2019 FORMULARY OF COVERED PRESCRIPTION DRUGS 2019 FORMULARIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA CUBIERTOS 2019 給付藥品清單 ( 處方集 ) VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)

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1 A Medicare Advantage and Medicaid Advantage Plus Program 019 FORMULARY OF COVERED PRESCRIPTION DRUGS 019 FORMULARIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA CUBIERTOS 019 給付藥品清單 ( 處方集 ) Approved Formulary Submission ID Number: 19130, Version 09 VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN This formulary was updated on 0/0/019. For more recent information or other questions, please contact VNSNY CHOICE Total Member Services at or, for TTY users, 711, 7 days a week from 8 am to 8 pm or visit H5549_CY019_003_C

2 ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי.(711 (TTY: פון אפצאל. רופט লক ষ য কর ন যদ আপন ব ল, কথ বলত প র ন, ত হল ন খরচ য় ভ ষ সহ য ত পর ষ ব উপলব ধ আছ ফ ন কর ন (TTY: 711) UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان )رقم هاتف الصم والبكم: 711(. اتصل برقم ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں (TTY: 711). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: 711). KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: 711).

3 Notice of Non-Discrimination VNSNY CHOICE Health Plans complies with Federal civil rights laws. VNSNY CHOICE does not exclude people or treat them differently because of race, religion, color, national origin, age, disability, sex, sexual orientation, gender identity, or gender expression. VNSNY CHOICE provides the following: Free aids and services to people with disabilities to help you communicate with us, such as: o o Qualified sign language interpreters Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats) Free language services to people whose first language is not English, such as: o o Qualified interpreters Information written in other languages If you need these services, call us at For TTY services, call 711. If you believe that VNSNY CHOICE has not given you these services or treated you differently because of race, religion, color, national origin, age, disability, sex, sexual orientation, gender identity, or gender expression you can file a grievance with VNSNY CHOICE by: Mail: VNSNY CHOICE Health Plans, 0 East 4nd Street, 3rd Floor, New York, NY By telephone: For TTY services call 711. In person: 0 East 4nd Street, 3rd Floor New York, New York Fax: CivilRightsCoordinator@vnsny.org On the web: You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights by: Web: Office for Civil Rights Complaint Portal at Mail: U.S. Department of Health and Human Services 00 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 001 Complaint forms are available at Phone: (TTY/TDD )

4 VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) 019 Formulary (List of Covered Drugs) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN Approved Formulary File Submission ID Number: 19130, Version: 09 This formulary was updated on 0/0/019. For more recent information or other questions, please contact us at or, for TTY users, 711, 7 days a week from 8 am 8 pm or visit vnsnychoice.org. Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means VNSNY CHOICE Total. When it refers to plan or our plan, it means VNSNY CHOICE Total. This document includes a list of the drugs (formulary) for our plan, which is current as of 0/0/019. For an updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front cover and back cover pages. This is not a complete list of drugs covered by our plan. For a complete listing, please call (TTY: 711) or visit You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 00, and from time to time during the year. VNSNY CHOICE Total is an HMO SNP plan with a Medicare contract. This plan is also a Medicaid Advantage Plus plan, with a contact with the New York State Department of Health. Enrollment in VNSNY CHOICE Total depends on contract renewal. This document is available for free in Spanish and Chinese. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) H5549_CY019_003_C I

5 What is the VNSNY CHOICE Total Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by VNSNY CHOICE Total in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. VNSNY CHOICE Total will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a VNSNY CHOICE Total network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Formulary (drug list) change? Generally, if you are taking a drug on our 019 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 019 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available, when new information about the safety or effectiveness of a drug is released, or the drug is removed from the market. (See bullets below for more information on changes that affect members currently taking the drug.) Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. Below are changes to the drug list that will also affect members currently taking a drug: New generic drugs. We may immediately remove a brand name drug on our Drug List if we are replacing it with a new generic drug that will appear on the same or lower cost sharing tier and with the same or fewer restrictions. Also, when adding the new generic drug, we may decide to keep the brand name drug on our Drug List, but immediately move it to a different cost-sharing tier or add new restrictions. If you are currently taking that brand name drug, we may not tell you in advance before we make that change, but we will later provide you with information about the specific change(s) we have made. o If we make such a change, you or your prescriber can ask us to make an exception and continue to cover the brand name drug for you. The notice we provide you will also include information on the steps you may take to request an exception, and you can also find information in the section below entitled How do I request an exception to the VNSNY CHOICE Total Formulary? Drugs removed from the market. If the Food and Drug Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. II

6 Other changes. We may make other changes that affect members currently taking a drug. For instance, we may add a new generic drug to replace a brand name drug currently on the formulary or add new restrictions to the brand name drug or move it to a different cost-sharing tier. Or we may make changes based on new clinical guidelines.if we remove drugs from our formulary, or add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 30 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 30-day supply of the drug. The enclosed formulary is current as of 0/0/019. To get updated information about the drugs covered by VNSNY CHOICE Total, please contact us. Our contact information appears on the front cover and back cover pages. If we update our printed formulary with non-maintenance formulary changes, we will send you a notice that includes this information. How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page 3. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, Cardiovascular. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page 3. Then look under the category name for your drug. Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on I-1. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? VNSNY CHOICE Total covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. III

7 Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: VNSNY CHOICE Total requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from VNSNY CHOICE Total before you fill your prescriptions. If you don t get approval, VNSNY CHOICE Total may not cover the drug. Quantity Limits: For certain drugs, VNSNY CHOICE Total limits the amount of the drug that VNSNY CHOICE Total will cover. For example, VNSNY CHOICE Total provides 60 capsules per prescription for Celebrex. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply. Step Therapy: In some cases, VNSNY CHOICE Total requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, VNSNY CHOICE Total may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, VNSNY CHOICE Total will then cover Drug B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 3. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our website. We have posted on line documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front cover and back cover pages. You can ask VNSNY CHOICE Total to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, How do I request an exception to the VNSNY CHOICE Total formulary? on page VI for information about how to request an exception. IV

8 What are over-the counter (OTC) drugs? OTC drugs are non-prescription drugs that are not normally covered by a Medicare Prescription Drug Plan. VNSNY CHOICE Total pays for certain OTC drugs. COVERED OVER-THE-COUNTER (OTC) DRUGS DRUG Generic Name cetirizine hydrochloride cetirizine hydrochloride/ pseudoephedrine hydrochloride Fexofenadine (Reference Brand Name) (Zyrtec) (Zyrtec-D) (Allegra) V Dosage Form Chewable Tablets, Solution, Tablets 1 Hour Tablets 1 hour tablets, 4 hour tablets, suspension fexofenadine/pseudoephedrine hydrochloride extended (Allegra-D) 1 hour tablets release levocetirizine (Xyzal) Solution, Tablets loratadine (Claritin) Solution, Tablets loratadine/ 1 Hour Tablets (Claritin-D) pseudoephedrine sulfate 4 Hour Tablets ketotifen fumarate (Zaditor) Drops VNSNY CHOICE Total will provide these OTC drugs at no cost to you. The cost to VNSNY CHOICE Total of these OTC drugs will not count toward your total Part D drug costs (that is, the cost of the OTC drugs does not count for the coverage gap.) What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered. If you learn that VNSNY CHOICE Total does not cover your drug, you have two options: You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by VNSNY CHOICE Total. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by VNSNY CHOICE Total. You can ask VNSNY CHOICE Total to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception.

9 How do I request an exception to the VNSNY CHOICE Total Formulary? You can ask VNSNY CHOICE Total to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover a drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to cover a formulary drug at a lower cost-sharing level if this drug is not on the specialty tier. If approved this would lower the amount you must pay for your drug. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, VNSNY CHOICE Total limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. Generally, VNSNY CHOICE Total will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s formulary, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering or utilization restriction exception. When you request a formulary, tiering or utilization restriction exception, you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 7 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 7 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 4 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. VI

10 For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 31-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 31-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility and you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug while you pursue a formulary exception. A transition fill is provided to current members that are in need of a one-time Emergency Fill or that are prescribed a non-formulary drug as a result of a level of care change. For more information For more detailed information about your VNSNY CHOICE Total prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about VNSNY CHOICE Total, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front cover and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ) 4 hours a day/7 days a week. TTY users should call Or, visit This information is available for free in other languages. Please call Member Services at for additional information. (TTY users should call 711 Toll-free) 7 days a week from 8 am to 8 pm. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. VII

11 VNSNY CHOICE Total s Formulary The formulary that begins on page 3 provides coverage information about the drugs covered by VNSNY CHOICE Total. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page I-1. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., CELEBREX) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., naproxen). The information in the Requirements/Limits column tells you if VNSNY CHOICE Total has any special requirements for coverage of your drug. Please see the following for an explanation of the Drug Tier columns listed in your formulary. See your Chapter 6 of Evidence of Coverage for actual copayments. Tier 1: Preferred Generic Drugs Tier : Generic Drugs Tier 3: Preferred Brand Name Drugs Tier 4: Non-Preferred Brand Name Drugs Tier 5: Specialty Drugs VIII

12 The following Utilization Management abbreviations may be found within the body of this document COVERAGE NOTES ABBREVIATIONS ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION Utilization Management Restrictions PA PA BvD PA-HRM PA NSO Prior Authorization Restriction Prior Authorization Restriction for Part B vs Part D Determination Prior Authorization Restriction for High Risk Medications Prior Authorization Restriction for New Starts Only You (or your physician) are required to get prior authorization from VNSNY CHOICE Total before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, VNSNY CHOICE Total may not cover this drug. This drug may be eligible for payment under Medicare Part B or Part D. You (or your physician) are required to get prior authorization from VNSNY CHOICE Total to determine that this drug is covered under Medicare Part D before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, VNSNY CHOICE Total may not cover this drug. This drug has been deemed by CMS to be potentially harmful and therefore, a High Risk Medication for Medicare beneficiaries 65 years or older. Members age 65 yrs or older are required to get prior authorization from VNSNY CHOICE Total before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, VNSNY CHOICE Total may not cover this drug. If you are a new member, you (or your physician) are required to get prior authorization from VNSNY CHOICE Total before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, VNSNY CHOICE Total may not cover this drug. IX

13 ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION QL ST Quantity Limit Restriction Step Therapy Restriction VNSNY CHOICE Total limits the amount of this drug that is covered per prescription, or within a specific time frame. Before VNSNY CHOICE Total will provide coverage for this drug, you must first try another drug(s) to treat your medical condition. This drug may only be covered if the other drug(s) does not work for you. The following additional coverage note abbreviations may be found within the body of this document OTHER SPECIAL REQUIREMENTS FOR COVERAGE ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION LA NM NDS Limited Access Drug Non-Mail Order Drug Non-Extended Day Supply This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider and Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week from 8:00 am to 8:00 pm. TTY/TDD users should call 711. You may be able to receive greater than a 1-month supply of most of the drugs on your formulary via mail order at a reduced cost share. Drugs not available via your mail order benefit are noted with NM in the Requirements/Limits column of your formulary. Those drugs that are limited to a 30-day supply are noted as NDS (nonextended day supply) in the Requirements/Limits column of your formulary. X

14 STRENGTH AND DOSAGE FORM ABBREVIATIONS ABBREVIATION adh. patch aer br act aer pow aer pow ba aer refill aer w/adap ampul blkbaginj cap dr mp cap ds pk cap er 1h cap er 4h cap er deg cap er pel cap mphase cap.sa 4h cap.sr 1h cap.sr 4h cap4h pct cap4h pel cap sprink cap sr pel cap w/dev capsule dr capsule er capsule sa cmb cappad cmb ont fm cmb ont lt cmb tabpad combo. pkg cpmp 1hr cpmp 4hr DESCRIPTION adhesive patch aerosol, breath activated aerosol, powder aerosol powder, breath activated aerosol refill aerosol with adapter ampule bulk bag injection capsule, delayed release multiphasic capsule, dose pack capsule, 1 hour extended release capsule, 4 hour extended release capsule, extended release degradable capsule, extended release pellets capsule, multiphasic capsule, 4 hour sustained action capsule, 1 hour sustained release capsule, 4 hour sustained release capsule, 4 hour controlled-onset pellets capsule, 4 hour sustained release pellets capsule, sprinkle capsule sustained release pellets capsule with device capsule, delayed release capsule, extended release capsule, sustained action combination: capsule, pad combination: ointment, foam combination: ointment, lotion combination: tablet, pad combination package capsule, 1 hour multiphasic capsule, 4 hour multiphasic XI

15 ABBREVIATION DESCRIPTION cpmp capsule, multiphasic, 30%-70% cpmp capsule, multiphasic, 50%-50% cream(g), cream(gm) cream (grams) cream(ml) cream (milliliters) cream/appl cream with applicator cream, er (g) cream, extended release (grams) cream pack cream, package dehp fr bg di(-ethylhexyl)phthalate free bag dis needle disposable needle disk w/dev disk with inhalation device disp syrin disposable syringe drops susp drops, suspension drps hpvis drops, hyperviscous emul adhes emulsion adhesive emul packt emulsion packet emulsn(g) emulsion (grams) foam/appl. foam with applicator froz.piggy frozen piggyback g gram gel/pf app gel with prefilled applicator gel (gm) gel (grams) gel (ml) gel (milliliters) gel md pmp gel in metered dose pump gel w/appl gel with applicator gel w/pump gel with pump gran pack granule pack hfa aer ad hfa aerosol adapter infus. btl infusion bottle insuln pen insulin pen ip soln intraperitoneal solution irrig soln irrigating solution iv soln. intravenous solution jel jelly jelly/app jelly with applicator jel/pf app jelly with pre-filled applicator XII

16 ABBREVIATION kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape mg ml muc er 1h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint.(gm) oral conc oral susp paste (g) patch td4 patch td7 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag powd pack sol md pmp sol w/appl DESCRIPTION kit: cleanser and cream kit: cream, lotion emollient kit: lotion, cream emollient kit: ointment, lotion emollient lotion, extended release lozenge handle medicated heated patch mucoadhesive buccal tablet microgram medicated pad medicated swab medicated tape milligram milliliter mucoadhesive system, 1 hour extended release needle for injection nail film suspension ointment (grams) oral concentrate oral suspension paste (grams) patch, 4 hour transdermal patch, 7 hour transdermal patch, biweekly transdermal patch, weekly transdermal patient-controlled analgesic syringe patient-controlled analgesic vial pellet (each) pen injector kit pen injector piggyback bottle plastic bag powder pack solution with multi-dose pump solution with applicator XIII

17 ABBREVIATION sol/pf app sol-gel soln recon soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag suppos. sus er 4h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 1h tab er 4h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er 4 tab mphase tab part tab rap dr tab rapdis tab subl tab.sr 1h tab.sr 4h tabergr4hr tablet dr tablet, er tablet eff DESCRIPTION solution with pre-filled applicator solution, gel-forming solution, reconstituted solution (grams) spray, suspension spray with pump stick (each) suppository, rectal suppository, vaginal suppository suspension, 4 hour extended release suspension, extended release reconstituted suspension, microcapsule reconstituted suspension, delayed release packet suspension, reconstituted syringe kit tablet, chewable tablet, 1 hour extended release tablet, 4 hour extended release tablet, extended release particles tablet, extended release sequels tablet, dispersible tablet, dose pack tablet, 4 hour extended release tablet, multiphasic tablet, particles tablet, rapid disintegrating delayed release tablet, rapid disintegrating tablet, sublingual tablet, 1 hour sustained release tablet, 4 hour sustained release tablet, 4 hour gradual extended release tablet, delayed release tablet, extended release tablet, effervescent XIV

18 ABBREVIATION tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk 3mo tbmp 1hr tbmp 4hr u vag ring DESCRIPTION tablet, sustained action tablet, soluble tablet, extended release dose pack tablet, multiphasic dose pack tablet, rapid disintegrating dose pack tablet, 3-month dose pack tablet, 1 hour multiphasic tablet, 4 hour multiphasic unit vaginal ring XV

19 VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) Formulario de Medicamentos 019 (Listado de Medicamentos Cubiertos) LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Aprobado Formulario Número de la petición: 19130, Versión 09 Este formulario de medicamentos fue actualizado el 0/0/019. Para recibir información más reciente o si tiene alguna otra duda, llámenos al o, para aquellos que utilizan TTY al 711, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. o visite vnsnychoice.org. Aviso para miembros existentes: Este formulario de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta relación de medicamentos (formulario de medicamentos) hace referencia a nos, nosotros, o nuestro, se refiere a VNSNY CHOICE Total. Cuando hace referencia al plan o nuestro plan, se refiere a VNSNY CHOICE Total. Este documento incluye una relación de los medicamentos (formulario de medicamentos) para nuestro plan, que se encuentra actualizado a partir del 0/0/019. Para recibir un formulario de medicamentos actualizado, sírvase comunicarse con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que actualizamos el formulario de medicamentos, aparece en la portada y contraportada. Esta no es una lista completa de medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa, llame al (TTY: 711) o visite Por lo general, debe utilizar las farmacias dentro de la red para poder utilizar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 00, y en algún otro momento durante el año. VNSNY CHOICE Total es un plan HMO SNP que contrata con Medicare. Este plan también es un Plan Medicaid Advantage Plus, que contrata con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La inscripción en VNSNY CHOICE Total depende de la renovación del contrato. XVI

20 Qué es el formulario de medicamentos de VNSNY CHOICE Total? Un formulario de medicamentos es una relación de medicamentos cubiertos seleccionados por VNSNY CHOICE Total en consulta con un equipo de proveedores de servicios médicos, que representan los tratamientos con receta que se considera que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. VNSNY CHOICE Total, por lo general, cubrirá los medicamentos que aparecen en nuestro formulario de medicamentos siempre que dicho medicamento sea médicamente necesario, se obtenga en una farmacia de la red de VNSNY CHOICE Total y se sigan otros reglamentos del plan. Para más información sobre cómo obtener sus medicamentos, sírvase revisar su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario de medicamentos (relación de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario de medicamentos de 019 que fue cubierto al comienzo del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura de 019 con la excepción de que se haga disponible un medicamento genérico nuevo y más económico, si se difunde nueva información sobre la seguridad o efectividad de un medicamento, o si el medicamento se retira del mercado. (Consulte los puntos a continuación para obtener más información sobre los cambios que afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento). Otros tipos de cambios al formulario de medicamentos, tal como eliminar un medicamento, no afectarán a los miembros que están tomando el medicamento actualmente. Permanecerá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo toman durante lo que resta del año de cobertura. A continuación, mencionamos algunos cambios en la lista de medicamentos que también afectarán a los miembros que toman el medicamento actualmente: Nuevos medicamentos genéricos. Podemos retirar de inmediato un medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido, o en uno inferior, y tendrá las mismas restricciones, o menos. Además, al incorporar el medicamento genérico nuevo, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos, pero pasarlo de inmediato a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le avisemos con antelación antes de implementar el cambio. Sin embargo, luego le brindaremos información sobre los cambios específicos que implementamos. o Si implementamos ese cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le enviaremos incluirá información sobre los pasos que debe seguir para solicitar una excepción. XVII

21 También puede encontrar información más abajo en la sección Cómo pido una excepción al formulario de medicamentos de VNSNY CHOICE Total? Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos determina que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros lo eliminaremos de inmediato de nuestro formulario y les avisaremos a los miembros que tomen ese medicamento. Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman el medicamento. Por ejemplo, podemos incorporar un nuevo medicamento genérico para reemplazar a uno de marca que está en el formulario, agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o pasarlo a un nivel de costo compartido diferente. O bien podemos implementar cambios en función de nuevas pautas clínicas. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario de medicamentos, o añadimos restricciones de autorización previa, límites de cantidad y/o terapias escalonadas para un medicamento o si cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados de dicho cambio un mínimo de 30 días antes de que tome vigencia, o cuando el miembro pide una reposición del medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro de 30 días de dicho medicamento. El formulario de medicamentos adjunto se encuentra actualizado a partir del 0/0/019. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE Total, sírvase comunicarse con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Si actualizamos nuestro formulario de medicamentos impreso con cambios que no son de mantenimiento, le enviaremos una notificación que contiene esta información. Cómo utilizo el formulario de medicamentos? Existen dos formas de encontrar su medicamento dentro del formulario de medicamentos: Condición médica El formulario de medicamentos comienza en la página 3. Los medicamentos en este formulario de medicamentos están agrupados en categorías de acuerdo a los tipos de condiciones médicas para los cuales son utilizados. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca se encuentran bajo la categoría, Cardiovascular. Si sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la relación que comienza en la página 3. Luego, busque ese medicamento debajo del nombre de la categoría. XVIII

22 Relación alfabética Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar el medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice ofrece una relación alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca, al igual que los medicamentos genéricos, se encuentran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre el medicamento. Al lado del medicamento, verá el número de la página en la cual puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página mencionada en el Índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la relación. Qué son los medicamentos genéricos? VNSNY CHOICE Total cubre los medicamentos de marca al igual que los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA ya que contiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existe alguna restricción sobre mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requerimientos o limitaciones adicionales sobre su cobertura. Estos requerimientos y limitaciones pueden incluir: Autorización previa: VNSNY CHOICE Total exige que usted o su médico reciba autorización previa para ciertos medicamentos. Esto implica que deberá recibir aprobación de VNSNY CHOICE Total antes de obtener sus medicamentos. Si no consigue aprobación, es posible que VNSNY CHOICE Total no cubra el medicamento. Limitaciones de cantidad: Para ciertos medicamentos, VNSNY CHOICE Total limita la cantidad del medicamento que VNSNY CHOICE Total cubrirá. Por ejemplo, VNSNY CHOICE Total suministra 60 cápsulas por cada receta para el medicamento Celebrex. Esto se le puede otorgar además de un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: En algunos casos, VNSNY CHOICE Total exige que pruebe ciertos medicamentos primero para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que VNSNY CHOICE Total no cubra el Medicamento B a menos que primero pruebe con el Medicamento A. Si el Medicamento A no es efectivo para usted, entonces VNSNY CHOICE Total cubrirá el Medicamento B. XIX

23 Usted puede determinar si su medicamento tiene algún requerimiento adicional o limitación buscando en el formulario de medicamentos que comienza en la página 3. También puede obtener más información sobre las restricciones que aplican a ciertos medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos en los que se explican las restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que actualizamos el formulario de medicamentos, aparece en la portada y contraportada. Puede pedirle a VNSNY CHOICE Total que haga una excepción a estas restricciones o limitaciones, o que le envíe una relación de otros medicamentos similares que pueden tratar su condición de salud. Consulte la sección, Cómo pido una excepción al formulario de medicamentos de VNSNY CHOICE Total? que se encuentra en la página XXI para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? Los medicamentos de venta libre son medicamentos no recetados que normalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos recetados de Medicare. VNSNY CHOICE Total cubre determinados medicamentos de venta libre. MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE (OTC) CON COBERTURA MEDICAMENTOS Nombre genérico (Nombre de marca de referencia) hidrocloruro de cetirizina hidrocloruro de cetirizina/ hidrocloruro de pseudoefedrina Fexofenadina fexofenadina/hidrocloruro de pseudoefedrina (liberación prolongada) (Zyrtec) (Zyrtec-D) (Allegra) (Allegra-D) Presentación Tabletas masticables, solución, tabletas Tabletas de 1 horas Tabletas de 1 horas, tabletas de 4 horas, suspensión Tabletas de 1 horas levocetirizina (Xyzal) Solución, tabletas loratadina (Claritin) Solución, tabletas loratadina/ Tabletas de 1 horas (Claritin-D) sulfato de pseudoefedrina Tabletas de 4 horas fumarato de cetotifeno (Zaditor) Gotas XX

24 VNSNY CHOICE Total proporcionará estos medicamentos de venta libre sin costo alguno para usted. El costo de estos medicamentos de venta libre para VNSNY CHOICE Total no se tiene en cuenta para los costos totales de los medicamentos de la Parte D (es decir que el costo de los medicamentos de venta libre no se tiene en cuenta para el período sin cobertura). Y si mi medicamento no se encuentra en el formulario de medicamentos? Si su medicamento no se incluye en este formulario de medicamentos (relación de medicamentos cubiertos), debe primero comunicarse con Servicios para Miembros para consultar si su medicamento se encuentra cubierto. Si descubre que VNSNY CHOICE Total no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios para Miembros una relación de medicamentos similares que están cubiertos por VNSNY CHOICE Total. Cuando reciba la relación, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por VNSNY CHOICE Total. Puede pedirle a VNSNY CHOICE Total que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo pido una excepción al formulario de medicamentos de VNSNY CHOICE Total? Puede pedirle a VNSNY CHOICE Total que haga una excepción a los reglamentos de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede pedir. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, aunque no se encuentre en nuestro formulario de medicamentos. Si es aprobado, este medicamento se cubrirá en un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Puede pedirnos que cubramos un medicamento que se encuentra en el formulario de medicamentos a un nivel de costo compartido inferior si el medicamento no se encuentra en el nivel especializado. Si es aprobado, esto reduciría el monto que debe pagar para su medicamento. Puede pedirnos que eliminemos las restricciones o limitaciones de cobertura sobre su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, VNSNY CHOICE Total limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que eliminemos ese límite y cubramos una cantidad mayor. XXI

25 Por lo general, VNSNY CHOICE Total solamente aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario de medicamentos del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones de utilización adicionales no resultan tan eficaces en tratar su condición y/o le causarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción de restricción al formulario de medicamentos, escalonamiento o utilización. Cuando solicita una excepción de restricción al formulario de medicamentos, escalonamiento o utilización, debe presentar una declaración del prescriptor o médico apoyando su petición. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 7 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su prescriptor. Puede pedir una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico piensan que su salud puede verse seriamente perjudicada si espera hasta 7 horas para recibir una decisión. Si se le otorga la solicitud de excepción acelerada, le debemos dar una decisión en menos de 4 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico u otro prescriptor. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o pedir una excepción? Como un miembro nuevo o continuado de nuestro plan, es posible que usted esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario de medicamentos. También es posible que esté tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario de medicamentos pero su habilidad de conseguirlo es limitada. Por ejemplo, usted puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de poder obtener su medicamento. Debe consultar con su médico para determinar si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o pedir una excepción al formulario de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras consulta con su médico para determinar el curso apropiado para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted es un miembro de nuestro plan. Por cada uno de los medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario de medicamentos o si tiene habilidad limitada de conseguir sus medicamentos, cubriremos un suministro provisional de 31 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia dentro de la red. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haya sido un miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario de medicamentos o si tiene habilidad limitada en conseguir sus medicamentos, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese medicamento mientras solicita una excepción al formulario de medicamentos. XXII

26 Se proporciona un resurtido de transición a los miembros actuales que necesitan un resurtido de emergencia por única vez o a quienes se les ha recetado un medicamento fuera del formulario debido a un cambio de nivel de atención. Para más información Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos con receta de VNSNY CHOICE Total, sírvase revisar la Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan. Si tiene alguna duda sobre VNSNY CHOICE Total, sírvase comunicarse con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que actualizamos el formulario de medicamentos, aparece en la portada y contraportada. Si tiene alguna duda en general sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, sírvase llamar a Medicare al MEDICARE ( ) las 4 horas del día/7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien visite Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con Servicios al miembro al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al número gratuito 711.) Horario de atención los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los Servicios al miembro también tienen disponibles servicios gratis de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés. XXIII

27 Formulario de Medicamentos de VNSNY CHOICE Total El formulario de medicamentos que comienza en la página 3 ofrece información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE Total. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en esta relación, sírvase consultar el Índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (por ejemplo, CELEBREX) y los medicamentos genéricos aparecen con letras minúsculas y en bastardilla (por ejemplo, naproxen). La información que se encuentra en la columna de Requerimientos/Limitaciones le informa si VNSNY CHOICE Total tiene algún requerimiento especial para la cobertura de su medicamento. A continuación, encontrará una explicación de las columnas de los niveles de medicamentos que aparecen en su formulario de medicamentos. Para conocer cuáles son los copagos actuales, consulte el Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura. Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Nivel : Medicamentos genéricos Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5: Medicamentos especializados XXIV

28 Las siguientes abreviaturas de Gestión de Uso se pueden encontrar en el cuerpo de este documento ABREVIATURAS DE LOS AVISOS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA Restricciones en la Gestión de Uso Restricciones de Autorización previa Se requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa de VNSNY CHOICE Total antes de obtener este medicamento con receta. Sin autorización previa, es posible que VNSNY CHOICE Total no cubra este medicamento. PA BvD PA-HRM Restricciones de Autorización previa para determinación de la Parte B frente a la Parte D Restricciones de autorización previa para Medicamentos de alto riesgo Es posible que este medicamento sea elegible para pago según la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa de VNSNY CHOICE Total para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener este medicamento con receta. Sin autorización previa, es posible que VNSNY CHOICE Total no cubra este medicamento. CMS considera que este medicamento es potencialmente dañino y, por consiguiente, se clasifica como medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años de edad o mayores. Se requiere que los miembros de 65 años de edad o mayores obtengan autorización previa de VNSNY CHOICE Total antes de obtener este medicamento con receta. Sin autorización previa, es posible que VNSNY CHOICE Total no cubra este medicamento. XXV

29 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA NSO QL ST Restricciones de autorización previa para nuevos afiliados únicamente Restricciones para los límites de cantidad Restricción en el tratamiento escalonado Si es un miembro nuevo, se requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa de VNSNY CHOICE Total antes de obtener este medicamento con receta. Sin autorización previa, es posible que VNSNY CHOICE Total no cubra este medicamento. VNSNY CHOICE Total limita la cantidad de este medicamento que se cubre por receta, o dentro de un plazo de tiempo específico. Antes de que VNSNY CHOICE Total le proporcione cobertura para este medicamento, primero debe probar otro medicamento para tratar su condición médica. Este medicamente se cubrirá únicamente si los otros medicamentos no funcionan para usted. Las siguientes abreviaturas de aviso de cobertura adicional se pueden encontrar en el cuerpo de este documento XXVI