Lista de Medicamentos o Formulario

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1 Programa de Farmacia de Triple-S Salud, Inc. TRIPLE-S SALUD, INC. Pharmacy Program from Triple-S Salud, Inc. TRIPLE-S SALUD, INC. Lista de Medicamentos o Formulario Comercial 08 Drug List or Formulary Commercial 08 Rev. Agosto / August 07 TSS-PROD A/ TSS-PROD B

2 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 TABLA DE CONTENIDO / TABLE OF CONTENTS INTRODUCCIÓN / INTRODUCTION... 5 PARTE I - DISEÑO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS / PART I- DRUG LIST DESIGN... 7 Cómo usar esta lista de medicamentos? / How do I use the drug list?... 7 Cuánto pagas por los medicamentos cubiertos? / How much will you pay for covered drugs?... 7 Qué son medicamentos genéricos preferidos (nivel )? / What are preferred generic drugs (level )?... 7 Qué son medicamentos genéricos no preferidos (nivel )? / What are non-preferred generic drugs (level )?... 8 Qué son medicamentos de marca preferidos (nivel 3)? / What are preferred brand drugs (level 3)?... 8 Qué son medicamentos de marca no preferidos (nivel )? / What are non-preferred brand drugs (level )?... 8 Qué son productos especializados preferidos (nivel 5)? / What are preferred specialty products (level 5)?... 9 Qué son productos especializados no preferidos (nivel 6)? / What are non-preferred specialty products (level 6)?... 9 Guías de Referencia / Reference Guidelines... 9 Éditos de análisis de utilización (DUR) / Drug utilization review (DUR)... Leyenda para Símbolos y Abreviaturas / Legend for Symbols and Abbreviations... 3 Derechos Reservados / Reserved Rights... PARTE II MEDICAMENTOS POR CLASE TERAPEUTICA SALUD FÍSICA / PART II - DRUGS BY THERAPEUTIC CLASSIFICATION PHYSICAL HEALTH Analgesics (Analgésicos)... 5 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (Anti-Inflamatorios No Esteroidales)... 5 Opioid Analgesics, Long-Acting (Analgésicos Opiodes, Larga Duración)... 6 Opioid Analgesics, Short-Acting (Analgésicos Opiodes, Corta Duración)... 6 Others (Otros)... 8 Anesthetics (Anestésicos)... 8 Local Anesthetics (Anestésico Local)... 8 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents (Tratamiento de Abuso de Sustancias/Contra la Addición)... 8

3 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 3 Opioid Reversal Agents (Antagonista de Opioides)... 8 Smoke Deterrentes (Agentes para Cesación de Fumar)... 8 Antibacterials (Antibacterianos)... 9 Aminoglycosides (Aminoglicósidos)... 9 Antibacterials, Other (Antibacterianos, Otros)... 9 Beta-Lactam, Cephalosporins (Cefalosporinas, Beta-Lactámicas) Beta-Lactam, Other (Beta-Lactámicos, Otros)... 3 Beta-Lactam, Penicillins (Penicilinas, Beta-Lactámicas)... 3 Macrolides (Macrólidos)... 3 Quinolones (Quinolonas) Sulfonamides (Sulfonamidas)... 3 Tetracyclines (Tetraciclinas)... 3 Anticonvulsants (Anticonvulsivantes)... 3 Anticonvulsants, Other (Anticonvulsivantes, Otros)... 3 Calcium Channel Modifying Agents (Modificadores de Canales de Calcio)... 3 Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents (Agentes Amplificadores del Acido Gama- Aminobutirato) Glutamate Reducing Agents (Reductores de Glutamato) Sodium Channel Agents (Canales de Sodio) Antidementia Agents (Antidemencia) Antidementia Agents, Other (Antidemencia, Otros) Cholinesterase Inhibitors (Inhibidores de Colinesterasa) Combinations, Other (Combinación, Otros) N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Receptor Antagonist (Antagonista del Receptor NMDA) Antidepressants (Antidepresivos) Antidepressants, Other (Antidepresivos, Otros) Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors (Inhibidores de Monoamina Oxidasa B) SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors) (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina/ Norepinefrina (SSRIs/SNRIs)) Tricyclics (Tricíclicos) Antiemetics (Antieméticos) Antiemetics, Other (Antieméticos, Otros) Emetogenic Therapy Adjuncts (Adjuvantes Para Terapia Emetogénica)... 0

4 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 Antifungals (Antifungales)... 0 Antifungals (Antifungales)... 0 Antigout Agents (Antigota)... Antigout Agents (Antigota)... Anti-Inflammatory Agents (Anti-Inflamatorios)... Glucocorticoids (Glucocorticoides)... Antimigraine Agents (Antimigraña)... Ergot Alkaloids (Alcaloides de Ergotamina)... Serotonin (5-HT) B/D Receptor Agonists (Agonistas del Receptor de Serotonina)... Antimyasthenic Agents (Antimiasténicos)... 3 Parasympathomimetics (Parasimpatomiméticos)... 3 Antimycobacterials (Antimicobacterianos)... 3 Antimycobacterials, Other (Antimicobacterianos, Otros)... 3 Antituberculars (Antituberculosos)... 3 Antineoplastics (Antineoplásicos)... 3 Alkylating Agents (Agentes Alquilantes)... 3 Antiandrogens (Antiandrógenos)... Antiangiogenic Agents (Antiangiogénicos)... Antiestrogens/Modifiers (Antiestrógenos/Modificadores)... Antimetabolites (Antimetabolitos)... Antineoplastics, Others (Antineoplásicos, Otros)... Aromatase Inhibitors, 3rd Generation (Inhibidores de Aromatasa, 3ra Generación)... 5 Enzyme Inhibitors (Inhibidores Enzimáticos)... 5 Molecular Target Inhibitors (Inhibidores del Objetivo Molecular)... 5 Monoclonal Antibodies (Anticuerpos Monoclonales)... 6 Retinoids (Retinoides)... 6 Antiparasitics (Antiparasitarios)... 6 Anthelmintics (Antihelmínticos)... 6 Antiprotozoals (Antiprotozoarios)... 7 Pediculicides/Scabicides (Pediculicidas/Escabicidas)... 7 Antiparkinson Agents (Antiparkinson)... 8 Anticholinergics (Anticolinérgicos)... 8 Antiparkinson Agents, Others (Antiparkinson, Otros)... 8

5 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 5 Dopamine Agonist (Agonistas de Dopamina)... 8 Dopamine Precursors/L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors (Precursores de Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Decarboxilasa)... 8 Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors (Inhibidores De Monoamina Oxidasa B)... 9 Antipsychotics (Antipsicóticos)... 9 st Generation/Typical (ra Generación/Típicos)... 9 Antispasticity (Antiespasticidad)... 9 Antispasticity (Antiespasticidad)... 9 Antivirals (Antivirales)... 9 Anti-Cytomegalovirus (CMV) (Anti-Citomegalovirus)... 9 Antihepatitis Agents (Antihepatitis) Antihepatitis B (HBV) Agents (Anti-Hepatitis B (HBV)) Antihepatitis C (HCV) Agents (Anti-Hepatitis C (HCV)) Antiherpetic Agents (Antiherpéticos) Anti-HIV Adjuvants (Anti-VIH, Adjuvantes) Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) (Anti-VIH, Inhibidores de la Integrasa (INSTI)) Anti-HIV Agents, Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (Anti-VIH, Inhibidores No Nucleósidos de la Transciptasa Reversa)... 5 Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (Anti-VIH, Inhibidores Nucleósidos y Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa)... 5 Anti-HIV Agents, Others (Anti-VIH, Otros)... 5 Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors (Anti-VIH, Inhibidores de la Proteasa)... 5 Anti-Influenza Agents (Anti-Influenza) Antiretroviral Combinations (Combinaciones Antiretrovirales) Anxiolytics (Ansiolíticos)... 5 Anxiolytics, Other (Ansiolíticos, Otros)... 5 Benzodiazepines (Benzodiazepinas)... 5 Bipolar Agents (Bipolaridad)... 5 Mood Stabilizers (Estabilizadores Del Ánimo)... 5 Blood Glucose Regulators (Reguladores de Glucosa en Sangre)... 5 Antidiabetic Agents (Antidiabéticos)... 5 Glycemic Agents (Glicémicos) Insulins (Insulinas)... 56

6 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 6 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders (Productos para la Sangre/Modificadores/Expansores de Volumen) Anticoagulants (Anticoagulantes) Antihemophilics (Antihemofílicos) Blood Formation Modifiers (Modificadores de la Formación de Sangre) Coagulants (Coagulantes)... 6 Platelet Modifying Agents (Modificadores de Plaquetas)... 6 Cardiovascular Agents (Cardiovasculares)... 6 Alpha-Adrenergic Agonists (Agonistas Alfa Adrenérgicos)... 6 Alpha-Adrenergic Blocking Agents (Bloqueadores Alfa Adrenérgicos)... 6 Angiotensin II Receptor Antagonists (Antagonistas del Receptor Angiotensina II)... 6 Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina)... 6 Antiarrhythmics (Antiarrítmicos) Beta-Adrenergic Blocking Agents (Bloqueadores Beta Adrenérgicos) Calcium Channel Blocking Agents (Bloqueadores de Canales de Calcio)... 6 Cardiovascular Agents, Other (Cardiovasculares, Otros) Combinations, Other (Combinación, Otros) Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors (Diuréticos Inhibidores de Anhidrasa Carbónica) Diuretics, Loop (Diuréticos del Asa) Diuretics, Potassium-Sparing (Diuréticos Conservadores de Potasio) Diuretics, Thiazide (Diuréticos Tiazidas) Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives (Dislipidémicos, Derivados de Ácido Fíbrico) Dyslipidemics, HMG-CoA Reductase Inhibitors (Dislipidémicos, Inhibidores de la Reductasa de HMG-CoA) Dyslipidemics, Other (Dislipidémicos, Otros) Vasodilators, Direct-Acting Arterial (Vasodilatadores, Arteriales) Vasodilators, Direct-Acting Arterial/Venous (Vasodilatadores, Arteriales/Venosos) Central Nervous System Agents (Sistema Nervioso Central) Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines (Anfetaminas, ADHD) Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-Amphetamines (No-Anfetaminas, ADHD) Central Nervous System Agents, Others (Sistema Nervioso Central, Otros) Multiple Sclerosis Agents (Esclerosis Múltiple)... 69

7 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 7 Dental and Oral Agents (Dentales y Orales) Dental and Oral Agents (Dentales y Orales) Dermatological Agents (Dermatológicos) Acne Agents (Acné)... 7 Antibacterials (Antibacterianos)... 7 Antifungals (Antifungales)... 7 Caustic Agents (Caústicos)... 7 Dermatological Calcineurin Inhibitor Immunosuppresants (Inhibidores de Calcineurina)... 7 Dermatological Emollients (Emolientes)... 7 Mitotic Inhibitors (Inhibidores de la Mitosis)... 7 Non-Melanoma Skin Cancer Agents (Cáncer de la Piel No-Meloma)... 7 Photochemotherapy Agents (Fotoquimioterapia)... 7 Psoriasis Agents (Psoriasis)... 7 Wart Agents (Verrugas) Wound-Care Agents (Cuidado de Heridas) Enzyme Replacements/Modifiers (Reemplazo de Enzimas/Modificadores) Anti-Cystine Agents (Anti-Cistina) Fabry Disease (Enfermedad de Fabry) Gaucher's Disease Treatment (Enfermedad de Gaucher) Glucosylceramide Synthase Inhibitors (Inhibidores de la Sintetasa de Glucosilceramida) Homocystinuria Treatment (Homocistinuria) Hunter Syndrome Treatment (Síndrome de Hunter) Mucopolysaccharidosis Disease Treatment (Mucopolisacaridosis)... 7 Phenylketonuria Treatment (Fenilcetonuria)... 7 Severe Combined Immunodeficiency Disease (SCID) Treatment (Inmunodeficiencia Combinada Severa)... 7 Tyrosinemia Treatment (Tirosinemia)... 7 Urea Cycle Disorder Treatment (Desorden del Ciclo de Urea)... 7 Gastrointestinal Agents (Gastrointestinales)... 7 Antispasmodics, Gastrointestinal (Antiespasmódicos, Gastrointestinales)... 7 Enzyme Replacement (Remplazo Enzimático)... 7 Gastrointestinal Agents, Others (Gastrointestinales, Otros) Histamine (H) Receptor Antagonists (Antagonistas del Receptor de Histamina (H))... 75

8 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 8 Irritable Bowel Syndrome Agents (Síndrome de Colon Irritado) Laxatives (Laxantes) Miscellaneous (Misceláneos) Protectants (Protectores) Proton Pump Inhibitors (Inhibidores de la Bomba de Protones) Genitourinary Agents (Genitourinarios) Antispasmodics, Urinary (Antiespasmódicos, Urinarios) Benign Prostatic Hypertrophy Agents (Hipertrofia Prostática Benigna) Genitourinary Agents, Others (Genitourinarios, Otros) Phosphate Binders (Enlazadores de Fosfato) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) (Hormonales, Estimulante/Reemplazo/Modificador (Adrenal)) Glucocorticoids / Mineralocorticoids (Glucocorticoides/Mineralocorticoides) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) (Hormonales, Estimulante/Reemplazo/Modificador (Pituitaria)) Vasopressin Analogs (Análogos de Vasopresina) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers) (Hormonales, Estimulante/Reemplazo/Modificador (Hormonas Sexuales/Modificadores))... 8 Anabolic Steroid (Esteroide Anabólico)... 8 Androgens (Andrógenos)... 8 Estrogens (Estrógenos)... 8 Progestins (Progestinas)... 8 Selective Estrogen Receptor Modifying Agents (Modificadores Selectivos del Receptor de Estrógeno)... 8 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) (Hormonales, Estimulante/Reemplazo/Modificador (Tiroide))... 8 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) (Hormonales, Estimulante/Reemplazo/Modificador (Tiroide))... 8 Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) (Hormonales, Supresores (Adrenal))... 8 Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) (Hormonales, Supresores (Adrenal))... 8 Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) (Hormonales, Supresores (Paratiroide)) 83 Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) (Hormonales, Supresores (Paratiroide)) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) (Hormonales, Supresores (Pituitaria)) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) (Hormonales, Supresores (Pituitaria))... 83

9 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 9 Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) (Hormonales, Supresores (Tiroide)) Antithyroid Agents (Antitiroide) Immunological Agents (Inmunológicos) Angioedema Agents (Agentes para el Tratamiento de Angioedema) Immune Suppressants (Supresores Inmunológicos)... 8 Immunomodulators (Inmunomoduladores) Inflammatory Bowel Disease Agents (Enfermedad Inflamatoria Intestinal) Aminosalicylates (Aminosalicilatos) Glucocorticoids (Glucocorticoides) Sulfonamides (Sulfonamidas) Metabolic Bone Disease Agents (Enfermedad del Metabolismo del Hueso) Metabolic Bone Disease Agents (Enfermedad del Metabolismo del Hueso) Ophthalmic Agents (Oftálmicos) Anti-Allergy Agents (Antialérgicos) Antibacterials (Antibacterianos) Antiglaucoma Agents (Antiglaucoma) Anti-Inflammatories (Anti-Inflamatorios) Ophthalmic Agents, Others (Oftálmicos, Otros) Prostaglandins and Prostamides (Prostaglandinas y Prostamidas) Otic Agents (Oticos) Anti-Inflammatories (Anti-Inflamatorios) Antibacterials (Antibacterianos) Otic, Miscellaneous (Óticos, Misceláneos) Respiratory Tract/Pulmonary Agents (Tracto Respiratorio) Antihistamines (Antihistamínicos) Anti-Inflammatories, Inhaled Corticosteroids (Anti-Inflamatorios, Corticosteroides Inhalados)... 9 Antileukotrienes (Antileukotrienos)... 9 Antitussives (Antitusivos) Bronchodilators, Anticholinergic (Broncodilatadores, Anticolinérgicos) Bronchodilators, Phosphodiesterase Inhibitors (Xanthines) (Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas)) Bronchodilators, Sympathomimetic (Broncodilatadores, Simpatomiméticos) Cystic Fibrosis Agents (Agentes Para Fibrosis Quistica)... 9

10 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 0 Mast Cell Stabilizers (Estabilizadores De Mastocitos)... 9 Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease (Inhibidores De Fosfodiesterasa)... 9 Pulmonary Antihypertensives (Anti-Hipertensivos Pulmonales) Respiratory Tract Agents, Others (Tracto Respiratorio, Otros) Skeletal Muscle Relaxants (Relajantes Musculoesqueletales) Skeletal Muscle Relaxants (Relajantes Musculoesqueletales) Sleep Disorder Agents (Desordenes del Sueño) GABA Receptor Modulators (Moduladores del Receptor de GABA) Sleep Disorder, Other (Desórdenes del Sueño, Otros) Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes (Nutrientes Terapéuticos/Minerales/Electrolitos) Antidotes (Antídotos) Electrolyte/Mineral Replacement (Remplazo de Electrolitos/Minerales) Electrolytes/Minerals Modifiers (Modificadores de Electrolitos/Minerales) Prenatal Vitamins (Vitaminas Prenatales) PARTE III MEDICAMENTOS POR CLASE TERAPEUTICA EMERGENCIA / PART III - DRUGS BY THERAPEUTIC CLASSIFICATION EMERGENCY... 0 EMERGENCIA / EMERGENCY... 0 Analgesics (Analgésicos)... 0 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (Anti-Inflamatorios No Esteroidales)... 0 Opioid Analgesics, Long-Acting (Analgésicos Opiodes, Larga Duración)... 0 Opioid Analgesics, Short-Acting (Analgésicos Opiodes, Corta Duración)... 0 Others (Otros)... 0 Anesthetics (Anestésicos) Local Anesthetics (Anestésico Local) Antibacterials (Antibacterianos) Antibacterials, Other (Antibacterianos, Otros) Beta-Lactam, Cephalosporins (Cefalosporinas, Beta-Lactámicas) Beta-Lactam, Penicillins (Penicilinas, Beta-Lactámicas) Macrolides (Macrólidos) Quinolones (Quinolonas) Sulfonamides (Sulfonamidas) Tetracyclines (Tetraciclinas)... 07

11 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 Anticonvulsants (Anticonvulsivantes) Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents (Agentes Amplificadores del Acido Gama- Aminobutirato) Sodium Channel Agents (Canales de Sodio) Antiemetics (Antieméticos) Antiemetics, Other (Antieméticos, Otros) Antifungals (Antifungales) Antifungals (Antifungales) Antigout Agents (Antigota) Antigout Agents (Antigota) Anti-Inflammatory Agents (Anti-Inflamatorios) Glucocorticoids (Glucocorticoides) Antimycobacterials (Antimicobacterianos) Antimycobacterials, Other (Antimicobacterianos, Otros) Antiparasitics (Antiparasitarios) Antiprotozoals (Antiprotozoarios) Antipsychotics (Antipsicóticos) st Generation/Typical (ra Generación/Típicos) Antivirals (Antivirales)... 0 Antiherpetic Agents (Antiherpéticos)... 0 Anti-Influenza Agents (Anti-Influenza)... 0 Anxiolytics (Ansiolíticos)... 0 Anxiolytics, Other (Ansiolíticos, Otros)... 0 Blood Glucose Regulators (Reguladores de Glucosa en Sangre)... 0 Antidiabetic Agents (Antidiabéticos)... 0 Insulins (Insulinas)... 0 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders (Productos para la Sangre/Modificadores/Expansores de Volumen)... 0 Anticoagulants (Anticoagulantes)... 0 Platelet Modifying Agents (Modificadores de Plaquetas)... Cardiovascular Agents (Cardiovasculares)... Alpha-Adrenergic Agonists (Agonistas Alfa Adrenérgicos)... Angiotensin II Receptor Antagonists (Antagonistas del Receptor Angiotensina II)...

12 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina)... Beta-Adrenergic Blocking Agents (Bloqueadores Beta Adrenérgicos)... Calcium Channel Blocking Agents (Bloqueadores de Canales de Calcio)... Diuretics, Loop (Diuréticos del Asa)... Diuretics, Thiazide (Diuréticos Tiazidas)... Vasodilators, Direct-Acting Arterial/Venous (Vasodilatadores, Arteriales/Venosos)... Dermatological Agents (Dermatológicos)... Antibacterials (Antibacterianos)... Gastrointestinal Agents (Gastrointestinales)... Gastrointestinal Agents, Others (Gastrointestinales, Otros)... Histamine (H) Receptor Antagonists (Antagonistas del Receptor de Histamina (H))... Proton Pump Inhibitors (Inhibidores de la Bomba de Protones)... Genitourinary Agents (Genitourinarios)... Genitourinary Agents, Others (Genitourinarios, Otros)... Ophthalmic Agents (Oftálmicos)... 3 Antibacterials (Antibacterianos)... 3 Otic Agents (Óticos)... 3 Anti-Inflammatories (Anti-Inflamatorios)... 3 Otic, Miscellaneous (Óticos, Misceláneos)... 3 Respiratory Tract/Pulmonary Agents (Tracto Respiratorio)... 3 Antihistamines (Antihistamínicos)... 3 Antitussives (Antitusivos)... 3 Bronchodilators, Anticholinergic (Broncodilatadores, Anticolinérgicos)... 3 Bronchodilators, Phosphodiesterase Inhibitors (Xanthines) (Broncodilatadores, Inhibidores de la Fosfodiesterasa (Xantinas))... Bronchodilators, Sympathomimetic (Broncodilatadores, Simpatomiméticos)... Skeletal Muscle Relaxants (Relajantes Musculoesqueletales)... Skeletal Muscle Relaxants (Relajantes Musculoesqueletales)... PARTE IV MEDICAMENTOS POR CLASE TERAPEUTICA SALUD MENTAL / PART IV - DRUGS BY THERAPEUTIC CLASSIFICATION MENTAL HEALTH... 5 SALUD MENTAL / MENTAL HEALTH... 5 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents (Tratamiento de Abuso de Sustancias/Contra la Addición)... 5

13 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 3 Alcohol Deterrents/Anti-Craving (Disuasivos de Alcohol/Anti-Ansiedad)... 5 Opioid Dependence Treatments (Tratamiento Dependiente de Opiode)... 5 Anticonvulsants (Anticonvulsivantes)... 5 Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents (Agentes Amplificadores del Acido Gama- Aminobutirato)... 5 Glutamate Reducing Agents (Reductores de Glutamato)... 6 Sodium Channel Agents (Canales de Sodio)... 6 Antidepressants (Antidepresivos)... 6 Antidepressants, Other (Antidepresivos, Otros)... 6 Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors (Inhibidores de Monoamina Oxidasa B)... 7 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors) (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina/ Norepinefrina (SSRIs/SNRIs))... 7 Tricyclics (Tricíclicos)... 8 Antipsychotics (Antipsicóticos)... 8 st Generation/Typical (ra Generación/Típicos)... 8 nd Generation/Atypical (da Generación/Atípicos)... 9 Treatment-Resistant (Resistentes a Tratamiento)... Anxiolytics (Ansiolíticos)... Anxiolytics, Other (Ansiolíticos, Otros)... Benzodiazepines (Benzodiazepinas)... Bipolar Agents (Bipolaridad)... Mood Stabilizers (Estabilizadores del Ánimo)... Sleep Disorder Agents (Desordenes del Sueño)... GABA Receptor Modulators (Moduladores del Receptor de GABA)... PARTE V MEDICAMENTOS POR CLASE TERAPEUTICA DENTAL / PART V - DRUGS BY THERAPEUTIC CLASSIFICATION DENTAL... 3 DENTAL... 3 Analgesics (Analgésicos)... 3 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (Anti-Inflamatorios No Esteroidales)... 3 Opioid Analgesics, Short-Acting (Analgésicos Opiodes, Corta Duración)... 3 Antibacterials (Antibacterianos)... Aminoglycosides (Aminoglicósidos)... Antibacterials, Other (Antibacterianos, Otros)... Beta-Lactam, Cephalosporins (Cefalosporinas, Beta-Lactámicas)...

14 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 Beta-Lactam, Penicillins (Penicilinas, Beta-Lactámicas)... 5 Macrolides (Macrólidos)... 6 Quinolones (Quinolonas)... 6 Sulfonamides (Sulfonamidas)... 6 Tetracyclines (Tetraciclinas)... 6 PARTE VI APÉNDICES / PART VI APPENDIXES... 7 Apéndice I - Quimioterapias Orales / Appendix I Oral Chemotherapies... 7 Apéndice II Límites de Especialidad (LE) / Appendix II- Specialty Limits (SL)... 3 Apéndice III Terapias Escalonadas (TE) / Appendix III - Step Therapies (ST)... 3 Apéndice IV Lista de Contraceptivos / Appendix IV - Contraceptives Apéndice V Solicitud de Excepción Médica / Appendix V - Medical Exception Application PARTE VII ÍNDICE / PART VII INDEX... 39

15 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 5 INTRODUCCIÓN / INTRODUCTION Tú cubierta de farmacia utiliza una lista de medicamentos o formulario que te ofrece una selección amplia de opciones de tratamiento. Your pharmacy coverage uses a Drug List or Formulary that offers you a wide selection of treatment options. Los medicamentos en esta lista de medicamentos o formulario han sido seleccionados por su seguridad, efectividad en el tratamiento de condiciones de salud y su costo. Dicha lista consiste de medicamentos con leyenda aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) que están disponibles en el mercado y algunos medicamentos sin leyenda federal (OTC, por sus siglas en inglés), para las clasificaciones que se incluyen. The medications in this drug list or formulary have been selected based on their safety, cost, and effectiveness to treat health conditions. This list features prescription drugs that have been approved by the Food and Drug Administration (FDA) and are available in the market, as well as certain over-the-counter drugs (OTC) under the included categories. En las páginas a continuación presentamos toda la información requerida para facilitarte la lectura e interpretación. The following pages include all the information you will need to help you read and interpret the List. Te exhortamos a que evalúes con tu médico los medicamentos disponibles para tratar tu condición. Nuestra lista tiene una diversidad de medicamentos por condición, los cuales incluyen genéricos y de marca preferidos. Si utilizas estos medicamentos contribuyes a mantener los costos del beneficio de farmacia en un nivel razonable y tus copagos serán menores. We urge you to talk with your doctor and evaluate the medications available to treat your condition. Our List contains a variety of medications classified by condition, including generic and preferred brand drugs. If you use these drugs, you will be helping keep the pharmacy benefit costs at a reasonable level, and your co-payments will also be lower. Este documento presenta la forma en que se diseñó la lista de medicamentos, así como una descripción de los éditos para verificar dosis y terapias duplicadas. Se muestran los medicamentos por clasificación terapéutica, los de salud mental, dentales, los apéndices y una lista por orden alfabético (Índice) de los medicamentos disponibles en esta lista. This document shows how the Drug List was designed, as well as a description of the edits to review dosages and duplicate therapies. The drugs are listed by categories: therapeutic, mental health, dental, etc. This document also includes appendixes and an alphabetical list (index) of the drugs available in the List.

16 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 6 La inclusión de un medicamento a la lista no quiere decir que está cubierto. La cubierta de farmacia es la que establece si está cubierto o no en la póliza. Por ejemplo, los agentes para la disfunción eréctil, las hormonas de crecimiento y los medicamentos sin leyenda federal (OTC) usualmente están excluidos de la cubierta de farmacia. If we feature a drug in the Drug List, it does not mean that the drug is covered. The prescription drug coverage decides whether the drug will be covered by the plan. For example, drugs to treat erectile dysfunction, growth hormones, and over-the-counter drugs (OTC) are not normally covered by the drug plans. Para una copia de la lista de medicamentos, preguntas o ayuda, llama a nuestro Centro de Llamadas al (787) o libre de cargos al Los usuarios del sistema TTY/TDD deben llamar al (787) o libre de cargos al El horario de servicio es de lunes a viernes, de 7:30 a.m. a 8:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. y domingos de :00 a.m. a 5:00 p.m. (AST, Tiempo Estándar del Atlántico). If you need a copy of the Prescription Drug List, have questions, or need help, contact our Call Center at (787) , or toll free at TTY/TDD users should call (787) , or toll free at Our business hours are: Monday through Friday, from 7:30 a.m. to 8:00 p.m., Saturdays from 9:00 a.m. to 6:00 p.m., and Sundays from :00 a.m. to 5:00 p.m. (AST, Atlantic Standard Time).

17 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 7 PARTE I - DISEÑO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS / PART I- DRUG LIST DESIGN Cómo usar esta lista de medicamentos? / How do I use the drug list? La forma más fácil para conseguir los medicamentos es buscando en el índice. El índice provee una lista por orden alfabético de todos los medicamentos que se presentan en este documento, tanto los de marca como los genéricos. Al lado del medicamento está el número de la página donde encontrarás cómo está cubierto. Voltea a la página indicada en el índice y encuentra el nombre del medicamento en las columnas. The easiest way to find the drugs is through the Index. The Index gives you an alphabetical list of all the drugs in this document, both brand name and generic drugs. Next to the drug, you will see the page number where you can find the coverage information. Turn to the page listed in the Index to find the name of the drug listed in the columns. Cuánto pagas por los medicamentos cubiertos? / How much will you pay for covered drugs? Los medicamentos se clasifican por niveles. Los niveles a continuación identifican los distintos niveles de costo compartido, o sea, lo que pagas por los medicamentos en la receta. Nivel medicamentos genéricos preferidos Nivel medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3 medicamentos de marca preferidos Nivel medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 productos especializados preferidos Nivel 6 productos especializados no preferidos The Drug List is arranged by levels. These levels, listed below, point out the cost-sharing levels, which is what you pay for prescribed drugs. Level preferred generic drugs Level non-preferred generic drugs Level 3 preferred brand drugs Level non-preferred brand drugs Level 5 preferred specialty products Level 6 non-preferred specialty products Qué son medicamentos genéricos preferidos (nivel )? / What are preferred generic drugs (level )? Un medicamento genérico tiene el mismo ingrediente activo en la fórmula que el de marca. Usualmente cuestan menos que los de marca y están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés). A generic drug has the same ingredient in identical amount as the brand name drug. They cost less than brand name drugs and are approved by the Food and Drug Administration (FDA).

18 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 8 Este nivel incluye genéricos que han sido seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéutica como agentes preferidos luego de su evaluación de seguridad, eficacia y costo. This level includes generic drugs selected by the Pharmacy and Therapeutics Committee as preferred agents, after evaluating their safety, efficiency, and cost. Éstos están escritos en letras negrillas minúsculas (ejemplo, nabumetone). Generic drugs are listed in lowercase bold (e.g., nabumetone) in the Drug List. Qué son medicamentos genéricos no preferidos (nivel )? / What are non-preferred generic drugs (level )? Este nivel incluye medicamentos genéricos de mayor costo que los del nivel. Están clasificados como no preferidos porque existen alternativas en el nivel anterior con menos efectos secundarios o que son más costoefectivos. Estos están escritos en letras negrillas minúsculas. This level includes generic drugs at higher costs than those in level. They are classified as non-preferred because the previous level includes alternatives that have fewer side effects or are more cost-effective. These are written out in bold, lowercase font. Qué son medicamentos de marca preferidos (nivel 3)? / What are preferred brand drugs (level 3)? Este nivel incluye medicamentos de marca que han sido seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéutica como agentes preferidos luego de su evaluación de seguridad, eficacia y costo. Los mismos están identificados a la derecha como nivel 3. En aquellas clases terapéuticas donde no hay genéricos, te exhortamos a que uses como primera alternativa aquellos identificados como preferidos. This tier has brand name drugs that have been classified by the Pharmacy and Therapeutics Committee as preferred agents, after an in-depth review in terms of safety, efficiency, and cost. These are identified as level 3 next to the name of the drug. For therapeutic classes where there are no generic drugs, we suggest you use the preferred drugs as your first choice. Qué son medicamentos de marca no preferidos (nivel )? / What are non-preferred brand drugs (level )? Un medicamento es clasificado como marca no preferido porque existen alternativas en los niveles anteriores con menos efectos secundarios o son más costo-efectivos. Si el asegurado obtiene un medicamento de marca del nivel, tiene que pagar un costo mayor. A brand name drug is classified as non-preferred when there are other choices in other drug levels that have fewer side effects and/or are more cost effective. If you obtain a level drug, you will have to pay more for that drug.

19 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 9 Qué son productos especializados preferidos (nivel 5)? / What are preferred specialty products (level 5)? Los medicamentos especializados requieren una administración o manejo especial, por su composición compleja. Estos se usan para tratar condiciones crónicas y de alto riesgo que requieren un manejo especial de la condición. Specialty Drugs need special administration and/or management due to their complex composition. These are used to treat high-risk and chronic health conditions that need special management. El nivel 5 presenta los medicamentos o productos en la lista que se ofrecen bajo el Programa de Medicamentos para Condiciones Especiales. Dichos medicamentos o productos incluyen genéricos, biosimilares (genéricos de productos biológicos) y de marca a un costo menor que el nivel 6 y un arreglo especial para su despacho. Level 5 features the drugs or products in the Drug List that are offered under the Special Conditions Drugs Program. This tier has generic, biosimilar (generic biologics), and brand name drugs at a lower cost than those in level 6, and it grants special provisions for its supply. Qué son productos especializados no preferidos (nivel 6)? / What are non-preferred specialty products (level 6)? Los medicamentos en este nivel 6 también tienen un arreglo especial para su despacho, pero tienen un costo mayor que los del nivel 5. Éstos se usan para el tratamiento de condiciones crónicas y de alto riesgo que requieren una administración y manejo especial. The drugs in level 6 also require special handling for supply, but have higher copay when compared to level 5 drugs. These are used to treat chronic and high-risk health conditions that need special handling and administration. Guías de Referencia / Reference Guidelines Medicamentos que requieren preautorización (PA) / Medications that require preauthorization (PA) En un esfuerzo por garantizar la seguridad y el uso apropiado de los medicamentos, algunos necesitan una preautorización para ser adquiridos. Los mismos se han identificado a la derecha con PA (requiere preautorización), en cuyo caso, la farmacia gestiona la preautorización previo al despacho del medicamento. To guarantee the safe and effective use of drugs, there are certain drugs that need a preauthorization (PA) before dispensing it. A PA is placed next to the name of the drug to identify them, and the pharmacy will process the preauthorization before dispensing it. Los medicamentos que requieren preautorización usualmente son candidatos al uso inapropiado o están

20 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 0 relacionados con un costo elevado por lo que requieren que el asegurado cumpla con unos criterios antes de ser despachados. Aquellos medicamentos que han sido identificados que requieren preautorización deben satisfacer los criterios clínicos establecidos según lo haya determinado el Comité de Farmacia y Terapéutica. Estos criterios clínicos se han desarrollado de acuerdo a la literatura médica actual. The drugs that need preauthorization are those for which you need to meet certain criteria before using them, are likely to be used inadequately, or have a higher cost. Drugs identified as needing preauthorization should fulfill the clinical criteria, as determined by the Pharmacy and Therapeutics Committee. The criteria have been developed as stated by current medical literature. También, tienen requisito de PA aquellos medicamentos cuyos costos excedan $ (verifica tu certificado de beneficio ya que esta cantidad puede ser diferente). La farmacia enviará copia de la receta y se encargarán del proceso. Drugs whose cost goes beyond $ will require a preauthorization (check your health plan benefits, as this amount could be different). The pharmacy will send a copy of the prescription to the health plan and will take care of the process. Programa de Terapia Escalonada (ST) / Step Therapy Program (ST) En algunos casos, requerimos que utilices primero un medicamento como terapia para tu condición antes de que cubramos otro para esa condición (Terapia Escalonada, ST por sus siglas en inglés). Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se usan ambos para tratar tu condición médica, nosotros requerimos que utilices primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no te funciona, entonces cubrimos el Medicamento B. (Refiérete al Apéndice III) In some cases, you need to try one drug first to treat your health condition before we cover other drugs for the same condition (Step Therapy). For example, if Drug A and Drug B both treat your health condition, you may need to use Drug A first. If Drug A does not work for you, then we will cover Drug B. (Refer to Appendix III.) Límites de cantidad (QL) / Limits on the amount to be dispensed (QL) Ciertos medicamentos tienen un límite en la cantidad a despacharse. Estas cantidades se establecen de acuerdo a lo sugerido por el manufacturero como la cantidad máxima adecuada que no está asociada a efectos adversos y la cual es efectiva para el tratamiento de una condición. En el área de Instrucciones de la lista de medicamentos se identificaron los límites en la cantidad a despacharse, en aquellos que aplique. Certain drugs have a limit on the amount to be dispensed. These amounts are established according to the manufacturer s recommendation for adequate amounts to avoid adverse effects and effectively treat a health condition. The Instruction column in the Drug List points out the quantity limits for applicable drugs. Límites de especialidad médica (SL) / Medical specialty limits (SL) Algunos medicamentos tienen un límite en la especialidad médica. Estos límites de especialidad se establecen de

21 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 acuerdo a la literatura médica actual. El Apéndice II contiene la lista de los medicamentos que tienen límite de especialidad médica. Some drugs have medical specialty limits. These limits are established in line with current medical literature. Appendix II features the list of drugs that have a specialty limit. Límites de edad (AL) / Age limits (AL) Algunos medicamentos tienen un límite de edad. Some drugs have an age limit. Éditos de análisis de utilización (DUR) / Drug utilization review (DUR) A través del Programa de Beneficio de Farmacia de Triple-S Salud, Inc. se han implantado los siguientes éditos de análisis de utilización (DUR, por sus siglas en inglés) con el propósito de evitar complicaciones a los asegurados, ofreciendo un mejor cuidado. Through the Pharmacy Benefit Management Program, Triple-S Salud has implemented the following drug utilization reviews (DUR) to avoid patient complications while offering a better care. Édito de Validación de Dosis -coteja para dosis máximas diarias usando como referencia las dosis pediátricas, de adultos y geriátricas de acuerdo a la información suministrada por Medi-Span. En la mayoría de los casos, la dosis máxima es aquella aprobada por la FDA. / Dose Validation - Verifies maximum daily doses, using pediatric, adult and geriatric Medi-Span -approved doses as reference. In most of the cases, the maximum dosage is the one approved by the FDA. Édito de Terapia Duplicada -verifica tu historial de medicamentos para recetas duplicadas, de dos formas:/ Duplicate Therapy Verifies the Drug history of each insured patient for duplicate prescriptions to determine if:. Si recibes el mismo medicamento (Ej. mismo ingrediente activo) con dos recetas distintas (Ej. número de receta distinto, puede ser la misma farmacia o farmacias diferentes). / You re getting the same drug (i.e. same active ingredient) through two different prescriptions (e.g. different prescription numbers, be it through the same pharmacy or different ones).. Si recibes dos medicamentos de la misma clase terapéutica, por ejemplo, dos antidepresivos o dos analgésicos, entre otros. / You re getting two drugs from the same therapeutic class, such as two antidepressants, or two analgesics. Hay ciertas excepciones a estos éditos. Para evitar que el sistema rechace el servicio, nosotros les solicitamos a

22 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 los médicos y dentistas que incluyan la siguiente información en la receta: / There are exceptions to these evaluations. To prevent the system from denying service, we suggest that doctors include the following information in the patient s prescription: Cambio en dosis / Change in dose Si aumentó la dosis y necesitas más medicamentos antes de tiempo, en este caso se necesita una carta de justificación de parte del médico indicando el cambio en dosis. La farmacia requerirá una preautorización a MC- Corporation, luego de que se reciba la información necesaria en la receta. / If the dose is increased and you need the drug right away, a letter from the doctor to justify the change in dose will be needed. The pharmacy will need a pre-authorization from MC- Corporation after receiving the necessary information for that prescription. Si la dosis se determina por tu peso, el médico debe indicar tu peso y estatura en la receta. / If the dose is determined by your weight, the doctor must include your weight and height in the prescription. Cuando la dosis se ajuste de acuerdo a los niveles en tu sangre, el médico debe indicarlo así en la receta (Ej. Ajuste de niveles para tiroides, teofilina, anticonvulsivos, warfarina). / If the dose is changed according to your blood levels, the doctor must indicate this in the prescription (e.g.: changes in drugs treating thyroid conditions, theophylline, anticonvulsants, or warfarin). Cuando para la dosis indicada en la receta no existe su presentación farmacéutica. Por ejemplo, la tableta viene de 5 y 50, pero necesitas 75 (dosis indicada y aceptada). La farmacia requerirá una preautorización a MC- Corporation, luego de que se reciba la información necesaria en la receta (se requiere copia de la receta y hoja de preautorizaciones de MC-). / If the dose shown in the prescription does not exist in the pharmaceutical dosage form of the drug for example, the tablet exists in 5 and 50, but the patient needs a 75- dose (dose needed and accepted), the pharmacy will require a preauthorization from MC- Corporation after receiving the necessary information for the prescription (a copy of the prescription and a copy of MC- Corporation s pre-authorization form will be required).

23 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 3 Leyenda para Símbolos y Abreviaturas / Legend for Symbols and Abbreviations Símbolo / Abreviatura (Symbol / Abbreviation) AL CR, ER, SR Negrilla (Bold) Descripción Medicamentos para los cuales existe algún límite de edad. Acción prolongada, acción sostenida, acción controlada Medicamento tiene un genérico disponible en todas las presentaciones Description Medications associated to an age limit Controlled release, extended release, sustained release Medication has a generic available in all its dosage forms Nivel Medicamentos genéricos preferidos Preferred generic drugs Nivel Medicamentos genéricos no preferidos Non-preffered generic drugs Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Preferred brand drugs Nivel Medicamentos de marca no-preferidos Non-preferred brand drugs Nivel 5 Productos especializados preferidos Preferred specialty products Nivel 6 Productos especializados no-preferidos Non-preferred specialty products OTC Medicamentos fuera de recetario Over the Counter drugs PA QL SL Preautorización La farmacia es responsable de solicitar y obtener una preautorización con MC- Corporation o Triple-S Salud, Inc., antes de despachar el medicamento Medicamentos para los cuales existe algún límite en la cantidad que la farmacia puede despachar Medicamentos para los cuales existe algún límite en la especialidad médica que debe manejar la terapia con estos productos Preauthorization ST Terapia Escalonada Step Therapy The pharmacy is responsible of requesting and obtaining a prior authorization from MC- Corporation or Triple-S Salud, Inc., before dispensing the prescription drug. Medications associated to a quantity limit Medications associated to a limit in the medical specialty that must manage the therapy with these products.

24 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 Rev. Agosto 07 / August 07 Derechos Reservados / Reserved Rights La lista de medicamentos o formulario es una propiedad literaria. MC- Corporation y Triple-S Salud, Inc. son los propietarios de los derechos de autor. Bajo ninguna circunstancia se puede copiar o distribuir la lista de medicamentos ni cualquier porción de ésta sin el consentimiento escrito de MC- Corporation y Triple-S Salud, Inc. The Drug List is a literary property. MC- Corporation and Triple-S Salud, Inc. are the owners of the author rights. Under no circumstances may this material be copied or distributed in whole or any part without written consent from MC- Corporation and Triple-S Salud, Inc.

25 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 5 Rev. Agosto 07 / August 07 PARTE II MEDICAMENTOS POR CLASE TERAPEUTICA SALUD FÍSICA / PART II - DRUGS BY THERAPEUTIC CLASSIFICATION PHYSICAL HEALTH Medicamentos genéricos = letras minúsculas en negrillas / Generic Drugs = lowercase bold Medicamentos originales = letras mayúsculas / Brand name drugs = UPPERCASE Analgesics (Analgésicos) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (Anti-Inflamatorios No Esteroidales) celecoxib oral capsule 00, 00, 00, 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium er oral tablet extended release hour 00 diclofenac sodium oral tablet delayed release 5, 50, 75 etodolac er oral tablet extended release hour 00, 500, 600 etodolac oral capsule 00, 300 etodolac oral tablet 00, 500 flurbiprofen oral tablet 00, 50 ibuprofen oral tablet 00, 600, 800 indomethacin oral capsule 5, 50 ketorolac tromethamine injection solution 5 /ml ketorolac tromethamine injection solution 30 /ml ketorolac tromethamine injection solution 60 /ml ketorolac tromethamine intramuscular solution 60 /ml meloxicam oral tablet 5, 7.5 nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 5 /5ml ST QL (0 ML per 5 days) QL (0 ML per 5 days) QL (0 ML per 5 days) QL (0 ML per 5 days)

26 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 6 Rev. Agosto 07 / August 07 naproxen oral tablet 50, 375, 500 naproxen sodium oral tablet 75, 550 salsalate oral tablet 500, 750 sulindac oral tablet 50, 00 Opioid Analgesics, Long-Acting (Analgésicos Opiodes, Larga Duración) BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 7.5 MCG/HR buprenorphine transdermal patch weekly 0 mcg/hr, 5 mcg/hr, 0 mcg/hr, 5 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 00 mcg/hr, mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr morphine sulfate er oral tablet extended release 00, 5, 00, 30, 60 oxycodone hcl er oral tablet er -hour abusedeterrent 0, 5, 0, 30, 0, 60, 80 ST; QL ( PATCH per 8 days) ST; QL ( PATCH per 8 days) ST; QL (0 PATCH per 30 days) QL ( TAB per day) QL ( TAB per day) Opioid Analgesics, Short-Acting (Analgésicos Opiodes, Corta Duración) acetaminophen-codeine # oral tablet acetaminophen-codeine #3 oral tablet acetaminophen-codeine # oral tablet acetaminophen-codeine oral solution 0- /5ml butalbital-apap-caff-cod oral capsule , butalbital-asa-caff-codeine oral capsule BUTISOL SODIUM ORAL TABLET 30 MG DEMEROL INJECTION SOLUTION 00 MG/ML, 5 MG/0.5ML QL ( TAB per day) QL ( TAB per day) QL (6 TAB per day) QL (90 ML per day) QL (6 CAP per day) QL (6 CAP per day)

27 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 7 Rev. Agosto 07 / August 07 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 00 mcg, 600 mcg, 00 mcg, 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 0-300, 0-35, , hydrocodone-acetaminophen oral tablet.5-35 hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-300, 5-35 hydrocodone-ibuprofen oral tablet 0-00, QL (6 TAB per day) QL ( TAB per day) QL (8 TAB per day) QL (5 TAB per day) hydrocodone-ibuprofen oral tablet 5-00 QL (5 TAB per day) meperidine hcl injection solution 0 /ml, 5 /ml meperidine hcl injection solution 00 /ml, 50 /ml morphine sulfate (concentrate) oral solution 00 /5ml morphine sulfate (pf) injection solution 0.5 /ml, /ml QL (6 ML per day) morphine sulfate oral solution 0 /5ml QL (60 ML per day) morphine sulfate oral solution 0 /5ml QL (30 ML per day) morphine sulfate oral tablet 5 QL ( TAB per day) morphine sulfate oral tablet 30 QL ( TAB per day) oxycodone hcl oral tablet 0, 5, 0, 30 QL (6 TAB per day) oxycodone hcl oral tablet 5 QL ( TAB per day) oxycodone-acetaminophen oral tablet 0-35 oxycodone-acetaminophen oral tablet.5-35, 5-35 oxycodone-acetaminophen oral tablet QL (6 TAB per day) QL ( TAB per day) QL (8 TAB per day) tramadol hcl oral tablet 50 QL ( TAB per day)

28 Lista de Medicamentos Comercial 08 / Drug List Commercial 08 8 Rev. Agosto 07 / August 07 tramadol-acetaminophen oral tablet Others (Otros) butalbital-apap-caffeine oral capsule butalbital-apap-caffeine oral tablet Anesthetics (Anestésicos) Local Anesthetics (Anestésico Local) QL (8 TAB per day) lidocaine external ointment 5 % QL (50 GM per 5 days) lidocaine external patch 5 % PA; QL (3 EA per day) lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %, %, % lidocaine hcl external gel % QL (85 ML per 5 days) lidocaine hcl external solution % QL (00 ML per 5 days) lidocaine hcl injection solution 0.5 %, %,.5 % lidocaine hcl injection solution % lidocaine viscous mouth/throat solution % QL (00 ML per 5 days) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents (Tratamiento de Abuso de Sustancias/Contra la Addición) Opioid Reversal Agents (Antagonista de Opioides) naloxone hcl injection solution 0. /ml, /0ml naloxone hcl injection solution cartridge 0. /ml naloxone hcl injection solution prefilled syringe /ml naltrexone hcl oral tablet 50 Smoke Deterrentes (Agentes para Cesación de Fumar) bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release hour 50 QL (up to fills of 90 days supply in one year)