FORMULARIO 2018 (LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA)

Transcription

1 Prominence Health Plan (HMO) FORMULARIO 2018 (LISTA DE MEDICAMENTOS CON COBERTURA) Favor de leer: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos con este plan. HPMS Approved Formulary File Submission ID: 1802, Version Number 5 Este formulario se actualizó el 05/2018. Para obtener información más reciente o para resolver otras dudas, favor de llamar al Servicio al Cliente del Plan Prominence Health al o, para usuarios de TTY, al 711, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana del 1º de octubre al 1 de febrero; y de 8 am a 8 pm, de lunes a viernes del 15 de febrero al 0 de septiembre; o visite ProminenceMedicare.com. Y0109_PHPCForm18SP_CMS Accepted

2 Nota a los miembros existentes: Se han introducido cambios en este formulario desde el año pasado. Lea el presente documento con detenimiento y asegúrese de que aún incluya los medicamentos que usted toma. Siempre que se haga referencia en la presente lista de medicamentos (formulario) a "nosotros", "nos" o "nuestro(s)", debe interpretarse como Prominence Health Plan. En todos los casos donde se haga referencia al "plan" o a "nuestro plan", debe interpretarse como Prominence Plus (HMO) o Prominence Enhanced (HMO). En el presente documento se incluye una lista de medicamentos (formulario) admitidos por nuestro plan con vigencia a partir del 05/01/2018. Para obtener una copia del formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Podrá encontrar la información de contacto que necesita, así como la fecha de la última actualización del formulario, en la portada y contraportada del presente documento. Por lo general, se requiere que utilice farmacias dentro de la red para gozar del beneficio de medicamentos recetados. Dichos beneficios, así como el formulario, la red de farmacias y el copago o coseguro que se le cobre, pueden cambiar a partir del 1. de enero de 2019 o eventualmente durante el año. Qué es el formulario de Prominence Health Plan? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Prominence Health Plan con el asesoramiento de un equipo de proveedores de atención médica que incluye los tratamientos recetados considerados como una parte primordial de cualquier programa de tratamiento de calidad. En general, Prominence Health Plan cubre los medicamentos detallados en nuestro formulario en los casos en que dicho medicamento se considere médicamente necesario, la receta haya sido surtida en una farmacia de la red de Prominence Health Plan y que se cumplan los demás requisitos del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, consulte la Evidencia de cobertura. Puede haber cambios en el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si toma un medicamento cubierto de nuestro formulario para el 2018 desde principio de año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura a menos que haya un medicamento genérico nuevo más barato en el mercado o que se publique información adversa relativa a la seguridad o efectividad de dicho medicamento. Otro tipo de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento, no afecta a los miembros que ya consumen dicho medicamento. En estos casos, el medicamento estará disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo consumen durante lo que reste del año de cobertura. Consideramos que es importante que disponga de acceso continuo durante los meses restantes del año de cobertura a los medicamentos que, al momento de elegir nuestro plan, estaban incluidos en el formulario, con excepción de los casos donde puede ahorrar dinero o podemos asegurar su seguridad con un reemplazo. Si eliminamos medicamentos del formulario, agregamos el requisito de autorización previa, límite de cantidad o restricciones de terapia escalonada para un medicamento en particular, o movemos dicho medicamento a un nivel más alto de costos compartidos, debemos notificar a los miembros afectados por el cambio con al menos 60 días de anticipación antes de este entre en vigencia o, en su defecto, en el momento en que el miembro solicite una repetición de la receta, y deberá otorgársele un suministro de 60 días del medicamento en cuestión. En caso de que la Administración de Alimentos y Medicamentos considere que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante retire el medicamento del

3 mercado, este será eliminado de inmediato de nuestro formulario, y se le enviará el aviso correspondiente a los miembros que lo consuman. El formulario adjunto entra en vigor a partir del 05/01/2018. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Prominence Health Plan, comuníquese con nosotros. La información de contacto que necesita está detallada en la portada y contraportada del presente documento. En caso de que se realice algún cambio a mitad de año que no esté relacionado con el mantenimiento del formulario, actualizaremos los formularios impresos con una hoja de correcciones. Cómo utilizo el formulario? Hay dos formas de encontrar el medicamento que desea en el formulario: afección médica El formulario comienza en la página tres. Los medicamentos del formulario están agrupados en categorías según el tipo de afecciones médicas para las que se administran. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de afecciones cardíacas se enumeran en esta categoría, que comienza en la página tres. Para encontrar el medicamento que desea, entonces, deberá buscar en la categoría correspondiente. orden alfabético Si no está seguro de en qué categoría debe buscar el medicamento, puede utilizar el índice alfabético que comienza en la página 1. Este índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en el presente documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en el índice alfabético. Para encontrar el medicamento que desea, búsquelo en el índice. Junto al nombre del medicamento, encontrará el número de página que debe consultar para obtener la información relativa a la cobertura. En la página indicada, encontrará el nombre del medicamento del cual desea obtener información en la primera columna. Qué son los medicamentos genéricos? Prominence Health Plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico es uno aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) que contiene el mismo principio activo que un medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existe alguna restricción de cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden estar afectados por restricciones adicionales o límites de cobertura. Entre los requisitos y límites de cobertura se incluyen los siguientes: autorización previa: Prominence Health Plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para algunos medicamentos. Esto significa que deberá obtener aprobación de Prominence Health Plan antes de surtir sus recetas. En caso de que no obtenga la aprobación necesaria, es posible que Prominence Health Plan no cubra el medicamento en cuestión.

4 límites de cantidad: para algunos medicamentos, Prominence Health Plan establece un límite de cantidad cubierta por el plan. Por ejemplo, Prominence Health Plan cubre un suministro de 60 comprimidos cada 0 días por cada receta de Entresto comprimidos orales. Esto puede sumarse al suministro estándar para un mes o tres meses. terapia escalonada: En algunos casos, Prominence Health Plan requiere que pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para la misma afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B sirven para tratar su afección médica, Prominence Health Plan puede optar por no cubrir el Medicamento B a menos que pruebe el Medicamento A primero. En caso de que el Medicamento A no funcione, Prominence Health Plan cubrirá el Medicamento B. Puede consultar si el medicamento que usted toma tiene algún requisito o límite adicional en el formulario, que comienza en la página tres. También puede obtener más información relativa a las restricciones que se aplican a algunos medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Publicamos documentos en línea donde se explican las restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitar que se le envíe una copia de dichos documentos. Podrá encontrar la información de contacto que necesita, así como la fecha de la última actualización del formulario, en la portada y contraportada del presente documento. Puede solicitar a Prominence Health Plan que haga una excepción a las restricciones y límites impuestos sobre un medicamento en particular o sobre una lista de medicamentos similares que pueden ayudarlo a combatir una afección médica. Consulte la sección Cómo solicito que se haga una excepción en el formulario de Prominence Health Plan? para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. Qué debo hacer si el medicamento que tomo no está en el formulario? Si el medicamento no está incluido en el formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse con Servicios para miembros y solicitar que se cubra el medicamento que necesita. En caso de que Prominence Health Plan no cubra su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para miembros que le proporcionen una lista de medicamentos similares que Prominence Health Plan cubra. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete algunos de los medicamentos similares cubiertos por Prominence Health Plan. Puede solicitar a Prominence Health Plan que haga una excepción y cubra el medicamento que necesita. A continuación, se detalla la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito que se haga una excepción en el formulario de Prominence Health Plan? Puede solicitar a Prominence Health Plan que haga una excepción a las normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitar.

5 Puede solicitar que se cubra un medicamento que no está incluido en el formulario. En caso de que se apruebe su solicitud, cubriremos el medicamento con un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitar que brindemos cobertura a un costo compartido menor. Puede solicitar que se cubra un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menos del establecido, únicamente si el medicamento en cuestión no entra dentro de la categoría de medicamentos de especialidad. En caso de que se apruebe su solicitud, se bajará el costo que usted deberá pagar por el medicamento. Puede solicitar que ignoremos las restricciones y los límites de cobertura del medicamento. Por ejemplo, para algunos medicamentos, Prominence Health Plan establece un límite de cantidad cubierta. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitar que ignoremos dicho límite y cubramos una cantidad superior a la establecida. En general, Prominence Health Plan aprobará su solicitud de excepción únicamente en los casos en los que los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan de menor costo compartido o menos restricciones de utilización adicionales no resulten tan efectivos para el tratamiento de su afección o presenten efectos médicos adversos. Comuníquese con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial relativa al formulario o a una excepción de restricción de utilización. Si desea solicitar una excepción de formulario o restricción de utilización, deberá presentar una declaración de quien le haya recetado el medicamento o de un médico que avale su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas tras haber recibido la declaración de apoyo de quien le extendió la receta. Sin embargo, puede solicitar una excepción acelerada (rápida) en caso de que usted o su médico consideren que su salud puede estar en riesgo y que no está en condiciones de esperar 72 horas para conocer nuestra decisión. Si se le concede la solicitud de acelerar el proceso, debemos hacerle saber nuestra decisión en un período máximo de 2 horas tras haber recibido la declaración de apoyo de su médico o quien le haya extendido la receta. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Ya sea un miembro reciente o un miembro existente de nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no están incluidos en nuestro formulario. También puede suceder que su medicamento esté incluido en el formulario, pero su capacidad para conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite obtener una autorización previa antes de surtir su receta. Consulte a su médico para decidir si debe cambiar el medicamento que toma por un medicamento apropiado cubierto por el plan o si debe presentar una solicitud de excepción de formulario para que cubramos el medicamento que usted ya está tomando. Si bien debe analizar la situación con su médico para determinar el plan de acción que mejor se adecue a su situación, es posible que, en algunos casos, cubramos el medicamento de todas formas durante los primeros 90 días a partir de que usted se convierta en miembro de nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario, o en caso de que su capacidad para conseguirlos sea limitada, cubriremos un suministro temporario para 0 días (a menos que su receta

6 indique una cantidad de días menor), siempre y cuando surta la receta en una farmacia de la red. Una vez obtenido el suministro para 0 días, dejaremos de pagar por estos medicamentos, incluso si no han transcurrido aún 90 días desde que se convirtió en miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos surtir la repetición de su receta hasta que alcance un suministro de 98 días, para lo que se tendrá en cuenta el aumento de dosificación (a menos que su receta indique una cantidad de días menor). Cubriremos más de una repetición de receta para estos medicamentos durante los primeros 90 días desde que se convierta en miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestro formulario o su capacidad para conseguirlo es limitada pero ya han transcurrido más de 90 días desde que se convirtió en miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 1 días (a menos que su receta indique una cantidad de días menor) mientras usted presenta la solicitud de excepción de formulario. A los miembros que experimenten un cambio en el nivel de atención (entorno) se les permitirá un suministro de transición único de 1 días por medicamento. Por ejemplo: los miembros que sean derivados a un centro de atención a largo plazo (LTC) directamente desde un hospital, donde suele dárseles una lista de alta con medicamento incluidos en el formulario del hospital, en los que se toma en cuenta la planificación a muy corto plazo (a menudo, menos de 8 horas); los miembros a quienes se les dé el alta de un hospital y puedan volver a su hogar; los miembros que finalicen su estadía en un centro de enfermería especializado por la Parte A de Medicare (cuyo pago incluye todos los costos de farmacia) y deban continuar con la cobertura del formulario del plan de la Parte D; o los miembros que finalicen su estadía en un centro de atención a largo plazo y se reintegren a la comunidad. Si un miembro cambia de nivel de atención más de una vez en el período de un mes, la farmacia deberá comunicarse con nosotros para solicitar una extensión de la política de transición. Más información Para obtener información detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de Prominence Health Plan, consulte la evidencia de cobertura y el resto del material de lectura del plan. Si tiene preguntas acerca de Prominence Health Plan, comuníquese con nosotros. Podrá encontrar la información de contacto que necesita, así como la fecha de la última actualización del formulario, en la portada y contraportada del presente documento. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ), las 2 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al O bien, visite

7 Formulario de Prominence Health Plan El formulario que comienza en la página tres brinda toda la información necesaria respecto de la cobertura de medicamentos que cubre Prominence Health Plan. Si tiene problemas para localizar su medicamento en la lista, consulte el índice alfabético que comienza en la página 1. El nombre de los medicamentos se detalla en la primera columna de la tabla. Los medicamentos de marca aparecen en mayúscula (p. ej., COUMADIN), mientras que los medicamentos genéricos aparecen en minúscula y cursiva (p. ej., warfarina). La información que se detalla en la columna Requisitos/límites indica si Prominence Health Plan estipula requisitos de cobertura especiales para el medicamento en cuestión. Lista de abreviaturas: PA BvD: restricción de autorización previa para determinación de la Parte B o la Parte D: este medicamento recetado tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o la Parte D. Es posible que este medicamento esté cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. Para determinar si el medicamento está cubierto, es posible que se le solicite que presente información relativa al uso del medicamento y el entorno en el que se le administrará. QL: límite de cantidad: para algunos medicamentos, Prominence Health Plan establece un límite de cantidad cubierta. Por ejemplo, Prominence Health Plan otorga doce comprimidos por receta de sumatriptan succinato. Esto puede sumarse al suministro estándar para un mes o tres meses. ST: terapia escalonada: En algunos casos, Prominence Health Plan requiere que pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para la misma afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B sirven para tratar su afección médica, podemos optar por no cubrir el Medicamento B a menos que pruebe el Medicamento A primero. En caso de que el Medicamento A no funcione, cubriremos el Medicamento B. PA: autorización previa: Prominence Health Plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para algunos medicamentos. Esto significa que deberá obtener nuestra aprobación antes de surtir sus recetas. En caso de que no obtenga la aprobación necesaria, es posible que no cubramos el medicamento en cuestión. PA- HRM: restricción de autorización previa para medicamentos de alto riesgo: tras una evaluación, el medicamento se considera potencialmente dañino para la salud, por lo que entra en la categoría de Medicamento de alto riesgo para individuos de 65 años o más. Los miembros de 65 años o más deberán obtener una autorización previa del plan antes de surtir su receta para este medicamento. PA NSO: restricción de autorización previa para tratamientos nuevos únicamente: en caso de que no haya evidencia alguna de que usted haya tomado este medicamento antes, se le solicitará a usted o a su médico que obtenga autorización previa del plan antes de surtir su receta para este medicamento. Sin dicha autorización previa, es posible que el plan no cubra el medicamento.

8 NDS: suministro no extendido: los medicamentos que no están disponibles en suministros extendidos (es decir, suministros para más de un mes), llevan las siglas NDS en la columna Requisitos/límites en el formulario. GC: cobertura durante la brecha: otorgamos cobertura para estos medicamentos durante la brecha de cobertura en los casos en que el plan cuente con un período de brecha de cobertura. Para obtener más información sobre este tipo de cobertura, consulte la Evidencia de cobertura. LA: disponibilidad limitada: es posible que solo pueda surtir su receta para este medicamento en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de proveedores y farmacias o comuníquese con Servicios para miembros al , de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, los 7 días de la semana, desde el 1. de octubre hasta el 1 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 0 de septiembre. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711. NM: No disponible para pedidos por correo: los medicamentos calificados como NM no están disponibles para realizar pedidos por correo. Sin embargo, sí es posible surtir las recetas de estos medicamentos en las farmacias minoristas o locales. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o comuníquese con Servicios para miembros al , de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, los 7 días de la semana, desde el 1. de octubre hasta el 1 de febrero, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 0 de septiembre. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 711. En la tabla a continuación se detallan los costos de medicamentos surtidos en farmacias dentro de la red con costo compartido estándar por los que será responsable durante el Período de cobertura inicial: Planes Prominence Plus Niveles 1, 2 y 6 cubiertos durante la brecha Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1: Genérico preferencial Nivel 2: Genérico Nivel : Marca preferencial Nivel : Medicamentos no preferenciales Nivel 5: Medicamentos de especialidad Nivel 6: Medicamentos selectos Suministro para un mes $ de copago $12 de copago $5 de copago $100 de copago % del costo $0 de copago

9 Planes Prominence Enhanced Niveles 1, 2 y 6 cubiertos durante la brecha Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1: Genérico preferencial Nivel 2: Genérico Nivel : Marca preferencial Nivel : Medicamentos no preferenciales Nivel 5: Medicamentos de especialidad Nivel 6: Medicamentos selectos Suministro para un mes $2 de copago $10 de copago $0 de copago $100 de copago % del costo $0 de copago

10 Table of Contents Analgesics... Anesthetics... 9 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents...11 Antibacterials Anticancer Agents Anticholinergic Agents... 1 Anticonvulsants...1 Antidementia Agents... Antidepressants... 5 Antidiabetic Agents... 8 Antifungals...2 Antigout Agents... Antihistamines... Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)...5 Antimigraine Agents...5 Antimycobacterials...6 Antinausea Agents...6 Antiparasite Agents...8 Antiparkinsonian Agents...9 Antipsychotic Agents...50 Antivirals (Systemic)...55 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents...6 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives...82 Dental And Oral Agents...89 Dermatological Agents...89 Devices... 9 Enzyme Replacement/Modifiers...9 Eye, Ear, Nose, Throat Agents...96 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

11 Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents...12 Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants... 1 Sleep Disorder Agents... 1 Vasodilating Agents...15 Vitamins And Minerals

12 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 00 MCG, 50 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0. /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule ; QL (2700 per 0 ; QL (60 per 0 (Tylenol-Codeine #) ; QL (60 per 0 (Tylenol-Codeine #) ; QL (180 per 0 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years) QL (60 per 0 (Buprenex) (Butrans) ; QL ( per 28 PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years) (Marten-Tab) 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years) (Capacet) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years) (Esgic) 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years) (Fiorinal) 2 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years)

13 butalbital-aspirin-caffeine oral tablet PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years) QL ( per 28 BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years) codeine sulfate oral tablet 15, 0, 60 ; QL (180 per 0 endocet oral tablet ; QL (20 per 0 endocet oral tablet , 5-25 ; QL (60 per 0 endocet oral tablet ; QL (00 per 0 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral solution 5-16 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-25 hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-ibuprofen oral tablet hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml), 10 /ml (Actiq) 5 PA; NM; NDS; QL (120 per 0 (Duragesic) ; QL (10 per 0 ; QL (2700 per 0 QL (2700 per 0 (Hycet) QL (2700 per 0 (Lorcet HD) ; QL (60 per 0 (Verdrocet) ; QL (60 per 0 (Lorcet (hydrocodone)) ; QL (60 per 0 (Lorcet Plus) ; QL (60 per 0 ; QL (150 per 0

14 hydromorphone injection solution 2 /ml, /ml hydromorphone injection syringe 2 (Dilaudid) /ml, /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) ; QL (1200 per 0 hydromorphone oral tablet 2,, 8 (Dilaudid) ; QL (180 per 0 HYSINGLA ER ORAL QL (0 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.2 HR 100 MG, 120 MG, 20 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 5 PA; NM; NDS; QL (0 per 0 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-25 ; QL (60 per 0 lorcet hd oral tablet ; QL (60 per 0 lorcet plus oral tablet ; QL (60 per 0 methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml, 5 /5 ml ; QL (1800 per 0 methadone oral tablet 10 (Dolophine) ; QL (60 per 0 methadone oral tablet 5 (Dolophine) ; QL (180 per 0 methadose oral tablet,soluble 0 ; QL (90 per 0 morphine 2 /ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv 2 /ml morphine /ml carpuject outer,l/f,p/f, sdv /ml morphine 8 /ml carpuject sdv, l/f, outer 8 /ml morphine concentrate oral solution 100 /5 ml (20 /ml) ; QL (180 per 0 morphine intravenous syringe 10 /ml, 2 /ml, /ml, 8 /ml 5

15 morphine oral solution 10 /5 ml ; QL (700 per 0 morphine oral solution 20 /5 ml ( /ml) ; QL (00 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 15 MG QL (180 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 0 MG QL (120 per 0 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) ; QL (60 per 0, 200, 60 morphine oral tablet extended release 15, 0 (MS Contin) ; QL (90 per 0 morphine sulfate 10 /ml vial 10 /ml NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, QL (181 per 0 50 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 20 /ml QL (120 per 0 oxycodone oral solution 5 /5 ml ; QL (100 per 0 oxycodone oral tablet 10 ; QL (180 per 0 oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) ; QL (120 per 0 oxycodone oral tablet 20 ; QL (120 per 0 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) ; QL (180 per 0 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 (OxyContin) QL (60 per 0 hr 10, 15, 20, 0, 0, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12 hr 80 (OxyContin) ; QL (120 per 0 oxycodone-acetaminophen oral solution 5-25 /5 ml ; QL (1800 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) ; QL (20 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet , 5-25 (Endocet) ; QL (60 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) ; QL (00 per 0 6

16 oxycodone-aspirin oral tablet ; QL (60 per 0 OXYCONTIN ORAL QL (60 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 (Opana) QL (120 per 0 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (180 per 0 oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 0 12 hr 10, 15, 20, 0, 0, 5, 7.5 reprexain oral tablet ; QL (150 per 0 SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 100 MG/0.5 ML, 00 MG/1.5 ML tencon oral tablet PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years) tramadol oral tablet 50 (Ultram) 1 GC; QL (20 per 0 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) ; QL (20 per 0 XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (120 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 27 MG XTAMPZA ER ORAL QL (20 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR TMPRR 6 MG zebutal oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 6 Years) 7

17 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG/8 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 200, 50 (Celebrex) ; QL (60 per 0 celecoxib oral capsule 00 (Celebrex) QL (60 per 0 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 2 hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 200, 00 etodolac oral tablet 00 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 2 hr 00, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 (ProFeno) flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibu oral tablet 00, 600, GC ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00, 600, (IBU) 1 GC 800 indomethacin oral capsule 25 1 PA-HRM; GC; QL (20 per 0 ; AGE (Max 6 Years) indomethacin oral capsule 50 1 PA-HRM; GC; QL (120 per 0 ; AGE (Max 6 Years) indomethacin oral capsule, extended release 75 indomethacin sodium intravenous recon soln 1 PA-HRM; QL (60 per 0 ; AGE (Max 6 Years) 8

18 ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 2 hr 200 ketorolac oral tablet 10 2 PA-HRM; GC; QL (20 per 0 ; AGE (Max 6 Years) mefenamic acid oral capsule 250 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 GC nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 125 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 250, 75 1 GC naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) 1 GC naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 piroxicam oral capsule 10, 20 (Feldene) sulindac oral tablet 150, 200 Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator 2 % lidocaine (pf) injection solution 10 /ml (Xylocaine-MPF) (1 %), 15 /ml (1.5 %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 0 /ml ( %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (Xylocaine) (1 %), 20 /ml (2 %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution % (0 /ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) 2 PA; GC; QL (90 per 0 lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 0 lidocaine viscous mucous membrane solution 2 % lidocaine-prilocaine topical cream % 9

19 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) BUNAVAIL BUCCAL FILM QL (0 per 0 MG BUNAVAIL BUCCAL FILM QL (60 per 0 MG, 6.-1 MG buprenorphine hcl sublingual tablet 2, 8 ; QL (90 per 0 buprenorphine-naloxone sublingual tablet 2-0.5, 8-2 ; QL (90 per 0 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 12 hr 150 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 per 8 BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 per 8 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (2) QL (5 per 28 disulfiram oral tablet 250, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0. /ml naloxone injection syringe 0. /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL ( per 0 AEROSOL 2 MG/ACTUATION, MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (1008 per 90 CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per MG, 8-2 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2- QL (0 per MG, -1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG, MG, MG QL (0 per 0 10

20 ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (60 per MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.25, 0.5, 1 (Xanax) 1 GC; QL (120 per 0 alprazolam oral tablet 2 (Xanax) 1 GC; QL (150 per 0 buspirone oral tablet 10, 15, 0, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 25, 5 1 GC; QL (120 per 0 clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 GC; QL (90 per 0 clonazepam oral tablet 2 (Klonopin) 1 GC; QL (00 per 0 clonazepam oral tablet,disintegrating 0.125, 0.25, 0.5, 1 ; QL (90 per 0 clonazepam oral tablet,disintegrating 2 ; QL (00 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75 ; QL (180 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) ; QL (180 per 0 DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG diazepam injection solution 5 /ml ; QL (10 per 28 diazepam intensol oral concentrate 5 /ml ; QL (1200 per 0 diazepam oral solution 5 /5 ml (1 /ml) ; QL (1200 per 0 diazepam oral tablet 10, 2, 5 (Valium) 1 GC; QL (120 per 0 diazepam rectal kit , (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit 2.5 (Diastat) lorazepam injection solution 2 /ml, (Ativan) ; QL (2 per 0 /ml lorazepam injection syringe 2 /ml ; QL (2 per 0 11

21 lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 GC; QL (90 per 0 lorazepam oral tablet 2 (Ativan) 1 GC; QL (150 per 0 ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS; QL (80 per 0 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 temazepam oral capsule 15, 0 (Restoril) 2 PA-HRM; GC; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 ; AGE (Max 6 Years) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION 5 PA BvD; NM; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 120 /100 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 20 /2 ml, 0 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 20 /2 ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 60 /6 ml neomycin oral tablet GC streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG ; QL (22 per 28 12

22 tobramycin in % nacl inhalation (Tobi) 5 PA BvD; NM; NDS solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 0 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram clindamycin hcl oral capsule 150, 00 (Cleocin HCl), 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous (Cleocin in 5 % piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml dextrose) clindamycin palmitate hcl oral recon soln (Cleocin Pediatric) 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution (Cleocin) 150 /ml clindamycin phosphate intravenous (Cleocin) solution 600 / ml colistin (colistimethate na) injection (Coly-Mycin M recon soln 150 Parenteral) daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid intravenous parenteral solution (Zyvox) 600 /00 ml linezolid oral suspension for (Zyvox) reconstitution 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) linezolid-0.9% nacl 600 / /00 ml methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 /100 ml (Metro I.V.) metronidazole oral tablet 250, 500 (Flagyl) 1

23 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 50 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 25 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Macrodantin) 2 PA-HRM; GC; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 0 ; AGE (Max 6 Years) (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 0 ; AGE (Max 6 Years) (Macrobid) 2 PA-HRM; GC; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 0 ; AGE (Max 6 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet GC vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback 1 gram/200 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 gram, 5 gram, 500, 750 vancomycin oral capsule 125, 250 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 5 PA; NM; NDS; QL (9 per 0 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NM; NDS 1

24 Cephalosporins cefaclor oral capsule 250, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml, 75 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram cefazolin in 0.9% sod chloride intravenous solution 2 gram/100 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 2 gram/100 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 200 cefditoren pivoxil oral tablet 00 (Spectracef) CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON (Maxipime) SOLN 1 GRAM, 2 GRAM CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML 2 GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln 1 gram, 500 cefotaxime injection recon soln 10 gram, (Claforan) 2 gram cefoxitin 2 gm piggyback bag 2 gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram cefoxitin intravenous recon soln 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 200 cefprozil oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml cefprozil oral tablet 250,

25 ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6 (TAZICEF) gram ceftibuten oral capsule 00 ceftibuten oral suspension for reconstitution 180 /5 ml ceftriaxone 1 gm piggyback l/g, single use 1 gram/50 ml ceftriaxone 2 gm piggyback l/f, single use 2 gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 250, 500 cefuroxime axetil oral tablet 250, 500 cefuroxime sodium injection recon soln 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram, 7.5 gram cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 1.5 gram/50 ml cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 750 /50 ml cephalexin oral capsule 250, 500 (Keflex) 1 GC cephalexin oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml cephalexin oral tablet 250, 500 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, 2 GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 00 MG SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 200 MG tazicef injection recon soln 1 gram, 2 gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 600 MG 16

26 Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 /5 ml, 200 /5 ml azithromycin oral tablet 250 (6 pack), 500 ( pack) azithromycin oral tablet 250, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml clarithromycin oral tablet 250, 500 clarithromycin oral tablet extended release 2 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 200 MG 5 ST; NM; NDS; QL (20 per 10 e.e.s. 00 oral tablet 00 E.E.S. GRANULES ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 200 MG/5 ML ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 200 MG/5 ML ERYPED 00 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 00) 00 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec)

27 erythromycin oral tablet 250, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram, 2 gram (Azactam) CAYSTON INHALATION 5 NM; LA; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 250, GC amoxicillin oral suspension for 1 GC reconstitution 125 /5 ml, 200 /5 ml, 250 /5 ml, 00 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, GC amoxicillin oral tablet,chewable 125, 1 GC 250 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 250, GC ampicillin oral suspension for reconstitution 125 /5 ml, 250 /5 ml 1 GC 18

28 ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125, 2 gram, 250, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln 2 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1.5 gram, 15 gram, gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K), 1,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,200,000 UNIT/2 ML, 2,00,000 UNIT/ ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 250, 500 nafcillin 2 gm vial sterile, latex-free 2 gram nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram, 2 gram oxacillin intravenous recon soln 1 gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 20 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml penicillin v potassium oral recon soln 125 /5 ml, 250 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 250, 500 pfizerpen-g injection recon soln 20 million unit 19

29 piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln 2.25 gram,.75 gram,.5 gram, 0.5 gram Quinolones BAXDELA ORAL TABLET 50 MG 5 PA; NM; NDS; QL (28 per 1 ciprofloxacin hcl oral tablet 100, GC ciprofloxacin hcl oral tablet 250, 500 (Cipro) 1 GC ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 /100 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 00 /200 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 /20 ml, 00 /0 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 250 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 /50 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 25 /ml levofloxacin oral solution 250 /10 ml levofloxacin oral tablet 250, 500, (Levaquin) 750 moxifloxacin oral tablet 00 (Avelox) ofloxacin oral tablet 00, 00 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) 1 GC tablet sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim DS) 1 GC tablet sulfatrim oral suspension /5 ml 20

30 Tetracyclines doxy-100 intravenous recon soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100, (Morgidox) 50 doxycycline hyclate oral tablet 100, 20 doxycycline monohydrate oral capsule (Mondoxyne NL) 100, 50 doxycycline monohydrate oral capsule 150 doxycycline monohydrate oral capsule 75 (Mondoxyne NL) doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 25 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 100 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 150, 50, 75 minocycline oral capsule 100, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG adriamycin intravenous solution 10 /5 2 PA BvD; GC ml, 20 /10 ml adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 2 PA BvD; GC ml, 500 /10 ml AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 5 PA NSO; NM; NDS; QL (112 per 28 MG, 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (56 per 28 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (28 per 28 ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (20 per 0 21

31 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL ( per 28 ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 90 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (0 per 0 ALUNBRIG ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 per 0 ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 90 MG (7)- 180 MG (2) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (0 per 0 anastrozole oral tablet 1 (Arimidex) 1 GC AVASTIN INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS SOLUTION 25 MG/ML, 25 MG/ML (16 ML) azacitidine injection recon soln 100 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS SOLUTION 20 MG/ML BELEODAQ INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS RECON SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS SOLUTION 25 MG/ML BESPONSA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS RECON SOLN 0.9 MG (0.25 MG/ML INITIAL) bexarotene oral capsule 75 (Targretin) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (20 per 0 bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 15 unit, 0 2 PA BvD; GC unit BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 MCG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (252 per 65 BORTEZOMIB INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS RECON SOLN.5 MG BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 per 0 BOSULIF ORAL TABLET 00 MG, 500 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (0 per 0 CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 60 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (0 per 0 CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 22

32 CALQUENCE ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (0 per 0 clofarabine intravenous solution 20 /20 (Clolar) ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1), 10 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X), 60 MG/DAY (20 MG X /DAY) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (112 per 28 COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; NM; LA; NDS; QL (6 per 28 cyclophosphamide intravenous recon soln 5 PA BvD; NM; NDS 1 gram, 2 gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE 25 MG, 50 MG CYRAMZA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML 5 PA NSO; NM; LA; NDS decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) doxorubicin intravenous solution 10 /5 (Adriamycin) 2 PA BvD; GC ml, 2 /ml, 20 /10 ml, 50 /25 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) 5 PA BvD; NM; NDS suspension 2 /ml DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 00 MG, 00 MG ELIGARD ( MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG ELIGARD ( MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 10 MG 2

33 EMPLICITI INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS RECON SOLN 00 MG, 00 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (0 per 0 ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (120 per 0 ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG etoposide intravenous solution 20 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 25 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 10 5 PA NSO; NM; NDS MG, 15 MG, 20 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 250 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram 2 PA BvD; GC fluorouracil intravenous solution 1 2 PA BvD; GC gram/20 ml fluorouracil intravenous solution 5 (Adrucil) 2 PA BvD; GC gram/100 ml, 500 /10 ml flutamide oral capsule 125 GAZYVA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS SOLUTION 1,000 MG/0 ML GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 0 MG, 0 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (0 per 0 GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 0 MG, 5 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS RECON SOLN 150 MG, 0 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG, 75 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (21 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 ICLUSIG ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (0 per 0 IDHIFA ORAL TABLET 100 MG, 50 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (0 per 0 ifosfamide intravenous recon soln 1 gram, (Ifex) 2 PA BvD; GC gram 2

34 ifosfamide intravenous solution 1 gram/20 2 PA BvD; GC ml, gram/60 ml ifosfamide-mesna intravenous kit PA BvD; NM; NDS gram,,000-1,000 imatinib oral tablet 100 (Gleevec) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (90 per 0 imatinib oral tablet 00 (Gleevec) 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 10 5 PA NSO; NM; NDS MG, 70 MG IMBRUVICA ORAL TABLET 10 5 PA NSO; NM; NDS MG, 280 MG, 20 MG, 560 MG IMFINZI INTRAVENOUS 5 PA NSO; NM; NDS SOLUTION 50 MG/ML, 50 MG/ML (10 ML) IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NM; NDS; QL ( per 65 IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NM; NDS; QL (8 per 28 INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (180 per 0 INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG, 5 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL ( per 21 KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS; QL (8 per 21 KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 00 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (9 per 28 5 PA NSO; NM; NDS; QL (70 per 28 25