Formulario completo del 2016

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1 Formulario completo del 016 Lista de medicamentos cubiertos IMPORTANTE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulary ID: , Version: 0 Este formulario se actualizó el 10/7/016. Para obtener información más reciente o si tiene preguntas, llame a nuestro departamento de Servicios al miembro de Denver Health Medical Plan, Inc. al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, también puede visitar Nota para aquellos que ya son miembros: Este formulario presenta cambios respecto del año pasado. Sírvase revisar este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. El Formulario puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Para obtener más información, llame a nuestro departamento de Servicios al miembro al o al número gratuito Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services department at or toll free at for more information. TTY/TDD users should call 711. Our hours of operation are from 8 a.m. - 8 p.m. seven days a week. Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan HMO aprobado por Medicare. La inscripción en Denver Health Medical Plan, Inc. depende de la renovación del contrato. H608_108_CF16_00_SP accepted 1

2 Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) figuran los términos nosotros, a nosotros o nuestro, se hace referencia a Denver Health Medical Plan, Inc. Donde dice plan o nuestro plan, significa Medicare Select HMO. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que está en vigencia desde Noviembre 1, 016. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. En general, usted debe utilizar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el Enero 1, 017, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario completo de Denver Health Medical Plan, Inc.? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nosotros en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, cubriremos los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se presente en una farmacia de la red de Denver Health Medical Plan, Inc. y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de cobertura. Puede el Formulario (lista de medicamentos) modificarse? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario del 016 que estaba cubierto a principios del año, no vamos a interrumpir ni a reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 016, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o se publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Permanecerá disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura para aquellos miembros que lo toman. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto por los casos en los que usted pudiera ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados acerca del cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento en que el miembro solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto tiene vigencia a partir del Noviembre 1, 016. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubrimos, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada y contraportada.

3 Los futuros cambios en el formulario se le enviarán con su Explicación mensual de Beneficios de la Parte D. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, los miembros afectados recibirán una notificación aparte. En nuestro sitio web, encontrará una lista de los futuros cambios que se realizarán en el Formulario. Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar un medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 14. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías que dependen del tipo de afección médica para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca aparecen bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 14. Luego busque su medicamento en esa categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe con certeza en qué categoría buscar, deberá buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA porque se considera que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos tienen un costo menor que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser los siguientes: Autorización previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener nuestra aprobación antes de adquirir sus medicamentos recetados. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

4 Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 90 cápsulas por receta para LYRICA. Esto puede ser además del suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: en algunos casos, requerimos que para tratar su afección de salud, pruebe ciertos medicamentos primero antes de que aprobemos otro medicamento para tratar esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección de salud, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene otros requisitos o límites adicionales, puede consultar el formulario que comienza en la página 14. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a un medicamento específico. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Puede solicitarnos que hagamos una excepción a esas restricciones o límites o pedirnos una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo puedo solicitar una excepción respecto del formulario de Denver Health Medical Plan? en la parte inferior de esta página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no figura en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), usted debe primero comunicarse con Servicios al miembro y averiguar si su medicamento está cubierto. Si usted se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios al miembro una lista de medicamentos similares que cubramos. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos su medicamento. Consulte la información que figura más abajo sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar una excepción respecto del formulario de Denver Health Medical Plan, Inc.? Puede pedirnos que hagamos una excepción respecto de nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si aprobamos su pedido, cubriremos este medicamento a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si esto se aprueba, reduciría el monto que debe pagar por su medicamento. 4

5 Puede pedirnos que anulemos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento con costo compartido menor o las restricciones adicionales de utilización no resultaran tan eficaces para tratar su afección o le causaran efectos de salud adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción respecto del formulario, el nivel o la restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción respecto del formulario, el nivel o la restricción de utilización, debe presentar una declaración del proveedor o médico, que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera las 7 horas que lleva tomar la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la decisión, debemos darle una decisión a más tardar 4 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico u otro proveedor. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, usted puede tomar medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, puede tomar un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder obtener su medicamento con receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por otro medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario de modo que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que usted tenga una receta escrita por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 0 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, permitiremos la renovación de su medicamento recetado hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, coherente con el incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 1 días de ese medicamento (a menos usted tiene una receta escrita menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Si experimenta un cambio en el nivel de atención, por ejemplo, se le interna en un centro de atención a largo plazo o se le da el alta de este, y se encuentra fuera de sus primeros 90 días de cobertura, Denver Health Medical Plan, Inc. proporcionará un suministro por única vez un los medicamentos de la Parte D

6 que no están en el formulario, como se describió anteriormente. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ) las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite 6

7 Formulario de Denver Health Medical Plan, Inc. El formulario completo que comienza en la página 14 proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene inconvenientes para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, ADVAIR DISKUS) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva en minúsculas con un nombre de medicamento de marca de referencia que aparece junto al nombre genérico del fármaco (por ejemplo, amoxicilina (Amoxil)). Los medicamentos genéricos en cursiva con nombres de marca de referencia entre paréntesis indican que sólo el medicamento genérico está en el formulario. La segunda columna le indica en qué nivel de medicamento está su medicamento. Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos Nivel Medicamentos genéricos Nivel Medicamentos de marcas preferidas Nivel 4 Medicamentos de marcas no preferidas Nivel Medicamentos de especialidad Lo que usted paga por su medicamento depende de la etapa de pagos de medicamentos en que se encuentre y del nivel en que su medicamento se encuentra en nuestro formulario. A continuación, se muestra una tabla que le ayudará a entender su copago o coseguro para cada nivel mientras se encuentra en la etapa inicial de cobertura de su beneficio de medicamentos recetados. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de su cobertura de la Parte D de Medicare, incluyendo su costo compartido durante las diferentes etapas de pago de medicamentos. PLAN VENTA HASTA 0 DÍAS ENVÍO POR CORREO HASTA 90 DÍAS Nivel 1 Nivel Nivel Nivel 4 Nivel Nivel 1 Nivel Nivel Nivel 4 Nivel Medicare Select $ $8 $4 $9 8% $6 $16 $90 $190 8% Su copago y coseguro pueden variar en función del subsidio por bajos ingresos (Low-Income Subsidy, LIS). La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si Denver Health Medical Plan, Inc. tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. 7

8 Las siguientes abreviaturas pueden encontrarse en el cuerpo de este documento. ABREVIATURAS SOBRE NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones sobre la Administración de la Utilización de Servicios PA PA BvD PA-HRM PA NSO QL Restricción de autorización previa Restricción de autorización previa para una determinación de Parte B frente a Parte D Restricción de autorización previa para medicamentos de alto riesgo Restricción de autorización previa para nuevos miembros solamente Restricción de límite de cantidad Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener autorización previa de Denver Health Medical Plan (DHMP), Inc. antes de obtener el medicamento de su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan Inc. no puede cubrir este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener el medicamento indicado en su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan Inc. no puede cubrir este medicamento. Este medicamento ha sido considerado por CMS como potencialmente perjudicial y, por lo tanto, como medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 6 años o más. Los miembros de 6 años o más tienen la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener el medicamento de su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan Inc. no puede cubrir este medicamento. Si usted es un miembro nuevo o si usted no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener el medicamento que figura en su receta. Sin aprobación previa, DHMP no cubrirá este medicamento. Denver Health Medical Plan, Inc. establece un límite de cobertura respecto de la cantidad de este medicamento por receta, o dentro de un marco de tiempo específico. 8

9 ST LA Restricción de terapia escalonada Medicamento de acceso limitado Antes de que Denver Health Medical Plan, Inc. proporcione cobertura para este medicamento, usted debe primero probar otro(s) medicamento(s) para el tratamiento de su afección médica. Este medicamento sólo será cubierto si otro(s) fármaco(s) no funciona(n) para usted. Es posible que este medicamento recetado sólo esté disponible en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios al miembro al , de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

10 ABREVIATURAS DE DOSIS Y PRESENTACIÓN ABREVIATURA DESCRIPCIÓN adh. patch parche adhesivo aer br act aerosol, activado por aliento aer pow aerosol, polvo aer pow ba polvo aerosol, activado por aliento aer refill repuesto de aerosol aer w/adap aerosol con adaptador ampul ampolla blkbaginj inyección en bolsas a granel cap dr mp cápsula, multifásica de liberación prolongada cap ds pk cápsula, paquete de dosis cap er 1h cápsula, 1 horas liberación prolongada cap er 4h cápsula, 4 horas liberación prolongada cap er deg cápsula, liberación prolongada degradable cap er pel cápsula, pellets liberación prolongada cap mphase cápsula, multifásica cap.sa 4h cápsula, 4 horas liberación sostenida cap.sr 1h cápsula, 1 horas liberación sostenida cap.sr 4h cápsula, 4 horas liberación sostenida cap4h pct cápsula, 4 horas pellets de inicio controlado cap4h pel cápsula, 4 horas pellets liberación sostenida cap sprink cápsula, esparcir cap sr pel cápsula pellets liberación sostenida cap w/dev cápsula con dispositivo capsule dr cápsula, liberación retardada capsule er cápsula, liberación prolongada capsule sa cápsula, acción sostenida cmb cappad combinación: cápsula, almohadilla cmb ont fm combinación: ungüento, espuma cmb ont lt combinación: ungüento, loción cmb tabpad combinación: comprimido, almohadilla combo. pkg paquete combinado cpmp 1hr cápsula, 1 horas multifásica cpmp 4hr cápsula, 4 horas multifásica cpmp 0-70 cápsula, multifásica, 0%-70% cpmp 0-0 cápsula, multifásica, 0%-0% cream(g), cream(gm) crema (gramos) cream(ml) crema (mililitros) cream/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos) cream pack crema, paquete dehp fr bg bolsa sin di(-etilhexil) ftalato dis needle aguja desechable 10

11 ABREVIATURA disk w/dev disp syrin drops susp drps hpvis emul adhes emul packt emulsn(g) foam/appl. froz.piggy g gel/pf app gel (gm) gel (ml) gel md pmp gel w/appl gel w/pump gran pack hfa aer ad infus. btl insuln pen ip soln irrig soln iv soln. jel jelly/app jel/pf app kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape mg ml muc er 1h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint.(gm) DESCRIPCIÓN disco con dispositivo para inhalación jeringa desechable gotas, suspensión gotas, hiperviscosas adhesivo emulsión paquete de emulsión emulsión (gramos) espuma con aplicador accesorio congelado gramo gel con aplicador precargado gel (gramos) gel (mililitros) gel en bomba con dosis medida gel con aplicador gel con bomba paquete de gránulos adaptador para aerosol hfahidrofluoroalcano frasco para infusión pluma de insulina solución intraperitoneal solución de irrigación solución intravenosa jalea jalea con aplicador jalea con aplicador precargado kit: limpiador y crema kit: crema, loción emoliente kit: loción, crema emoliente kit: ungüento, loción emoliente loción, liberación prolongada pastillas con soporte parche de calor con medicamento comprimidos bucales mucoadhesivos microgramo almohadilla con medicamento hisopo con medicamento cinta adhesiva con medicamento miligramo mililitro sistema mucoadhesivo, 1 horas liberación prolongada aguja para inyección suspensión para cubierta de uñas ungüento (gramos) 11

12 ABREVIATURA oral conc oral susp paste (g) patch td4 patch td7 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag powd pack sol md pmp sol w/appl sol/pf app sol-gel soln recon soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag suppos. sus er 4h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 1h tab er 4h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er 4 tab mphase tab part tab rap dr DESCRIPCIÓN concentrado oral suspensión oral pasta (gramos) parche, 4 horas transdérmico parche, 7 horas transdérmico parche, veces por semana transdérmico parche, 1 vez por semana transdérmico jeringa analgésica controlada por paciente vial analgésico controlado por paciente pellet (cada uno) kit con pluma para inyección pluma para inyección frasco accesorio bolsa plástica paquete de polvo solución con bomba multidosis solución con aplicador solución con aplicador precargado solución, formadora de gel solución, reconstituida solución (gramos) atomizador, suspensión atomizador con bomba varilla (cada una) supositorio, rectal supositorio, vaginal supositorio suspensión, 4 horas liberación prolongada suspensión, reconstituida de liberación prolongada suspensión, microcápsula reconstituida suspensión, paquete de liberación retardada suspensión, reconstituida kit de jeringa comprimido, masticable comprimido, 1 horas liberación prolongada comprimido, 4 horas liberación prolongada comprimido, partículas de liberación prolongada comprimido, efectos de liberación prolongada de liberación prolongada comprimido, dispersable comprimido, paquete de dosis comprimido, 4 horas liberación prolongada comprimido, multifásico comprimido, partículas comprimido, liberación retardada de desintegración rápida 1

13 ABREVIATURA tab rapdis tab subl tab.sr 1h tab.sr 4h tabergr4hr tablet dr tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk mo tbmp 1hr tbmp 4hr u vag ring DESCRIPCIÓN comprimido, desintegración rápida comprimido, sublingual comprimido, 1 horas liberación sostenida comprimido, 4 horas liberación sostenida comprimido, 4 horas liberación prolongada gradual comprimido, liberación retardada comprimido, liberación prolongada comprimido, efervescente comprimido, acción sostenida comprimido, soluble comprimido, paquete de dosis de liberación prolongada comprimido, paquete de dosis multifásica comprimido, paquete de dosis de desintegración rápida comprimido, paquete de dosis de meses comprimido, 1 horas multifásico comprimido, 4 horas multifásico unidad anillo vaginal 1

14 Table of Contents Analgesics... Anesthetics Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents Antibacterials... 1 Anticancer Agents... Anticholinergic Agents... 1 Anticonvulsants... 1 Antidementia Agents... Antidepressants... 6 Antidiabetic Agents... 9 Antifungals... 4 Antihistamines... 4 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)... 4 Antimigraine Agents... 4 Antimycobacterials Antinausea Agents Antiparasite Agents Antiparkinsonian Agents Antipsychotic Agents... 0 Antivirals (Systemic)... 4 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents... 6 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives... 8 Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents... 1 Irrigating Solutions... 1 Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents

15 Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents Vitamins And Minerals

16 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine 10 mg-1 mg/ ml solution 10-1 mg/ ml acetaminophen-codeine oral solution 00 mg-0 mg /1. ml acetaminophen-codeine oral tablet 00-1 mg, 00-0 mg acetaminophen-codeine oral tablet mg ALLZITAL ORAL TABLET - MG ascomp with codeine oral capsule mg BELBUCA BUCCAL FILM 10 MCG, 00 MCG, 40 MCG, 600 MCG, 7 MCG, 70 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection syringe 0. mg/ml butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg, mg butalbital-acetaminophen oral tablet 0- mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg (Acetaminophen with Codeine) (Acetaminophen with Codeine) (Tylenol-Codeine No.) (Tylenol-Codeine No.) (Fiorinal with Codeine #) (Buprenorphine HCl) (Fiorinal with Codeine #) QL (700 per 0 QL (700 per 0 QL (60 per 0 QL (180 per 0 PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) 4 ST; QL (60 per 0 PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Fioricet with Codeine) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Tencon) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years)

17 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule mg BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR, 1 MCG/HOUR, 0 MCG/HOUR, MCG/HOUR, 7. MCG/HOUR (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) QL (4 per 8 capacet oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) codeine sulfate oral tablet 1 mg, 0 mg, (Codeine Sulfate) QL (180 per 0 60 mg endocet oral tablet 10- mg,.- (Xolox) QL (60 per 0 mg, - mg, 7.- mg endodan oral tablet 4.8- mg (Percodan) QL (60 per 0 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr, 1 mcg/hr, mcg/hr, 7. mcg/hour, 0 mcg/hr, 6. mcg/hour, 7 mcg/hr, 87. mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution 10- mg/1 ml(1 ml),.-167 mg/ ml, 7.- mg/1 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, -00 mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10- mg,.- mg, - mg, 7.- mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg,.-00 mg, -00 mg, mg hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml (Actiq) PA; QL (10 per 0 (Duragesic) QL (10 per 0 (Hycet) QL (700 per 0 (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 (Norco) QL (60 per 0 (Ibudone) QL (10 per 0 (Dilaudid-HP) 4

18 hydromorphone (pf) injection solution 4 (Dilaudid) mg/ml hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) mg/ml hydromorphone injection syringe mg/ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) QL (100 per 0 hydromorphone oral tablet mg, 4 mg (Dilaudid) QL (180 per 0 hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (40 per 0 HYSINGLA ER ORAL QL (0 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.4 HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 100 PA; QL (0 per 0 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet - (Norco) QL (60 per 0 mg lorcet hd oral tablet 10- mg (Norco) QL (60 per 0 lorcet plus oral tablet 7.- mg (Norco) QL (60 per 0 margesic oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) methadone injection solution 10 mg/ml (Methadone HCl) methadone oral solution 10 mg/ ml, (Methadone HCl) QL (1800 per 0 mg/ ml methadone oral tablet 10 mg, mg (Diskets) QL (60 per 0 methadose oral tablet,soluble 40 mg (Diskets) QL (90 per 0 morphine (pf) in 0.9 % nacl intravenous pt controlled analgesia syring 0 mg/ ml ( mg/ml) (Morphine Sulfate/0.9% Nacl/PF) morphine 10 mg/ml carpuject 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine mg/ml carpuject outer, (Morphine Sulfate) latex-f, p/f mg/ml morphine 4 mg/ml carpuject 4 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml (Morphine Sulfate)

19 morphine concentrate oral solution 100 (Morphine Sulfate) QL (00 per 0 mg/ ml (0 mg/ml) morphine concentrate oral syringe 0 (Morphine Sulfate) mg/ml morphine in dextrose % injection pt (Morphine controlled analgesia syring 100 mg/0 ml ( mg/ml), 0 mg/ ml ( mg/ml) Sulfate/DW) morphine injection solution 1 mg/ml, 8 (Morphine Sulfate) mg/ml morphine injection syringe 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intramuscular pen injector 10 (Morphine Sulfate) mg/0.7 ml morphine intravenous cartridge 1 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution mg/ml, 0 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous syringe 10 mg/ml, (Morphine Sulfate) mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine oral solution 10 mg/ ml (Morphine Sulfate) QL (700 per 0 morphine oral solution 0 mg/ ml (4 (Morphine Sulfate) QL (00 per 0 mg/ml) MORPHINE ORAL TABLET 1 MG, 0 MG 4 QL (180 per 0 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (10 per 0 mg, 0 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 1 (MS Contin) QL (180 per 0 mg, 00 mg morphine rectal suppository 10 mg, 0 (Morphine Sulfate) mg, 0 mg, mg NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 10 MG, 00 MG, 0 MG, 0 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, QL (181 per 0 0 MG, 7 MG oxycodone oral concentrate 0 mg/ml (Oxycodone HCl) QL (180 per 0 oxycodone oral solution mg/ ml (Oxycodone HCl) QL (100 per 0 6

20 oxycodone oral tablet 10 mg, 1 mg, 0 (Roxicodone) QL (180 per 0 mg, 0 mg, mg oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (Oxycontin) QL (60 per 0 hr 10 mg, 1 mg, 0 mg, 0 mg, 40 mg, 60 mg oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (Oxycontin) QL (10 per 0 hr 80 mg oxycodone-acetaminophen oral solution (Oxycodone QL (1800 per 0 - mg/ ml HCl/Acetaminophen) oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (60 per mg,.- mg, - mg, 7.- mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (180 per mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (40 per mg oxycodone-aspirin oral tablet 4.8- (Percodan) QL (60 per 0 mg OXYCONTIN ORAL QL (60 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 1 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (10 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg, mg (Opana) QL (180 per 0 oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (60 per 0 1 hr 10 mg, 1 mg, 0 mg, mg, 7. mg oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (10 per 0 1 hr 0 mg, 40 mg reprexain oral tablet mg,.-00 (Ibudone) QL (10 per 0 mg, -00 mg roxicet oral solution - mg/ ml (Oxycodone QL (1800 per 0 HCl/Acetaminophen) tencon oral tablet 0- mg (Tencon) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) 7

21 tramadol oral tablet 0 mg (Ultram) QL (40 per 0 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (40 per mg vicodin es oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 vicodin hp oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 vicodin oral tablet -00 mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 xylon 10 oral tablet mg (Ibudone) QL (10 per 0 zebutal oral capsule mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS 4 RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100 mg, 00 mg, (Celebrex) QL (60 per mg, 0 mg choline,magnesium salicylate oral liquid (Choline Sal/Mag 00 mg/ ml Salicylate) diclofenac potassium oral tablet 0 mg (Diclofenac Potassium) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr 100 mg diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) mg, 0 mg, 7 mg diclofenac sodium topical gel % (Voltaren) diclofenac-misoprostol oral tablet,ir,delayed rel,biphasic 0-00 mg-mcg, 7-00 mg-mcg (Arthrotec 0) 8

22 diflunisal oral tablet 00 mg (Diflunisal) etodolac oral capsule 00 mg, 00 mg (Etodolac) etodolac oral tablet 400 mg, 00 mg (Etodolac) etodolac oral tablet extended release 4 (Etodolac) hr 400 mg, 00 mg, 600 mg fenoprofen oral capsule 00 mg (Nalfon) fenoprofen oral tablet 600 mg (Fenoprofen Calcium) FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 1 HOUR 1. % PA flurbiprofen oral tablet 100 mg, 0 mg (Flurbiprofen) ibuprofen oral suspension 100 mg/ ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, (Ibuprofen) mg indomethacin oral capsule mg (Indomethacin) QL (40 per 0 indomethacin oral capsule 0 mg (Indomethacin) QL (10 per 0 indomethacin oral capsule, extended (Indomethacin) QL (60 per 0 release 7 mg indomethacin sodium intravenous recon (Indomethacin soln 1 mg Sodium) ketoprofen oral capsule 0 mg, 7 mg (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 (Ketoprofen) hr 00 mg ketorolac oral tablet 10 mg (Ketorolac QL (0 per 0 Tromethamine) mefenamic acid oral capsule 0 mg (Ponstel) meloxicam oral suspension 7. mg/ ml (Mobic) meloxicam oral tablet 1 mg, 7. mg (Mobic) 1 nabumetone oral tablet 00 mg, 70 mg (Nabumetone) naproxen oral suspension 1 mg/ ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 0 mg, 7 mg, 00 (Naprosyn) 1 mg naproxen oral tablet,delayed release (Ec-Naprosyn) (dr/ec) 7 mg, 00 mg naproxen sodium oral tablet 7 mg, 0 (Anaprox) 1 mg piroxicam oral capsule 10 mg, 0 mg (Feldene) 9

23 sulindac oral tablet 10 mg, 00 mg (Sulindac) tolmetin oral capsule 400 mg (Tolmetin Sodium) tolmetin oral tablet 00 mg, 600 mg (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution 1 mg/ml (Xylocaine-MPF) (1. %), 40 mg/ml (4 %), mg/ml (0. %) lidocaine % viscous soln % (Xylocaine) lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (Xylocaine) (1 %), 0 mg/ml ( %) lidocaine hcl mucous membrane gel % (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) %, 4 % (40 mg/ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated % lidocaine topical ointment % (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical cream.-. (EMLA) % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (Acamprosate (dr/ec) mg Calcium) buprenorphine hcl sublingual tablet mg, 8 mg (Buprenorphine HCl) PA; QL (90 per 0 buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0. mg, 8- mg (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) PA; QL (90 per 0 bupropion hcl sr 10 mg tablet f/c 10 mg (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG QL (168 per 84 10

24 CHANTIX ORAL TABLET 0. MG, 1 QL (168 per 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0. MG (11)- 1 MG (4) QL ( per 8 disulfiram oral tablet 0 mg, 00 mg (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 mg/ml (Naloxone HCl) naloxone injection syringe 0.4 mg/ml, 1 (Naloxone HCl) mg/ml naltrexone oral tablet 0 mg (Revia) NARCAN NASAL 4 QL (4 per 0 SPRAY,NON-AEROSOL 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION 4 QL (1008 per 90 CARTRIDGE 10 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, PA; QL (90 per 0 MG, MG, MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0. mg, 0. mg, 1 (Xanax) QL (10 per 0 mg, mg chlordiazepoxide hcl oral capsule 10 mg, (Chlordiazepoxide QL (10 per 0 mg, mg HCl) clonazepam oral tablet 0. mg, 1 mg (Klonopin) QL (90 per 0 clonazepam oral tablet mg (Klonopin) QL (00 per 0 clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (90 per mg, 0. mg, 0. mg, 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg (Clonazepam) QL (00 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet 1 mg (Tranxene T-Tab) QL (10 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet.7 (Tranxene T-Tab) QL (60 per 0 mg, 7. mg diazepam injection syringe mg/ml (Diazepam) QL (10 per 8 diazepam intensol oral concentrate mg/ml (Diazepam) QL (100 per 0 11

25 diazepam oral solution mg/ ml (1 (Diazepam) QL (100 per 0 mg/ml) diazepam oral tablet 10 mg, mg, mg (Valium) QL (10 per 0 diazepam rectal kit mg, (Diastat). mg, mg lorazepam oral tablet 0. mg, 1 mg, mg (Ativan) QL (90 per 0 ONFI ORAL SUSPENSION. MG/ML 4 PA NSO; QL (480 per 0 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/4 ML PA BvD gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 100 mg/0 ml, 60 mg/0 ml, 70 mg/0 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/0 ml, 90 mg/100 ml (Gentamicin In Nacl, Iso-Osm) gentamicin injection solution 40 mg/ml (Gentamicin Sulfate) gentamicin ped 0 mg/ ml vial (Gentamicin latex-free, sdv 0 mg/ ml Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution 80 mg/8 ml Sulfate/PF) neomycin oral tablet 00 mg (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular recon soln 1 gram (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION QL (4 per 8 CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0. % nacl inhalation (Tobi) PA BvD solution for nebulization 00 mg/ ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous (Tobramycin/Sodium piggyback 60 mg/0 ml, 80 mg/100 ml Chloride) tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 40 mg/ml (Tobramycin Sulfate) 1

26 Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln (Bacitracin) 0,000 unit chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod intravenous recon soln 1 gram Succ) clindamycin 7 mg/ ml soln 7 mg/ ml (Cleocin Palmitate) clindamycin hcl oral capsule 10 mg, 00 mg, 7 mg (Cleocin HCl) clindamycin in % dextrose intravenous piggyback 00 mg/0 ml, 600 mg/0 ml, 900 mg/0 ml clindamycin pediatric oral recon soln 7 mg/ ml clindamycin phosphate injection solution 10 mg/ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 10 mg CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG daptomycin intravenous recon soln 00 mg linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/00 ml linezolid oral suspension for reconstitution 100 mg/ ml (Cleocin Phosphate In Dw) (Cleocin Palmitate) (Cleocin Phosphate) (Cleocin Phosphate) (Coly-Mycin M Parenteral) (Cubicin) (Zyvox) (Zyvox) linezolid oral tablet 600 mg (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) (Metronidazole/Sodiu intravenous piggyback 00 mg/100 ml m Chloride) metronidazole oral capsule 7 mg (Flagyl) metronidazole oral tablet 0 mg, 00 mg (Flagyl) 1

27 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, mg, 0 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg (7/) (Macrodantin/Macrobi d) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Polymyxin B Sulfate) polymyxin b sulfate injection recon soln 00,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG trimethoprim oral tablet 100 mg (Trimethoprim) vancomycin hcl 1g/00 ml bag 1 (Vancomycin Hcl In gram/00 ml Dextrose %) vancomycin intravenous recon soln 1,000 (Vancomycin HCl) mg, 10 gram, 70 mg vancomycin intravenous recon soln 00 (Vancomycin Hcl In mg Dextrose %) 14

28 vancomycin oral capsule 1 mg, 0 mg (Vancocin HCl) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG PA; QL (9 per 0 XIFAXAN ORAL TABLET 0 MG PA ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/ ML Cephalosporins cefaclor oral capsule 0 mg, 00 mg (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution (Cefaclor) 1 mg/ ml, 0 mg/ ml, 7 mg/ ml cefadroxil oral capsule 00 mg (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 0 mg/ ml, 00 mg/ ml cefadroxil oral tablet 1 gram (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin piggyback 1 gram/0 ml, gram/0 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 (Cefazolin Sodium) gram, 00 mg cefdinir oral capsule 00 mg (Cefdinir) cefdinir oral suspension for reconstitution (Cefdinir) 1 mg/ ml, 0 mg/ ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 mg, 400 (Spectracef) mg CEFEPIME GM INJECTION 4 GRAM/100 ML CEFEPIME IN DEXTROSE % 4 INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/0 ML, GRAM/0 ML cefepime injection recon soln 1 gram, (Maxipime) gram cefotaxime injection recon soln 1 gram, (Claforan) 10 gram, gram, 00 mg cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous (Cefoxitin piggyback gram/0 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram, gram (Cefoxitin Sodium) 1

29 cefpodoxime oral suspension for (Cefpodoxime Proxetil) reconstitution 100 mg/ ml, 0 mg/ ml cefpodoxime oral tablet 100 mg, 00 mg (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil oral suspension for (Cefprozil) reconstitution 1 mg/ ml, 0 mg/ ml cefprozil oral tablet 0 mg, 00 mg (Cefprozil) ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 400 mg (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 180 mg/ ml ceftriaxone 1 gm piggyback 0ml (Ceftriaxone galaxycontainer 1 gram/0 ml Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone 1 gm vial 10's, fliptop,l/f 1 (Rocephin) gram ceftriaxone gm piggyback 0ml (Ceftriaxone galaxycontainer gram/0 ml Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln 10 gram, (Rocephin) 0 mg, 00 mg ceftriaxone intravenous recon soln 1 (Ceftriaxone gram, gram Na/Dextrose, Iso) cefuroxime axetil oral tablet 0 mg, 00 (Ceftin) mg cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 1. gram, 70 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 7. gram cephalexin oral capsule 0 mg, 00 mg, (Keflex) 1 70 mg cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 reconstitution 1 mg/ ml, 0 mg/ ml cephalexin oral tablet 0 mg, 00 mg (Cephalexin) 1 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/0 ML, GRAM/0 ML 4 16

30 SUPRAX ORAL 4 TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON 4 SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 00 (Zithromax) mg azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 mg/ ml, 00 mg/ ml azithromycin oral tablet 0 mg, 0 mg (Zithromax) (6 pack), 600 mg azithromycin oral tablet 00 mg (Zithromax) clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution 1 mg/ ml, 0 mg/ ml clarithromycin oral tablet 0 mg, 00 (Biaxin) mg clarithromycin oral tablet extended release 4 hr 00 mg (Clarithromycin) DIFICID ORAL TABLET 00 MG QL (0 per 10 e.e.s. 400 oral tablet 400 mg (Erythromycin Ethylsuccinate) e.e.s. granules oral suspension for (Eryped 00) reconstitution 00 mg/ ml ery-tab oral tablet,delayed release (Erythromycin Base) (dr/ec) 0 mg, 00 mg ERY-TAB ORAL 4 TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 0 (Erythromycin mg Stearate) ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 00 MG 4 17

31 erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin 400 mg Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) 0 mg erythromycin oral tablet 0 mg, 00 mg (Erythromycin Base) Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 7 MG/ML LA imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin) soln 0 mg, 00 mg INVANZ INJECTION RECON SOLN 4 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 00 (Merrem) mg meropenem iv 1 gm vial outer, latex-free (Merrem) 1 gram Penicillins amoxicillin oral capsule 0 mg, 00 mg (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for (Amoxicillin) 1 reconstitution 1 mg/ ml, 00 mg/ ml, 0 mg/ ml, 400 mg/ ml amoxicillin oral tablet 00 mg, 87 mg (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 1 mg, (Amoxicillin) 1 0 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution mg/ ml, 0-6. mg/ ml, mg/ ml, mg/ ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) 0-1 mg, 00-1 mg, 87-1 mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable mg, mg (Amoxicillin/Potassium Clav) 18

32 ampicillin gm vial 10's, latex-free (Ampicillin Sodium) gram ampicillin oral capsule 0 mg, 00 mg (Ampicillin Trihydrate) 1 ampicillin oral suspension for (Ampicillin Trihydrate) 1 reconstitution 1 mg/ ml, 0 mg/ ml ampicillin sodium injection recon soln 1 (Ampicillin Sodium) gram, 10 gram, 1 mg ampicillin sodium intravenous recon soln (Ampicillin Sodium) gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1. gram, 1 gram, gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR 4 SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR 4 SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 0 mg, 00 mg (Dicloxacillin Sodium) nafcillin gm vial sterile, latex-free (Nafcillin Sodium) gram nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 (Nafcillin Sodium) gram nafcillin intravenous recon soln gram (Nafcillin Sodium) oxacillin 1 gm add-vantage vl (Oxacillin Sodium) add-vantage, inner 1 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin intravenous piggyback 1 gram/0 ml, gram/0 ml Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln 10 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln gram (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/0 ml, million unit/0 ml, million unit/0 ml penicillin g potassium injection recon soln million unit (Pen G Pot/Dextrose-Water) (Penicillin G Potassium) 19

33 penicillin g procaine intramuscular (Penicillin G Procaine) syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 0 million unit 0 million (Penicillin G unit Potassium) penicillin v potassium oral recon soln 1 (Penicillin V mg/ ml, 0 mg/ ml Potassium) penicillin v potassium oral tablet 0 mg, 00 mg (Penicillin V Potassium) pfizerpen-g injection recon soln 0 million (Penicillin G unit Potassium) piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln. gram,.7 gram, 4. gram piperacil-tazobact 40. gram p/f, (Zosyn) latex-free 40. gram Quinolones ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 0 (Cipro) 1 mg, 00 mg, 70 mg ciprofloxacin in % dextrose intravenous (Cipro I.V.) piggyback 00 mg/100 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution (Ciprofloxacin Lactate) 400 mg/40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 0 mg/ ml, 00 mg/ ml ciprofloxacn-dw 400 mg/00 ml (Cipro I.V.) p/f,latex/f, in dw 400 mg/00 ml levofloxacin in dw intravenous (Levaquin) piggyback 00 mg/100 ml, 70 mg/10 ml levofloxacin intravenous solution (Levofloxacin) mg/ml levofloxacin oral solution 0 mg/10 ml (Levaquin) levofloxacin oral tablet 0 mg, 00 mg, (Levaquin) 1 70 mg moxifloxacin oral tablet 400 mg (Avelox) ofloxacin oral tablet 400 mg (Ofloxacin) 0

34 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 00 mg (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Tri intravenous solution mg/ ml methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Tri suspension mg/ ml methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) 1 tablet mg, mg sulfasalazine oral tablet 00 mg (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine) (dr/ec) 00 mg sulfatrim oral suspension mg/ ml (Sulfamethoxazole/Tri methoprim) Tetracyclines doxy-100 intravenous recon soln 100 mg (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate 100 mg cap 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab 100 mg (Doryx) doxycycline hyclate intravenous recon (Doxycycline Hyclate) soln 100 mg doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 0 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, (Avidoxy) 0 mg doxycycline hyclate oral tablet 0 mg (Doryx) doxycycline mono 100 mg cap 100 mg (Adoxa) doxycycline mono 100 mg tablet f/c 100 (Avidoxy) mg doxycycline mono 0 mg tablet 0 mg (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) 10 mg, 0 mg, 7 mg doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution mg/ ml doxycycline monohydrate oral tablet 10 (Avidoxy) mg, 7 mg minocycline oral capsule 100 mg, 0 mg, 7 mg (Minocin) 1