Lista de Medicamentos o Formulario Planes de Cuidado Coordinado y Otros Planes Comerciales de Libre Selección 2017

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1 Programa de Farmacia de Triple-S Salud, Inc. Pharmacy Program from Triple-S Salud Inc. Lista de Medicamentos o Formulario Planes de Cuidado Coordinado y Otros Planes Comerciales de Libre Selección 207 Drug List for Coordinated Care Plans and other Commercial Plans 207 AXIS II: Revisado Abril 206/ Axis II: Updated April 206 TSS-PROD A / TSS-PROD B

2 TABLA DE CONTENIDO/ TABLE OF CONTENTS INTRODUCCIÓN / INTRODUCTION... PARTE I - DISEÑO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS / PART I - DRUG LIST DESIGN... 4 Presentación de la Lista de Medicamentos / Drug List Presentation... 4 Cómo usar esta Lista de Medicamentos o Formulario? / How do I use this Drug List?... 4 Nivel - Medicamentos Genéricos / Level - Generic Drugs... 6 Nivel 2 Medicamentos Preferidos / Level 2 Preferred Drugs... 6 Nivel Medicamentos No Preferidos / Level Non-Preferred Drugs... 6 Nivel 4 Productos Especializados Preferidos / Level 4 Preferred Specialty Products... 7 Nivel 5 Productos Especializados No-Preferidos / Level 5 Non-Preferred Specialty Products... 7 La Lista de Medicamentos puede cambiar?/ The Drug List can change?... 7 Guías de Referencia / Reference Guidelines... 8 Límites de cantidad (LC) / Limits on the amount to be dispensed (QL)... 8 Límites de especialidad médica (LE) / Medical specialty limits (SL)... 8 Medicamentos que requieren preautorización (PA) / Drugs that need a preauthorization (PA)... 8 Programa de Terapia Escalonada (TE) / Step Therapy Program (ST)... 9 Límites de Edad (AL) / Age Limits... 9 Uso de medicamentos de investigación o experimentales / Use of investigational or experimental drugs... 9 Éditos de Análisis de Utilización (DUR) / Edits for Drug Utilization Analysis (DUR)... 0 Procedimiento para Solicitar una Excepción Médica / Procedure to Ask for a Medical Exception... Leyenda para los Símbolos y Abreviaturas / Legend for Symbols and Abbreviations... Derechos Reservados / Reserved Rights... 4 PARTE II MEDICAMENTOS POR CLASE TERAPEUTICA SALUD FÍSICA / PART II - DRUG BY THERAPEUTIC CLASSIFICATION PHYSICAL HEALTH... 5 PARTE III MEDICAMENTOS POR CLASE TERAPEUTICA EMERGENCIA / PART III - DRUG BY THERAPEUTIC CLASSIFICATION EMERGENCY PARTE IV MEDICAMENTOS POR CLASE TERAPEUTICA SALUD MENTAL / PART IV - DRUG BY THERAPEUTIC CLASSIFICATION MENTAL HEALTH PARTE VI APENDICES / PART VI APPENDIXES Apéndice I - Quimioterapias Orales / Appendix I Oral Chemotherapies Apéndice II Límites de Especialidad (LE) / Appendix II Specialty Limits (SL) Apéndice III Límites de Especialidad (LE) Salud Mental / Appendix III - Specialty Limits (SL) Mental Health Apéndice IV Terapias Escalonadas (TE) / Appendix IV - Step Therapies (ST) Apéndice V Solicitud de Excepción Médica / Appendix V - Medical Exception Application PARTE VII INDICE / PART VII INDEX Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

3 INTRODUCCIÓN / INTRODUCTION Esta Lista de Medicamentos o Formulario se divide en siete partes. This Drug List is divided into three parts. La primera parte es un resumen que te provee información sobre la forma en que se diseñó la Lista de Medicamentos o Formulario. También se incluye una descripción de los éditos de análisis de utilización para validar dosis e identificar terapias duplicadas. Estos éditos están disponibles a través del sistema de procesamiento y adjudicación de reclamaciones de MC-2 Corp. The first part is an outline that gives you information about the way the Drug List was designed. It has a description of the edits used to check dose and find duplicate therapies. These edits are part of the claim system of MC-2 Corp. La segunda, tercera, cuarta y quinta parte contiene los medicamentos por clasificación terapéutica que deben ser recetados por los proveedores dentro de la red, incluyendo una sección que identifica los medicamentos de salud mental. Además, contiene una lista de los medicamentos que pueden ser recetados por proveedores tanto dentro como fuera de la red por considerarse medicamentos para tratamiento en sala de emergencia. The second, third, fourth and fifth part has drugs by therapeutic classes that may be prescribed by plan doctors, as well as a section that lists mental health drugs. Also, it has a list of drugs that may be prescribed by doctors in or out of our plan, as they are considered as drugs used for emergency room treatment. La sexta parte contiene los apéndices y la séptima parte contiene una lista por orden alfabético (Índice) de los medicamentos disponibles en la Lista o Formulario. The sixth part has the appendixes and the seventh part has the drugs listed in alphabetical order (Index). El Comité de Farmacia y Terapéutica revisa esta Lista de Medicamentos o Formulario una vez durante la vigencia de la póliza. The Therapeutics and Pharmacy Committee change this Drug List once while the plan is active. Para obtener una copia de la Lista de Medicamentos, para más información o si necesita ayuda, llame a nuestro Centro de Llamadas al o libre de cargos al Los usuarios del sistema TTY/TDD deben llamar al o libre de cargos al El horario de servicio es de lunes a viernes, de 7:0 a.m. a 8:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. y domingos de :00 a.m. a 5:00 p.m. (AST, Tiempo Estándar del Atlántico). Además, puedes visitar nuestros Centros de Servicio o portal de Internet en If you need a copy of the Prescription Drug List, for more information or if you need help, call our Call Center at or toll free at TTY/TDD users should call or toll free at Hours are Monday to Friday, from 7:0 a.m. to 8:00 p.m., Saturdays from 9:00 a.m. to 6:00 p.m. and Sundays from :00 a.m. to 5:00 p.m. (AST, Atlantic Standard Time). Also, you can visit our Service Centers or website at Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II 207 Rev. Abril 206 / April 206

4 PARTE I - DISEÑO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS / PART I - DRUG LIST DESIGN Presentación de la Lista de Medicamentos / Drug List Presentation En el ejemplo a continuación se ilustra la información que se provee para los medicamentos incluidos en esta Lista de Medicamentos o Formulario. These examples show how the drug information is presented in this Drug List. Medicamentos (Drugs) Nivel (Level) Instrucciones (Instructions) Analgesics/ Analgésicos Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs celecoxib oral capsule 00 mg, 200 mg, 400mg, 50mg diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 00 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg Medicamentos Genéricos = Letras Minúscula en negrillas / Medicamentos de Marca = LETRAS MAYUSCULAS Generic drugs = lowercase bold / Brand Name Drugs = UPPERCASE Para cada medicamento incluido en esta Lista o Formulario aparece su presentación, el nombre comercial, el nivel y si tiene alguna instrucción especial. For all drugs in this List dose form, trademark name of the drug, level, and any special instruction will appear. Cómo usar esta Lista de Medicamentos o Formulario? / How do I use this Drug List or Formulary? La manera más fácil en que puedes conseguir los medicamentos en la Lista de Medicamentos o Formulario es buscando el medicamento en el Índice. El Índice provee una lista por orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Ambos, medicamentos de marca como genéricos están incluidos en el Índice. Busca el Índice y encuentra el medicamento. Al lado del medicamento, está el número de la página donde encontrarás cómo está cubierto. Voltea a la página indicada en el Índice y encuentra el nombre del medicamento en las columnas. The easiest way that you can find the drugs is seeking it in the Index. The Index gives an alphabetical list of all of the drugs in this document. Both brand-name and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find the drug. Next to the drug, you will see the page number where you can find it. Turn to the page listed in the Index and find the name of the drug in the columns. Cuánto pagas por los medicamentos cubiertos?/ How much you will pay for covered drugs? Los medicamentos en la Lista de Medicamentos o Formulario se clasifican por niveles, excepto aquellos con $0 copago según requiere la Ley Federal. Estos niveles identifican los diferentes niveles de costo compartido, o sea, lo que pagas por los medicamentos en la receta. Estos niveles son los siguientes: Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206 ST

5 Nivel Medicamentos Genéricos Nivel 2 Medicamentos Preferidos Nivel Medicamentos No Preferidos Nivel 4 Productos Especializados Preferidos Nivel 5 Productos Especializados No Preferidos The drugs in the Drug List are arranged by levels, except for those with $0 copay as required by Federal Law. These levels below point out the cost-sharing per type of drug, that is, what you pay for the drugs in your doctors order: Level Generic Drugs Level 2 Preferred Drugs Level Non-Preferred Drugs Level 4 Preferred Specialty Products Level 5 Non Preferred Specialty Products Debes verificar en el beneficio de farmacia cuál es el copago o coaseguro que pagarás por el medicamento, dependiendo en el nivel que se encuentra. Tendrás acceso a unos medicamentos preventivos específicos, a los cuales les aplican $0 copago, si son recetados o suministrados por proveedores participantes según requiere el gobierno federal. A continuación los medicamentos incluidos en esta ley: Anticonceptivos aprobados por la FDA (incluyendo y con receta médica) Fluoruro (hasta los 6 años) Aspirina (con límite de cantidad de una tab / diaria; pacientes mayores de 8 años) Hierro (hasta los 2 meses) Ácido fólico (sólo para mujeres) Tamoxifen (Nolvadex ) y raloxifene (Evista ) (soló cuando se utilice como preventivo) Medicamentos para cesar de fumar (se cubre el despacho de medicamentos para cesar el uso del tabaco aprobados por la FDA por 90 días consecutivos en un intento y hasta dos intentos por año) Vitamina D para pacientes mayores de 65 años You must make sure which will be the copay or coinsurance that you will pay for each drug in your plan document, based on the level they are in. These drugs will have cero ($0) copay when prescribed by plan doctors, as required by Federal Law: FDA approved contraceptives ( and prescription) 2 Fluoride (up to 6 years) Aspirin (with amount limit of tab / day; over 8 years) Iron (up to 2 months) Folic acid (females only) Tamoxifen (Nolvadex ) and raloxifene (Evista ) (only when use as preventive) FDA drugs approved for quitting the use of tobacco are covered for 90 consecutive days in one try and up to two tries per year) Vitamin D for patients over 65 years Aplica a los siguientes anticonceptivos: Condón Femenino y Masculino, Contraceptivos Orales e Inyectables, Dispositivo Intrauterino (IUD), Diafragma, Mirena IUD, Plan B, Espermicidas ( foam), Ortho Evra Patc, Nuvaring. 2 Applies to these contraceptives: Female and Male Condom, Oral and Injectable Contraceptives, Intrauterine Device (IUD), Diaphragm, IUD Mirena, Plan B, Spermicides (Foam ), Ortho Evra Patc, NuvaRing. Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

6 Nivel - Medicamentos Genéricos / Level - Generic Drugs Este nivel incluye medicamentos genéricos. Un medicamento genérico tiene el mismo ingrediente activo en la fórmula que un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés). This tier includes generic drugs. A generic drug has the identical amounts of the same active ingredient(s) as the brand name drug. They cost less than brand name drugs and are approved by the Food and Drug Administration (FDA). Los medicamentos disponibles genéricos están escritos en letras negrillas minúsculas en la Lista de Medicamentos o Formulario (ejemplo, nabumetone). Drugs with a generic version available are listed in lowercase bold (e.g., nabumetone) within the Drug List. Tu cubierta de farmacia requiere el despacho de medicamentos genéricos como primera opción, excepto para aquellos medicamentos de marca incluidos en la Lista de Medicamentos o Formulario para tu cubierta de farmacia, para el cual no exista el genérico. The generic drugs must be dispensed as the first choice always, except for those brand-name drugs covered in the Drug List for which the generic choices do not exist. Nivel 2 Medicamentos Preferidos / Level 2 Preferred Drugs Este nivel incluye medicamentos de marca que han sido seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéutica como agentes preferidos luego de su evaluación de seguridad, eficacia y costo. Los mismos están identificados a la derecha como Nivel 2. En aquellas clases terapéuticas donde no hay genéricos disponibles, te exhortamos a que utilices como primera alternativa aquellos medicamentos identificados como preferidos. This tier includes generic drugs and brand name drugs that have been classified by the Therapeutics and Pharmacy Committee as preferred agents after an in-depth review in terms of safety, efficiency and cost. These are identified with a Level 2 placed to the right of the name of the drug. In those therapeutic classes where there are no generic drugs, we suggest you to use as first choice those drugs named as preferred. Nivel Medicamentos No Preferidos / Level Non-Preferred Drugs Este nivel incluye medicamentos genéricos y medicamentos de marca no preferidos de mayor costo que en los niveles y 2. Están clasificados como no preferidos porque existen alternativas en los niveles anteriores con menos efectos secundarios o que son más costoefectivos. Si obtienes un medicamento genérico o de marca del Nivel, tendrás que pagar un costo mayor por el medicamento. This tier includes non-preferred generic drugs and brand name drugs with a higher cost than tier and 2. They are classified as non-preferred because there are other choices in the other levels with lesser reactions or are more cost effective. If the person gets a brand or generic drug from Level, will have to pay more for that drug. Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

7 Nivel 4 Productos Especializados Preferidos / Level 4 Preferred Specialty Products Los medicamentos especializados requieren una administración y/o un manejo especial, por su composición compleja. Estos se utilizan para el tratamiento de condiciones crónicas y de alto riesgo que requieren un manejo especial de la condición. Specialty Drugs need special handling due to their complex composition. These are used for the treating high risk and life-long health problems that need special handling. El Nivel 4 identifica los medicamentos o productos en la Lista de Medicamentos que se ofrecen bajo el Programa de Medicamentos para Condiciones Especiales. Los medicamentos en este nivel incluyen medicamentos genéricos, biosimilares (genéricos de productos biológicos) y de marca a un costo menor que el Nivel 5 y un arreglo especial para su despacho. The Level 4 identify the drugs or products in the Drug List that are offered under the Drug Program Special Health Problems. The drugs in this tier include generics, biosimilars (generic biologics) and brand at a lower cost the level 5 and a special handling for supply. Nivel 5 Productos Especializados No-Preferidos / Level 5 Non-Preferred Specialty Products El Nivel 5 incluye los Medicamentos Especializados No Preferidos. Los medicamentos en este nivel también tienen un arreglo especial para su despacho con la diferencia de que aplica un costo mayor que los del Nivel 4. Estos se utilizan también para el tratamiento de condiciones crónicas y de alto riesgo que requieren una administración y manejo especial. The Level 5 includes Non-Preferred Specialized Drugs. The drugs in this level also have a special handling for its supply, but have a higher copayment when compared to drugs from Level 4. These are used to treat life-long and high-risk health problems that need special handling and administration. La Lista de Medicamentos puede cambiar?/ The Drug List can change? Sí, el Comité de Farmacia y Terapéutica revisa la Lista de Medicamentos varias veces al año. De acuerdo a las decisiones del Comité anualmente se pueden estar incluyendo medicamentos en la Lista. Generalmente, un medicamento puede ser descontinuado o su cobertura cambiar cuando su versión genérica está disponible o alguna información relacionada a seguridad o efectividad son publicadas. Yes, the Therapeutics and Pharmacy Committee reviews the Drug List continuously. Based on the decisions of the Committee drugs are added or removed from the list once a year. As a rule a drug is discontinued or its coverage status is changed when a generic version is available or new information relating to its safety and efficacy is published. Constantemente el FDA está aprobando medicamentos genéricos una vez la patente del medicamento de marca vence. Cuando la versión genérica de un medicamento de marca (que no tenía versión genérica) llega a estar disponible, se evalúa su costo y se determina si se incluye o no. Si se determina incluir la versión genérica del medicamento, el sistema se actualiza para que le cubra el mismo. Por tal razón, el medicamento de marca cambia de Nivel. Dependiendo del beneficio de farmacia deberás utilizar el medicamento genérico (si la cubierta requiere la utilización mandatoria de genéricos) y/o el deducible puede ser mayor. Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

8 The FDA is constantly approving generic drugs once the brand drug s patient expires. When the generic version of a brand name drug (that does not have a generic version in the market) is made available, the cost is evaluated and decides whether or not to be included. If it is decided to include the generic version of the drug, the system automatically updates to include it. For that reason, the brand drug changes in level. Based on your plan you may have to use the generic drug (if your health plan mandates the use of generics over brands) or your deductible may be higher Guías de Referencia / Reference Guidelines Límites de cantidad (LC) / Limits on the amount to be dispensed (QL) Ciertos medicamentos tienen un límite en la cantidad a despacharse. Estas cantidades se establecen de acuerdo a lo sugerido por el manufacturero como la cantidad máxima adecuada que no está asociada a efectos adversos y la cual es efectiva para el tratamiento de una condición. En el área de Instrucciones de la lista de medicamentos se identificaron los límites en la cantidad a despacharse, en aquellos medicamentos que aplique. Los límites de cantidad son vigentes al momento de imprimirse esta Lista y está sujeta a cambios. Certain drugs have a limit on the amount to be dispensed. These amounts are established as stated by the manufacturer s recommendation as to the adequate maximum amount that will not cause adverse effects and which is effective for treating of a health problem. The area of Instruction in the Drug List identifies the amount limits for those that apply. Quantity limits are effective when they are published in this List and is subject to changes. Límites de especialidad médica (LE) / Medical specialty limits (SL) Algunos medicamentos tienen un límite en la especialidad médica. Estos límites de especialidad se establecen de acuerdo a la literatura médica actual. Some medications have a limit in the medical specialty. These medical specialty limits are established in accordance with the current medical literature. Los Apéndices II y III contienen las lista de los medicamentos que tienen límite de especialidad médica. La misma es vigente al momento de imprimirse esta Lista o Formulario y está sujeta a cambios. Appendix II and III has the list of drugs that has a medical specialty limit. The list is effective at the time it has been published and is subject to changes. Medicamentos que requieren preautorización (PA) / Drugs that need a preauthorization (PA) En un esfuerzo por garantizar la seguridad y el uso correcto de los medicamentos, algunos de ellos necesitarán una preautorización para ser adquiridos. Los mismos se han identificado a la derecha con PA (requiere preautorización), en cuyo caso, la farmacia gestiona la preautorización previo al despacho del medicamento. To guarantee the safe and effective use of drugs there are certain drugs that need a preauthorization before being purchased by the patient. A PA (preauthorization is needed) placed to the right of the name of the drug identifies them, for which, the pharmacy will process the preauthorization before dispensing it to the person. Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

9 Los medicamentos que requieren preautorización usualmente son aquellos que requieren que s e cumpla con unos criterios antes de utilizarlos, son candidatos al uso inapropiado o están relacionados con un costo elevado. Aquellos medicamentos que han sido identificados que requieren preautorización deben satisfacer los criterios clínicos establecidos según lo haya determinado el Comité de Farmacia y Terapéutica. Estos criterios clínicos se han desarrollado de acuerdo a la literatura médica actual. The drugs that need a preauthorization are those that need the person meets a specific criteria before its use, are likely to have inappropiate use or are higher in cost. Drugs identified as needing preauthorization should fulfill the clinical criteria as determined by the Therapeutics and Pharmacy Committee. The criteria have been developed as stated by up to date medical literature. También, tendrán requisito de PA aquellos medicamentos cuyos costos excedan $ (verifica el certificado de beneficio ya que esta cantidad puede ser diferente). La farmacia enviará copia de la receta y se encargaran del proceso. Drugs whose cost goes beyond $ will need a pre-authorization (check your health plan benefits as this quantity could be other). The pharmacy will send a copy of the prescription to the health plan and will take care of the process. Programa de Terapia Escalonada (TE) / Step Therapy Program (ST) En algunos casos, requerimos que utilices primero un medicamento como terapia para tu condición antes de que cubramos otro medicamento para esa condición (Terapia Escalonada, ST por sus siglas en inglés). Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se usan ambos para tratar tu condición médica, nosotros requerimos que utilices primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no te funciona, entonces cubriremos el Medicamento B. (Refiérete al Apéndice IV) In some cases, we need you to first try one drug to treat your health problem before we will cover some other drug for that health problem (Step Therapy). For example, if Drug A and Drug B both treat your health problem, we may need you use Drug A first. If Drug A does not work for you, then we will cover Drug B. (Refer to Appendix IV) Límites de Edad (AL) / Age Limits Algunos medicamentos tienen un límite de edad. Estos límites están vigentes al momento de imprimirse esta Lista y están sujetos a cambios. Some drugs have a limit due to age. These limits are effective at the time the List is published and are subject to changes Uso de medicamentos de investigación o experimentales / Use of investigational or experimental drugs Los medicamentos recetados para propósitos de investigación, experimentales o no aprobados por la FDA, no se cubren en ningún plan de salud o cubierta de farmacia. Investigational or experimental drugs, or those not approved by the FDA, are not covered by all health plans or your prescription drug coverage. Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

10 Las indicaciones no aprobadas por la FDA, no se cubren en ningún plan de salud o cubierta de farmacia. Indications not approved by the FDA, are not covered by all health plans or pharmacy coverage. Éditos de Análisis de Utilización (DUR) / Edits for Drug Utilization Analysis (DUR) A través del Programa de Beneficio de Farmacia de Triple-S Salud se han implantado los siguientes éditos de análisis de utilización (DUR, por sus siglas en inglés) con el propósito de evitar complicaciones a los asegurados, ofreciendo un mejor cuidado. Through the Pharmacy Benefit Management Program, Triple-S Salud has established edits for drug utilization (DUR) to avoid complications to the persons while giving a better care. Édito de Validación de Dosis - coteja para dosis máximas diarias usando como referencia las dosis pediátricas, de adultos y geriátricas de acuerdo a la información suministrada por Medi- Span. En la mayoría de los casos, la dosis máxima es aquella aprobada por la FDA. / Dose check edits - verify for daily maximum dosages using as reference the child, adult and aged adult dosages as stated by Medi-Span. In most of cases, the maximum dose is the one approved by the FDA. Medi-Span, parte de la compañía Wolters Kluwer Health, es el proveedor líder de información sobre medicamentos con recetas que provee soluciones para interacciones de medicamentos por medio de una base de datos disponible a miles de profesionales de cuidado de salud a través del mundo entero. Los datos en la base de datos de MediSpan ayudan eficientemente a la seguridad del paciente, reestructurar y unificar todo el sistema de comunicaciones y procesamiento de reclamaciones entre las farmacias y los administradores de beneficios de farmacia y el cumplimiento con diversas regulaciones. / Medi-Span, a part of Wolters Kluwer Health, is the leading Provider of prescription Drug information and Drug interactions database solutions available to thousands of Healthcare professionals worldwide. Made part of the existing workflow, Medi- Span data aids in improving patient safety, streamlining and unifying system- wide communications and claims processing between the pharmacies and the pharmacy benefit administrators and compliance with various regulations. Édito de Terapia Duplicada - verifica el historial de medicamentos del paciente asegurado para recetas duplicadas, de dos formas: / Duplicate Therapy edits - verify the covered person s drug history for duplicate prescriptions, in two ways:. el paciente asegurado recibe el mismo medicamento (Ej. mismo ingrediente activo) con dos recetas distintas (Ej. número de receta distinto, puede ser la misma farmacia o farmacias diferentes). / The covered person gets the same drug (e.g. same active ingredient) with two different prescriptions (e.g. prescription number is different; it could be throughthe same pharmacy or different ones). 2. el paciente asegurado recibe dos medicamentos de la misma clase terapéutica, como por ejemplo, dos antidepresivos o dos analgésicos, entre otros. / The covered person gets two drugs of the same therapeutic class, for example: twon anti-depressants or two analgesics. Hay ciertas excepciones a estos éditos. Para evitar que el sistema rechace el servicio a los asegurados, nosotros le solicitamos a los médicos y dentistas que incluyan la siguiente información en la receta del paciente:/ There are exceptions to these edits. To Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

11 prevent the system from denying the service, we suggest that doctors include the following information in the patient s prescription: Cambio en dosis/ Change in dose Si aumentó la dosis y necesitas más medicamentos antes de tiempo, en este caso se necesitará una carta de justificación de parte del médico indicando el cambio en dosis. La farmacia requerirá una preautorización a MC-2 Corp., luego de que se reciba la información necesaria de la receta. / If the dose increases, and the covered person needs a drug right away, a letter from the doctor justifying the dose change will be needed. The pharmacy will need a pre- authorization from MC-2 Corp. after receipt of the needed information on that prescription. - Si la dosis se determina por su peso, el médico debe indicar su peso y estatura en la receta. / If the dosage is determined by your weight, the doctor must tell your weight and height in the prescription. - Cuando la dosis del medicamento se ajuste de acuerdo a los niveles en sangre, el médico debe indicarlo así en la receta (Ej. ajuste de niveles para tiroides, teofilina, anticonvulsivos y warfarina). / When the dosage of the drug is adjusted accordingly to blood levels, the physician must indicate it in the prescription (e.g.: adjustments for thyroid, theophylline, anticonvulsants and warfarin). - Cuando para la dosis indicada en la receta no existe su presentación farmacéutica. Por ejemplo, la tableta viene de 25 mg y 50 mg pero el paciente necesita 75 mg (dosis indicada y aceptada). La farmacia requerirá una precertificación a MC-2 Corp., luego de que se reciba la información necesaria en la receta (se requiere copia de la receta y hoja de precertificaciones de MC-2 Corp). / When the dose indicated in the prescription does not exist in the pharmaceutical dose form of the drug. For example, the tablet exists in 25 mg and 50 mg, but the patient needs a 75 mg dose (dose needed and accepted). The pharmacy will need a preauthorization from MC-2 Corp. after the receipt of the needed information for the prescription (a copy of the prescription will be required and copy of the precertification form from MC- 2 Corp.). Procedimiento para Solicitar una Excepción Médica / Procedure to Ask for a Medical Exception El asegurado o su representante legal autorizado podrán solicitar que se cubra un medicamento que no esté excluido del formulario de forma categórica utilizando la forma que se encuentra en el Apéndice V. Esta forma se encuentra disponible también en nuestra página web The covered person or legally authorized representative may ask for coverage of a drug that is not clearly excluded on the form using the form found in Appendix V. This form is also available on our website Exclusión de forma categórica significa que el nombre científico o comercial del medicamento solicitado no está en la lista de exclusiones del formulario. Exclusion categorically means that the scientific name or trade name requested drug is not on the exclusion list of the Formulary Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II 207 Rev. Abril 206 / April 206

12 Las razones por las cuales un asegurado puede solicitar una excepción médica son: The reasons why a covered person may ask for a medical exception are: Medicamentos no cubiertos por el formulario / Drugs not covered by the drug list Descontinuación de medicamento por motivos que no sean de seguridad o retiro del mercado por su fabricante/ Drug discontinuation for reasons other than safety or recall by the manufacturer Excepción al procedimiento de terapia escalonada o limitación de dosis. / Exception to the step therapy or dose limit Se requerirá una certificación que incluya la siguiente información: Certification will be needed to include the following information: Nombre, número de grupo o número de contrato/ Name, group or contract number Historial del paciente / Patient History Diagnóstico primario relacionado con el medicamento de receta objeto de la solicitud / Main diagnosis linked to the drug subject of the request Razón para la solicitud de excepción / Reason for Exception Request Razón por la cual el medicamento solicitado se necesita, o por la cual la excepción en cuanto al procedimiento de terapia escalonada o limitación de dosis es necesaria para el cuidado del paciente. / The reason why the requested drug is needed, or why the exception for the step therapy procedure or dose limit is needed for patient care. La solicitud de excepción médica será revisada por profesionales de la salud con experiencia en el manejo de medicamentos. Las determinaciones tomadas corresponderán a los beneficios y exclusiones que se disponen en la cubierta. El asegurado será notificado de la decisión mediante carta o correo electrónico (según solicitado). The medical exception request will be reviewed by health professionals with expertise in medication management. The determinations made will consider the benefits and exclusions in your coverage. The covered person will be notified of the decision by letter or (as requested). Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

13 Leyenda para los Símbolos y Abreviaturas / Legend for Symbols and Abbreviations Símbolos / Abreviaturas (Symbols /Abbreviatio ns) AL Cap Conc Cr ER, SR, CR Inh Inj GL Lot Negrilla/ Bold Nivel / Level Nivel 2/ Level 2 Nivel / Level Nivel 4/ Level 4 Nivel 5/ Level 5 Oint Oph PA QL SHA SL Sl SNC Soln ST Supp Susp Tab Td Descripción (Description) Medicamentos para los cuales existe algún límite de edad/ Medications for which an age limit exists Cápsula/ Capsule Concentrado/ Concentrated Crema / Cream Acción prolongada, acción sostenida, acción controlada/ Extended release, sustained release, controlled release Inhalador/ Inhaler Inyectable/ Injectable Límite de Género/ Gender Limit Loción / Lotion Medicamento tiene genérico disponible en todas las presentaciones/ Medication has a generic available in all its dosage forms Medicamentos genéricos / Generic drugs Medicamentos preferidos / Preferred drugs Medicamentos no preferidos / Non-Preferred drugs Productos especializados preferidos / Preferred Specialty Products Productos especializados no preferidos / Non-Preferred Specialty Products Ungüento / Ointment Oftálmico / Ophthalmic Preautorización. La farmacia es responsable de solicitar y obtener una precertificación de MC-2 Corp. o Triple-S Salud, antes de despacharse el medicamento./ Preautorization. The pharmacy is responsible to request and obtain a prior authorization from MC-2 Corp. or Triple-S Salud before dispensing the drug. Medicamentos para los cuales existe algún límite en la cantidad que la farmacia puede despachar / Medications for which a dispensing limit exists Champú / Shampoo Medicamentos para los cuales existe algún límite en la especialidad médica que debe manejar la terapia con estos productos / Medications for which a limit in the medical specialty exists that must manage the therapy with these products Sublingual / Sublingual Sistema Nervioso Central / Central Nervous System Solución / Solution Terapia Escalonada / Step Therapy Supositorio/ Suppository Suspensión / Suspension Tableta / Tablet Transdérmico / Transdermal Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II 207 Rev. Abril 206 / April 206

14 Derechos Reservados / Reserved Rights Esta Lista de Medicamentos o Formulario es una propiedad literaria. MC-2 Corp. y Triple-S Salud, Inc. son los propietarios de los derechos de autor. Bajo ninguna circunstancia se podrá copiar o distribuir esta Lista ni cualquier porción de ésta sin el consentimiento escrito de MC-2 Corp. y Triple-S Salud, Inc. This Drug List is a literary property. MC-2 Corp. and Triple-S Salud, Inc. are the proprietors of the author s rights. Under no circumstances may this List be copied or distributed in whole or any part without the written approval of MC-2 Corp. and Triple-S Salud, Inc Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

15 PARTE II MEDICAMENTOS POR CLASE TERAPEUTICA SALUD FÍSICA / PART II - DRUG BY THERAPEUTIC CLASSIFICATION PHYSICAL HEALTH Medicamentos Genéricos = letras minúsculas en negrillas / Generic Drugs = lowercase bold Medicamentos originales = letras mayusculas / Brand name drugs = UPPERCASE Analgesics [Analgésicos] SALUD FISICA / PHYSICAL HEALTH Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs [Anti-Inflamatorios No Esteroidales] celecoxib oral capsule 00 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg ST diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 00 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg etodolac er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac oral capsule 200 mg, 00 mg etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg flurbiprofen oral tablet 00 mg, 50 mg ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg ketorolac tromethamine injection solution 5 mg/ml QL (40 ML per 5 days) ketorolac tromethamine injection solution 0 mg/ml QL (20 ML per 5 days) meloxicam oral tablet 5 mg, 7.5 mg nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral suspension 25 mg/5ml naproxen oral tablet 250 mg, 75 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg salsalate oral tablet 500 mg, 750 mg sulindac oral tablet 50 mg, 200 mg Opioid Analgesics, Long-Acting [Analgésicos Opiodes, Larga Duración] fentanyl transdermal patch 72 hr 00 mcg/hr, 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr morphine sulfate er oral tablet extendedrelease* 00 mg, 5 mg, 200 mg, 0 mg, 60 mg Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206 PA; QL (0 PATCHES per 0 days) QL (2 TABS per day) oxycodone hcl er oral 0 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg QL (2 TABS per day) OXYCONTIN ORAL 5 MG, 0 MG, 60 MG QL (2 TABS per day) Opioid Analgesics, Short-Acting [Analgésicos Opiodes, Corta Duración] acetaminophen-codeine #2 oral tablet 00-5 mg QL (2 TABS per day) acetaminophen-codeine # oral tablet 00-0 mg QL (2 TABS per day) acetaminophen-codeine #4 oral tablet mg QL (6 TABS per day)

16 SALUD FISICA / PHYSICAL HEALTH acetaminophen-codeine oral solution 20-2 mg/5ml QL (90 ML per day) butalbital-apap-caff-cod oral capsule mg, mg butalbital-apap-caffeine oral capsule mg butalbital-apap-caffeine oral tablet mg butalbital-asa-caff-codeine oral capsule mg QL (6 CAPS per day) QL (6 CAPS per day) CAPITAL/CODEINE ORAL SUSPENSION 20-2 MG/5ML QL (90 ML per day) DEMEROL INJECTION SOLUTION 00 MG/2ML, 25 MG/0.5ML DILAUDID INJECTION SOLUTION MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML fentanyl citrate buccal lollipop 200 mcg, 600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 0-00 mg, 0-25 mg, mg, mg QL (200 ML per 0 days) QL (6 TABS per day) hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg QL (2 TABS per day) hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-00 mg, 5-25 mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg, mg, mg, mg hydromorphone hcl injection solution mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml QL (8 TABS per day) QL (5 TABS per day) QL (200 ML per 0 days) hydromorphone hcl pf injection solution 0 mg/ml QL (200 ML per 0 days) meperidine hcl injection solution 0 mg/ml, 25 mg/ml meperidine hcl injection solution 00 mg/ml, 50 mg/ml morphine sulfate (concentrate) oral solution 00 mg/5ml morphine sulfate (pf) injection solution 0.5 mg/ml, mg/ml QL (6 ML per day) morphine sulfate oral solution 0 mg/5ml QL (60 ML per day) morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml QL (0 ML per day) morphine sulfate oral tablet 5 mg QL (4 TABS per day) morphine sulfate oral tablet 0 mg QL (2 TABS per day) oxycodone hcl oral tablet 0 mg, 5 mg, 20 mg, 0 mg QL (6 TABS per day) oxycodone hcl oral tablet 5 mg QL (2 TABS per day) oxycodone-acetaminophen oral tablet 0-25 mg QL (6 TABS per day) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, 5-25 mg QL (2 TABS per day) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg QL (8 TABS per day) tramadol hcl oral tablet 50 mg QL (2 TABS per day) tramadol-acetaminophen oral tablet mg QL (8 TABS per day) Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

17 Anesthetics [Anestesicos] SALUD FISICA / PHYSICAL HEALTH Local Anesthetics [Anestésico Local] lidocaine external ointment 5 % QL (50 GM per 5 days) lidocaine external patch 5 % PA; QL ( PATCHES per day) lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %, %, 2 % lidocaine hcl external gel 2 % QL (85 GM per 5 days) lidocaine hcl external solution 4 % QL (00 ML per 5 days) lidocaine hcl injection solution 0.5 %, %,.5 %, 2 % lidocaine viscous mouth/throat solution 2 % QL (00 ML per 5 days) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents [Tratamiento De Abuso De Sustancias/Contra La Addición] Alcohol Deterrents/Anti-Craving [Disuasivos De Alcohol/Anti-Ansiedad] naltrexone hcl oral tablet 50 mg Opioid Reversal Agent [Reversión De Efecto Opioide] naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml PA naloxone hcl injection solution mg/ml Smoking Cessation Agents [Cesación De Fumar] bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 2 hr* 50 mg NICOTROL INHALATION INHALER 0 MG Antibacterials [Antibacterianos] Aminoglycosides [Aminoglicósidos] amikacin sulfate injection solution gm/4ml, 500 mg/2ml gentamicin sulfate external cream 0. % QL (0 GM per 5 days) gentamicin sulfate external ointment 0. % QL (0 GM per 5 days) gentamicin sulfate injection solution 0 mg/ml, 40 mg/ml gentamicin sulfate intravenous* solution 0 mg/ml gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0. % QL (.5 GM per 5 days) gentamicin sulfate ophthalmic solution 0. % QL (5 ML per 5 days) neomycin sulfate oral tablet 500 mg paromomycin sulfate oral capsule 250 mg tobramycin ophthalmic solution 0. % QL (5 ML per 5 days) tobramycin sulfate injection solution.2 gm/0ml, 0 mg/ml, 2 gm/50ml, 80 mg/2ml tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension % Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206 QL (0 ML per 5 days) TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT 0. % QL (.5 GM per 5 days) Antibacterials, Other [Antibacterianos, Otros] acetic acid otic solution 2 % QL (5 ML per 5 days) acetic acid-aluminum acetate otic solution 2 % QL (60 ML per 5 days)

18 SALUD FISICA / PHYSICAL HEALTH bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gm QL (.5 GM per 5 days) bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment unit/gm clindamycin hcl oral capsule 50 mg, 00 mg, 75 mg QL (.5 GM per 5 days) clindamycin phosphate external solution % QL (60 ML per 5 days) clindamycin phosphate injection solution 00 mg/2ml, 600 mg/4ml, 9 gm/60ml, 900 mg/6ml clindamycin phosphate intravenous* solution 50 mg/ml, 600 mg/4ml, 900 mg/6ml clindamycin phosphate vaginal cream 2 % QL (40 GM per 5 days); colistimethate sodium injection solution reconstituted 50 mg CUBICIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG hydrocortisone-acetic acid otic solution -2 % QL (0 ML per 5 days) LINCOCIN INJECTION SOLUTION 00 MG/ML methenamine hippurate oral tablet gm metronidazole external gel 0.75 % QL (45 GM per 5 days) metronidazole external cream 0.75 % QL (45 GM per 5 days) metronidazole external lotion 0.75 % QL (59 ML per 5 days) metronidazole oral capsule 75 mg metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg metronidazole vaginal 0.75 % QL (70 GM per 5 days); GL mupirocin external ointment 2 % QL (22 GM per 5 days) neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206 QL (.5 GM per 5 days) QL (.5 GM per 5 days) QL (5 ML per 5 days) QL (0 ML per 5 days) QL (7.5 ML per 5 days) neomycin-polymyxin-hc otic solution QL (0 ML per 5 days) neomycin-polymyxin-hc otic suspension QL (0 ML per 5 days) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00 mg, 25 mg nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 00 mg polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution unit/ml-% QL (0 ML per 5 days) silver sulfadiazine external cream % QL (400 GM per 5 days) SIVEXTRO ORAL TABLET 200 MG PA; SL

19 SALUD FISICA / PHYSICAL HEALTH trimethoprim oral tablet 00 mg TYGACIL INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG vancomycin hcl intravenous* solution reconstituted 000 mg, 500 mg, 750 mg vancomycin hcl oral capsule 25 mg, 250 mg XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG, 550 MG Beta-Lactam, Cephalosporins [Cefalosporinas, Beta-Lactámicas] cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg cefadroxil oral capsule 500 mg cefadroxil oral suspension reconstituted 250 mg/5ml, 500 mg/5ml cefadroxil oral tablet gm cefazolin sodium injection solution reconstituted gm, 0 gm, 00 gm, 20 gm, 00 gm, 500 mg cefazolin sodium intravenous* solution reconstituted gm cefdinir oral capsule 00 mg cefdinir oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml cefepime hcl injection solution reconstituted gm, 2gm cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 00 mg/5ml, 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil oral tablet 00 mg, 200 mg cefprozil oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg ceftazidime injection solution reconstituted gm, 2 gm ceftriaxone sodium injection solution reconstituted gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium injection solution reconstituted.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg, 750 mg cephalexin oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml FORTAZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG ZINACEF INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 750 MG Beta-Lactam, Other [Beta-Lactámicos, Otros] imipenem-cilastatin intravenous* solution reconstituted 250 mg, 500 mg INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED GM Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

20 SALUD FISICA / PHYSICAL HEALTH Beta-Lactam, Penicillins [Penicilinas, Beta-Lactámicas] amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 2 hr* mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable mg, mg ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg ampicillin oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml ampicillin sodium injection solution reconstituted gm, 25 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg AUGMENTIN ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED MG/5ML BICILLIN C-R 900/00 INTRAMUSCULAR* SUSPENSION UNIT/2ML BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR* SUSPENSION UNIT/2ML BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR* SUSPENSION UNIT/2ML, UNIT/4ML, UNIT/ML dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg oxacillin sodium injection solution reconstituted gm, 0 gm, 2 gm penicillin g procaine intramuscular* suspension unit/ml penicillin v potassium oral solution reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg piperacillin sod-tazobactam so intravenous* solution reconstituted gm, gm, gm, gm TIMENTIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED. GM Macrolides [Macrolidos] erythromycin external 2 % QL (60 GM per 5 days) erythromycin external solution 2 % QL (60 ML per 5 days) Macrolides [Macrólidos] azithromycin oral packet gm Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206

21 SALUD FISICA / PHYSICAL HEALTH azithromycin oral suspension reconstituted 00 mg/5ml, 200 mg/5ml azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg E.S.P. oral suspension reconstituted mg/5ml ERYPED 200 ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 200 MG/5ML ERYPED 400 ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 400 MG/5ML ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED RELEASE 250 MG, MG, 500 MG ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 000 MG, 500 MG ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET 250 MG erythromycin base oral capsule delayed release particles 250 mg erythromycin base oral tablet 250 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gm QL (.5 GM per 5 days) Quinolones [Quinolonas] CIPRO HC OTIC SUSPENSION 0.2- % QL (0 ML per 5 days) CIPRODEX OTIC SUSPENSION % 2 QL (7.5 ML per 5 days) ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 0. % QL (0 ML per 5 days) ciprofloxacin hcl oral tablet 00 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin intravenous* solution 200 mg/20ml ciprofloxacin intravenous* solution 400 mg/40ml ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (0%) ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hr* 000 mg ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206 QL (4 TABS per 0 days) QL (28 TABS per 0 days) MOXEZA OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 % 2 QL ( ML per 5 days) moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg ofloxacin ophthalmic solution 0. % QL (0 ML per 5 days) ofloxacin otic solution 0. % QL (20 ML per 5 days) VIGAMOX OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 % 2 QL ( ML per 5 days) Sulfonamides [Sulfonamidas] BLEPHAMIDE OPHTHALMIC SUSPENSION % QL (0 ML per 5 days)

22 SALUD FISICA / PHYSICAL HEALTH BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT % QL (.5 GM per 5 days) sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution % sulfadiazine oral tablet 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous* solution mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet mg, mg Tetracyclines [Tetraciclinas] demeclocycline hcl oral tablet 50 mg, 00 mg doxycycline hyclate oral capsule 00 mg, 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 00 mg doxycycline hyclate oral tablet 20 mg doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted 25 mg/5ml minocycline hcl oral capsule 00 mg, 50 mg, 75 mg tetracycline hcl oral capsule 250 mg, 500 mg VIBRAMYCIN ORAL SYRUP 50 MG/5ML Anticonvulsants [Anticonvulsivantes] Anticonvulsants, Other [Anticonvulsivantes, Otros] levetiracetam intravenous* solution 500 mg/5ml levetiracetam oral solution 00 mg/ml levetiracetam oral tablet 000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 00 MG, 400 MG, 50MG Calcium Channel Modifying Agents [Modificadores De Canales De Calcio] CELONTIN ORAL CAPSULE 00 MG ethosuximide oral capsule 250 mg ethosuximide oral solution 250 mg/5ml LYRICA ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 00 MG, 50 MG, 75 MG QL (0 ML per 5 days) Lista de Medicamentos AXIS II 207 / Drugs List AXIS II Rev. Abril 206 / April 206 ST LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML ST zonisamide oral capsule 00 mg, 25 mg, 50 mg Gamma-Aminobutyric Acid (Gaba) Augmenting Agents [Aumentadores Del Ácido Gamma-Aminobutírico] clonazepam oral tablet 0.5 mg, mg, 2 mg AL (greater than 8 years) divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg divalproex sodium oral capsule sprinkle 25 mg divalproex sodium oral tablet delayed release 25 mg, 250 mg, 500 mg