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1 Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (HMO) (BCBSAZ Advantage) 017 FORMULARIO Lista de Medicamentos Cubiertos LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario aprobado por el HPMS, Versión Este formulario fue actualizado el 7 de noviembre de 017. Para obtener información más reciente o otras consultas, comuníquese con BCBSAZ Advantage al o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes del 15 de febrero al 0 de septiembre; y los 7 días de la semana del 1 de octubre al 1 de febrero, o visite Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage es un plan HMO que se brinda a través de un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Cross. Blue Shield of Arizona Advantage depende de la renovación del contrato. El Formulario puede modificarse en cualquier momento. Recibirá una notificación de ser necesario. Esta información no constituye una descripción completa de beneficios. Comuníquese con su plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, primas y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Usted puede contactar los Servicios para Miembros sin costo al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes desde el 15 de febrero al 0 de septiembre; y los 7 días de la semana desde el 1 de octubre al 1 de febrero. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Si tiene necesidades especiales, es posible que este documento esté disponible en otros formatos. El departamento de servicio al cliente puede ser contactado al número gratuito Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 0 de septiembre; y los 7 días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 1 de febrero. Esta información está disponible sin ningún costo en otros idiomas. Si usted tiene necesidades especiales, este documento puede estar disponible en otros formatos. H00_789_017S Aceptado 07/06/016

2 i Nota para los miembros actuales: Este formulario ha sido modificado desde el año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) se utilice nosotros o nuestros, se hace referencia a BCBSAZ Advantage. Cuando se utilice plan o nuestro plan, se hace referencia a BCBSAZ Advantage. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, la cual estará vigente desde el 1 de diciembre de 017. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y en la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 018, y periódicamente durante el transcurso del año. En qué consiste el Formulario de BCBSAZ Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por BCBSAZ Advantage en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. BCBSAZ Advantage generalmente cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede modificarse? Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 017 que tenía cobertura a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 017, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando actualmente dicho medicamento. Seguirá disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted pueda ahorrar dinero extra o en que podamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de distribución de costos, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro

3 solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario e informaremos a los miembros que toman dicho medicamento. El formulario adjunto entrará en vigencia el 1 de diciembre de 017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por BCBSAZ Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y en la contraportada. En el caso de que se realicen cambios que no fueran de mantenimiento al formulario durante el año del plan, BCBSAZ Advantage comunicará estos cambios en el boletín para miembros y en su Explicación de los Beneficios (EOB) de la Parte D. Los cambios realizados al formulario de BCBSAZ Advantage también se publicarán en nuestro sitio web en Cómo uso el Formulario? Existen dos maneras de buscar un medicamento en el formulario: Afección Médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos para tratar una afección cardíaca están enumerados en la categoría Cardiac Drugs (Medicamentos Cardíacos). Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página I-1. A continuación, busque el medicamento debajo del nombre de esa categoría. Listado Alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página l-1. El Índice contiene un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de página en la que puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? BCBSAZ Advantage cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aquel aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa (PA): BCBSAZ Advantage requiere que usted o su ii

4 médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesita obtener aprobación de BCBSAZ Advantage antes de poder abastecer su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que BCBSAZ Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad (QL): Para ciertos medicamentos, BCBSAZ Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, BCBSAZ Advantage proporciona 0 cápsulas de temazepam por receta. Esto puede ser adicional a un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia escalonada (ST): En algunos casos, BCBSAZ Advantage requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B se utilizan para tratar su afección médica, es posible que BCBSAZ Advantage no cubra el Medicamento B si usted no prueba primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces BCBSAZ Advantage cubrirá el Medicamento B. Puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún otro requisito o límite. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Publicamos documentos en Internet que explican nuestras restricciones en autorizaciones previas y terapias escalonadas. Además, puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y en la contraportada. Puede solicitar a BCBSAZ Advantage que haga una excepción a esas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección, " Cómo solicito una excepción al formulario de BCBSAZ Advantage?" en la página siguiente para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué debo hacer si mi medicamento no está en el Formulario?? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe contactar a Servicios para Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que BCBSAZ Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por BCBSAZ Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por BCBSAZ Advantage. Puede solicitar a BCBSAZ Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte más arriba para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. iii

5 Cómo solicito una excepción al Formulario de BCBSAZ Advantage? Puede solicitar a BCBSAZ Advantage que haga una excepción de nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no figura en nuestro formulario. De ser aprobado, el medicamento estará cubierto al nivel predeterminado de distribución de costos, y no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel inferior de distribución de costos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de distribución de costos inferior si el medicamento no está en la categoría de medicamentos especiales. De ser aprobado, esto disminuirá el monto que debe pagar por el medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, BCBSAZ Advantage limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. En general, BCBSAZ Advantage aprobará su pedido de excepción solamente si el medicamento alternativo está incluido en el formulario del plan, si el medicamento de distribución de costos inferior a las restricciones de utilización adicionales no fueran tan efectivas para el tratamiento de su afección y/o pudieran causarle efectos clínicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emite la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 7 horas después de obtener la declaración en la que su emisor de recetas realiza la justificación. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud corre un riesgo grave al esperar hasta 7 horas por una decisión. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las horas después de haber recibido la declaración de respaldo del médico o de otro emisor de recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o existente de nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de poder abastecer su receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que está tomando. Mientras iv

6 evalúa con su médico el procedimiento adecuado para su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporario para 0 días (a menos que tenga una receta por escrito para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Una vez que finalice su suministro de 0 días, no pagaremos esos medicamentos, aunque lleve menos de 90 días como miembro del plan. Si usted es residente de un centro de cuidados prolongados, le permitiremos reabastecer su receta hasta que reciba un suministro de transición de 91 días, acorde con el aumento del suministro (salvo que su receta indique menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos durante los primeros 90 días en los que ha sido miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o al que tiene acceso limitado pero han pasado los primeros 90 días desde su inscripción en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 1 días (salvo que su receta indique menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Si se modifica su nivel de atención médica (por ejemplo, ha sido dado de alta o ha sido internado en un hospital o recibe el alta o es admitido en un centro de cuidado a largo plazo), es posible que se invalide el reabastecimiento anticipado. No se utilizará el reabastecimiento anticipado para limitar el acceso adecuado y necesario a sus beneficios de la Parte D si ingresa o le dan el alta en un centro de cuidado a largo plazo. Para más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos recetados de BCBSAZ Advantage, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y demás materiales de referencia del plan. Si tiene alguna duda relacionada con BCBSAZ Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) durante las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de BCBSAZ Advantage El formulario que comienza en la página 1 proporciona información sobre los medicamentos cubiertos por BCBSAZ Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de la tabla figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, rosuvastatin). La información en la columna de Requisitos/ Límites indica si BCBSAZ Advantage tiene v

7 algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Estas son algunas de las abreviaturas que puede encontrar en la lista de medicamentos: BvD: Beneficio Médico. Es posible que este medicamento recetado esté cubierto por nuestro beneficio médico. Para más información, llame a Servicios para Miembros al , de 8 a. m. a las 8 p. m desde el 1 de octubre al 1 de febrero los 7 días de la semana (y desde el 15 de febrero al 0 de septiembre, de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes). Los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711. GC: LA: Etapa sin Cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este medicamento recetado durante la etapa sin cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de Cobertura para más información sobre esta cobertura. Acceso Limitado. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Proveedores/Farmacias o llame a Servicios para Miembros al , de 8 a.m. a 8 p.m., del 1 de octubre al 1 de febrero, los 7 días de la semana (y del 15 de febrero al 0 de septiembre, de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. NM: No disponible para Pedido por Correo. PA: Autorización Previa QL: El medicamento tiene un límite de cantidad. ST: Requiere terapia escalonada. Etapas del Beneficio de Medicamentos Recetados de la Parte D Hay cuatro etapas distintas en la cobertura para medicamentos recetados de BCBSAZ Advantage. Los costos de susmedicamentos dependen de la etapa en la que usted se encuentre, así como también del plan de BCBSAZ Advantage al que esté inscrito. A continuación, se describe cada etapa de medicamento ETAPA 1: Etapa de Deducible Anual BCBSAZ Advantage no tiene deducibles anuales para ninguno de nuestros planes. ETAPA : Etapa Inicial de Cobertura Esta etapa comienza cuando abastece su primera receta del año. El plan detecta el costo del medicamento (la suma que ustedy BCBSAZ Advantage pagan) cada vez que usted abastece una receta. Su parte del costo del medicamento se denomina copago o coseguro. Mientras sus copagos y/o coseguros se suman, junto con lo que su plan esté pagando por sus medicamentos, seguirá en la Etapa Inicial de Cobertura; hasta que los costos de los medicamentos del año hasta la fecha alcancen el límite en dólares de su plan. Este límite puede variar, dependiendo del plan en que esté inscrito (consulte la siguiente sección "Cuadros de Beneficios por Recetas de BCBSAZ Advantage" en las páginas vii-ix para determinar cuál es el límite en dólares de su plan); sin embargo, una vez que haya alcanzado este límite, ingresará automáticamente en la Etapa. ETAPA : Etapa sin Cobertura Una vez que ingrese a la Etapa sin Cobertura, pagará el 0% del precio vi

8 (más la tarifa de preparación) de los medicamentos de marca y 51% del precio de los medicamentos genéricos. Seguirá en esta etapa hasta que los gastos de bolsillo del año hasta la fecha (sus pagos más los pagos realizados a su nombre) destinados a los medicamentos cubiertos de la Parte D alcancen un total de $,950. Una vez que alcance ese límite, pasará de la Etapa sin Cobertura a la Etapa. ETAPA : Etapa de Cobertura en Caso de Catástrofe Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría del costo de sus medicamentos el resto del año calendario (hasta el 1 de diciembre de 017), y su parte del costo será la mayor de: g$.0 por medicamentos genéricos O g5% del costo del medicamento g$8.5 para todos los otros medicamentos O g5% del costo del medicamento BCBSAZ Advantage paga el resto del costo. Cuadros de Beneficios por Recetas de BCBSAZ Advantage Todos los medicamentos cubiertos por su Plan están agrupados en uno de los cinco (5) niveles. En general, mientras más bajo sea el nivel, más bajo será el costo del medicamento. A continuación, puede ver cómo están agrupados los medicamentos: Nivel 1 Medicamentos Genéricos Preferidos Nivel Medicamentos Genéricos Nivel Medicamentos de Marca Preferidos Nivel Medicamentos de Marca no Preferidos Nivel 5 Medicamentos Especiales El costo de los medicamentos de cada nivel depende de su plan de BCBSAZ Advantage. En las páginas que siguen, encontrará cuadros diseñados para ayudarle a comprender cuánto pagará por sus medicamentos. Busque el cuadro de su plan y, en la última hilera de cada cuadro, podrá ver cuál será su copago (un monto en dólares) o coseguro (un porcentaje) para los diferentes niveles de su plan. Cada página de cuadros incluye un cuadro más pequeño que indica cuáles serán sus costos por un suministro de medicamentos de 90 días cuando lo solicite en nuestra Farmacia de Pedidos por Correo. Los siguientes cuadros muestran cuáles serán sus costos para cada plan de BCBSAZ Advantage y en qué etapa se encuentra. vii

9 Blue Medicare Advantage Classic (HMO) (Prima Mensual $0) Condado de Maricopa, condado de Pima y zonas del condado de Pinal* *Solo se incluyen los siguientes códigos postales en el condado de Pinal: 85117, 85118, 85119, 8510, 8510, 851, 851, 85178, 8517, 8518, 8519, 850, 850, 85. Lo que USTED PAGA como Miembro de este Plan Etapa 1 Etapa de Deducible Anual Etapa Etapa Inicial de Cobertura (Hasta $,700 destinados a pagar medicamentos cubiertos basados en la distribución de costos total entre usted y el Plan) 0 días 60 días 90 días Etapa Etapa sin cobertura (Esta etapa comienza cuando la distribución de costos total de los medicamentos alcanza $,700) Etapa Etapa de Cobertura en Caso de Catástrofe (Esta etapa comienza cuando el costo total de bolsillo de los medicamentos alcanza $,950) $0 Nivel 1 $ Nivel $10 Nivel $5 Nivel $95 Nivel 5 % Nivel 1 $ Nivel $0 Nivel $90 Nivel $190 Nivel 5 No Ofrecido Nivel 1 $6 Nivel $0 Nivel $15 Nivel $85 Nivel 5 No Ofrecido Genéricos 51% De Marca 0% Genéricos 5% o $.0 De Marca 5% o $8.5 A continuación encontrará una tabla que indica lo que deberá pagar por el suministro de medicamentos de 90 días a través de nuestra Farmacia de Pedidos por Correo. Farmacia de Pedidos por Correo Suministro de 90 días Nivel 1 Nivel Nivel Nivel $6 $0 $15 $85 viii

10 Blue Medicare Advantage Plus (HMO) (Prima Mensual $) Condado de Maricopa, y zonas del condado de Pinal* *Solo se incluyen los siguientes códigos postales en el condado de Pinal: 85117, 85118, 85119, 8510, 8510, 851, 851, 85178, 8517, 8518, 8519, 850, 850, 85. Lo que USTED PAGA como Miembro de este Plan Etapa 1 Etapa de Deducible Anual Etapa Etapa Inicial de Cobertura (Hasta $,700 destinados a pagar medicamentos cubiertos basados en la distribución de costos total entre usted y el Plan) 0 días 60 días 90 días Etapa Etapa sin Cobertura (Esta etapa comienza cuando la distribución de costos total de los medicamentos alcanza $,700) Etapa Etapa de cobertura en caso de catástrofe (Esta etapa comienza cuando el costo total de bolsillo de los medicamentos alcanza $,950) $0 Nivel 1 $ Nivel $10 Nivel $0 Nivel $90 Nivel 5 % Nivel 1 $ Nivel $0 Nivel $80 Nivel $180 Nivel 5 No Ofrecido Nivel 1 $6 Nivel $0 Nivel $10 Nivel $70 Nivel 5 No Ofrecido Genéricos 51% De Marca 0% Genéricos 5% o $.0 De Marca 5% o $8.5 A continuación encontrará una tabla que indica lo que deberá pagar por el suministro de medicamentos de 90 días a través de nuestra Farmacia de Pedidos por Correo. Farmacia de Pedidos por Correo Suministro de 90 días Nivel 1 Nivel Nivel Nivel $6 $0 $10 $70 ix

11 Table of Contents Analgesics... Anesthetics... 8 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents...9 Antianxiety Agents...9 Antibacterials Anticancer Agents... 1 Anticholinergic Agents... Anticonvulsants... Antidementia Agents...6 Antidepressants... 7 Antidiabetic Agents... 0 Antifungals... Antigout Agents... 7 Antihistamines...7 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)...8 Antimigraine Agents...8 Antimycobacterials...9 Antinausea Agents...9 Antiparasite Agents...51 Antiparkinsonian Agents...5 Antipsychotic Agents...5 Antivirals (Systemic)...58 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders... 6 Caloric Agents...67 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents... 8 Contraceptives...86 Dental And Oral Agents...91 Dermatological Agents...91 Devices Enzyme Replacement/Modifiers...98 Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

12 Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents... 1 Irrigating Solutions...15 Metabolic Bone Disease Agents...15 Miscellaneous Therapeutic Agents...17 Ophthalmic Agents...10 Replacement Preparations... 1 Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents...11 Vitamins And Minerals...1

13 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 10-1 /5 ml, 60-6 /15 ml (15 ml) acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 (Tylenol-Codeine #) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine #) ascomp with codeine oral capsule aspirin-caffeine-dihydrocodein oral (Synalgos-DC) capsule buprenorphine hcl injection solution 0. (Buprenex) /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen-caff oral (Fioricet) capsule butalbital-acetaminophen-caff oral (Capacet) capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet (Esgic) butorphanol tartrate injection solution 1 /ml, /ml butorphanol tartrate nasal spray,nonaerosol QL (5 per days) 10 /ml capacet oral capsule CAPITAL WITH CODEINE ORAL SUSPENSION 10-1 MG/5 ML codeine sulfate oral tablet 15, 0, 60 DILAUDID ORAL LIQUID 1 MG/ML

14 DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML, 1 MG/ML endocet oral tablet 10-5,.5-5, 5-5, endodan oral tablet fentanyl transdermal patch 7 hour 100 (Duragesic) mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution /5 ml, 5-16 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin HP) hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet HD) 10-5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet).5-5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin) 5-00 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet (hydrocodone)) 5-5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Vicodin ES) hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) hydrocodone-ibuprofen oral tablet (Ibudone), 5-00 hydrocodone-ibuprofen oral tablet hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 10 /ml hydromorphone 10 /ml vial p/f,sdv,latex-f 10 /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) hydromorphone oral tablet,, 8 (Dilaudid) ibuprofen-oxycodone oral tablet 00-5

15 LAZANDA NASAL SPRAY,NON- PA AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY levorphanol tartrate oral tablet lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 lorcet hd oral tablet 10-5 margesic oral capsule meperidine (pf) injection solution 100 (Demerol (PF)) PA /ml, 50 /ml meperidine (pf) injection solution 5 PA /ml meperidine injection cartridge 10 /ml meperidine oral solution 50 /5 ml meperidine oral tablet 100 (Demerol) meperidine oral tablet 50 methadone injection solution 10 /ml methadone intensol oral concentrate 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml, 5 /5 ml methadone oral tablet 10, 5 (Dolophine) morphine (pf) injection solution 0.5 (Astramorph-PF) /ml, 1 /ml morphine (pf) intravenous patient control.analgesia soln 150 /0 ml, 0 /0 ml morphine 10 /ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 10 /ml morphine /ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv /ml morphine /ml syringe p/f, latexfree,suv /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml morphine concentrate oral solution 100 /5 ml (0 /ml) morphine intramuscular pen injector 10 /0.7 ml morphine intravenous cartridge 15 /ml morphine intravenous syringe 10 /ml, /ml, /ml, 8 /ml 5

16 morphine oral capsule,extend.release (Kadian) QL (90 per 0 days) pellets 10, 100, 0, 0, 50, 60, 80 morphine oral solution 10 /5 ml, 0 /5 ml ( /ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG, 0 MG morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (10 per 0 days), 15, 00, 0, 60 nalbuphine injection solution 10 /ml, 0 /ml oxycodone oral capsule 5 oxycodone oral concentrate 0 /ml oxycodone oral solution 5 /5 ml oxycodone oral tablet 10, 0 oxycodone oral tablet 15, 0, 5 (Roxicodone) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (OxyContin) QL (90 per 0 days) hr 10, 15, 0, 0, 0, 60, 80 oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Primlev) 00, 5-00, oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Endocet) 5,.5-5, 5-5, oxycodone-aspirin oral tablet OXYCONTIN ORAL QL (90 per 0 days) TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG oxymorphone oral tablet 10, 5 (Opana) reprexain oral tablet 10-00,.5-00, 5-00 SUBSYS SUBLINGUAL SPRAY,NON-AEROSOL 1,00 MCG (600 MCG/SPRAY X ), 1,600 MCG (800 MCG/SPRAY X ), 100 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 600 MCG/SPRAY, 800 MCG/SPRAY 5 PA; NM; NDS 6

17 tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (0 per 0 days) tramadol-acetaminophen oral tablet 7.5- (Ultracet) QL (0 per 0 days) 5 ZAMICET ORAL SOLUTION 10-5 MG/15 ML zebutal oral capsule Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents celecoxib oral capsule 100, 00, (Celebrex) 00, 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac sodium topical drops 1.5 % diclofenac sodium topical gel 1 % (Voltaren) diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 00 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release hr 00, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00, 600, 800 indomethacin oral capsule 5, 50 indomethacin oral capsule, extended release 75 ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets hr 00 ketorolac injection cartridge 0 /ml ketorolac injection solution 15 /ml, 0 /ml (1 ml) ketorolac injection syringe 0 /ml ketorolac intramuscular solution 60 / ml ketorolac oral tablet 10 QL (0 per 5 days) 7

18 meclofenamate oral capsule 100, 50 mefenamic acid oral capsule 50 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 15 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50, 75 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 naproxen sodium oral tablet 75 naproxen sodium oral tablet 550 (Anaprox DS) oxaprozin oral tablet 600 (Daypro) piroxicam oral capsule 10, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 150, 00 tolmetin oral capsule 00 tolmetin oral tablet 00, 600 VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % ZORVOLEX ORAL CAPSULE 18 MG, 5 MG Anesthetics Local Anesthetics lidocaine (pf) injection solution 10 /ml (Xylocaine-MPF) (1 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (Xylocaine) (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl injection syringe 10 /ml (1 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution % (0 /ml) lidocaine hcl(pf) in 0.9% nacl injection syringe 100 /10 ml (1 %) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % lidocaine viscous mucous membrane solution % 8

19 lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % LIDODERM TOPICAL ADHESIVE PA; ST PATCH,MEDICATED 5 % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) buprenorphine hcl sublingual tablet, 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet QL (90 per 0 days) -0.5, 8- buproban oral tablet extended release 1 hr 150 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) QL (60 per 0 days) extended release 1 hr 150 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) naloxone injection syringe 1 /ml naltrexone oral tablet 50 NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10 MG NICOTROL NS NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 10 MG/ML SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per 0 days) 1- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM - QL (90 per 0 days) 0.5 MG, -1 MG, 8- MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1, (Xanax) 9

20 clonazepam oral tablet 0.5, 1, (Klonopin) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.15, 0.5, 0.5, 1, clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG diazepam intensol oral concentrate 5 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml (1 /ml) diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) diazepam rectal kit , (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) estazolam oral tablet 1, lorazepam /ml oral concent /ml (Lorazepam Intensol) lorazepam injection solution /ml (Ativan) lorazepam injection syringe /ml, /ml lorazepam intensol oral concentrate /ml lorazepam oral tablet 0.5, 1, (Ativan) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG oxazepam oral capsule 10, 15, 0 temazepam oral capsule 15, 0, (Restoril) QL (0 per 0 days) 7.5 Antibacterials Aminoglycosides amikacin injection solution 1,000 / ml, 500 / ml 10

21 BETHKIS INHALATION 5 PA BvD; NM; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 0 /ml gentamicin ped 0 / ml vial latexfree, sdv 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI INHALATION SOLUTION 5 PA BvD; NM; NDS FOR NEBULIZATION 00 MG/5 ML TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation (Tobi) 5 PA BvD; NM; NDS solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 0 /ml Antibacterials, Miscellaneous baciim intramuscular recon soln 50,000 unit bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram CLEOCIN IN 5 % DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/50 ML, 600 MG/50 ML, 900 MG/50 ML clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Cleocin Pediatric) clindamycin hcl oral capsule 150, 00, 75 (Cleocin HCl) 11

22 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin pediatric oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 / ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG daptomycin intravenous recon soln 500 LINCOCIN INJECTION SOLUTION 00 MG/ML (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin) (Cleocin) (Coly-Mycin M Parenteral) 5 PA BvD; NM; NDS (Cubicin) lincomycin injection solution 00 /ml (Lincocin) linezolid intravenous parenteral solution (Zyvox) 600 /00 ml linezolid oral suspension for (Zyvox) reconstitution 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 /100 ml (Metro I.V.) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) 1 MONUROL ORAL PACKET GRAM nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) 100, 5, 50 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Macrobid) nitrofurantoin oral suspension 5 /5 ml (Furadantin) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit PRIMSOL ORAL SOLUTION 50 MG/5 ML 1

23 SIVEXTRO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG SIVEXTRO ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NM; NDS SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 100 VANCOCIN ORAL CAPSULE 15 MG, 50 MG vancomycin hcl 1g/00 ml bag 1 PA BvD gram/00 ml vancomycin in 0.9% sodium cl intravenous solution 1.5 gram/500 ml vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 gram, 750 vancomycin intravenous recon soln 500 PA BvD vancomycin oral capsule 15, 50 (Vancocin) VIBATIV INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 00 MG/100 ML, 600 MG/00 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR 5 ST; NM; NDS RECONSTITUTION 100 MG/5 ML ZYVOX ORAL TABLET 600 MG 5 ST; NM; NDS Cephalosporins CEDAX ORAL CAPSULE 00 MG cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefaclor oral tablet extended release 1 hr 500 cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml 1

24 cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 cefditoren pivoxil oral tablet 00 (Spectracef) CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON (Maxipime) SOLN 1 GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 ML GRAM/50 ML cefixime oral suspension for (Suprax) reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml CEFOTAN INJECTION RECON SOLN 1 GRAM, GRAM cefotaxime injection recon soln 1 gram, 500 cefotaxime injection recon soln 10 gram, (Claforan) gram cefotetan injection recon soln 1 gram, (Cefotan) gram cefotetan intravenous recon soln 10 gram cefotetan-dextr 1 g duplex bag 1 gram/50 ml cefotetan-dextr g duplex bag gram/50 ml cefoxitin gm piggyback bag gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram cefoxitin intravenous recon soln gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 1

25 CEFTAZIDIME IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML ceftazidime injection recon soln 1 gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 00 (Cedax) ceftriaxone 1 gm piggyback l/g, single use 1 gram/50 ml ceftriaxone gm piggyback l/f, single use gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 50, 500 ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, gram cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 7.5 gram cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 750 /50 ml cephalexin oral capsule 50, 500, (Keflex) cephalexin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, 500 FORTAZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM, GRAM SUPRAX ORAL CAPSULE 00 MG SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 00 MG/5 ML, 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln 1 gram, gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 600 MG 15

26 ZINACEF INJECTION RECON SOLN 750 MG ZINACEF INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 GRAM Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50 (6 pack), 500 ( pack) azithromycin oral tablet 50, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml clarithromycin oral tablet 50 1 clarithromycin oral tablet 500 clarithromycin oral tablet extended release hr 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG e.e.s. granules oral suspension for reconstitution 00 /5 ml ERYPED 00 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ERYPED 00 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 1 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution 00 /5 ml (E.E.S. Granules) 16

27 erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 00) 1 00 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, KETEK ORAL TABLET 00 MG, 00 MG ZMAX ORAL SUSPENSION,EXTENDED REL RECON GRAM/60 ML Miscellaneous B-Lactam Antibiotics AZACTAM GM VIAL 15ML, SDV GRAM AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML aztreonam injection recon soln 1 gram, gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 5 NM; LA; NDS; QL (8 per 8 days) 75 MG/ML DORIBAX INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG, 500 MG imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 gram, 500 (Merrem) VABOMERE INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM Penicillins amoxicillin oral capsule 50, amoxicillin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 00 /5 ml amoxicillin oral tablet 500,

28 amoxicillin oral tablet,chewable 15, 1 50 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 50, ampicillin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15, gram, 50, 500 ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1.5 gram, 15 gram, gram AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION MG/5 ML BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,00,000 UNIT/ ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial 10's, latex-free gram 18

29 nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback gram/100 ml nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram oxacillin injection recon soln gram oxacillin intravenous recon soln 1 gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, million unit/50 ml, million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin g sodium injection recon soln 5 million unit penicillin gk 0 million unit 0 million (Pfizerpen-G) unit penicillin v potassium oral recon soln 15 1 /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln.5 gram,.75 gram,.5 gram, 0.5 gram Quinolones BAXDELA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG BAXDELA ORAL TABLET 50 MG ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er (Cipro XR) multiphase hr 1,000, 500 ciprofloxacin hcl oral tablet 100, 750 ciprofloxacin hcl oral tablet 50, 500 (Cipro) 1 19

30 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /100 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 00 /00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 /0 ml, 00 /0 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 /50 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml levofloxacin oral solution 50 /10 ml levofloxacin oral tablet 50, 500, (Levaquin) 750 moxifloxacin oral tablet 00 (Avelox) ofloxacin oral tablet 00, 00 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) 1 suspension 00-0 /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) 1 tablet sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim DS) 1 tablet sulfasalazine oral tablet 500 (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine EN-tabs) (dr/ec) 500 sulfatrim oral suspension 00-0 /5 ml Tetracyclines demeclocycline oral tablet 150, 00 doxy-100 intravenous recon soln 100 doxycycline hyclate intravenous recon (Doxy-100) soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100, 50 (Morgidox) 0

31 doxycycline hyclate oral tablet 100, 0 doxycycline hyclate oral tablet 150, (Acticlate) 75 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100, 150, 75 doxycycline hyclate oral tablet,delayed (Doryx) release (dr/ec) 00, 50 doxycycline monohydrate oral capsule (Mondoxyne NL) 100, 50, 75 doxycycline monohydrate oral capsule 150 doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 5 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 100 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 150, 50, 75 minocycline oral capsule 100, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75 minocycline oral tablet extended release hr 15, 5, 90 SOLODYN ORAL TABLET 5 ST; NM; NDS EXTENDED RELEASE HR 105 MG, 115 MG, 55 MG, 65 MG, 80 MG tetracycline oral capsule 50, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG VIBRAMYCIN ORAL SYRUP 50 ST MG/5 ML Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG 1

32 adriamycin intravenous solution /ml, 0 /10 ml adrucil,500 /50 ml vial outer, latexfree PA BvD.5 gram/50 ml adrucil 500 /10 ml vial sdv,latexfree,inner 500 /10 ml adrucil intravenous solution 500 /10 ml PA BvD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION MG, MG, 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG,.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALECENSA ORAL CAPSULE PA NSO; NM; NDS MG ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 0 MG anastrozole oral tablet 1 (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML, 5 MG/ML (16 ML) azacitidine injection recon soln 100 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML BESPONSA INTRAVENOUS RECON SOLN 0.9 MG (0.5 MG/ML INITIAL) bexarotene oral capsule 75 (Targretin) bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG bleomycin injection recon soln 15 unit (Bleo 15K) bleomycin injection recon soln 0 unit PA BvD BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 MCG

33 BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (10 per 0 days) BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (0 per 0 days) busulfan intravenous solution 60 /10 (Busulfex) ml BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/10 ML CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG, 5 NM; LA; NDS 00 MG carboplatin intravenous solution 10 /ml clofarabine intravenous solution 0 /0 (Clolar) ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X1), 10 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NM; LA; NDS cyclophosphamide intravenous recon soln PA BvD 1 gram, gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD CAPSULE 5 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML (50 ML) cytarabine (pf) injection recon soln 1 PA BvD gram, 100 cytarabine (pf) injection solution PA BvD gram/0 ml (100 /ml) cytarabine 100 /5 ml vial p/f,sdv,latexfree PA BvD 100 /5 ml (0 /ml) cytarabine injection solution 0 /ml PA BvD dacarbazine intravenous recon soln 100, 00

34 DACOGEN INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG DARZALEX INTRAVENOUS 5 NM; LA; NDS SOLUTION 0 MG/ML daunorubicin intravenous recon soln 0 daunorubicin intravenous solution 5 /ml DAUNOXOME INTRAVENOUS SOLUTION MG/ML decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) DEPOCYT (PF) INTRATHECAL SUSPENSION 50 MG/5 ML (10 MG/ML) docetaxel 160 /16 ml vial mdv, sterile,l/f 160 /16 ml (10 /ml) docetaxel intravenous solution 10 /7 ml (0 /ml), 0 /ml, 80 /8 ml (10 /ml) docetaxel intravenous solution 80 / (Taxotere) ml (0 /ml) DOXIL INTRAVENOUS SUSPENSION MG/ML doxorubicin 00 /100 ml vial latexfree (Adriamycin) /ml doxorubicin intravenous recon soln 10, 50 doxorubicin intravenous solution 50 (Adriamycin) /5 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) suspension /ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 00 MG ELIGARD ( MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG ELIGARD ( MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 MG

35 ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 10 MG EMPLICITI INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 00 MG epirubicin intravenous recon soln 50 epirubicin intravenous solution 00 (Ellence) /100 ml, 50 /5 ml ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50 ML, 00 MG/100 ML ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG ERWINAZE INJECTION RECON SOLN 10,000 UNIT etoposide intravenous solution 0 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 5 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 0 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 50 MG/5 ML FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 10 MG, 80 MG floxuridine injection recon soln 0.5 gram fludarabine 50 / ml vial suv 50 / ml fludarabine intravenous recon soln 50 fluorouracil 5,000 /100 ml latex-free 5 (Adrucil) PA BvD gram/100 ml fluorouracil intravenous solution 1 gram/0 ml fluorouracil intravenous solution.5 (Adrucil) PA BvD gram/50 ml fluorouracil intravenous solution 500 (Adrucil) /10 ml flutamide oral capsule 15 FOLOTYN 0 MG/ML VIAL 0 MG/ML (1 ML) 5