Brand New Day Harmony Drug Savings (HMO SNP) Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Brand New Day Harmony Drug Savings (HMO SNP) Formulario 018 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN , Versión número 1 Este formulario resumido se actualizó en Enero 1, 018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicios para los miembros de Brand New Day, al Los usuarios de TTY deben llamar al , De Octubre 1 - Febrero 14: 7 dias a la semana, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Febrero 15 Septiembre 0: Lunes a Viernes, 8:00 a.m. 8:00 p.m., o visita Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Brand New Day. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Harmony Drug Savings (HMO SNP) Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el Enero 1, 018. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de Enero de 019 y periódicamente durante el año. Qué es el Formulario de Brand New Day? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Brand New Day con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Brand New Day cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Brand New Day y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Mayo de 018 1

2 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 018 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 018, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El Formulario adjunto está vigente a partir del Enero 1, 018. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. En caso deque existan cambios en el formulario de nomantenimiento a mitad del año, le enviaremos una carta informándole de dichos cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Brand New Day en nuestro sitio web Si desea una versión impresa de las correcciones, se la enviaremos por correo bajo previa solicitud. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría, Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza 1. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Mayo de 018

3 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Brand New Day cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Brand New Day exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Brand New Day antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Brand New Day no cubra el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Brand New Day proporciona 18 por receta para sumatriptan succunate oral. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, Brand New Day requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Brand New Day no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Brand New Day cubrirá el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página <table page number>. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica(n) nuestra(s) restricción de autorización previa o restricción de tratamiento escalonado o restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a Brand New Day que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de Brand New Day? en la página v para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Mayo de 018

4 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Qué son los medicamentos de venta libre? Los medicamentos de venta libre (OTC) son medicamentos sin receta que, normalmente, no están cubiertos por un plan de medicamentos con receta de Medicare. Brand New Day paga por ciertos medicamentos de venta libre. [Note: Include a list of OTC drugs the plan pays for with administrative funds.] Brand New Day le proporcionará estos medicamentos de venta libre, sin costo alguno para usted. El costo para Brand New Day de estos medicamentos de venta libre no se tendrá en cuenta para los costos totales de medicamentos de la Parte D (es decir, el monto que usted paga no se tiene en cuenta para el período sin cobertura).] Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si resulta que Brand New Day no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Brand New Day. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Brand New Day. Puede solicitar que Brand New Day haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Brand New Day? Puede solicitarle a Brand New Day que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Mayo de 018 4

5 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Por lo general, Brand New Day solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, [el medicamento de menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 4 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transición de entre 98 días como máximo, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 1 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Los miembros que cambian de lugar de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención también seconsideran en Transición [d1]. Estos miembros recibirán un resurtido de transición adecuado. Para obtener más información Mayo de 018 5

6 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Brand New Day, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 4 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Brand New Day El formulario resumido a continuación que comienza en la siguiente página 1 proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por Brand New Day. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, MORPHINE TABLETA ORAL DE 15 MG), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, acetaminophen-codeine 10-1/5 ml solution ml). La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Brand New Day tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. o Este medicamento con receta está puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios para los miembros al Los usuarios de TTY deben llamar al el horario es: De Octubre 1 - Febrero 14: 7 dias a la semana, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Febrero 15 Septiembre 0: Lunes a Viernes, 8:00 a.m. 8:00 p.m., o visite Mayo de 018 6

7 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento Mayo de 018 7

8 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION Restricciones de Administración de Uso PA PA BvD PA-HRM PA NSO QL ST Restricción de autorización previa Restricción de Autorización previa para la Determinación de la Parte B vs. Parte D Restricción de Autorización previa para Medicamentos de alto riesgo Restricción de Autorización previa para nuevas afiliaciones solamente. Restricción de límite de cantidad Restricción de tratamiento por pasos Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Este medicamento puede ser elegible para su pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puedeno puede cubrir el medicamento. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid services, CMS) consideran que este medicamento es potencialmente dañino y, por lo tanto, es un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años de edad o mayores deben obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Bran Si usted es un afiliado nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Brand New Day limita la cantidad cubierta de este medicamento por cada receta médica, o dentro de un marco de tiempo específico. Antes de que Brand New Day le proporcione cobertura para este medicamento, primero debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento puede ser cubierto únicamente si el(los) otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. Mayo de 018 8

9 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este Document OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA ABBREVIATION DESCRIPTION EX FF LA GC Medicamento excluido de la Parte D Primer Surtido Gratuito (Incentivo para el uso de genéricos) Medicamento de acceso limitado Brecha de cobertura EXPLANATION Este medicamento controlado no está normalmente cubierto por un Plan de medicamentos controlados de Medicare. El monto que usted paga cuando surte una receta médica para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas médicas, no recibirá ninguna Este medicamento controlado será surtido a un costo compartido reducido/gratuito la primera vez que lo surta. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio a Miembros al El horario es: de Octubre 1 - Febrero 14: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m.de Febrero 15 - Septiembre 0: de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Proporcionamos cobertura de este medicamento controlado en la etapa de brecha de cobertura. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. NM Medicamentos no pedidos por correo Usted puede recibir más de un suministro para 1 mes de la mayoría de los medicamentos incluidos en el formulario por medio del servicio de pedido por correo a un menor costo compartido. Los medicamentos no disponibles a través del beneficio de pedido por correo se Mayo de 018 9

10 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABBREVIATION DESCRIPTION HI Medicamentos de infusión en el hogar EXPLANATION indican con una NM en la columna de Requisitos/límites de su formulario. This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, call Member Services at ,. TTY/TDD users should call Mayo de

11 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) STRENGTH AND DOSAGE FORM ABBREVIATIONS ABBREVIATION DESCRIPTION adh. patch parche adhesivo aer br act aerosol, activado con la respiración aer pow aerosol, polvo aer pow ba aerosol en polvo, activado con la respiración aer refill relleno en aerosol aer w/adap aerosol con adaptador ampul ampolla blkbaginj inyección en bolsa a granel cap dr mp cápsula, liberación retardada multifase cap ds pk cápsula, paquete con dosis cap er 1h cápsula, liberación prolongada por 1 horas cap er 4h cápsula, liberación prolongada por 4 horas cap er deg cápsula, degradable de liberación prolongada cap er pel cápsula, gránulos de liberación prolongada cap mphase cápsula, multifase cap.sa 4h cápsula, liberación sostenida por 4 horas cap.sr 1h cápsula, liberación sostenida por 1 horas cap.sr 4h cápsula, liberación sostenida por 4 horas cap4h pct cápsula, píldora de inicio controlado por 4 horas cap4h pel cápsula, píldora de acción prolongada por 4 horas cap sprink cápsula, dispersable cap sr pel cápsula, gránulos de acción sostenida cap w/dev cápsula con dispositivo capsule dr cápsula, liberación retardada capsule er cápsula, liberación prolongada capsule sa cápsula, acción sostenida cmb cappad cápsula, almohadilla cmb ont fm combinación: pomada, espuma cmb ont lt combinación: pomada, loción cmb tabpad combinación: cápsula, almohadilla combo. pkg paquete de combinación cpmp 1hr cápsula, multifase de 1 horas cpmp 4hr cápsula, multifase de 4 horas cpmp 0-70 cápsula, multifase, 0-70% cpmp cápsula, multifase, 50-50% cream(g), cream(gm) crema (gramos) cream(ml) crema (mililitros) cream/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos) cream pack paquete de crema dehp fr bg di(-etilhexil) ftalato bolsa gratis Mayo de

12 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABBREVIATION DESCRIPTION dis needle aguja desechable disk w/dev disco con dispositivo de inhalación disp syrin jeringa desechable drops susp gotas, suspensión drps hpvis gotas, hiperviscosas emul adhes emulsión adhesiva emul packt paquete de emulsión emulsn(g) emulsión (gramos) foam/appl. espuma con aplicador froz.piggy bolsa congelada g gramo gel/pf app gel con aplicador precargado gel (gm) gel (gramos) gel (ml) gel (mililitros) gel md pmp gel en bomba de dosificación gel w/appl gel con aplicador gel w/pump gel con bomba gran pack paquete de gránulos hfa aer ad ad hfa adaptador de aerosol infus. btl botella de infusión insuln pen pluma de insulina ip soln solución intraperitoneal irrig soln solución de irrigación iv soln. solución intravenosa jel jalea jelly/app jalea con aplicador jel/pf app jalea con aplicador pre-llenado kit cl&crm kit: limpiador y crema kt crm le kit: crema, emoliente en crema kt lotn ce kit: crema, emoliente en crema kt oint le kit: pomada, emoliente en crema lotion, er loción, liberación prolongada lozenge hd comprimido para chupar con aplicador bucal integrado m.ht patch parche caliente medicado ma buc tab comprimido bucal mucoadhesivo mcg microgramos med. pad almohadilla medicada med. swab hisopo medicado med. tape cinta medicada miligramos ml mililitro muc er 1h sistema de mucoadhesivos, liberación prolongada por 1 horas ndl fr inj aguja para inyección Mayo de 018 1

13 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABBREVIATION DESCRIPTION nl fm susp película de suspensión para uñas oint. (g), oint.(gm) pomada (gramos) oral conc concentrado oral oral susp suspensión oral paste (g) pasta (gramos) patch td4 parche transdérmico de 4 horas patch td7 parche transdérmico de 7 horas patch tdsw parche transdérmico de semanas patch tdwk parche transdérmico de 1 semana pca syring jeringa con analgésico controlado pca vial analgésico en ampolleta controlado por paciente pellet(ea) gránulo (cada uno) pen ij kit kit de pluma para inyectar pen injctr pluma para inyectar pggybk btl botella para transportar plast. bag bolsa plástica powd pack paquete de polvos sol md pmp solución con bomba de dosis múltiples sol w/appl solución con aplicador sol/pf app solución con aplicador precargado sol-gel solución, formadora de gel soln recon solución, reconstituida soln(gram) solución (gramos) spray susp atomizador, suspensión spray/pump atomizador con bomba stick(ea) barra (cada uno) supp.rect supositorio, rectal supp.vag supositorio, vaginal suppos. supositorio sus er 4h suspensión, liberación prolongada por 4 horas sus er rec suspensión, liberación prolongada reconstituida sus mc rec suspensión, micro cápsula reconstituida suspdr pkt suspensión, paquete de liberación retardada susp recon suspensión, reconstituida syringekit s kit de jeringas tab chew tableta, masticable tab er 1h tableta, liberación prolongada por 1 horas tab er 4h tableta, liberación prolongada por 4 horas tab er prt tableta, partículas de liberación prolongada tab er seq tableta, secuelas de liberación prolongada tab disper tableta, dispersable tab ds pk tableta, paquete de dosis tab er 4 tableta, liberación prolongada por 4 horas tab mphase tableta, multifase Mayo de 018 1

14 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) ABBREVIATION DESCRIPTION tab part tableta, partículas tab rap dr tableta, rápida desintegración de liberación retardada tab rapdis tableta, rápida desintegración tab subl tableta, sublingual tab.sr 1h tableta, liberación sostenida por 1 horas tab.sr 4h tableta, liberación sostenida por 4 horas tabergr4hr tableta, liberación prolongada gradual por 4 horas tablet dr tableta, liberación retardada tablet, er tableta, liberación prolongada tablet eff tableta, efervescente tablet sa tableta, acción sostenida tablet sol tableta, soluble tb er dspk tableta, paquete de dosis de liberación prolongada tb mp dspk tableta, paquete de dosis multifase tb rd dspk tableta, paquete de dosis de rápida desintegración tbdspk mo tableta, paquete de dosis para meses tbmp 1hr tableta, multifase de 1 horas tbmp 4hr tableta, multifase de 4 horas u unidad vag ring anillo vaginal Mayo de

15 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Brand New Day Harmony Drug Savings (HMO SNP), Plan 0: Sin Deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $9 co-pago $7 co-pago $18 co-pago Medicamentos de marca preferidos $45 co-pago $15 co-pago $90 co-pago 4 Medicamentos de marca no preferidos $90 co-pago $70 co-pago $70 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Mayo de

16 Modelo de Formulario de la Parte D para 018 (resumido y completo) Mayo de

17 Table of Contents Analgesics... Anesthetics... 8 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents...9 Antianxiety Agents...10 Antibacterials Anticancer Agents... 0 Anticholinergic Agents... 9 Anticonvulsants...0 Antidementia Agents... Antidepressants... 4 Antidiabetic Agents... 7 Antifungals...41 Antigout Agents... 4 Antihistamines...4 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)...4 Antimigraine Agents...4 Antimycobacterials...44 Antinausea Agents...45 Antiparasite Agents...46 Antiparkinsonian Agents...47 Antipsychotic Agents...49 Antivirals (Systemic)...5 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents...61 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives...80 Dental And Oral Agents...86 Dermatological Agents...87 Devices Enzyme Replacement/Modifiers...9 Eye, Ear, Nose, Throat Agents...9 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

18 Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents...10 Ophthalmic Agents...1 Replacement Preparations... 1 Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents...1 Vitamins And Minerals...1

19 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 10-1 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 00 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0. /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet 50-5 butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule QL (700 per 0 QL (60 per 0 (Tylenol-Codeine #) QL (60 per 0 (Tylenol-Codeine #4) QL (180 per 0 (Buprenex) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) QL (60 per 0 (Butrans) QL (4 per 8 PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Marten-Tab) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Capacet) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years)

20 butalbital-aspirin-caffeine oral tablet PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) QL (4 per 8 BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HOUR capacet oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) codeine sulfate oral tablet 15, 0, QL (180 per 0 60 endocet oral tablet 10-5 QL (40 per 0 endocet oral tablet.5-5, 5-5 QL (60 per 0 endocet oral tablet QL (00 per 0 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, (Actiq) 5 PA; NDS; QL (10 per mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 (Duragesic) QL (10 per 0 mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution QL (700 per /5 ml, 5-16 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) QL (700 per /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet HD) QL (60 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Verdrocet) QL (60 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet (hydrocodone)) QL (60 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) QL (60 per hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5- QL (150 per 0 00 hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml), 10 /ml hydromorphone injection solution /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe (Dilaudid) /ml, 4 /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) QL (100 per 0 4

21 hydromorphone oral tablet, 4, 8 (Dilaudid) QL (180 per 0 HYSINGLA ER ORAL QL (0 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.4 HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 5 PA; NDS; QL (0 per 0 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 QL (60 per 0 lorcet hd oral tablet 10-5 QL (60 per 0 lorcet plus oral tablet QL (60 per 0 methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml, 5 QL (1800 per 0 /5 ml methadone oral tablet 10 (Dolophine) QL (60 per 0 methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (180 per 0 methadose oral tablet,soluble 40 QL (90 per 0 morphine /ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv /ml morphine 4 /ml carpuject outer,l/f,p/f, sdv 4 /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml morphine concentrate oral solution 100 QL (180 per 0 /5 ml (0 /ml) morphine intravenous syringe 10 /ml, /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 10 /5 ml QL (700 per 0 morphine oral solution 0 /5 ml (4 QL (00 per 0 /ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG 4 QL (180 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 0 MG 4 QL (10 per 0 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (60 per 0, 00, 60 morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (90 per 0, 0 morphine sulfate 10 /ml vial 10 /ml 5

22 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, QL (181 per 0 50 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 0 /ml QL (10 per 0 oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (100 per 0 oxycodone oral tablet 10 QL (180 per 0 oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) QL (10 per 0 oxycodone oral tablet 0 QL (10 per 0 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (180 per 0 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (OxyContin) QL (60 per 0 hr 10, 15, 0, 0, 40, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 hr 80 (OxyContin) ; QL (10 per 0 oxycodone-acetaminophen oral solution QL (1800 per /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Endocet) QL (40 per 0 5 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (60 per 0.5-5, 5-5 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) QL (00 per oxycodone-aspirin oral tablet QL (60 per 0 OXYCONTIN ORAL QL (60 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (10 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 (Opana) QL (10 per 0 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (180 per 0 oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 0 1 hr 10, 15, 0, 0, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet.5-00 QL (150 per 0 6

23 tencon oral tablet 50-5 PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 (Ultram) 1 GC; QL (40 per 0 tramadol-acetaminophen oral tablet 7.5- (Ultracet) QL (40 per 0 5 XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (10 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL QL (40 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG zebutal oral capsule PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS 4 RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML), 800 MG/8 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, (Celebrex) QL (60 per 0 400, 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 7

24 etodolac oral tablet extended release 4 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 (ProFeno) flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, 1 GC 800 indomethacin oral capsule 5 1 PA-HRM; GC; QL (40 per 0 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin oral capsule 50 1 PA-HRM; GC; QL (10 per 0 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin oral capsule, extended release 75 PA-HRM; QL (60 per 0 ; AGE (Max 64 Years) indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 00 ketorolac oral tablet 10 PA-HRM; QL (0 per 0 ; AGE (Max 64 Years) mefenamic acid oral capsule 50 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 GC nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 15 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50, 75 1 GC naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) 1 GC naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 piroxicam oral capsule 10, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 150, 00 Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % 8

25 lidocaine (pf) injection solution 10 /ml (Xylocaine-MPF) (1 %), 15 /ml (1.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (Xylocaine) (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) PA; QL (90 per 0 lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 0 lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) BUNAVAIL BUCCAL FILM.1-0. QL (0 per 0 MG BUNAVAIL BUCCAL FILM QL (60 per 0 MG, 6.-1 MG buprenorphine hcl sublingual tablet, QL (90 per 0 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5, 8- QL (90 per 0 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 1 hr 150 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 per 84 BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 per 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (4) QL (5 per 8 9

26 disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 per 0 AEROSOL MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION 4 QL (1008 per 90 CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per 0 1- MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM - QL (0 per MG, 4-1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (0 per MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG QL (60 per 0 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 (Xanax) 1 GC; QL (10 per 0 alprazolam oral tablet (Xanax) 1 GC; QL (150 per 0 buspirone oral tablet 10, 15, 0, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 5, 5 1 GC; QL (10 per 0 clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 GC; QL (90 per 0 clonazepam oral tablet (Klonopin) 1 GC; QL (00 per 0 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 per , 0.5, 0.5, 1 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (00 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet 15 QL (180 per 0,.75 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (180 per 0 10

27 DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG 4 diazepam injection solution 5 /ml QL (10 per 8 diazepam intensol oral concentrate 5 QL (100 per 0 /ml diazepam oral solution 5 /5 ml (1 QL (100 per 0 /ml) diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) 1 GC; QL (10 per 0 diazepam rectal kit , (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) lorazepam injection solution /ml, 4 (Ativan) QL ( per 0 /ml lorazepam injection syringe /ml QL ( per 0 lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 GC; QL (90 per 0 lorazepam oral tablet (Ativan) 1 GC; QL (150 per 0 ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NDS; QL (480 per 0 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 temazepam oral capsule 15, 0 (Restoril) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 ; AGE (Max 64 Years) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION 5 PA BvD; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/4 ML gentamicin 10 /ml vial sdv 60 /6 ml 11

28 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 10 /100 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 40 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml neomycin oral tablet GC streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 40 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram ; QL (4 per 8 (Tobi) 5 PA BvD; NDS (BACiiM) clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Cleocin Pediatric) clindamycin hcl oral capsule 150, 00 (Cleocin HCl), 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous (Cleocin in 5 % piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml dextrose) clindamycin pediatric oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution (Cleocin) 150 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 /4 ml (Cleocin) 1

29 colistin (colistimethate na) injection (Coly-Mycin M recon soln 150 Parenteral) daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid intravenous parenteral solution (Zyvox) 600 /00 ml linezolid oral suspension for (Zyvox) reconstitution 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) linezolid-0.9% nacl 600 / /00 ml methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 /100 ml (Metro I.V.) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 5, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 ; AGE (Max 64 Years) nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 0 ; AGE (Max 64 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet GC vancomycin in dextrose 5 % intravenous piggyback 1 gram/00 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml 1

30 vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 gram, 5 gram, 500, 750 vancomycin oral capsule 15, 50 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NDS; QL (9 per 0 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS Cephalosporins cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/100 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefazolin intravenous recon soln 1 gram cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 4 GRAM/50 ML CEFEPIME INJECTION RECON (Maxipime) 4 SOLN 1 GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 4 ML GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln 1 gram, 500 cefotaxime injection recon soln 10 gram, (Claforan) gram cefoxitin gm piggyback bag gram/50 ml cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram cefoxitin intravenous recon soln gram 14

31 cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 400 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 180 /5 ml ceftriaxone 1 gm piggyback l/g, single use 1 gram/50 ml ceftriaxone gm piggyback l/f, single use gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 10 gram, 50, 500 ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, gram cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 1.5 gram, 7.5 gram cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 750 /50 ml cephalexin oral capsule 50, 500 (Keflex) 1 GC cephalexin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, 500 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- 4 OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 4 SUPRAX ORAL 4 TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln 1 gram, gram, 6 gram 15

32 TEFLARO INTRAVENOUS RECON 4 SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50 (6 pack), 500 ( pack) azithromycin oral tablet 50, 500, (Zithromax) 600 clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml clarithromycin oral tablet 50, 500 clarithromycin oral tablet extended release 4 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG 5 ST; NDS; QL (0 per 10 e.e.s. 400 oral tablet e.e.s. granules oral suspension for 4 reconstitution 00 /5 ml ERYPED 00 ORAL SUSPENSION 4 FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML ERYPED 400 ORAL SUSPENSION 4 FOR RECONSTITUTION 400 MG/5 ML ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50, 500 ERY-TAB ORAL 4 TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG 4 erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 (E.E.S. 400) 16

33 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram, gram (Azactam) CAYSTON INHALATION 5 LA; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon soln 50 imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 4 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 50, GC amoxicillin oral suspension for 1 GC reconstitution 15 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, GC amoxicillin oral tablet,chewable 15, 1 GC 50 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 50, GC 17

34 ampicillin oral suspension for 1 GC reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15, gram, 50, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1.5 gram, 15 gram, gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR 4 SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR 4 SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial sterile, latex-free gram nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram, gram oxacillin intravenous recon soln 1 gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, million unit/50 ml, million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 0 million unit 0 million (Pfizerpen-G) unit penicillin v potassium oral recon soln 15 /5 ml, 50 /5 ml 18

35 penicillin v potassium oral tablet 50, 500 pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln.5 gram,.75 gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones BAXDELA ORAL TABLET 450 MG 5 PA; NDS; QL (8 per 14 ciprofloxacin hcl oral tablet 100, GC ciprofloxacin hcl oral tablet 50, 500 (Cipro) 1 GC ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /100 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 /0 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 /50 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml levofloxacin oral solution 50 /10 ml levofloxacin oral tablet 50, 500, (Levaquin) 750 moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 00, 400 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) 1 GC 19