H0838_2019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 2019 (completo)

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1 019 HPMS Approved Formulary File Submission ID 191, Version numero 7 Este formulario resumido se actualizó en Septiembre 1, 018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicios para los miembros de Brand New Day, al o visite Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Brand New Day. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Harmony Drug Savings (HMO SNP) H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo)

2 Classic Care I (HMO), Classic Choice (HMO), Bridges Care (HMO CSNP), Bridges Choice (HMO CSNP), Harmony Choice (HMO CSNP), Harmony Care (HMO CSNP), Classic Care II Plan (HMO), Embrace Care (HMO CSNP), Embrace Choice (HMO CSNP),Select Care (HMO ISNP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual esta en vigencia desde el Enero 1, 019. Para obtener un formulario actualizado, comuniquese con nosotros. Nuestra informacion de contacto, junto con la fecha de la ultima actualizacion del Formulario, aparece en las paginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de Enero de 019 y periodicamente durante el ano. Que es el Formulario de Brand New Day? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Brand New Day con la colaboracion de un equipo de proveedores de atencion medica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Brand New Day cubrira los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea medicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Brand New Day y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener mas informacion sobre como obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 019 que estaba cubierto al comienzo del ano, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el ano de cobertura 019, excepto cuando este disponible un nuevo medicamento generico de menor costo o cuando se de a conocer nueva informacion adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la elimination de un medicamento, no afectaran a los miembros que esten actualmente tomando el medicamento. Por el resto del ano de cobertura, continuara disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que esten tomandolo. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligio nuestro plan durante el resto del ano de cobertura, salvo en los casos en los que usted podria ahorrar mas dinero o que nosotros podriamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de limite de cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 60 dias antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibira un suministro del medicamento para 60 dias. Si la Administration de Drogas y Alimentos (FDA) considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) ii

3 eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestion. El Formulario adjunto esta vigente a partir del Enero 1, 019. Para recibir informacion actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Brand New Day, comuniquese con nosotros. Nuestra informacion de contacto aparece en las paginas de la portada y la portada posterior. En caso deque existan cambios en el formulario de no-mantenimiento a mitad del ano, le enviaremos una carta informandole de dichos cambios. Publicaremos una version actualizada del formulario de Brand New Day en nuestro sitio web Si desea una version impresa de las correcciones, se la enviaremos por correo bajo previa solicitud. Como utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afeccion medica El Formulario comienza en la pagina 1. Los medicamentos de este Formulario estan agrupados en categorias segun el tipo de afeccion medica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afeccion cardiaca se enumeran dentro de la categoria, Agentes cardiovasculares. Si sabe para que se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoria en la lista que empieza 1. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoria. Listado alfabetico Si no esta seguro de que categoria consultar, debe buscar su medicamento en el fodice que comienza en la pagina I-1. El fodice proporciona una lista alfabetica de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el fodice, estan tanto los medicamentos de marca como los genericos. Busque en el fodice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, vera el numero de pagina donde puede encontrar informacion acerca de la cobertura. Vaya a la pagina que figura en el fodice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Que son los medicamentos genericos? Brand New Day cubre tanto los medicamentos de marca como los genericos. Un medicamento generico esta aprobado por la Administracion de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genericos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restriccion en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o limites adicionales de cobertura. Estos requisitos y limites pueden incluir: Autorizacion previa: Brand New Day exige que usted [o su medico] obtenga una autorizacion previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitara contar con la aprobacion de Brand New Day antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorizacion, es posible que Brand New Day no cubra el medicamento. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) iii

4 Lmites de cantidad: para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubrira. Por ejemplo, Brand New Day proporciona 18 por receta para sumatriptan succunate oral. Esto puede ser complementario a un suministro estandar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, Brand New Day requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccion medica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccion medica, es posible que Brand New Day no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Brand New Day cubrira el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o limites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la pagina 1. Tambien puede obtener mas information sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos especificos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en linea que explica(n) nuestra(s) restriction de autorizacion previa o restriction de tratamiento escalonado o restricciones de autorizacion previa y tratamiento escalonado. Tambien puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra informacion de contacto, junto con la fecha de la ultima actualization del Formulario, aparece en las paginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a Brand New Day que haga una exception a estas restricciones o limites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccion medica. Consulte la section A Como solicito una excepcion al Formulario de Brand New Day? en la pagina v para obtener informacion acerca de como solicitar una excepcion. Que son los medicamentos de venta libre? Los medicamentos de venta libre (OTC) son medicamentos sin receta que, normalmente, no estan cubiertos por un plan de medicamentos con receta de Medicare. Brand New Day paga por ciertos medicamentos de venta libre. Aspirin 81 MG, Lidocaine Patch %, Acetaminophen 500 MG. Brand New Day le proporcionara estos medicamentos de venta libre, sin costo alguno para usted. El costo para Brand New Day de estos medicamentos d e venta libre no se tendra en cuenta para los costos totales de medicamentos de la Parte D (es decir, el monto que usted paga no se tiene en cuenta para el periodo sin cobertura). Que pasa si mi medicamento no esta en el Formulario? Si el medicamento que toma no esta incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento esta cubierto. Para obtener mas informacion, comuniquese con nosotros. Nuestra informacion de contacto, junto con la fecha de la ultima actualizacion del Formulario, aparece en las paginas de la portada y la portada posterior. Si resulta que Brand New Day no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que esten cubiertos por Brand New Day. Cuando reciba la lista, muestresela a su medico y pidale que le recete un medicamento similar que este cubierto por Brand New Day. Puede solicitar que Brand New Day haga una excepcion y cubra su medicamento. Consulte a continuacion para obtener informacion sobre como solicitar una excepcion. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) iv

5 Como puedo solicitar que se haga una excepcion al Formulario de Brand New Day? Puede solicitarle a Brand New Day que haga una excepcion a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedimos que cubramos un medicamento, incluso si no esta en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estara cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podra pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no esta incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciria el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o limites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un limite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepcion al limite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Brand New Day solo aprobara su pedido de excepcion si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, [el medicamento de menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afeccion o pudieran causarle efectos medicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decision inicial de cobertura para una excepcion al Formulario, o a la restriccion de uso. Cuando solicita una excepcion al Formulario o a la restriccion de uso, debe presentar una declaration de su medico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decision dentro de las 7 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaracion que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepcion acelerada (rapida) si usted o su medico consideran que esperar 7 horas para la toma de la decision podria perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el tramite rapido de la excepcion, debemos comunicarle nuestra decision a mas tardar dentro de las horas despues de haber recibido la declaracion de respaldo de su medico o de otra persona autorizada a dar recetas. Que debo hacer antes de hablar con mi medico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepcion? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que este tomando medicamentos que no estan incluidos en el Formulario. Tambien es posible que este tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorizacion previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su medico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepcion al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalua con su medico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 dias en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no estan incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 d A as (a menos que tenga una receta para menos dias) cuando acuda a una farmacia de la red. Despues del primer suministro para 0 dias, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 dias. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) v

6 Si reside en un centro de atencion a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transicion de entre 98 dias como maximo, de manera consistente con el incremento de provision (a menos que tenga una receta para menos dias). Cubriremos mas de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 dias en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no esta en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 dias de membresia en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 1 dias (a menos que tenga una receta para menos dias) mientras solicita la excepcion al formulario. Los miembros que cambian de lugar de tratamiento debido a cambios en el nivel de atencion tambien seconsideran en Transicion. Estos miembros recibiran un resurtido de transicion adecuado. Para obtener mas informacion Para obtener informacion mas detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Brand New Day, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacion del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Brand New Day, comuniquese con nosotros. Nuestra informacion de contacto, junto con la fecha de la ultima actualizacion del Formulario, aparece en las paginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las horas, los 7 dias de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Brand New Day El formulario resumido a continuacion que comienza en la siguiente pagina 1 proporciona informacion acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por Brand New Day. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el fodice que comienza en la pagina I-1. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca estan en letra :de encontrar informacion sobre lo que significan los simbolos y las abreviaturas de esta tabla en [insert of mayuscula (por ejemplo, MORPHINE TABLETA ORAL DE 15 MG), y los medicamentos genericos estan en letra minuscula y cursiva (por ejemplo, acetaminophen-codeine 10-1/5 ml solution ml). La informacion incluida en la columna de Requisitos/limites indica si Brand New Day tiene algun requisito especial para la cobertura del medicamento. el numero de pagina or al final [or] al de esta table 1. - H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) vi

7 o Este medicamento con receta, generalmente, no esta cubierto en un plan de medicamentos con receta de Medicare. El monto que paga cuando obtiene uno de estos medicamentos con receta no se tiene en cuenta en sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que usted paga no lo ayuda a calificar para la cobertura en situaciones catastroficas). Ademas, si recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta, no recibira ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento. o Este medicamento con receta se proporcionara sin costo compartido/con costo compartido reducido la primera vez que lo obtenga o Estos medicamentos con receta pueden estar disponibles solo en determinadas f armacias. Para obtener mas informacion, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios para los miembros al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Horario: Lunes-Viernes de 8 am-8pm y los 7 dias de la semana, del 1 de Octubre al 1 de marzo de 8 am-8pm o visite o Proporcionamos cobertura adicional para este medicamento con receta durante el periodo sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener mas informacion sobre esta cobertura. o Este medicamento con receta esta puede estar cubierto por nuestro beneficio medico. Para obtener mas information, llame a Servicios para los miembros al Los usuarios de TTY deben llamar al 711-8pm o visite Las siguientes abreviaturas de Administracion de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION Restricciones de Administracion de Uso PA Restriccion de autorizacion previa Usted (o su medico) debe obtener una autorizacion previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobacion, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. PA BvD PA-HRM Restriccion de Autorizacion previa para la Determinacion de la Parte B vs. Parte D Restriccion de Autorizacion previa para Este medicamento puede ser elegible para su pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su medico) debe obtener una autorizacion previa de Brand New Day para determinar si este medicamento esta cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta medica para este medicamento. Si no obtiene la aprobacion, Brand New Day no puedeno puede cubrir el medicamento. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid services, H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) vii

8 ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION Medicamentos de alto riesgo CMS) consideran que este medicamento es potencialmente danino y, por lo tanto, es un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 anos o mas. Los miembros de 65 anos de edad o mayores deben obtener una autorizacion previa de Brand New Day antes de surtir su receta medica para este medicamento. Si no obtiene la aprobacion, Bran PA NSO QL Restriction de Autorizacion previa para nuevas afiliaciones solamente. Restriction de limite de cantidad Si usted es un afiliado nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su medico) debe obtener una autorizacion previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobacion, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Brand New Day limita la cantidad cubierta de este medicamento por cada receta medica, o dentro de un marco de tiempo espetifico. Antes de que Brand New Day le proporcione cobertura ST para este medicamento, primero debe probar otro(s) Restriction de tratamiento por pasos medicamento(s) para tratar su afeccion medica. Este medicamento puede ser cubierto unicamente si el(los) otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. Las siguientes abreviaturas de Administration de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION EX Medicamento excluido de la Parte D Este medicamento controlado no esta normalmente cubierto por un Plan de medicamentos controlados de Medicare. El monto que usted paga cuando surte una receta medica para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrofica). Ademas, si usted esta recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas medicas, no recibira ninguna FF LA Primer Surtido Gratuito (Incentivo para el uso de genericos) Medicamento de acceso limitado Este medicamento controlado sera surtido a un costo compartido reducido/gratuito la primera vez que lo surta. Esta receta medica puede estar disponible unicamente en ciertas farmacias. Para obtener mas informacion, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio a Miembros al 1- H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) viii

9 ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION GC Brecha de cobertura El horario es: de Octubre 1 - Marso 1: los 7 dias de la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m.de Febrero 15 - Septiembre 0: de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Proporcionamos cobertura de este medicamento controlado en la etapa de brecha de cobertura. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura para obtener mas informacion acerca de esta cobertura. NM HI Medicamentos no pedidos por correo Medicamentos de infusion en el hogar Usted puede recibir mas de un suministro para 1 mes de la mayoria de los medicamentos incluidos en el formulario por medio del servicio de pedido por correo a un menor costo compartido. Los medicamentos no disponibles a traves del beneficio de pedido por correo se indican con una NM en la columna de Requisitos/limites de su formulario. This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, call Member Services at ,. TTY/TDD users should call 711 NEDS Suministro de dia no extendido El nuevo dia limita este farmaco que esta cubierto dentro de un lapso de tiempo especifico. (0 dias de suministro al por menor y 1 farmacias de cuidado a largo plazo). ABREVIATURAS DE POTENCIA Y DOSIS DEL FORMULARIO STRENGTH AND DOSAGE FORM ABBREVIATIONS ABBREVIATION adh. patch aer br act aer pow aer pow ba aer refill aer w/adap ampul blkbaginj cap dr mp cap ds pk cap er 1h cap er h cap er deg DESCRIPTION parche adhesivo aerosol, activado con la respiracion aerosol, polvo aerosol en polvo, activado con la respiracion relleno en aerosol aerosol con adaptador ampolla inyeccion en bolsa a granel capsula, liberacion retardada multifase capsula, paquete con dosis capsula, liberacion prolongada por 1 horas capsula, liberacion prolongada por horas capsula, degradable de liberacion prolongada H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) ix

10 ABBREVIATION DESCRIPTION cap er pel capsula, granulos de liberacion prolongada cap mphase capsula, multifase cap.sa h capsula, liberacion sostenida por horas cap.sr 1h capsula, liberacion sostenida por 1 horas cap.sr h capsula, liberacion sostenida por horas caph pct A capsula, pildora de inicio controlado por horas caph pel A capsula, pildora de accion prolongada por horas cap sprink capsula, dispersable cap sr pel capsula, granulos de accion sostenida cap w/dev capsula con dispositivo capsule dr capsula, liberacion retardada capsule er capsula, liberacion prolongada capsule sa capsula, accion sostenida cmb cappad capsula, almohadilla cmb ont fm combinacion: pomada, espuma cmb ont lt combinacion: pomada, locion cmb tabpad combinacion: capsula, almohadilla combo. pkg paquete de combinacion cpmp 1hr capsula, multifase de 1 horas cpmp hr capsula, multifase de horas cpmp 0-70 capsula, multifase, 0-70% cpmp capsula, multifase, 50-50% cream(g), cream(gm) crema (gramos) cream(ml) crema (mililitros) cream/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberacion prolongada (gramos) cream pack paquete de crema dehp fr bg di(-etilhexil) ftalato bolsa gratis dis needle aguja desechable disk w/dev disco con dispositivo de inhalacion disp syrin jeringa desechable drops susp gotas, suspension drps hpvis gotas, hiperviscosas emul adhes emulsion adhesiva emul packt paquete de emulsion emulsn(g) emulsion (gramos) foam/appl. espuma con aplicador froz.piggy bolsa congelada g gramo gel/pf app gel con aplicador precargado g el ( g m) gel (gramos) gel (ml) gel (mililitros) gel md pmp gel en bomba de dosificacion gel w/appl gel con aplicador H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) x

11 ABBREVIATION gel w/pump gran pack hfa aer ad infus. btl insuln pen ip soln irrig soln iv soln. J el jell y /a pp Jel/pf app kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape ml muc er 1h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint. (gm) oral conc oral susp paste (g) patch td patch td7 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag DESCRIPTION gel con bomba paquete de granulos ad hfa adaptador de aerosol botella de infusion pluma de insulina solucion intraperitoneal solucion de irrigacion solucion intravenosa jalea jalea con aplicador jalea con aplicador pre-llenado kit: limpiador y crema kit: crema, emoliente en crema kit: crema, emoliente en crema kit: pomada, emoliente en crema locion, liberacion prolongada comprimido para chupar con aplicador bucal integrado parche caliente medicado comprimido bucal mucoadhesivo microgramos almohadilla medicada hisopo medicado cinta medicada miligramos mililitro sistema de mucoadhesivos, liberacion prolongada por 1 horas aguja para inyeccion pelicula de suspension para unas pomada (gramos) concentrado oral suspension oral pasta (gramos) parche transdermico de horas parche transdermico de 7 horas parche transdermico de semanas parche transdermico de 1 semana jeringa con analgesico controlado analgesico en ampolleta controlado por paciente granulo (cada uno) kit de pluma para inyectar pluma para inyectar botella para transportar bolsa plastica H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xi

12 ABBREVIATION powd pack sol md pmp sol w/appl sol/pf app sol-gel soln recon soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag suppos. sus er h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 1h tab er h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er tab mphase tab part tab rap dr tab rapdis tab subl tab.sr 1h tab.sr h tabergrhr tablet dr tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk mo DESCRIPTION paquete de polvos solucion con bomba de dosis multiples solucion con aplicador solucion con aplicador precargado solucion, formadora de gel solucion, reconstituida solucion (gramos) atomizador, suspension atomizador con bomba barra (cada uno) supositorio, rectal supositorio, vaginal supositorio suspension, liberacion prolongada por horas suspension, liberacion prolongada reconstituida suspension, micro capsula reconstituida suspension, paquete de liberacion retardada suspension, reconstituida s kit de jeringas tableta, masticable tableta, liberacion prolongada por 1 horas tableta, liberacion prolongada por horas tableta, particulas de liberacion prolongada tableta, secuelas de liberacion prolongada tableta, dispersable tableta, paquete de dosis tableta, liberacion prolongada por horas tableta, multifase tableta, particulas tableta, rapida desintegracion de liberacion retardada tableta, rapida desintegracion tableta, sublingual tableta, liberacion sostenida por 1 horas tableta, liberacion sostenida por horas tableta, liberacion prolongada gradual por horas tableta, liberacion retardada tableta, liberacion prolongada tableta, efervescente tableta, accion sostenida tableta, soluble tableta, paquete de dosis de liberacion prolongada tableta, paquete de dosis multifase tableta, paquete de dosis de rapida desintegracion tableta, paquete de dosis para meses H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xii

13 ABBREVIATION tbmp 1hr tbmp hr u vag ring DESCRIPTION tableta, multifase de 1 horas tableta, multifase de horas unidad anillo vaginal Brand New Day Harmony Choice Plan (HMO CSNP), Plan 00: $15 Deducible (Deducible no aplica a las tier 1 y 6) H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xiii

14 Brand New Day Dual Access Plan (HMO DSNP), Plan 0: $15 Deducible (Deducible no aplica a las tier 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 d A as) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genericos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genericos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 dias solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xiv

15 Brand New Day Classic Care I (HMO), Plan 0: Sin Deductible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 d A as) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genericos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genericos $8 co-pago $ co-pago $16 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $85 co-pago $55 co-pago $55 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 dias solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xv

16 Brand New Day Classic Care Plan I (HMO), Plan 05: Sin deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 d A as) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genericos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genericos $8 co-pago $ co-pago $16 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $75 co-pago $5 co-pago $5 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 dias solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xvi

17 Brand New Day Bridges Care Plan (HMO CSNP), Plan 08: Sin deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 dias) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genericos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genericos $8 co-pago $ co-pago $16 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $75 co-pago $5 co-pago $5 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 dias solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xvii

18 Brand New Day Bridges Choice Plan ( H M O C S N P ). Plan 09: Deductible $15. (Deducible no aplica a las tier 1 y 6) 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 dias) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genericos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genericos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 dias solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xviii

19 Brand New Day Classic Choice Plan (HMO) Plan 0: Deductible $15. (Deducible no aplica a las tier 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 d A as) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genericos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genericos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 dias solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xix

20 Brand New Day Classic Care II Plan (HMO), Plan 07: Sin deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 d A as) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genericos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genericos $10 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $90 co-pago $70 co-pago $70 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 dias solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xx

21 Brand New Day Select Care Plan (HMO ISNP), Plan 01: Deductible $15. (Deducible no aplica a las tier 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 d A as) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genericos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genericos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 dias solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xxi

22 Table of Contents Analgesics... Anesthetics... 7 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents...8 Antianxiety Agents...9 Antibacterials Anticancer Agents Anticholinergic Agents... 8 Anticonvulsants...8 Antidementia Agents...1 Antidepressants... Antidiabetic Agents... Antifungals...8 Antigout Agents... 9 Antihistamines...0 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)...0 Antimigraine Agents...0 Antimycobacterials...1 Antinausea Agents...1 Antiparasite Agents... Antiparkinsonian Agents... Antipsychotic Agents...5 Antivirals (Systemic)...50 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents...59 Cardiovascular Agents... 6 Central Nervous System Agents... 7 Contraceptives...75 Dental And Oral Agents...81 Dermatological Agents...81 Devices Enzyme Replacement/Modifiers...85 Eye, Ear, Nose, Throat Agents...87 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents...9 Heavy Metal Antagonists... 9 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

23 Immunological Agents...10 Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents...11 Ophthalmic Agents...11 Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants... 1 Sleep Disorder Agents... 1 Vasodilating Agents...1 Vitamins And Minerals...15

24 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 10-1 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet buprenorphine hcl injection solution 0. /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule butalbital-aspirin-caffeine oral tablet GC; NEDS; NM; QL (700 per 0 days) NEDS; NM; QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) NEDS; NM; QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) (Buprenex) (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) codeine sulfate oral tablet 15, 0, 60 endocet oral tablet 10-5 NEDS; NM; QL (180 per 0 days) endocet oral tablet.5-5, 5-5 NEDS; NM; QL (60 per 0 days) endocet oral tablet NEDS; NM; QL (0 per 0 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-5 (Actiq) ; NM; QL (10 per 0 days) (Duragesic) NEDS; NM; QL (10 per 0 days) (Hycet) NEDS; NM; QL (700 per 0 days) (Lorcet HD) NEDS; NM; QL (180 per 0 days)

25 hydrocodone-acetaminophen oral tablet.5-5 (Verdrocet) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-5 (Lorcet (hydrocodone)) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) hydrocodone-ibuprofen oral tablet NEDS; NM; QL (150 per 0 days) hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml), 10 /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) NEDS; NM; QL (100 per 0 days) hydromorphone oral tablet,, 8 (Dilaudid) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG NEDS; NM; QL (0 per 0 days) LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 ; NM; QL (0 per 0 days) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) lorcet hd oral tablet 10-5 NEDS; NM; QL (180 per 0 days) lorcet plus oral tablet NEDS; NM; QL (180 per 0 days) methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml NEDS; NM; QL (600 per 0 days) methadone oral solution 5 /5 ml NEDS; NM; QL (100 per 0 days) methadone oral tablet 10 (Dolophine) NEDS; NM; QL (10 per 0 days) methadone oral tablet 5 (Dolophine) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) methadose oral tablet,soluble 0 NEDS; NM; QL (0 per 0 days) morphine 10 /ml isecure syrg l/f, p/f, suv, inner 10 /ml

26 morphine concentrate oral solution 100 /5 ml (0 /ml) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) morphine injection syringe 10 /ml morphine intravenous solution 10 /ml morphine oral solution 10 /5 ml NEDS; NM; QL (700 per 0 days) morphine oral solution 0 /5 ml ( /ml) NEDS; NM; QL (00 per 0 days) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG NEDS; NM; QL (180 per 0 days) MORPHINE ORAL TABLET 0 MG NEDS; NM; QL (10 per 0 days) morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) NEDS; NM; QL (60, 00, 60 per 0 days) morphine oral tablet extended release 15, 0 (MS Contin) NEDS; NM; QL (90 per 0 days) NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 MG, 75 MG NEDS; NM; QL (60 per 0 days) NEDS; NM; QL (181 per 0 days) oxycodone oral solution 5 /5 ml NEDS; NM; QL (100 per 0 days) oxycodone oral tablet 10 NEDS; NM; QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) NEDS; NM; QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 0 NEDS; NM; QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 hr 10, 15, 0, 0, 0, 60, 80 oxycodone-acetaminophen oral solution 5-5 /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-5 oxycodone-acetaminophen oral tablet.5-5, 5-5 (OxyContin) NEDS; NM; QL (60 per 0 days) NEDS; NM; QL (1800 per 0 days) (Endocet) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) (Endocet) NEDS; NM; QL (60 per 0 days) 5

27 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) oxycodone-aspirin oral tablet NEDS; NM; QL (60 per 0 days) OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 NEDS; NM; QL (60 per 0 days) HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 100 MG/0.5 ML, 00 MG/1.5 ML tramadol oral tablet 50 (Ultram) 1 GC; NEDS; NM; QL (0 per 0 days) tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG NEDS; NM; QL (60 per 0 days) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG/8 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, 50 NEDS; NM; QL (10 per 0 days) NEDS; NM; QL (0 per 0 days) (Celebrex) QL (60 per 0 days) diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac sodium topical drops 1.5 % QL (00 per 0 days) diclofenac sodium topical gel % (Solaraze) PA; QL (100 per 8 days) etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 00 (Lodine) 6

28 etodolac oral tablet 500 FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 1 HOUR 1. % flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibu oral tablet 00, 600, GC ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00, 600, (IBU) 1 GC 800 indomethacin oral capsule 5 1 PA-HRM; GC; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin oral capsule 50 1 PA-HRM; GC; QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketorolac oral tablet 10 PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) mefenamic acid oral capsule 50 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 GC nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral tablet 50, 75 1 GC naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) 1 GC naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 PENNSAID TOPICAL SOLUTION IN METERED-DOSE PUMP 0 ; QL ( per 8 days) MG/GRAM /ACTUATION( %) sulindac oral tablet 150, 00 VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % QL (0 per 0 days) lidocaine (pf) injection solution 10 /ml (Xylocaine-MPF) (1 %), 15 /ml (1.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) 7

29 lidocaine (pf) injection solution 0 /ml ( %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane jelly % QL (0 per 0 days) lidocaine hcl mucous membrane solution % (0 /ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) PA; QL (90 per 0 days) lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 0 days) lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % PA; QL (0 per 0 days) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) buprenorphine hcl sublingual tablet, QL (90 per 0 days) 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5, 8- QL (90 per 0 days) bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 1 hr 150 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (6 per 65 days) BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (6 per 65 days) MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () QL (106 per 65 days) disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) LUCEMYRA ORAL TABLET 0.18 MG ; QL (8 per 1 days) naloxone injection solution 0. /ml naloxone injection syringe 0. /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 8

30 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL ( per 0 days) AEROSOL MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (1008 per 90 days) CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per 0 days) 1- MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM - QL (0 per 0 days) 0.5 MG, -1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (0 per 0 days) MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (60 per 0 days) MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 (Xanax) 1 GC; NEDS; NM; QL (10 per 0 days) alprazolam oral tablet (Xanax) 1 GC; NEDS; NM; QL (150 per 0 days) buspirone oral tablet 10, 15, 0, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 5, 5 1 GC; NEDS; NM; QL (10 per 0 days) clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 GC; NEDS; NM; QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet (Klonopin) 1 GC; NEDS; NM; QL (00 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.15, 0.5, 0.5, 1 NEDS; NM; QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating NEDS; NM; QL (00 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75 NEDS; NM; QL (180 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) NEDS; NM; QL (180 per 0 days) DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG diazepam injection solution 5 /ml QL (10 per 8 days) diazepam injection syringe 5 /ml QL (10 per 8 days) 9

31 diazepam intensol oral concentrate 5 /ml NEDS; NM; QL (100 per 0 days) diazepam oral solution 5 /5 ml (1 /ml) NEDS; NM; QL (100 per 0 days) diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) 1 GC; NEDS; NM; QL (10 per 0 days) diazepam rectal kit , (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) lorazepam injection solution /ml (Ativan) 1 GC; QL ( per 0 days) lorazepam injection solution /ml (Ativan) QL ( per 0 days) lorazepam injection syringe /ml, QL ( per 0 days) /ml lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 GC; NEDS; NM; QL (90 per 0 days) lorazepam oral tablet (Ativan) 1 GC; NEDS; NM; QL (150 per 0 days) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (80 per 0 days) ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (60 per 0 days) temazepam oral capsule 15, 0 (Restoril) PA-HRM; NEDS; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); NM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML 5 PA BvD; NM; NEDS 10

32 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 10 /100 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 0 / ml, 0 /ml gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml, 60 /6 ml, 80 /8 ml neomycin oral tablet GC streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 0 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram clindamycin hcl oral capsule 150, 00, 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 / ml ; QL ( per 8 days) (Tobi) 5 PA BvD; NM; NEDS (BACiiM) (Cleocin HCl) (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin) (Cleocin) 11

33 colistin (colistimethate na) injection (Coly-Mycin M 5 PA BvD; NM; NEDS recon soln 150 Parenteral) daptomycin intravenous recon soln 50 daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) FIRVANQ ORAL RECON SOLN 5 MG/ML, 50 MG/ML linezolid 600 /00 ml-0.9% nacl 600 /00 ml linezolid in dextrose 5% intravenous (Zyvox) piggyback 600 /00 ml linezolid oral suspension for (Zyvox) reconstitution 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 /100 ml (Metro I.V.) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 5 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) 1