2017 Formulario LiveWell (HMO) (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 07 Formulario LiveWell (HMO) (Lista de medicamentos cubiertos) Una Organización para el mantenimiento de la salud de Medicare (HMO) ofrecida por AgeWell New York, LLC con un contrato de Medicare Condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, Nassau, Nueva York (Manhattan), Suffolk y Westchester Paz y bienestar Archivo de formulario aprobado por HPMS ID de envío 7398, número de versión 8 Este formulario fue actualizado el 0/0/07. Para obtener información más reciente o realizar otras consultas, comuníquese con nuestro Administrador de beneficios de farmacia, EnvisionRx para servicios para miembros de AgeWell New York al o al 7 para usuarios de TTY, las horas del día, los 7 días de la semana, o visite H9_08S_NONSNP Accepted

2 Formulario integral 07 AgeWell New York, LLC LiveWell (HMO) Formulario 07 (Lista de medicamentos cubiertos) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN ESTE PLAN Sistema de gestión de Plan de salud (Health Plan Management System, HPMS) Presentación del formulario aprobada ID 7398, Versión número 8 Este formulario fue actualizado el 0/0/07. Para obtener información más reciente o realizar otras consultas, comuníquese con nuestro Administrador de beneficios de farmacia, EnvisionRx, para Servicios para miembros de AgeWell New York al o al 7 para usuarios de TTY, las horas del día, los 7 días de la semana, o visite AgeWell New York, LLC es un plan de Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) con un contrato de Medicare y un Acuerdo de Coordinación de Beneficios con el Departamento de Salud del estado de Nueva York. La inscripción en AgeWell New York LLC depende de la renovación del contrato. El Formulario puede sufrir modificaciones en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Los beneficios, las primas y los copagos o coseguros pueden cambiar el de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Debe continuar pagando su prima de Medicare Part B. Este documento puede estar disponible en formato alternativo, como braille, letra más grande o audio. This information is available for free in other languages. Please call our Member Service number at or TTY , 7 days a week from 8:00 am - 8:00 pm Eastern Time. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicios para los miembros al o TTY , 7 días a la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. 欲知更多詳情, 請聯絡我們的顧客服務部, 電話 : ( 聽障人士 TTY 請致電 ) 服務時間每週 7 天, 美東時間上午 8 時至下午 8 時 會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務 ( 電話號碼印於本小冊子的封底 ) H9_08S_NONSNP Accepted

3 Formulario integral 07 Nota para los miembros existentes: este formulario ha sufrido modificaciones desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que contiene los medicamentos que toma. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, actualizada al 0/0/07. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, se encuentran en la portada frontal y trasera. En general, debe utilizar las farmacias de la red para sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos o coseguros pueden sufrir modificaciones el de enero del 07 y ocasionalmente durante el año. Qué es el Formulario de AgeWell New York LiveWell (HMO)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por AgeWell New York en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran una parte necesaria del programa de tratamiento de calidad. En general, AgeWell New York cubre los medicamentos enumerados en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta sea presentada en una farmacia de la red AgeWell New York y se respeten otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, revise su Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento incluido en nuestro formulario 07 que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el 07, salvo que se desarrolle un nuevo medicamento genérico más económico o que se divulgue información adversa sobre la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los miembros que estén tomando ese medicamento. El medicamento seguirá disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo estén tomando durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en los cuales puede ahorrar dinero o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos una autorización previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o cambiamos un medicamento a un nivel de distribución de costos más alto, debemos notificar del cambio a los miembros afectados con una antelación mínima de 60 días a la fecha de entrada en vigencia del cambio o cuando el miembro solicita un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento decide retirar el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que estén tomando ese medicamento. El formulario adjunto está actualizado al 0/0/07. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por AgeWell New York, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada frontal y trasera. En el caso de que el plan realice un cambio que no sea de mantenimiento en el formulario a mitad de año, le enviaremos la información actualizada por correo con una antelación mínima de 60 días a la entrada en vigencia del cambio.

4 Formulario integral 07 Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 9. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza el medicamento que está tomando, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 0. Luego busque el nombre de su medicamento dentro de esa categoría. Listado en orden alfabético Si no sabe en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 9. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de los medicamentos incluidos en este documento. El Índice incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado del medicamento, verá el número de página en donde puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? AgeWell New York cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es un medicamento aprobado por la FDA que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos tienen un costo menor que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción o limitación en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: AgeWell New York requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de AgeWell New York antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la autorización, es posible que AgeWell New York no cubra el medicamento. Límites de cantidad: para determinados medicamentos, AgeWell New York limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, AgeWell New York provee 9 comprimidos por receta de Sumatriptan succinato 00. Esto puede sumarse a un suministro estándar de un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, AgeWell New York le podría solicitar que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que AgeWell New York no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, AgeWell New York cubrirá el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que empieza en la página 9. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones en tratamientos escalonados. También puede pedirnos que le enviemos 3

5 Formulario integral 07 una copia. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, se encuentran en la portada frontal y trasera. Puede solicitarle a AgeWell New York que realice una excepción a estas restricciones o límites o que incluya otros medicamentos similares que sirvan para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicitar una excepción al formulario de AgeWell New York LiveWell (HMO)? en la página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha de última actualización formulario, se encuentran en la portada frontal y trasera. Si le informan que AgeWell New York no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitarle a Servicios para miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por AgeWell New York. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por AgeWell New York Puede solicitarle a AgeWell New York que realice una excepción y cubra su medicamento. Debajo encontrará más información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo hago para solicitar una excepción al Formulario de AgeWell New York LiveWell (HMO)? Puede solicitarle a AgeWell New York que realice una excepción a sus normas de cobertura. Puede solicitar distintos tipos de excepciones. Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento incluso si no está incluido en este formulario. Si aprobamos su solicitud, este medicamento será cubierto a un nivel de distribución de costos predeterminado y usted no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de distribución de costos más bajo. Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento incluido en el formulario a un nivel de distribución de costos más bajo si dicho medicamento no se encuentra en el nivel especial. Si aprobamos su solicitud, reduciremos el monto que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que cancelemos las restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, AgeWell New York limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos al límite y le brindemos cobertura por una cantidad mayor. En general, AgeWell New York aprobará su solicitud de realizar una excepción únicamente si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento con una distribución de costos más baja o las

6 Formulario integral 07 restricciones de utilizaciones adicionales, no fueran eficaces para el tratamiento de su afección o le provocaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para un formulario o una excepción a una restricción de utilización. Cuando solicite una excepción a una restricción de utilización del formulario, debe presentar una declaración de la persona autorizada a dar recetas o de su médico que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud puede verse perjudicada si se demora 7 horas en tomar una decisión. Si su solicitud acelerada es aceptada, debemos tomar una decisión dentro de las horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo de su médico u otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de medicamento o antes de solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestro formulario. O es posible que esté tomando un medicamento incluido en nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo esté limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar a otro medicamento apropiado que esté cubierto por nuestro plan o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción adecuado en su caso, es posible que le brindemos cobertura en determinados casos durante los primeros 90 días de su participación en nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en nuestro formulario o si su capacidad parta obtener sus medicamentos está limitada, le brindaremos cobertura para un suministro de 30 días (salvo que tenga una receta escrita por un plazo menor) en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no cubriremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su medicamento hasta proporcionarle un suministro de transición de al menos 9 días y hasta 98 días, compatible con el incremento de entrega (salvo que tenga una receta escrita por un plazo menor). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos está limitada y han transcurrido los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días de ese medicamento (salvo que tenga una receta escrita por un plazo menor) mientras solicita una excepción al formulario Miembro existente del plan con cambios en el nivel de atención Si se encuentra fuera del periodo de transición y sufre un cambio en el nivel de atención en el cual cambia de un ambiente de tratamiento a otro (por ejemplo: atención a largo plazo al hospital, hospital al hogar, hogar a atención a largo plazo), al momento de admisión o alta de un ambiente de tratamiento o centro de Atención a largo plazo, le permitiremos acceder a un resurtido de 30/3 días (30 días en un ambiente particular y 3 días en

7 Formulario integral 07 un ambiente de Atención a largo plazo) para medicamentos incluidos en el formulario y un resurtido de emergencia de 30/3 días (30 días en un ambiente particular y 3 días en un ambiente de Atención a largo plazo) para medicamentos no incluidos en el formulario (incluso medicamentos Parte D que no estén incluidos en nuestro formulario pero requieran autorización previa o tratamiento escalonado). Esta política no es aplicable a las licencias a corto plazo (p. ej., feriados o vacaciones) de centros de Atención a largo plazo u hospitales. En la medida que esté fuera del periodo de transición de 90 días y se encuentre en un ambiente ambulatorio, le proporcionaremos un suministro de emergencia de 30 días de medicamentos no incluidos en el formulario (incluso medicamentos Parte D que estén incluidos en nuestro formulario y que de otro modo requieren autorización previa o tratamiento escalonado en virtud de nuestras normas de administración de utilización), según el caso, mientras procesamos una solicitud de excepción. En la medida que esté fuera del periodo de transición de 90 días y se encuentre en un centro de Atención a largo plazo, le proporcionaremos un suministro de emergencia de 3 días de medicamentos no incluidos en el formulario cubiertos en la Parte D (incluso medicamentos cubiertos en la Parte D que estén incluidos en nuestro formulario y que de otro modo requieren autorización previa o tratamiento escalonado en virtud de nuestras normas de administración de utilización), mientras procesamos una solicitud de excepción. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de AgeWell New York Livewell (HMO), revise su Evidencia de cobertura y otro material del plan. Si tiene alguna consulta sobre AgeWell New York Livewell (HMO), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, se encuentran en la portada frontal y trasera. Si tiene consultas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, comuníquese con Medicare al -800-MEDICARE ( ) las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite 6

8 Formulario integral 07 Distribución de costos estándar particular (en la red) (suministro de hasta 30 días) Distribución de costos de pedidos por correo (suministro de hasta 90 días) Distribución de costos de Atención a largo plazo (Long-Term Care, LTC) (suministro de hasta 3 días) Distribución de costos fuera de la red (la cobertura se limita a ciertas situaciones; ver Capítulo para obtener más información) (suministro de hasta 30 días) Distribución de costos Nivel (medicamentos genéricos preferidos) Distribución de costos Nivel (medicamentos genéricos) Copago de $ Copago de $.0 Copago de $ Copago de $ Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Distribución de costos Nivel 3 Copago de $7 Copago de $7.0 Copago de $7 Copago de $7 (medicamentos de marca preferidos) Distribución de costos Nivel (medicamentos de marca no preferidos) Distribución de costos Nivel (medicamentos especiales) Coseguro del 0% Coseguro del 0% Coseguro del 0% Coseguro del 0% Coseguro del % Coseguro del % Coseguro del % Coseguro del % 8

9 LEGEND : Tier - Preferred Generics drugs (This is the lowest cost-sharing tier.) : Tier - Generic drugs 3: Tier 3 - Preferred Brand name drugs : Tier - Non-Preferred Brand name drugs : Tier - Specialty Drugs (This is the highest cost-sharing tier.) BD: Part B vs Part D - This prescription drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. HRM: High Risk Medication - (PA required for ages 6 or over) LA: Limited Access - This prescription drug is limited to certain pharmacies. MO: Mail Order - This prescription may also be available via mail. PA: Prior Authorization - You (or your physician) are required to get prior authorization before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, we may not cover this drug. QL: Quantity Limit - There is a limit on the amount of this drug that is covered per prescription, or within a specific time frame. ST: Step Therapy - In some cases, you may be required to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07

10 Agewell -Tier (List of Covered Drugs) Drug Tier Requirements/Limits ANALGESICS OPIOID ANALGESICS, LONG- ACTING butalbital-acetaminophen oral tablet 0-3 EMBEDA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 00- MG EMBEDA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE MG, 30-. MG, 0- MG, 60-. MG, MG fentanyl transdermal patch 7 hour 00 mcg/hr, mcg/hr, mcg/hr, 0 mcg/hr, 7 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 37. mcg/hr, 6. mcg/hr, 87. mcg/hr hydromorphone hcl oral liquid /ml methadone hcl injection solution 0 /ml methadone hcl oral solution 0 /ml methadone hcl oral solution /ml methadone hcl oral tablet 0, morphine sulfate er beads oral capsule extended release hour 0, 30,, 60, 7, 90 morphine sulfate er oral capsule extended release hour 0, 0, 30, 0, 60 morphine sulfate er oral capsule extended release hour 00 MORPHINE SULFATE ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 80 MG morphine sulfate er oral tablet extended release 00,, 30, 60 OPANA ER ORAL TABLET ER HOUR ABUSE-DETERRENT 0 MG, MG, 0 MG, 30 MG, 0 MG, MG, 7. MG OXYCODONE HCL ER ORAL TABLET ER HOUR ABUSE-DETERRENT MG, 30 MG, 60 MG QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) ST; QL (0 EA per 30 days) 3 3 introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07

11 OXYCONTIN ORAL TABLET ER HOUR ABUSE-DETERRENT 0 MG, MG, 0 MG, 30 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG oxymorphone hcl er oral tablet extended release hour 0,, 0, 30, 0,, 7. zebutal oral capsule OPIOID ANALGESICS, SHORT- ACTING acetaminophen-codeine # oral tablet 300- QL (00 EA per 30 days) acetaminophen-codeine #3 oral tablet QL (00 EA per 30 days) acetaminophen-codeine # oral tablet QL (00 EA per 30 days) acetaminophen-codeine oral solution 0- /ml 3 QL (000 ML per 30 days) ascomp-codeine oral capsule PA; HRM butalbital-apap-caff-cod oral capsule butalbital-asa-caff-codeine oral capsule duramorph injection solution 0. /ml, /ml FENTORA BUCCAL TABLET 00 MCG, 00 MCG, 600 MCG, 800 MCG hydrocodone-acetaminophen oral solution /ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet 0-3, -3, 7.-3 hydrocodone-acetaminophen oral tablet.-3 hydrocodone-ibuprofen oral tablet 0-00, - 00 hydrocodone-ibuprofen oral tablet hydromorphone hcl injection solution /ml hydromorphone hcl oral tablet,, 8 hydromorphone hcl pf injection solution 0 /ml, 0 /ml LAZANDA NASAL SOLUTION 00 MCG/ACT, 300 MCG/ACT, 00 MCG/ACT PA PA; HRM; QL (370 EA per 30 days) PA; HRM; QL (80 EA per 30 days) QL (00 ML per 30 days) QL (370 EA per 30 days) QL (370 EA per 30 days) QL (0 EA per 30 days) PA introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 3

12 morphine sulfate (concentrate) oral solution 00 /ml morphine sulfate oral solution 0 /ml morphine sulfate oral solution 0 /ml morphine sulfate oral tablet, 30 nalbuphine hcl injection solution 0 /ml, 0 /ml OPANA ORAL TABLET 0 MG, MG 3 oxycodone hcl oral capsule oxycodone hcl oral tablet 0,, 0, 30, oxycodone-acetaminophen oral solution -3 /ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 0-3,.-3, -3, 7.-3 oxycodone-aspirin oral tablet.83-3 oxycodone-ibuprofen oral tablet -00 oxymorphone hcl oral tablet 0, introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 QL (800 ML per 30 days) QL (370 EA per 30 days) pentazocine-naloxone hcl oral tablet 0-0. PA; HRM tramadol hcl oral tablet 0 QL (0 EA per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet QL (370 EA per 30 days) ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (pf) injection solution 0. %, % lidocaine hcl external gel % (0ml applicator) lidocaine hcl injection solution 0. % lidocaine hcl injection solution % lidocaine-prilocaine external cream.-. % ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ALCOHOL DETERRENTS/ANTI- CRAVING acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 disulfiram oral tablet 0, 00 naltrexone hcl oral tablet 0

13 OPIOID ANTAGONISTS buprenorphine hcl injection solution 0.3 /ml (cartridge) buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual, 8 buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual -0., 8- naloxone hcl injection solution 0. /ml naloxone hcl injection solution prefilled syringe /ml SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -3 MG, - 0. MG, - MG, 8- MG SMOKING CESSATION AGENTS bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release hour 0 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET MG introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/ QL (6 EA per 8 days) CHANTIX ORAL TABLET 0. MG 3 QL ( EA per 30 days) CHANTIX ORAL TABLET MG 3 QL (80 EA per 90 days) CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET 0. MG X & MG X NICOTROL INHALATION INHALER 0 MG ANTIBACTERIALS AMINOGLYCOSIDES gentamicin in saline intravenous solution -0.9 /ml-%,.-0.9 /ml-%, /ml-% gentamicin sulfate injection solution 0 /ml gentamicin sulfate intravenous solution 0 /ml neomycin sulfate oral tablet 00 paromomycin sulfate oral capsule 0 streptomycin sulfate intramuscular solution reconstituted gm tobramycin inhalation nebulization solution 300 /ml tobramycin sulfate injection solution 0 /ml, 80 /ml ANTIBACTERIALS, OTHER 3 QL (3 EA per 30 days) BD

14 bacitracin intramuscular solution reconstituted 0000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous solution reconstituted gm clindamycin hcl oral capsule 0, 300, 7 clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 7 /ml clindamycin phosphate in dw intravenous solution 300 /0ml, 600 /0ml, 900 /0ml clindamycin phosphate injection solution 300 /ml, 600 /ml, 900 /6ml colistimethate sodium injection solution reconstituted 0 DAPTOMYCIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG lincomycin hcl injection solution 300 /ml BD linezolid intravenous solution 600 /300ml linezolid oral suspension reconstituted 00 /ml linezolid oral tablet 600 metronidazole in nacl intravenous solution /00ml-% metronidazole oral capsule 37 metronidazole oral tablet 0, 00 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00,, 0 nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 00 primsol oral solution 0 /ml SYNERCID INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0-30 MG TIGECYCLINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0 MG trimethoprim oral tablet 00 TYGACIL INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0 MG BD PA; HRM PA; HRM introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 6

15 vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 0 gm, 000 VANCOMYCIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG vancomycin hcl oral capsule, 0 XIFAXAN ORAL TABLET 0 MG MO BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS cefaclor er oral tablet extended release hour 00 cefaclor oral capsule 0, 00 cefazolin sodium injection solution reconstituted gm cefazolin sodium injection solution reconstituted 0 gm, 00 cefdinir oral capsule 300 cefdinir oral suspension reconstituted /ml, 0 /ml cefepime hcl injection solution reconstituted gm, gm cefixime oral suspension reconstituted 00 /ml cefoxitin sodium injection solution reconstituted 0 gm cefoxitin sodium intravenous solution reconstituted gm, gm cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 00 /ml, 0 /ml cefpodoxime proxetil oral tablet 00, 00 cefprozil oral suspension reconstituted /ml, 0 /ml cefprozil oral tablet 0, 00 ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 0, 00 ceftriaxone sodium intravenous solution reconstituted gm, 0 gm, gm cefuroxime axetil oral tablet 0 cefuroxime sodium injection solution reconstituted. gm, 7. gm, 70 introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 7

16 cephalexin oral capsule 0, 00 cephalexin oral suspension reconstituted /ml cephalexin oral suspension reconstituted 0 /ml cephalexin oral tablet 0, 00 SUPRAX ORAL CAPSULE 00 MG tazicef injection solution reconstituted gm BD TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG, 600 MG BETA-LACTAM, OTHER AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION GM aztreonam injection solution reconstituted gm CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 7 MG imipenem-cilastatin intravenous solution reconstituted 0, 00 INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED GM meropenem intravenous solution reconstituted gm, 00 BETA-LACTAM, PENICILLINS amoxicillin oral capsule 0, 00 amoxicillin oral suspension reconstituted /ml, 00 /ml, 0 /ml, 00 /ml amoxicillin oral tablet 00 amoxicillin oral tablet 87 amoxicillin oral tablet chewable, 0 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted /ml amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 00-7 /ml, /ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 0-, 00-, 87- amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 00-8., 00-7 ampicillin oral capsule 0, 00 introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 8

17 ampicillin sodium injection solution reconstituted gm, ampicillin sodium intravenous solution reconstituted 0 gm ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted. (-0.) gm ampicillin-sulbactam sodium intravenous solution reconstituted. (-0.) gm, (0-) gm BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/ML dicloxacillin sodium oral capsule 0, 00 nafcillin sodium injection solution reconstituted gm, 0 gm penicillin g pot in dextrose intravenous solution 0000 unit/ml, unit/ml penicillin g potassium injection solution reconstituted unit penicillin g sodium injection solution reconstituted unit penicillin v potassium oral solution reconstituted /ml, 0 /ml penicillin v potassium oral tablet 0 penicillin v potassium oral tablet 00 piperacillin sod-tazobactam so intravenous solution reconstituted 3.37 (3-0.37) gm,. (- 0.) gm MACROLIDES azithromycin intravenous solution reconstituted 00 azithromycin oral packet gm azithromycin oral suspension reconstituted 00 /ml azithromycin oral suspension reconstituted 00 /ml azithromycin oral tablet 0, 0 (6 pack), 00, 00 (3 pack), 600 clarithromycin oral tablet 0, 00 DIFICID ORAL TABLET 00 MG ST introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 9

18 erythrocin lactobionate intravenous solution reconstituted 00 erythrocin stearate oral tablet 0 erythromycin base oral capsule delayed release particles 0 erythromycin ethylsuccinate oral tablet 00 QUINOLONES ciprofloxacin hcl oral tablet 00, 0, 00 ciprofloxacin hcl oral tablet 70 ciprofloxacin in dw intravenous solution 00 /00ml ciprofloxacin intravenous solution 00 /0ml ciprofloxacin oral suspension reconstituted 0 /ml (%), 00 /ml (0%) ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release hour 000, 00 levofloxacin in dw intravenous solution 00 /00ml, 70 /0ml levofloxacin intravenous solution /ml levofloxacin oral solution /ml levofloxacin oral tablet 0, 00, 70 moxifloxacin hcl intravenous solution 00 /0ml ofloxacin oral tablet 300, 00 SULFONAMIDES sulfadiazine oral tablet 00 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 00-0 /ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 00-80, sulfasalazine oral tablet 00 sulfasalazine oral tablet delayed release 00 TETRACYCLINES doxycycline hyclate oral capsule 00, 0 introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 0

19 doxycycline hyclate oral tablet 00 doxycycline hyclate oral tablet 0 doxycycline hyclate oral tablet delayed release 0 doxycycline monohydrate oral capsule 00, 0 doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted /ml doxycycline monohydrate oral tablet 00, 7 doxycycline monohydrate oral tablet 0 minocycline hcl oral capsule 00, 0, 7 minocycline hcl oral tablet 00, 0, 7 ANTICONVULSANTS ANTICONVULSANTS, OTHER levetiracetam er oral tablet extended release hour 00, 70 LEVETIRACETAM IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 000 MG/00ML, 00 MG/00ML, 00 MG/00ML levetiracetam intravenous solution 00 /ml introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 levetiracetam oral solution 00 /ml levetiracetam oral tablet 000, 0, 00, 70 roweepra oral tablet 000, 00, 70 SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 000 MG SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 0 MG, 00 MG, 70 MG BARBITURATES MO; QL (90 EA per 30 days) MO; QL (0 EA per 30 days) BUTISOL SODIUM ORAL TABLET 30 MG PA; HRM phenobarbital oral elixir 0 /ml PA; HRM; MO phenobarbital oral tablet 00,, 6., 30, 3., 60, 6.8, 97. BENZODIAZEPINES PA; HRM; MO clonazepam oral tablet 0.,, MO

20 clonazepam oral tablet dispersible 0., 0., 0.,, DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 0 MG, 0 MG DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL. MG MO ONFI ORAL SUSPENSION. MG/ML MO ONFI ORAL TABLET 0 MG MO ONFI ORAL TABLET 0 MG MO CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTS CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG MO ethosuximide oral capsule 0 ethosuximide oral solution 0 /ml MO LYRICA ORAL CAPSULE 00 MG, MG, MG, 300 MG, 0 MG, 7 MG LYRICA ORAL SOLUTION 0 MG/ML zonisamide oral capsule 00,, 0 GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS divalproex sodium er oral tablet extended release hour 0, 00 divalproex sodium oral tablet delayed release 0, 00 FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0. MG/ML MO fycompa oral tablet 0, FYCOMPA ORAL TABLET MG, MG, 6 MG, 8 MG MO gabapentin oral capsule 00, 300, 00 gabapentin oral solution 0 /ml gabapentin oral tablet 600, 800 GABITRIL ORAL TABLET MG, 6 MG MO primidone oral tablet 0, 0 SABRIL ORAL PACKET 00 MG MO SABRIL ORAL TABLET 00 MG MO tiagabine hcl oral tablet, introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07

21 valproate sodium intravenous solution 00 /ml valproate sodium oral solution 0 /ml valproic acid oral capsule 0 GLUTAMATE REDUCING AGENTS felbamate oral suspension 600 /ml MO felbamate oral tablet 00 FELBAMATE ORAL TABLET 600 MG MO LAMICTAL STARTER ORAL KIT (3) MG, ()-00 (7) MG, (8)-00() MG LAMICTAL XR ORAL KIT & 0 & 00 MG, ()-0 (7) MG, 0 & 00 & 00 MG lamotrigine er oral tablet extended release hour 00, 00,, 0, 300, 0 lamotrigine oral tablet 00, 0, 00, lamotrigine oral tablet chewable, lamotrigine oral tablet dispersible 00, 00,, 0 topiramate er oral capsule er hour sprinkle 00, 0, 00,, 0 MO topiramate oral capsule sprinkle, topiramate oral tablet 00,, 0 TROKENDI XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 00 MG, 00 MG, MG, 0 MG SODIUM CHANNEL AGENTS MO APTIOM ORAL TABLET 00 MG MO APTIOM ORAL TABLET 00 MG, 600 MG, 800 MG MO BANZEL ORAL SUSPENSION 0 MG/ML MO BANZEL ORAL TABLET 00 MG MO BANZEL ORAL TABLET 00 MG MO BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML PA BRIVIACT ORAL SOLUTION 0 MG/ML PA; MO introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 3

22 BRIVIACT ORAL TABLET 0 MG PA; MO BRIVIACT ORAL TABLET 00 MG, MG, 0 MG, 7 MG carbamazepine er oral capsule extended release hour 00, 300 carbamazepine er oral tablet extended release hour 00, 00, 00 PA; MO carbamazepine oral suspension 00 /ml carbamazepine oral tablet 00 CEREBYX INJECTION SOLUTION 00 MG PE/0ML DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG MO epitol oral tablet 00 EQUETRO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 00 MG, 00 MG, 300 MG fosphenytoin sodium injection solution 00 pe/ml MO oxcarbazepine oral suspension 300 /ml oxcarbazepine oral tablet 0, 300, 600 OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 0 MG, 300 MG, 600 MG MO PEGANONE ORAL TABLET 0 MG MO phenytoin oral suspension /ml phenytoin oral tablet chewable 0 phenytoin sodium extended oral capsule 00, 00, 300 phenytoin sodium injection solution 0 /ml TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 00 MG VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/0ML MO VIMPAT ORAL SOLUTION 0 MG/ML MO VIMPAT ORAL TABLET 00 MG, 0 MG, 00 MG, 0 MG ANTIDEMENTIA AGENTS ANTIDEMENTIA AGENTS, OTHER MO introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07

23 ergoloid mesylates oral tablet PA; HRM; MO CHOLINESTERASE INHIBITORS donepezil hcl oral tablet 0, 3, donepezil hcl oral tablet dispersible 0, galantamine hydrobromide er oral capsule extended release hour 6,, 8 galantamine hydrobromide oral solution /ml galantamine hydrobromide oral tablet,, 8 rivastigmine tartrate oral capsule., 3,., 6 RIVASTIGMINE TRANSDERMAL PATCH HOUR 3.3 MG/HR,.6 MG/HR, 9. MG/HR N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST memantine hcl oral solution /ml memantine hcl oral tablet 0, memantine hcl oral tablet (8)-0 () NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR MG, MG, 8 MG, 7 MG NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 7 & & &8 MG NAMZARIC ORAL CAPSULE ER HOUR THERAPY PACK 7 & & &8-0 MG NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR -0 MG, 8-0 MG NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR -0 MG, 7-0 MG ANTIDEPRESSANTS ANTIDEPRESSANTS, OTHER APLENZIN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 7 MG, 38 MG, MG bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release hour ; QL (30 EA per 30 days) MO introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07

24 bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release hour 00, 00 bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release hour 0, 300 bupropion hcl oral tablet 00, 7 FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 0 MG maprotiline hcl oral tablet, 7 MO maprotiline hcl oral tablet 0 mirtazapine oral tablet, 30,, 7. mirtazapine oral tablet dispersible, 30, nefazodone hcl oral tablet 00, 0, 00, 0 nefazodone hcl oral tablet 0 MO trazodone hcl oral tablet 00, 0, 0 MO trazodone hcl oral tablet 300 TRINTELLIX ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, MG VIIBRYD ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 0 MG VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 0 & 0 MG MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS EMSAM TRANSDERMAL PATCH HOUR MG/HR, 6 MG/HR, 9 MG/HR ST; MO 3 MO MARPLAN ORAL TABLET 0 MG MO phenelzine sulfate oral tablet tranylcypromine sulfate oral tablet 0 SEROTONIN/NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS BRISDELLE ORAL CAPSULE 7. MG MO citalopram hydrobromide oral solution 0 /ml citalopram hydrobromide oral tablet 0 introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 6

25 citalopram hydrobromide oral tablet 0, 0 DESVENLAFAXINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 00 MG, 0 MG DESVENLAFAXINE SUCCINATE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 00 MG, MG, 0 MG duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 0, 30, 0, 60 MO MO MO escitalopram oxalate oral solution /ml escitalopram oxalate oral tablet 0, 0, FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 0 MG, 0 MG, 0 MG, 80 MG fluoxetine hcl oral capsule 0, 0, 0 MO fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 fluoxetine hcl oral solution 0 /ml fluoxetine hcl oral tablet 0 MO fluoxetine hcl oral tablet 0 FLUOXETINE HCL ORAL TABLET 60 MG MO fluvoxamine maleate er oral capsule extended release hour 00, 0 fluvoxamine maleate oral tablet 00,, 0 olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule -, -0, 3-, 6-, 6-0 paroxetine hcl er oral tablet extended release hour.,, 37. paroxetine hcl oral tablet 0, 0 MO paroxetine hcl oral tablet 30, 0 PAXIL ORAL SUSPENSION 0 MG/ML MO PEXEVA ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 30 MG, 0 MG MO sertraline hcl oral concentrate 0 /ml sertraline hcl oral tablet 00,, 0 introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 7

26 venlafaxine hcl er oral capsule extended release hour 0, 37., 7 venlafaxine hcl er oral tablet extended release hour 0,, 37., 7 venlafaxine hcl oral tablet 00,, 37., 0, 7 TRICYCLICS amitriptyline hcl oral tablet 0, 00,, 0, 7 PA; HRM; MO amitriptyline hcl oral tablet 0 PA; HRM; MO amoxapine oral tablet 00 amoxapine oral tablet 0,, 0 MO chlordiazepoxide-amitriptyline oral tablet 0-, -. clomipramine hcl oral capsule, 0, 7 desipramine hcl oral tablet 0, 00, 0,, 0 PA; HRM; MO PA; HRM; MO desipramine hcl oral tablet 7 MO doxepin hcl oral capsule 0, 00,, 0, 7 PA; HRM; MO doxepin hcl oral capsule 0 PA; HRM; MO doxepin hcl oral concentrate 0 /ml PA; HRM; MO imipramine hcl oral tablet 0,, 0 PA; HRM; MO imipramine pamoate oral capsule 00,, 0, 7 PA; HRM; MO nortriptyline hcl oral capsule 0, MO nortriptyline hcl oral capsule 0, 7 nortriptyline hcl oral solution 0 /ml protriptyline hcl oral tablet 0, trimipramine maleate oral capsule 00,, 0 ANTIEMETICS ANTIEMETICS, OTHER meclizine hcl oral tablet., metoclopramide hcl oral tablet PA; HRM; MO introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 8

27 TRANSDERM-SCOP (. MG) TRANSDERMAL PATCH 7 HOUR MG/3DAYS EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS APREPITANT ORAL CAPSULE MG, 0 MG, 80 & MG, 80 MG BD dronabinol oral capsule 0 BD; QL (60 EA per 30 days) dronabinol oral capsule., BD; QL (60 EA per 30 days) EMEND INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0 MG EMEND ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED MG granisetron hcl intravenous solution 0. /ml, /ml BD BD BD; QL (60 ML per 30 days) granisetron hcl oral tablet BD; QL (60 EA per 30 days) ondansetron hcl injection solution /ml BD; QL (60 ML per 30 days) ondansetron hcl injection solution /ml (ml syringe) BD ondansetron hcl oral solution /ml BD ondansetron hcl oral tablet BD; QL (30 EA per 30 days) ondansetron hcl oral tablet, 8 BD; QL (60 EA per 30 days) ondansetron oral tablet dispersible, 8 BD; QL (60 EA per 30 days) SANCUSO TRANSDERMAL PATCH 3. MG/HR QL ( EA per 8 days) SYNDROS ORAL SOLUTION MG/ML BD; QL (0 ML per 30 days) ANTIFUNGALS ANTIFUNGALS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION MG/ML AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 0 MG amphotericin b injection solution reconstituted 0 CANCIDAS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0 MG, 70 MG clotrimazole mouth/throat troche 0 BD BD BD introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 9

28 ERAXIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG, 0 MG fluconazole in sodium chloride intravenous solution /00ml-%, /00ml- % fluconazole oral suspension reconstituted 0 /ml, 0 /ml fluconazole oral tablet 00, 0, 00, 0 flucytosine oral capsule 0, 00 griseofulvin microsize oral suspension /ml griseofulvin microsize oral tablet 00 griseofulvin ultramicrosize oral tablet, 0 itraconazole oral capsule 00 ketoconazole oral tablet 00 MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0 MG BD NOXAFIL ORAL SUSPENSION 0 MG/ML MO NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED RELEASE 00 MG nystatin oral tablet unit voriconazole intravenous solution reconstituted 00 voriconazole oral suspension reconstituted 0 /ml voriconazole oral tablet 00 ANTIGOUT AGENTS ANTIGOUT AGENTS MO allopurinol oral tablet 00, 300 MO colchicine oral capsule 0.6 colchicine oral tablet 0.6 probenecid oral tablet 00 ULORIC ORAL TABLET 0 MG, 80 MG ST; MO introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 0

29 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS NONSTEROIDAL ANTI- INFLAMMATORY DRUGS celecoxib oral capsule 00, 00, 00, 0 diclofenac potassium oral tablet 0 diclofenac sodium er oral tablet extended release hour 00 diclofenac sodium oral tablet delayed release, 0 diclofenac sodium oral tablet delayed release 7 MO diflunisal oral tablet 00 etodolac er oral tablet extended release hour 00, 00, 600 etodolac oral capsule 00, 300 etodolac oral tablet 00, 00 fenoprofen calcium oral tablet 600 MO flurbiprofen oral tablet 00 flurbiprofen oral tablet 0 MO ibuprofen oral suspension 00 /ml ibuprofen oral tablet 00, 600, 800 MO indomethacin er oral capsule extended release 7 PA; HRM; MO indomethacin oral capsule PA; HRM; MO indomethacin oral capsule 0 PA; HRM; MO ketoprofen er oral capsule extended release hour 00 ketoprofen oral capsule 0 MO ketoprofen oral capsule 7 ketorolac tromethamine injection solution /ml, 30 /ml ketorolac tromethamine intramuscular solution 60 /ml PA; HRM PA; HRM ketorolac tromethamine oral tablet 0 PA; HRM meclofenamate sodium oral capsule 00, 0 MO introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07

30 meloxicam oral tablet, 7. nabumetone oral tablet 00, 70 naproxen dr oral tablet delayed release 37 MO naproxen dr oral tablet delayed release 00 naproxen oral suspension /ml MO naproxen oral tablet 0 naproxen oral tablet 37, 00 MO naproxen sodium oral tablet 7, 0 oxaprozin oral tablet 600 piroxicam oral capsule 0 piroxicam oral capsule 0 MO sulindac oral tablet 0, 00 tolmetin sodium oral capsule 00 tolmetin sodium oral tablet 600 MO ANTIMIGRAINE AGENTS ANTIMIGRAINE AGENTS, PROPHYLACTIC divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle divalproex sodium oral tablet delayed release topiramate oral tablet 00 ERGOT ALKALOIDS dihydroergotamine mesylate injection solution /ml ergotamine-caffeine oral tablet -00 QL (0 EA per 8 days) SEROTONIN (-HT) B/D RECEPTOR AGONISTS ELETRIPTAN HYDROBROMIDE ORAL TABLET 0 MG, 0 MG introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 3 QL (9 EA per 30 days) frovatriptan succinate oral tablet. QL (8 EA per 30 days) RELPAX ORAL TABLET 0 MG, 0 MG 3 QL (9 EA per 30 days) sumatriptan succinate oral tablet 00,, 0 sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 /0.ml QL (9 EA per 30 days) QL (0 ML per 30 days)

31 sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector /0.ml sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe 6 /0.ml ANTIMYASTHENIC AGENTS PARASYMPATHOMIMETICS guanidine hcl oral tablet MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/ML pyridostigmine bromide oral tablet 60 ANTIMYCOBACTERIALS ANTIMYCOBACTERIALS, OTHER dapsone oral tablet 00, pyrazinamide oral tablet 00 rifabutin oral capsule 0 ANTITUBERCULARS CAPASTAT SULFATE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED GM ethambutol hcl oral tablet 00, 00 isoniazid injection solution 00 /ml isoniazid oral syrup 0 /ml MO isoniazid oral tablet 00, 300 MO PASER ORAL PACKET GM PRIFTIN ORAL TABLET 0 MG rifampin intravenous solution reconstituted 600 rifampin oral capsule 0 rifampin oral capsule 300 RIFATER ORAL TABLET MG 3 SIRTURO ORAL TABLET 00 MG TRECATOR ORAL TABLET 0 MG ANTINEOPLASTICS ALKYLATING AGENTS cyclophosphamide oral capsule, 0 BD GLEOSTINE ORAL CAPSULE MG HEXALEN ORAL CAPSULE 0 MG QL (. ML per 30 days) QL (. ML per 30 days) introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 3

32 LEUKERAN ORAL TABLET MG 3 ANTIANGIOGENIC AGENTS AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/ML AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/6ML DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 0 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 0 MG, MG, MG, MG REVLIMID ORAL CAPSULE. MG, 0 MG SYPRINE ORAL CAPSULE 0 MG THALOMID ORAL CAPSULE 00 MG, 0 MG, 00 MG, 0 MG ANTIMETABOLITES ALIMTA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG azacitidine injection suspension reconstituted 00 decitabine intravenous solution reconstituted 0 fludarabine phosphate intravenous solution reconstituted 0 GEMCITABINE HCL INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED GM mercaptopurine oral tablet 0 3 LA MO methotrexate oral tablet. BD methotrexate sodium (pf) injection solution gm/0ml BD methotrexate sodium injection solution 0 /ml BD methotrexate sodium injection solution reconstituted gm PRIMAQUINE PHOSPHATE ORAL TABLET 6.3 MG PURIXAN ORAL SUSPENSION 000 MG/00ML TABLOID ORAL TABLET 0 MG BD XATMEP ORAL SOLUTION. MG/ML BD introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07

33 ANTINEOPLASTICS ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 00 MG ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION UNIT/0.ML BD LA; MO adriamycin intravenous solution /ml BD adrucil intravenous solution 00 /0ml BD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE MG, 3 MG, MG AFINITOR ORAL TABLET 0 MG,. MG, MG, 7. MG ALECENSA ORAL CAPSULE 0 MG ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG PA ARRANON INTRAVENOUS SOLUTION MG/ML BD AZASAN ORAL TABLET 00 MG, 7 MG BD; MO BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/0ML BELEODAQ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG BD bexarotene oral capsule 7 PA bicalutamide oral tablet 0 BICNU INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG bleomycin sulfate injection solution reconstituted 30 unit BD BD BOSULIF ORAL TABLET 00 MG, 00 MG PA BUSULFAN INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG/ML CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG, 300 MG BD carboplatin intravenous solution 0 /ml BD cisplatin intravenous solution 00 /00ml BD cladribine intravenous solution 0 /0ml BD CLOFARABINE INTRAVENOUS SOLUTION MG/ML BD introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07

34 COMETRIQ (00 MG DAILY DOSE) ORAL KIT X 80 & X 0 MG COMETRIQ (0 MG DAILY DOSE) ORAL KIT X 80 & 3 X 0 MG COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 0 MG COSMEGEN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0. MG BD COTELLIC ORAL TABLET 0 MG LA CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/0ML, 00 MG/0ML BD cytarabine (pf) injection solution 00 /ml BD cytarabine injection solution 0 /ml BD dacarbazine intravenous solution reconstituted 00 DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/ML BD LA daunorubicin hcl intravenous injectable /ml BD DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 00 MG/ML dexrazoxane intravenous solution reconstituted 0 DOCETAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 80 MG/ML DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 80 MG/8ML DOXIL INTRAVENOUS INJECTABLE MG/ML BD BD BD doxorubicin hcl intravenous solution /ml BD doxorubicin hcl liposomal intravenous injectable /ml ELIGARD SUBCUTANEOUS KIT. MG, 30 MG, MG, 7. MG ELITEK INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED. MG ELITEK INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 7. MG EMCYT ORAL CAPSULE 0 MG BD BD BD BD introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 6

35 EMPLICITI INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG EMPLICITI INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG EPIRUBICIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/00ML ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/0ML ERIVEDGE ORAL CAPSULE 0 MG ERWINAZE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 0000 UNIT ETOPOPHOS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG introduction. Formulary ID: 7398, Ver. 8 Last updated 0/0/07 7 PA BD BD PA BD etoposide intravenous solution 00 /ml BD FARESTON ORAL TABLET 60 MG MO FARYDAK ORAL CAPSULE 0 MG, MG, 0 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SOLUTION 0 MG/ML FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0 MG FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 80 MG fluorouracil external solution %, % PA BD BD BD fluorouracil intravenous solution. gm/0ml BD flutamide oral capsule FOLOTYN INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG, 30 MG, 0 MG GLEEVEC ORAL TABLET 00 MG, 00 MG HALAVEN INTRAVENOUS SOLUTION MG/ML HERCEPTIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0 MG hydroxyprogesterone caproate intramuscular solution. gm/ml hydroxyurea oral capsule 00 BD PA BD PA