon soln 00 doxycycline hyclate intravenous recon (Doxy-00) soln 00 doxycycline hyclate oral capsule 00, (Morgidox) 50 doxycycline hyclate oral tablet 00, 20 doxycycline monohydrate oral capsule (Mondoxyne NL) 00, 50, 75 doxycycline monohydrate oral capsule 50 doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 25 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 00 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 50, 50, 75 minocycline oral capsule 00, 50 (Minocin) minocycline oral capsule 75 minocycline oral tablet 00, 50, 75 mondoxyne nl oral capsule 00, 50 okebo oral capsule 00, 75 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG adriamycin intravenous solution 0 /5 PA BvD ml, 2 /ml, 20 /0 ml, 50 /25 ml adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 ml, 500 /0 ml PA BvD 20

28 AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 3 MG, 5 MG PA NSO; QL (2 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 0 MG PA NSO; QL (56 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA NSO; QL (28 per 28 ALECENSA ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (240 per 30 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 500 MG ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG PA NSO; QL (3 per 28 ALUNBRIG ORAL TABLET 80 MG, 90 MG PA NSO; QL (30 per 30 ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG PA NSO; QL (80 per 30 ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 90 MG (7)- 80 MG (23) PA NSO; QL (30 per 30 anastrozole oral tablet (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML, 25 MG/ML (6 ML) PA NSO azacitidine injection recon soln 00 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 20 MG/ML BELEODAQ INTRAVENOUS PA NSO RECON SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 25 MG/ML BESPONSA INTRAVENOUS PA NSO RECON SOLN 0.9 MG (0.25 MG/ML INITIAL) bexarotene oral capsule 75 (Targretin) PA NSO; QL (420 per 30 bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 5 unit, 30 PA BvD unit BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 35 MCG PA NSO 2

29 BORTEZOMIB INTRAVENOUS PA NSO RECON SOLN 3.5 MG BOSULIF ORAL TABLET 00 MG PA NSO; QL (20 per 30 BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG PA NSO; QL (30 per 30 BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (20 per 30 BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG PA NSO; QL (80 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 60 MG PA NSO; QL (30 per 30 CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG PA NSO; QL (60 per 30 CALQUENCE ORAL CAPSULE 00 MG PA NSO; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG PA NSO; QL (60 per 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG PA NSO; QL (30 per 30 clofarabine intravenous solution 20 /20 (Clolar) ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 00 MG/DAY(80 MG X-20 MG X), 40 PA NSO; QL (2 per 28 MG/DAY(80 MG X-20 MG X3), 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COTELLIC ORAL TABLET 20 MG PA NSO; LA; QL (63 per 28 cyclophosphamide intravenous recon soln PA BvD gram, 2 gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE 25 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 0 MG/ML, 0 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML PA NSO; LA decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) doxorubicin intravenous solution 0 /5 ml, 2 /ml, 20 /0 ml, 50 /25 ml (Adriamycin) PA BvD 22

30 doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) PA BvD suspension 2 /ml DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG, 400 MG ELIGARD (3 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG ELIGARD (4 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG ( MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 40 MG EMPLICITI INTRAVENOUS PA NSO RECON SOLN 300 MG, 400 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (30 per 30 ERLEADA ORAL TABLET 60 MG PA NSO; QL (20 per 30 ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG etoposide intravenous solution 20 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 25 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 0 PA NSO MG, 5 MG, 20 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 250 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram PA BvD fluorouracil intravenous solution PA BvD gram/20 ml fluorouracil intravenous solution 5 (Adrucil) PA BvD gram/00 ml, 500 /0 ml flutamide oral capsule 25 GAZYVA INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION,000 MG/40 ML GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG PA NSO; QL (30 per 30 GLEOSTINE ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 40 MG, 5 MG 23

31 HERCEPTIN INTRAVENOUS PA NSO RECON SOLN 50 MG, 440 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 00 MG, 25 MG, 75 MG PA NSO; QL (2 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG PA NSO; QL (30 per 30 IDHIFA ORAL TABLET 00 MG, 50 MG PA NSO; QL (30 per 30 ifosfamide intravenous recon soln gram, (Ifex) PA BvD 3 gram ifosfamide intravenous solution gram/20 PA BvD ml, 3 gram/60 ml ifosfamide-mesna intravenous kit - gram, 3,000-,000 PA BvD imatinib oral tablet 00 (Gleevec) PA NSO; QL (90 per 30 imatinib oral tablet 400 (Gleevec) PA NSO; QL (60 per 30 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 40 PA NSO MG, 70 MG IMBRUVICA ORAL TABLET 40 PA NSO MG, 280 MG, 420 MG, 560 MG IMFINZI INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 50 MG/ML, 50 MG/ML (0 ML) IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 0EXP6 ( MILLION) PFU/ML PA NSO; QL (4 per 365 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 0EXP8 (00 MILLION) PFU/ML PA NSO; QL (8 per 28 INLYTA ORAL TABLET MG PA NSO; QL (80 per 30 INLYTA ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (60 per 30 IRESSA ORAL TABLET 250 MG PA NSO; QL (60 per 30 24

32 IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 MG, 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 0 MG, 5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X )-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X ), 400 MG/DAY (200 MG X 2), 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 30 MG, 60 MG LARTRUVO INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML, 0 MG/ML (9 ML) LENVIMA ORAL CAPSULE 0 MG/DAY (0 MG X /DAY), 4 MG/DAY(0 MG X -4 MG X ), 8 MG/DAY (0 MG X -4 MG X2), 20 MG/DAY (0 MG X 2), 24 MG/DAY(0 MG X 2-4 MG X ), 8 MG/DAY (4 MG X 2) letrozole oral tablet 2.5 (Femara) LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG leuprolide subcutaneous kit /0.2 ml LONSURF ORAL TABLET MG LONSURF ORAL TABLET MG PA NSO; QL (60 per 30 PA NSO; QL (4 per 2 PA NSO; QL (8 per 2 PA NSO; QL (49 per 28 PA NSO; QL (70 per 28 PA NSO; QL (9 per 28 PA NSO; QL (63 per 28 PA NSO PA NSO; LA PA NSO PA NSO; QL (00 per 28 PA NSO; QL (80 per 28 25

33 LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.25 MG, 22.5 MG LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MG LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (448 per 28 LYNPARZA ORAL TABLET 00 MG, 50 MG PA NSO; QL (20 per 30 LYSODREN ORAL TABLET 500 MG MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG megestrol oral tablet 20, 40 PA NSO-HRM; AGE (Max 64 Years) MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG PA NSO; QL (90 per 30 MEKINIST ORAL TABLET 2 MG PA NSO; QL (30 per 30 MEKTOVI ORAL TABLET 5 MG PA NSO; QL (80 per 30 mercaptopurine oral tablet 50 methotrexate sodium (pf) injection recon PA BvD soln gram methotrexate sodium (pf) injection PA BvD solution 25 /ml, 25 /ml (0 ml) methotrexate sodium injection solution 25 PA BvD /ml methotrexate sodium injection solution 25 PA BvD /ml methotrexate sodium oral tablet 2.5 PA BvD; ST mitoxantrone intravenous concentrate 2 /ml 26

34 MYLOTARG INTRAVENOUS PA NSO RECON SOLN 4.5 MG ( MG/ML INITIAL CONC) NERLYNX ORAL TABLET 40 MG PA NSO; QL (80 per 30 NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG PA NSO; QL (20 per 30 nilutamide oral tablet 50 (Nilandron) NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4 MG PA NSO; QL (3 per 28 ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG PA NSO; LA ONCASPAR INJECTION PA NSO SOLUTION 750 UNIT/ML ONIVYDE INTRAVENOUS PA BvD DISPERSION 4.3 MG/ML OPDIVO INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 00 MG/0 ML, 240 MG/24 ML, 40 MG/4 ML POMALYST ORAL CAPSULE MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG PA NSO; QL (2 per 28 PORTRAZZA INTRAVENOUS SOLUTION 800 MG/50 ML (6 MG/ML) PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MG/ML REVLIMID ORAL CAPSULE 0 MG, 5 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG RITUXAN HYCELA SUBCUTANEOUS SOLUTION 400 MG/.7 ML (20 MG/ML), 600 MG/3.4 ML (20 MG/ML) RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 0 MG/ML, 0 MG/ML (0 ML) RUBRACA ORAL TABLET 200 MG, 250 MG, 300 MG PA NSO; QL (00 per 2 PA NSO; LA PA NSO PA NSO PA NSO; QL (20 per 30 RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG PA NSO; QL (224 per 28 27

35 SOLTAMOX ORAL SOLUTION 0 MG/5 ML SPRYCEL ORAL TABLET 00 MG, 40 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG PA NSO; QL (30 per 30 SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG PA NSO; QL (60 per 30 STIVARGA ORAL TABLET 40 MG PA NSO; QL (84 per 28 SUTENT ORAL CAPSULE 2.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG PA NSO; QL (30 per 30 SYLVANT INTRAVENOUS RECON PA NSO SOLN 00 MG, 400 MG SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3.5 MG PA NSO; QL (28 per 28 TABLOID ORAL TABLET 40 MG TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG PA NSO; QL (20 per 30 TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG PA NSO; LA; QL (30 per 30 tamoxifen oral tablet 0, 20 TARCEVA ORAL TABLET 00 MG, 25 MG PA NSO; QL (60 per 30 TARCEVA ORAL TABLET 50 MG PA NSO; QL (90 per 30 TARGRETIN TOPICAL GEL % PA NSO; QL (60 per 28 TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG, 200 MG PA NSO; QL (2 per 28 TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG PA NSO; QL (20 per 30 TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION,200 MG/20 ML (60 MG/ML) TEMODAR INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG PA NSO; QL (20 per 2 PA NSO thiotepa injection recon soln 5 (Tepadina) toposar intravenous solution 20 /ml TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 25 MG TRELSTAR.25 MG VIAL INNER, SDV.25 MG QL ( per 84 28