HPMS Approved Formulary File Submission ID

Transcription

1 019 HPMS Approved Formulary File Submission ID Este formulario resumido se actualizó en Septiembre 1, 018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicios para los miembros de Brand New Day, al Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Brand New Day. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Harmony Drug Savings (HMO SNP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el Enero 1, 019. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo)

2 Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de Enero de 019 y periódicamente durante el año. Qué es el Formulario de Brand New Day? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Brand New Day con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Brand New Day cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Brand New Day y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 019 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 019, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El Formulario adjunto está vigente a partir del Enero 1, 019. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. En caso deque existan cambios en el formulario de nomantenimiento a mitad del año, le enviaremos una carta informándole de dichos cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Brand New Day en nuestro sitio web Si desea una versión impresa de las correcciones, se la enviaremos por correo bajo previa solicitud. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) ii

3 Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la catego ría, Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza 1. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Brand New Day cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Brand New Day exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Brand New Day antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Brand New Day no cubra el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Brand New Day proporciona 18 por receta para sumatriptan succunate oral. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, Brand New Day requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento pa ra esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Brand New Day no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Brand New Day cubrirá el H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) iii

4 medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o limites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la pagina 1. Tambien puede obtener mas information sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos especificos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en linea que explica(n) nuestra(s) restriction de autorizacion previa o restriction de tratamiento escalonado o restricciones de autorizacion previa y tratamiento escalonado. Tambien puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra informacion de contacto, junto con la fecha de la ultima actualization del Formulario, aparece en las paginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a Brand New Day que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de Brand New Day? en la página v para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre? Los medicamentos de venta libre (OTC) son medicamentos sin receta que, normalmente, no estan cubiertos por un plan de medicamentos con receta de Medicare. Brand New Day paga por ciertos medicamentos de venta libre. [Note: Include a list of OTC drugs the plan pays for with administrative funds. ] Brand New Day le proporcionara estos medicamentos de venta libre, sin costo alguno para usted. El costo para Brand New Day de estos medicamentos de venta libre no se tendrá en cuenta para los costos totales de medicamentos de la Parte D (es decir, el monto que usted paga no se tiene en cuenta para el período sin cobertura). Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si resulta que Brand New Day no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Brand New Day. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Brand New Day. Puede solicitar que Brand New Day haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Brand New Day? Puede solicitarle a Brand New Day que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) iv

5 Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Brand New Day solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, [el medicamento de menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) v

6 Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transición de entre 98 días como máximo, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 1 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Los miembros que cambian de lugar de tratamiento debido a cambios en el nivel de atencion tambien seconsideran en Transicion. Estos miembros recibiran un resurtido de transicion adecuado. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Brand New Day, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Brand New Day El formulario resumido a continuación que comienza en la siguiente página 1 proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por Brand New Day. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, MORPHINE TABLETA ORAL DE 15 MG), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, acetaminophen-codeine 10-1/5 ml solution ml). La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Brand New Day tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. el numero de pagina or al final [or] al de esta table 1. o Este medicamento con receta, generalmente, no está cubierto en un plan de medicamentos con receta de Medicare. El monto que paga cuando obtiene uno de estos medicamentos con receta no se tiene en cuenta en sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que usted paga no lo ayuda a calificar para la cobertura en situaciones catastróficas). Además, si recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) vi

7 o Este medicamento con receta se proporcionará sin costo compartido/con costo compartido reducido la primera vez que lo obtenga. o Proporcionamos cobertura adicional para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. o Plans that provide quantity limits for certain drugs must indicate the amount (days supply or amount dispensed). o Estos medicamentos con receta pueden estar disponibles solo en determinadas farmacias. Para obtener mas informacion, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios para los miembros al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Horario: Lunes-Viernes de 8 am-8pm y los 7 dias de la semana, del 1 de Octubre al 1 de marzo de 8 am-8pm o visite Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION Restricciones de Administración de Uso PA PA BvD PA-HRM Restricción de autorización previa Restricción de Autorización previa para la Determinación de la Parte B vs. Parte D Restricción de Autorización previa para Medicamentos de alto riesgo Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Este medicamento puede ser elegible para su pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puedeno puede cubrir el medicamento. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid services, CMS) consideran que este medicamento es potencialmente dañino y, por lo tanto, es un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años de edad o mayores deben obtener una autorización previa de Brand New Day antes de H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) vii

8 ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Bran PA NSO QL ST Restricción de Autorización previa para nuevas afiliaciones solamente. Restricción de límite de cantidad Restricción de tratamiento por pasos Si usted es un afiliado nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Brand New Day limita la cantidad cubierta de este medicamento por cada receta médica, o dentro de un marco de tiempo específico. Antes de que Brand New Day le proporcione cobertura para este medicamento, primero debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento puede ser cubierto únicamente si el(los) otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION EX FF LA Medicamento excluido de la Parte D Primer Surtido Gratuito (Incentivo para el uso de genéricos) Medicamento de acceso limitado Este medicamento controlado no está normalmente cubierto por un Plan de medicamentos controlados de Medicare. El monto que usted paga cuando surte una receta médica para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas médicas, no recibirá ninguna Este medicamento controlado será surtido a un costo compartido reducido/gratuito la primera vez que lo surta. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio a Miembros al El horario es: de Octubre 1 - Febrero 1: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m.de Febrero 15 - Septiembre 0: de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) viii

9 ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION GC Brecha de cobertura Proporcionamos cobertura de este medicamento controlado en la etapa de brecha de cobertura. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. NM HI NEDS Medicamentos no pedidos por correo Medicamentos de infusión en el hogar Suministro de día no extendido Usted puede recibir más de un suministro para 1 mes de la mayoría de los medicamentos incluidos en el formulario por medio del servicio de pedido por correo a un menor costo compartido. Los medicamentos no disponibles a través del beneficio de pedido por correo se indican con una NM en la columna de Requisitos/límites de su formulario. This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, call Member Services at ,. TTY/TDD users should call 711 El nuevo día limita este fármaco que está cubierto dentro de un lapso de tiempo específico. (0 días de suministro al por menor y 1 farmacias de cuidado a largo plazo). ABREVIATURAS DE POTENCIA Y DOSIS DEL FORMULARIO STRENGTH AND DOSAGE FORM ABBREVIATIONS ABBREVIATION DESCRIPTION adh. patch parche adhesivo aer br act aerosol, activado con la respiración aer pow aerosol, polvo aer pow ba aerosol en polvo, activado con la respiración aer refill relleno en aerosol aer w/adap aerosol con adaptador ampul ampolla blkbaginj inyección en bolsa a granel cap dr mp cápsula, liberación retardada multifase cap ds pk cápsula, paquete con dosis cap er 1h cápsula, liberación prolongada por 1 horas cap er h cápsula, liberación prolongada por horas cap er deg cápsula, degradable de liberación prolongada cap er pel cápsula, gránulos de liberación prolongada cap mphase cápsula, multifase cap.sa h cápsula, liberación sostenida por horas cap.sr 1h cápsula, liberación sostenida por 1 horas cap.sr h cápsula, liberación sostenida por horas caph pct cápsula, píldora de inicio controlado por horas H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) ix

10 ABBREVIATION DESCRIPTION caph pel cápsula, píldora de acción prolongada por horas cap sprink cápsula, dispersable cap sr pel cápsula, gránulos de acción sostenida cap w/dev cápsula con dispositivo capsule dr cápsula, liberación retardada capsule er cápsula, liberación prolongada capsule sa cápsula, acción sostenida cmb cappad cápsula, almohadilla cmb ont fm combinación: pomada, espuma cmb ont lt combinación: pomada, loción cmb tabpad combinación: cápsula, almohadilla combo. pkg paquete de combinación cpmp 1hr cápsula, multifase de 1 horas cpmp hr cápsula, multifase de horas cpmp 0-70 cápsula, multifase, 0-70% cpmp cápsula, multifase, 50-50% cream(g), cream(gm) crema (gramos) cream(ml) crema (mililitros) cream/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos) cream pack paquete de crema dehp fr bg di(-etilhexil) ftalato bolsa gratis dis needle aguja desechable disk w/dev disco con dispositivo de inhalación disp syrin jeringa desechable drops susp gotas, suspensión drps hpvis gotas, hiperviscosas emul adhes emulsión adhesiva emul packt paquete de emulsión emulsn(g) emulsión (gramos) foam/appl. espuma con aplicador froz.piggy bolsa congelada g gramo gel/pf app gel con aplicador precargado gel (gm) gel (gramos) gel (ml) gel (mililitros) gel md pmp gel en bomba de dosificación gel w/appl gel con aplicador gel w/pump gel con bomba gran pack paquete de gránulos hfa aer ad ad hfa adaptador de aerosol infus. btl botella de infusión insuln pen pluma de insulina ip soln solución intraperitoneal H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) x

11 ABBREVIATION irrig soln iv soln. jel jelly/app jel/pf app kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape ml muc er 1h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint.(gm) oral conc oral susp paste (g) patch td patch td7 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag powd pack sol md pmp sol w/appl sol/pf app sol-gel soln recon DESCRIPTION solución de irrigación solución intravenosa jalea jalea con aplicador jalea con aplicador pre-llenado kit: limpiador y crema kit: crema, emoliente en crema kit: crema, emoliente en crema kit: pomada, emoliente en crema loción, liberación prolongada comprimido para chupar con aplicador bucal integrado parche caliente medicado comprimido bucal mucoadhesivo microgramos almohadilla medicada hisopo medicado cinta medicada miligramos mililitro sistema de mucoadhesivos, liberación prolongada por 1 horas aguja para inyección película de suspensión para uñas pomada (gramos) concentrado oral suspensión oral pasta (gramos) parche transdérmico de horas parche transdérmico de 7 horas parche transdérmico de semanas parche transdérmico de 1 semana jeringa con analgésico controlado analgésico en ampolleta controlado por paciente gránulo (cada uno) kit de pluma para inyectar pluma para inyectar botella para transportar bolsa plástica paquete de polvos solución con bomba de dosis múltiples solución con aplicador solución con aplicador precargado solución, formadora de gel solución, reconstituida H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xi

12 ABBREVIATION soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag suppos. sus er h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 1h tab er h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er tab mphase tab part tab rap dr tab rapdis tab subl tab.sr 1h tab.sr h tabergrhr tablet dr tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk mo tbmp 1hr tbmp hr u vag ring DESCRIPTION solución (gramos) atomizador, suspensión atomizador con bomba barra (cada uno) supositorio, rectal supositorio, vaginal supositorio suspensión, liberación prolongada por horas suspensión, liberación prolongada reconstituida suspensión, micro cápsula reconstituida suspensión, paquete de liberación retardada suspensión, reconstituida s kit de jeringas tableta, masticable tableta, liberación prolongada por 1 horas tableta, liberación prolongada por horas tableta, partículas de liberación prolongada tableta, secuelas de liberación prolongada tableta, dispersable tableta, paquete de dosis tableta, liberación prolongada por horas tableta, multifase tableta, partículas tableta, rápida desintegración de liberación retardada tableta, rápida desintegración tableta, sublingual tableta, liberación sostenida por 1 horas tableta, liberación sostenida por horas tableta, liberación prolongada gradual por horas tableta, liberación retardada tableta, liberación prolongada tableta, efervescente tableta, acción sostenida tableta, soluble tableta, paquete de dosis de liberación prolongada tableta, paquete de dosis multifase tableta, paquete de dosis de rápida desintegración tableta, paquete de dosis para meses tableta, multifase de 1 horas tableta, multifase de horas unidad anillo vaginal H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xii

13 Brand New Day Embrace Care Plan (HMO CSNP), Plan 09-1: Sin Deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $8 co-pago $ co-pago $16 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $85 co-pago $55 co-pago $55 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xiii

14 Brand New Day Embrace Care Plan ( HM O CS NP), Plan 00-1: $15 Ded ucible (Dedu cible no aplica a las categorias 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xiv

15 Brand N ew Day Embrace Care Plan ( HM O CSNP), Plan 09-: Sin d educible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $8 co-pago $ co-pago $16 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $85 co-pago $55 co-pago $55 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xv

16 Brand N ew Day Embrace Ch oice ( HM O CSNP), Plan 00-: $15 Ded ucible (D educible no aplica a las cat egorías 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xvi

17 Este formulario se actualizó el 1 de Septiembre de 018. Para obtener información más reciente ositiene otras preguntas, comuníquese con Servicios para los miembros de Brand New Day, al , TTY 711. Horario: de lunes a viernes de 8 am a 8 pm y los 7 días de la s emana, del 1 de octubre al 1 de marzo de 8 am a 8 pm. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call , TTY 711.

18 Table of Contents Analgesics... Anesthetics... 7 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents...8 Antianxiety Agents...9 Antibacterials Anticancer Agents Anticholinergic Agents... 8 Anticonvulsants...8 Antidementia Agents...1 Antidepressants... Antidiabetic Agents... Antifungals...8 Antigout Agents... 9 Antihistamines...0 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)...0 Antimigraine Agents...0 Antimycobacterials...1 Antinausea Agents...1 Antiparasite Agents... Antiparkinsonian Agents... Antipsychotic Agents...5 Antivirals (Systemic)...50 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents...59 Cardiovascular Agents... 6 Central Nervous System Agents... 7 Contraceptives...75 Dental And Oral Agents...81 Dermatological Agents...81 Devices Enzyme Replacement/Modifiers...85 Eye, Ear, Nose, Throat Agents...87 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents...9 Heavy Metal Antagonists... 9 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

19 Immunological Agents...10 Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents...11 Ophthalmic Agents...11 Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants... 1 Sleep Disorder Agents... 1 Vasodilating Agents...1 Vitamins And Minerals...15

20 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 10-1 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet buprenorphine hcl injection solution 0. /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule butalbital-aspirin-caffeine oral tablet GC; NEDS; NM; QL (700 per 0 days) NEDS; NM; QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) NEDS; NM; QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) (Buprenex) (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) codeine sulfate oral tablet 15, 0, 60 endocet oral tablet 10-5 NEDS; NM; QL (180 per 0 days) endocet oral tablet.5-5, 5-5 NEDS; NM; QL (60 per 0 days) endocet oral tablet NEDS; NM; QL (0 per 0 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-5 (Actiq) ; NM; QL (10 per 0 days) (Duragesic) NEDS; NM; QL (10 per 0 days) (Hycet) NEDS; NM; QL (700 per 0 days) (Lorcet HD) NEDS; NM; QL (180 per 0 days)

21 hydrocodone-acetaminophen oral tablet.5-5 (Verdrocet) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-5 (Lorcet (hydrocodone)) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) hydrocodone-ibuprofen oral tablet NEDS; NM; QL (150 per 0 days) hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml), 10 /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) NEDS; NM; QL (100 per 0 days) hydromorphone oral tablet,, 8 (Dilaudid) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG NEDS; NM; QL (0 per 0 days) LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 ; NM; QL (0 per 0 days) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) lorcet hd oral tablet 10-5 NEDS; NM; QL (180 per 0 days) lorcet plus oral tablet NEDS; NM; QL (180 per 0 days) methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml NEDS; NM; QL (600 per 0 days) methadone oral solution 5 /5 ml NEDS; NM; QL (100 per 0 days) methadone oral tablet 10 (Dolophine) NEDS; NM; QL (10 per 0 days) methadone oral tablet 5 (Dolophine) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) methadose oral tablet,soluble 0 NEDS; NM; QL (0 per 0 days) morphine 10 /ml isecure syrg l/f, p/f, suv, inner 10 /ml

22 morphine concentrate oral solution 100 /5 ml (0 /ml) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) morphine injection syringe 10 /ml morphine intravenous solution 10 /ml morphine oral solution 10 /5 ml NEDS; NM; QL (700 per 0 days) morphine oral solution 0 /5 ml ( /ml) NEDS; NM; QL (00 per 0 days) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG NEDS; NM; QL (180 per 0 days) MORPHINE ORAL TABLET 0 MG NEDS; NM; QL (10 per 0 days) morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) NEDS; NM; QL (60, 00, 60 per 0 days) morphine oral tablet extended release 15, 0 (MS Contin) NEDS; NM; QL (90 per 0 days) NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 MG, 75 MG NEDS; NM; QL (60 per 0 days) NEDS; NM; QL (181 per 0 days) oxycodone oral solution 5 /5 ml NEDS; NM; QL (100 per 0 days) oxycodone oral tablet 10 NEDS; NM; QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) NEDS; NM; QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 0 NEDS; NM; QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 hr 10, 15, 0, 0, 0, 60, 80 oxycodone-acetaminophen oral solution 5-5 /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-5 oxycodone-acetaminophen oral tablet.5-5, 5-5 (OxyContin) NEDS; NM; QL (60 per 0 days) NEDS; NM; QL (1800 per 0 days) (Endocet) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) (Endocet) NEDS; NM; QL (60 per 0 days) 5

23 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) oxycodone-aspirin oral tablet NEDS; NM; QL (60 per 0 days) OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 NEDS; NM; QL (60 per 0 days) HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 100 MG/0.5 ML, 00 MG/1.5 ML tramadol oral tablet 50 (Ultram) 1 GC; NEDS; NM; QL (0 per 0 days) tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG NEDS; NM; QL (60 per 0 days) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG/8 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, 50 NEDS; NM; QL (10 per 0 days) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) (Celebrex) QL (60 per 0 days) diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac sodium topical drops 1.5 % QL (00 per 0 days) diclofenac sodium topical gel % (Solaraze) PA; QL (100 per 8 days) etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 00 (Lodine) 6

24 etodolac oral tablet 500 FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 1 HOUR 1. % flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibu oral tablet 00, 600, GC ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00, 600, (IBU) 1 GC 800 indomethacin oral capsule 5 1 PA-HRM; GC; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin oral capsule 50 1 PA-HRM; GC; QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketorolac oral tablet 10 PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) mefenamic acid oral capsule 50 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 GC nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral tablet 50, 75 1 GC naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) 1 GC naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 PENNSAID TOPICAL SOLUTION IN METERED-DOSE PUMP 0 ; QL ( per 8 days) MG/GRAM /ACTUATION( %) sulindac oral tablet 150, 00 VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % QL (0 per 0 days) lidocaine (pf) injection solution 10 /ml (Xylocaine-MPF) (1 %), 15 /ml (1.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) 7

25 lidocaine (pf) injection solution 0 /ml ( %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane jelly % QL (0 per 0 days) lidocaine hcl mucous membrane solution % (0 /ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) PA; QL (90 per 0 days) lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 0 days) lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % PA; QL (0 per 0 days) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) buprenorphine hcl sublingual tablet, QL (90 per 0 days) 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5, 8- QL (90 per 0 days) bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 1 hr 150 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (6 per 65 days) BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (6 per 65 days) MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () QL (106 per 65 days) disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) LUCEMYRA ORAL TABLET 0.18 MG ; QL (8 per 1 days) naloxone injection solution 0. /ml naloxone injection syringe 0. /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 8

26 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL ( per 0 days) AEROSOL MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (1008 per 90 days) CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per 0 days) 1- MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM - QL (0 per 0 days) 0.5 MG, -1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (0 per 0 days) MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (60 per 0 days) MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 (Xanax) 1 GC; NEDS; NM; QL (10 per 0 days) alprazolam oral tablet (Xanax) 1 GC; NEDS; NM; QL (150 per 0 days) buspirone oral tablet 10, 15, 0, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 5, 5 1 GC; NEDS; NM; QL (10 per 0 days) clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 GC; NEDS; NM; QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet (Klonopin) 1 GC; NEDS; NM; QL (00 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.15, 0.5, 0.5, 1 NEDS; NM; QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating NEDS; NM; QL (00 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75 NEDS; NM; QL (180 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG diazepam injection solution 5 /ml QL (10 per 8 days) diazepam injection syringe 5 /ml QL (10 per 8 days) 9

27 diazepam intensol oral concentrate 5 /ml NEDS; NM; QL (100 per 0 days) diazepam oral solution 5 /5 ml (1 /ml) NEDS; NM; QL (100 per 0 days) diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) 1 GC; NEDS; NM; QL (10 per 0 days) diazepam rectal kit , (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) lorazepam injection solution /ml (Ativan) 1 GC; QL ( per 0 days) lorazepam injection solution /ml (Ativan) QL ( per 0 days) lorazepam injection syringe /ml, QL ( per 0 days) /ml lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 GC; NEDS; NM; QL (90 per 0 days) lorazepam oral tablet (Ativan) 1 GC; NEDS; NM; QL (150 per 0 days) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (80 per 0 days) ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (60 per 0 days) temazepam oral capsule 15, 0 (Restoril) PA-HRM; NEDS; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); NM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML 5 PA BvD; NM; NEDS 10

28 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 10 /100 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 0 / ml, 0 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml, 60 /6 ml, 80 /8 ml neomycin oral tablet GC streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 0 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram clindamycin hcl oral capsule 150, 00, 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 / ml ; QL ( per 8 days) (Tobi) 5 PA BvD; NM; NEDS (BACiiM) (Cleocin HCl) (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin) (Cleocin) 11

29 colistin (colistimethate na) injection (Coly-Mycin M 5 PA BvD; NM; NEDS recon soln 150 Parenteral) daptomycin intravenous recon soln 50 daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) FIRVANQ ORAL RECON SOLN 5 MG/ML, 50 MG/ML linezolid 600 /00 ml-0.9% nacl 600 /00 ml linezolid in dextrose 5% intravenous (Zyvox) piggyback 600 /00 ml linezolid oral suspension for (Zyvox) reconstitution 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 /100 ml (Metro I.V.) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 5 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) 1

30 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet GC vancomycin intravenous recon soln 1,000 PA BvD, 10 gram, 50, 5 gram, 500, 750 vancomycin oral capsule 15 (Vancocin) vancomycin oral capsule 50 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG ; QL (9 per 0 days) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG Cephalosporins cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 cefditoren pivoxil oral tablet 00 (Spectracef) cefepime injection recon soln 1 gram, gram (Maxipime) 1

31 cefotaxime injection recon soln 1 gram, 500 cefotaxime injection recon soln 10 gram, (Claforan) gram cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram, gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln 1 gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln gram, 6 (TAZICEF) gram ceftibuten oral capsule 00 ceftibuten oral suspension for reconstitution 180 /5 ml ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 10 gram, gram, 50, 500 cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram, 7.5 gram cephalexin oral capsule 50, 500 (Keflex) 1 GC cephalexin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml SUPRAX ORAL CAPSULE 00 MG tazicef injection recon soln 1 gram, gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for reconstitution 100 /5 ml (Zithromax) 1

32 azithromycin oral suspension for reconstitution 00 /5 ml (Zithromax) azithromycin oral tablet 50 (6 1 GC pack), 500 ( pack) azithromycin oral tablet 50, 500 (Zithromax) 1 GC azithromycin oral tablet 600 (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml clarithromycin oral tablet 50, 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG 5 ST; NM; NEDS; QL (0 per 10 days) erythromycin ethylsuccinate oral (E.E.S. Granules) suspension for reconstitution 00 /5 ml erythromycin oral tablet 50, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram, (Azactam) gram CAYSTON INHALATION 5 NM; LA; NEDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML ertapenem injection recon soln 1 gram (Invanz) imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 50, GC amoxicillin oral suspension for 1 GC reconstitution 15 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 00 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, GC amoxicillin oral tablet,chewable 15, 1 GC 50 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml 15

33 amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 50, GC ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15, gram, 50, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1.5 gram, 15 gram, gram BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,00,000 UNIT/ ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial sterile, latex-free gram nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin 1 gm add-vantage vl addvantage, inner 1 gram oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram, gram penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 0 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin v potassium oral recon soln 15 /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, 1 GC 500 pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit 16