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1 Apollo Constellation Health (HMO) Home Constellation Health (HMO) Olympus Constellation Health (PPO) Olympus Prime Constellation Health (PPO) Formulario 209 Lista de Medicamentos Cubiertos FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID 9573, Version Number 7 Este formulario se actualizó el 08/06/208. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con nosotros, Constellation Health, llamando al o, para usuarios de TTY, , lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Constellation Health. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir 209 Apollo Constellation Health (HMO) / 209 Home - Constellation Health (HMO) / 209 Olympus Constellation Health (PPO) / 209 Olympus Prime Constellation Health (PPO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 08/06/8. Para el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el de enero de 2020 y de vez en cuando durante el año. Page of 57

2 Qué es el Formulario de Constellation Health? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Constellation Health consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Constellation Health cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Constellation Health y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (Lista de Medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 209 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cubierta 209, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible, cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento o un medicamento sea removido del mercado. (Ver listado a continuación para más información acerca de cambios que afectan a los miembros que actualmente toman un medicamento). Otros tipos de cambios al formulario, tales como remover un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. A continuación, se encuentran los cambios a la lista de medicamentos que también afectarán a miembros que actualmente toman un medicamento: Medicamentos genéricos nuevos: Podemos remover de forma inmediata un medicamento de marca de nuestro listado de medicamentos si se reemplaza con un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel más bajo de costo compartido con las mismas o menores restricciones. Además, cuandos se añade un medicamento genérico nuevo, podemos decidir mantener el medicamento de marca en el listado moviéndolo de forma inmediata a otro nivel de costo o añadirle nuevas restricciones. Si actualmente usted toma el medicamento de marca, podríamos no informarle del cambio, antes de realizarlo, pero posteriormente se proveerá información específica de los cambios realizados. o Si hacemos un cambio como el antes mencionado, usted o su médico puede solicitar que hagamos una excepción para continuar cubriendo el medicamento de marca para usted. La notificación que le proveeremos también incluirá información acerca de los pasos que se deben realizar para solicitar una excepción y, además, estos pasos pueden encontrarse en la sección titulada Cómo se solita una excepción al formulario de Constellation Health?. Medicamentos removidos del mercado: Si la Administracion de Alimentos y Medicamentos (FDA) establece que una droga en el formulario es peligrosa o si el manufacturero remueve la droga del mercado, se removerá de manera inmediata el medicamento del formulario y se proveerá una notificación a los miembros tomando este medicamento. Otros cambios: Se pueden realizar otros cambios que afecten a los miembros que actualmente están tomando un medicamento. Por ejemplo, podríamos añadir un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para sustituir el medicamento de marca que actualmente está en el formulario, o añadir nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel diferente de costo compartido. También, Page 2 of 57

3 podríamos relaizar cambios basados en nuevas guias clínicas de tratamiento. Si removemos medicamentos del formulario o añadimos pre-autorizaciones, límites de cantidad, restricciones de terapia escalonada o se mueven medicamentos a niveles de costos compartido más altos, debemos notificar a los miembros afectados acerca del cambio al menos 30 dias antes de la fecha en que los cambios sean efectivos, o en el momento en que el miembro solicite una repetición del medicamento. En este momento el miembro recibirá un suplido de 30 días del medicamento. El formulario adjunto está al día el 08/06/208. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Constellation Health póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Las actualizaciones al formulario aparecerán en o también puede comunicarse con Servicio al Cliente. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 7. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición del corazón se enumeran bajo la categoría, Cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 32. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual debe buscar, usted puede buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 39. El Índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? Constellation Health cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA, indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Constellation Health requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Page 3 of 57

4 Constellation Health antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que Constellation Health no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Constellation Health limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Constellation Health proporciona 60 cápsulas para 30 días por receta para celecoxib cápsula. Esto podría ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Usted puede conocer si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos colocado en nuestro sitio web el documento que explica nuestros criterios de autorización. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a Constellation Health que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Cómo se solicita una excepción al formulario de Constellation Health? en la página 4 información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si confirma que Constellation Health no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Usted puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Constellation Health. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por Constellation Health. Usted puede pedirle a Constellation Health que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de Constellation Health? Usted puede pedirle a Constellation Health que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido [si este medicamento no está en el nivel de especialidad]. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento. Page 4 of 57

5 Puede pedirnos que elminemos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Constellation Health limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que eliminemos ese límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Constellation Health solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, [el medicamento de costo compartido más bajo] o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario o puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario, pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto a seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporero de 30 días. Si la receta está escrita para menos días, cubriremos repeticiones hasta proveer un máximo de 30 días de suplido del medicamento. Luego de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una clínica de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días de ese medicamento mientras tramita una excepción al formulario. Constellation Health tiene una política del proceso de transición para los afiliados nuevos y existentes del plan. El proceso de transición se aplica a los afiliados recientemente elegibles a un plan de Medicare Parte D, afiliados que transicionaron de un plan a otro después del inicio del año (es decir, después del de enero), afiliados que se mueven dentro o fuera de una instalació de cuidado prolongado y los afiliados actualmente inscritos en un plan de Constellation Health afectados por cambios en el formulario de un año del plan a otro. El copago para Page 5 of 57

6 las reclamaciones durane el proceso de transición esta establecido por el diseño del beneficio completo de la persona inscrita. Constellation Health extiende su proceso de transición de un año contrato a otro si un afiliado se inscribe en un plan con una fecha de inscripción efectiva, ya sea el de noviembre o de diciembre y necesite acceso a un suplido de transición. Una notificación por escrito es enviada a la persona afiliada posterior a un despacho temporero recibido durante el período de transición. El aviso está en conformidad con las guías de Medicare y contiene la siguiente información: una explicación del suplido temporero de transición que el afiliado recibió durante el período de transición, las instrucciones para trabajar con Constellation Health y el médico del afiliado para identificar una alternativa terapéutica apropiada que se encuentre en el formulario de Constellation Health, una explicación del derecho del afiliado para solicitar una excepción y una descripción del procedimiento para solicitar una excepción. Para obtener más información sobre nuestra política de transición, por favor visite nuestro sitio web Para más información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Constellation Health, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Constellation Health, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al , o visite Formulario de Constellation Health El formulario a continuación provee información sobre los medicamentos cubiertos por Constellation Health. Si tiene algún problema buscando el medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 39. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, LYRICA CÁPSULA ORAL) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, gabapentin cápsula oral). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Constellation Health tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Page 6 of 57

7 Apollo Constellation Health (HMO) Home- Constellation Health (HMO) Olympus Constellation Health (PPO) Olympus Prime Constellation Health (PPO) Formulario 209 Lista de Medicamentos Cubiertos Definition of symbols and abbreviations (Definición de símbolos y abreviaturas) CO = Cumulative Opioid (Acumulativo de Opiodes) EX-BFF = Extended But First Fill (Suplido Extendido Excepto Primer Despacho) LA = Limited Access (Acceso Limitado) MO/90 = Mail Order/90 Days Supply (Servicio de Correo/Suplido de 90 Días) PA = Prior-authorization (Precertificación) PA^ = Prior-authorization Part B vs Part D ONLY (Precertificación Parte B vs Parte D SOLAMENTE) PA# = Prior-authorization Clinical Criteria and Part B vs Part D (Precertificación Criterio Clínico y Parte B vs Parte D) PA> 65 = Prior-authorization applies to patients 65 years of age and older (Precertificación aplica a pacientes de 65 años de edad y mayores) QL = Quantity Limit (Límite de Cantidad) Drug (Medicamento) Tier (Nivel) Requirements/Limits Analgesics (Analgésicos) Analgesics (Analgésicos) acetaminophen-codeine #3 oral tablet mg CO; QL (360 EA per 30 days) acetaminophen-codeine oral solution 20-2 mg/5ml CO acetaminophen-codeine oral tablet 300-5mg CO; QL (360 EA per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg CO; QL (80 EA per 30 days) Page 7 of 57

8 HYCET ORAL SOLUTION MG/5ML 3 CO hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/5ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg, mg NORCO ORAL TABLET MG, MG, MG oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg PERCOCET ORAL TABLET MG, MG, MG, MG CO CO; QL (80 EA per 30 days) CO; QL (50 EA per 30 days) 3 CO; QL (80 EA per 30 days) CO; QL (20 EA per 30 days) 3 CO; QL (20 EA per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet mg CO; QL (240 EA per 30 days) TYLENOL WITH CODEINE #3 ORAL TABLET MG TYLENOL WITH CODEINE #4 ORAL TABLET MG 3 CO; QL (360 EA per 30 days) 3 CO; QL (80 EA per 30 days) ULTRACET ORAL TABLET MG 3 CO; QL (240 EA per 30 days) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents (Agentes Anti-inflamatorios No Esteroidales) CELEBREX ORAL CAPSULE 00 MG, 200 MG, 400 MG, 50 MG celecoxib oral capsule 00 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour 00 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg 3 QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) diclofenac sodium transdermal gel % Page 8 of 57

9 etodolac er oral tablet extended release 24 hour 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg FELDENE ORAL CAPSULE 0 MG, 20 MG 3 flurbiprofen oral tablet 00 mg, 50 mg ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg indomethacin er oral capsule extended release 75 mg QL (60 EA per 30 days) indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg QL (20 EA per 30 days) LODINE ORAL TABLET 400 MG 3 meloxicam oral tablet 5 mg, 7.5 mg QL (30 EA per 30 days) MOBIC ORAL TABLET 5 MG, 7.5 MG 3 QL (30 EA per 30 days) nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg naproxen oral suspension 25 mg/5ml naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg piroxicam oral capsule 0 mg, 20 mg sulindac oral tablet 50 mg, 200 mg VOLTAREN TRANSDERMAL GEL % Opioid Analgesics, Long-Acting (Analgésicos Opiodes, Larga Duración) DURAGESIC-00 TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 00 MCG/HR DURAGESIC-2 TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 2 MCG/HR DURAGESIC-25 TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 25 MCG/HR 3 CO; QL (5 EA per 30 days) 3 CO; QL (5 EA per 30 days) 3 CO; QL (5 EA per 30 days) Page 9 of 57

10 DURAGESIC-50 TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 50 MCG/HR DURAGESIC-75 TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 75 MCG/HR duramorph injection solution 0.5 mg/ml, mg/ml fentanyl transdermal patch 72 hour 00 mcg/hr, 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr morphine sulfate er oral tablet extended release 00 mg, 5 mg, 30 mg, 60 mg morphine sulfate er oral tablet extended release 200 mg MS CONTIN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 00 MG, 5 MG, 30 MG, 60 MG MS CONTIN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 200 MG oxycodone hcl er oral tablet er 2 hour abusedeterrent 0 mg, 5 mg, 20 mg oxycodone hcl er oral tablet er 2 hour abusedeterrent 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg OXYCONTIN ORAL TABLET ER 2 HOUR ABUSE-DETERRENT 0 MG, 5 MG, 20 MG OXYCONTIN ORAL TABLET ER 2 HOUR ABUSE-DETERRENT 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 3 CO; QL (5 EA per 30 days) 3 CO; QL (5 EA per 30 days) CO; QL (5 EA per 30 days) CO; QL (90 EA per 30 days) CO; QL (60 EA per 30 days) 3 CO; QL (90 EA per 30 days) 3 CO; QL (60 EA per 30 days) CO; QL (90 EA per 30 days) CO; QL (60 EA per 30 days) 3 CO; QL (90 EA per 30 days) 3 CO; QL (60 EA per 30 days) Opioid Analgesics, Short-acting (Analgésicos Opiodes, Corta Duración) ACTIQ BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 200 MCG, 600 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG butorphanol tartrate nasal solution 0 mg/ml 3 CO DEMEROL INJECTION SOLUTION 25 MG/ML, 50 MG/ML 3 CO; PA; QL (20 EA per 30 days) 3 PA^ Page 0 of 57

11 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200 mcg, 600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 72 hour 00 mcg/hr, 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr LAZANDA NASAL SOLUTION 00 MCG/ACT, 300 MCG/ACT, 400 MCG/ACT meperidine hcl injection solution 00 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml morphine sulfate (concentrate) oral solution 00 mg/5ml morphine sulfate oral solution 0 mg/5ml, 20 mg/5ml CO; PA; QL (20 EA per 30 days) CO; QL (5 EA per 30 days) 3 CO; PA PA^ CO CO morphine sulfate oral tablet 5 mg, 30 mg CO, QL (20 EA per 30 days) oxycodone hcl oral capsule 5 mg CO, QL (80 EA per 30 days) oxycodone hcl oral tablet 5 mg, 30 mg, 5 mg CO, QL (80 EA per 30 days) ROXICODONE ORAL TABLET 5 MG, 30 MG, 5 MG 3 CO; QL (80 EA per 30 days) tramadol hcl oral tablet 50 mg CO; QL (240 EA per 30 days) ULTRAM ORAL TABLET 50 MG 3 CO; QL (240 EA per 30 days) Anesthetics (Anestésicos) Local Anesthetics (Anestésicos Locales) lidocaine external ointment 5 % lidocaine external patch 5 % PA; QL (90 EA per 30 days) lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %, % PA^ lidocaine hcl external gel 2 % lidocaine viscous mouth/throat solution 2 % lidocaine-prilocaine external cream % LIDODERM EXTERNAL PATCH 5 % 3 PA; QL (90 EA per 30 days) Page of 57

12 Anti-Addiction/ Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction / Substance Abuse Treatment Agents (Agentes Contra la Adicción / Agentes para el Tratamiento de Abuso de Sustancias) Alcohol Deterrents / Anti-Craving (Disuasivos de Alcohol / Anti-ansiedad) acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg ANTABUSE ORAL TABLET 250 MG, 500 MG disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg naltrexone hcl oral tablet 50 mg VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 380 MG Opioid Dependence Treatments (Tratamiento para la Dependencia a Opioides) buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg, 8 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual mg, 8-2 mg naltrexone hcl oral tablet 50 mg SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-3 MG, MG, 4- MG, 8-2 MG VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 380 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL MG, MG, MG, MG, MG Opioid Reversal Agents (Agentes para la Reversión de Efectos de Opioides) naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml naloxone hcl injection solution cartridge 0.4 mg/ml naloxone hcl injection solution prefilled syringe 2 mg/2ml Smoking Cessation Agents (Agentes para Cesación de Fumar) Page 2 of 57

13 bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 2 hour 50 mg CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, MG CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET 0.5 MG X & MG X 42 ; EX-BFF NICOTROL INHALATION INHALER 0 MG NICOTROL NS NASAL SOLUTION 0 MG/ML ZYBAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HOUR 50 MG Antibacterials (Antibacterianos) Aminoglycosides (Aminoglicósidos) gentak ophthalmic ointment 0.3 % gentamicin sulfate external cream 0. % gentamicin sulfate external ointment 0. % gentamicin sulfate injection solution 0 mg/ml PA^ gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml PA^ gentamicin sulfate ophthalmic solution 0.3 % neomycin sulfate oral tablet 500 mg paromomycin sulfate oral capsule 250 mg streptomycin sulfate intramuscular solution reconstituted gm TOBI INHALATION NEBULIZATION SOLUTION 300 MG/5ML TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE 28 MG TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT % tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml 3 PA^ 4 PA^; LA 4 PA 4 PA^ Page 3 of 57

14 tobramycin ophthalmic solution 0.3 % tobramycin sulfate injection solution 0 mg/ml, 80 mg/2ml PA^ TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 % TOBREX OPHTHALMIC SOLUTION 0.3 % Antibacterials, Other (Antibacterianos, Otros) acetic acid otic solution 2 % bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gm BACTROBAN EXTERNAL CREAM 2 % CLEOCIN ORAL CAPSULE 50 MG, 300 MG, 75 MG CLEOCIN PHOSPHATE INJECTION SOLUTION 900 MG/6ML CLEOCIN VAGINAL CREAM 2 % 3 CLEOCIN VAGINAL SUPPOSITORY 00 MG 3 3 CLEOCIN-T EXTERNAL GEL % CLEOCIN-T EXTERNAL SOLUTION % clindamycin hcl oral capsule 50 mg, 300 mg, 75 mg clindamycin phosphate external gel % clindamycin phosphate external solution % clindamycin phosphate injection solution 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 900 mg/6ml clindamycin phosphate vaginal cream 2 % colistimethate sodium (cba) injection solution reconstituted 50 mg CUBICIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG daptomycin intravenous solution reconstituted 500 mg PA^; MO/90 PA^ 3 PA^ PA^ Page 4 of 57

15 FLAGYL ORAL CAPSULE 375 MG 3 FLAGYL ORAL TABLET 250 MG, 500 MG 3 global alcohol prep ease pad 70 % HIPREX ORAL TABLET GM 3 linezolid intravenous solution 600 mg/300ml 4 PA# linezolid oral suspension reconstituted 00 mg/5ml 4 PA# linezolid oral tablet 600 mg 4 PA# MACROBID ORAL CAPSULE 00 MG 3 MACRODANTIN ORAL CAPSULE 00 MG, 25 MG, 50 MG methenamine hippurate oral tablet gm METROCREAM EXTERNAL CREAM 0.75 % METROGEL-VAGINAL VAGINAL GEL 0.75 % METROLOTION EXTERNAL LOTION 0.75 % metronidazole external cream 0.75 % metronidazole external gel 0.75 % metronidazole external lotion 0.75 % metronidazole in nacl intravenous solution mg/00ml-% metronidazole oral capsule 375 mg metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 3 PA^ metronidazole vaginal gel 0.75 % mupirocin calcium external cream 2 % mupirocin external ointment 2 % nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00 mg, 25 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 00 mg SIVEXTRO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 200 MG 3 PA# Page 5 of 57

16 SIVEXTRO ORAL TABLET 200 MG 3 PA# tigecycline intravenous solution reconstituted 50 mg trimethoprim oral tablet 00 mg TYGACIL INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG VANCOCIN HCL ORAL CAPSULE 25 MG, 250 MG vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 000 mg, 500 mg vancomycin hcl oral capsule 25 mg, 250 mg XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG, 550 MG 3 ZYVOX INTRAVENOUS SOLUTION 600 MG/300ML ZYVOX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 00 MG/5ML PA^ 3 PA^ 4 PA^ 4 PA# 4 PA# ZYVOX ORAL TABLET 600 MG 4 PA# Beta-Lactam, Cephalosporins (Cefalosporinas, Beta-lactámicas) cefaclor er oral tablet extended release 2 hour 500 mg cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg cefadroxil oral capsule 500 mg cefadroxil oral suspension reconstituted 250 mg/5ml, 500 mg/5ml cefadroxil oral tablet gm cefazolin sodium injection solution reconstituted gm, 500 mg cefdinir oral capsule 300 mg cefdinir oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml 3 PA^ Page 6 of 57

17 cefepime hcl injection solution reconstituted gm, 2 gm cefixime oral suspension reconstituted 00 mg/5ml, 200 mg/5ml cefoxitin sodium injection solution reconstituted 0 gm cefoxitin sodium intravenous solution reconstituted gm, 2 gm cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 00 mg/5ml, 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil oral tablet 00 mg, 200 mg cefprozil oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg ceftazidime injection solution reconstituted gm, 2 gm ceftriaxone sodium injection solution reconstituted gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium injection solution reconstituted 750 mg cefuroxime sodium intravenous solution reconstituted.5 gm cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml MAXIPIME INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED GM, 2 GM PA^ PA^ PA^ PA^ PA^ SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 00 MG/5ML, 200 MG/5ML, 500 MG/5ML 3 3 Page 7 of 57

18 TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG Beta-Lactam, Other (Beta-lactámicos, Otros) AZACTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED GM, 2 GM Aztreonam injection solution reconstituted gm CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG imipenem-cilastatin intravenous solution reconstituted 250 mg, 500 mg INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED GM meropenem intravenous solution reconstituted gm, 500 mg MERREM INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG PRIMAXIN IV INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED MG Beta-Lactam, Penicillins (Penicilinas, Beta-lactámicas) amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg amoxicillin oral tablet chewable 25 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 2 hour mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg, mg, mg 3 PA^ 3 4 LA 3 PA^ PA^ 3 PA^ 3 Page 8 of 57

19 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable mg, mg ampicillin oral capsule 500 mg ampicillin sodium injection 2 gm, 250mg, 500mg PA^ ampicillin sodium injection solution reconstituted gm, 25 mg PA^ ampicillin Sodium For Inj 2 gm, 250 mg, 500 mg PA^ ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted.5 (-0.5) gm, 5 (0-5) gm, 3 (2-) gm AUGMENTIN ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED MG/5ML BICILLIN C-R 900/300 INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/2ML BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/2ML BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/2ML, UNIT/4ML, UNIT/ML dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg nafcillin sodium injection solution reconstituted gm penicillin g procaine intramuscular suspension unit/ml penicillin g sodium injection solution reconstituted unit penicillin v potassium oral solution reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg piperacillin sod-tazobactam so intravenous solution reconstituted 2.25 (2-0.25) gm, ( ) gm, 4.5 (4-0.5) gm PA^ PA^ 3 PA^ PA^ Page 9 of 57

20 UNASYN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 5 (0-5) GM, 3 (2-) GM Macrolides (Macrólidos) AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION % azithromycin intravenous solution reconstituted 500 mg azithromycin oral suspension reconstituted 00 mg/5ml, 200 mg/5ml azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6 pack), 500 mg, 500 mg (3 pack), 600 mg clarithromycin oral suspension reconstituted 25 mg/5ml, 250 mg/5ml clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg e.e.s. 400 oral tablet 400 mg E.E.S. GRANULES ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 200 MG/5ML ERYPED 200 ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 200 MG/5ML ERYPED 400 ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 400 MG/5ML ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG erythrocin stearate oral tablet 250 mg erythromycin base oral tablet 250 mg, 500 mg 3 erythromycin ethylsuccinate oral suspension reconstituted 200 mg/5ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg PA^ erythromycin external gel 2 % erythromycin external solution 2 % erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gm Page 20 of 57

21 ZITHROMAX INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG ZITHROMAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 00 MG/5ML, 200 MG/5ML ZITHROMAX ORAL TABLET 250 MG, 500 MG, 600 MG Quinolones (Quinolonas) AVELOX ORAL TABLET 400 MG 3 CILOXAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.3 % CIPRO ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 250 MG/5ML (5%), 500 MG/5ML (0%) CIPRO ORAL TABLET 250 MG, 500 MG 3 ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 0.3 % ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (0%) ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hour 000 mg, 500 mg LEVAQUIN ORAL TABLET 500 MG, 750 MG 3 levofloxacin intravenous solution 25 mg/ml PA^ levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg MOXEZA OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 % moxifloxacin hcl ophthalmic solution 0.5 % moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg OCUFLOX OPHTHALMIC SOLUTION 0.3 % ofloxacin ophthalmic solution 0.3 % ofloxacin otic solution 0.3 % VIGAMOX OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 % Page 2 of 57

22 Sulfonamides (Sulfonamidas) BACTRIM DS ORAL TABLET MG 3 BACTRIM ORAL TABLET MG 3 BLEPH-0 OPHTHALMIC SOLUTION 0 % SILVADENE EXTERNAL CREAM % silver sulfadiazine external cream % sulfacetamide sodium ophthalmic solution 0 % sulfadiazine oral tablet 500 mg 3 sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet mg, mg Tetracyclines (Tetraciclinas) demeclocycline hcl oral tablet 50 mg, 300 mg doxy 00 intravenous solution reconstituted 00 mg doxycycline hyclate oral capsule 00 mg, 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 00 mg, 20 mg MINOCIN ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG 3 minocycline hcl oral capsule 00 mg, 50 mg, 75 mg tetracycline hcl oral capsule 250 mg, 500 mg 3 VIBRAMYCIN ORAL CAPSULE 00 MG 3 Anticonvulsants (Anticonvulsivantes) Anticonvulsants, Other (Anticonvulsivantes, Otros) PA^ BRIVIACT ORAL SOLUTION 0 MG/ML BRIVIACT ORAL TABLET 0 MG, 00 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG KEPPRA ORAL SOLUTION 00 MG/ML Page 22 of 57

23 KEPPRA ORAL TABLET 000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG KEPPRA XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 500 MG, 750 MG levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour 500 mg, 750 mg levetiracetam oral solution 00 mg/ml levetiracetam oral tablet 000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG Calcium Channel Modifying Agents (Agentes Modificadores de Canales de Calcio) CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG ethosuximide oral capsule 250 mg ethosuximide oral solution 250 mg/5ml LYRICA ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 2 MO/90; QL (90 EA per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG 2 MO/90; QL (60 EA per 30 days) LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML 2 MO/90 ZARONTIN ORAL CAPSULE 250 MG ZARONTIN ORAL SOLUTION 250 MG/5ML ZONEGRAN ORAL CAPSULE 00 MG, 25 MG zonisamide oral capsule 00 mg, 25 mg, 50 mg Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents (Agentes Aumentadores del Ácido Gamma-Aminobutírico) ATIVAN ORAL TABLET 0.5 MG, MG, 2 MG 3 clonazepam oral tablet 0.5 mg, mg, 2 mg clonazepam oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, mg, 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet 5 mg, 3.75 mg, 7.5 mg Page 23 of 57

24 DEPAKENE ORAL CAPSULE 250 MG DEPAKENE ORAL SOLUTION 250 MG/5ML 3 DEPAKOTE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 250 MG, 500 MG DEPAKOTE ORAL TABLET DELAYED RELEASE 25 MG, 250 MG, 500 MG DEPAKOTE SPRINKLES ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE SPRINKLE 25 MG DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 0 MG, 20 MG DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL 2.5 MG diazepam intensol oral concentrate 5 mg/ml diazepam oral solution mg/ml diazepam oral tablet 0 mg, 2 mg, 5 mg QL (20 EA per 30 days) divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour 250 mg, 500 mg divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle 25 mg divalproex sodium oral tablet delayed release 25 mg, 250 mg, 500 mg gabapentin oral capsule 00 mg, 300 mg, 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 2 MG, 6 MG, 2 MG, 4 MG KLONOPIN ORAL TABLET 0.5 MG, MG, 2 MG lorazepam oral tablet 0.5 mg, mg, 2 mg MYSOLINE ORAL TABLET 250 MG, 50 MG NEURONTIN ORAL CAPSULE 00 MG, 300 MG, 400 MG Page 24 of 57

25 NEURONTIN ORAL SOLUTION 250 MG/5ML NEURONTIN ORAL TABLET 600 MG, 800 MG ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML ONFI ORAL TABLET 0 MG, 20 MG ; QL (60 EA per 30 days) phenobarbital oral elixir 20 mg/5ml phenobarbital oral tablet 00 mg, 5 mg, 6.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg primidone oral tablet 250 mg, 50 mg ; QL (90 EA per 30 days) SABRIL ORAL PACKET 500 MG 3 LA; MO/90 SABRIL ORAL TABLET 500 MG 3 LA; MO/90 tiagabine hcl oral tablet 2 mg, 6 mg, 2 mg, 4 mg TRANXENE-T ORAL TABLET 7.5 MG 3 VALIUM ORAL TABLET 0 MG, 2 MG, 5 MG 3 QL (20 EA per 30 days) valproate sodium oral solution 250 mg/5ml valproic acid oral capsule 250 mg vigabatrin oral packet 500 mg LA; MO/90 Glutamate Reducing Agents (Agentes Reductores de Glutamato) felbamate oral suspension 600 mg/5ml felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg FELBATOL ORAL SUSPENSION 600 MG/5ML FELBATOL ORAL TABLET 400 MG, 600 MG FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5 MG/ML FYCOMPA ORAL TABLET 0 MG, 2 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG LAMICTAL ORAL TABLET 00 MG, 50 MG, 200 MG, 25 MG LAMICTAL ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG, 5 MG ; QL (30 EA per 30 days) Page 25 of 57

26 LAMICTAL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 00 MG, 200 MG, 25 MG, 250 MG, 300 MG, 50 MG lamotrigine er oral tablet extended release 24 hour 00 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg lamotrigine oral tablet 00 mg, 50 mg, 200 mg, 25 mg lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg TOPAMAX ORAL TABLET 00 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG TOPAMAX SPRINKLE ORAL CAPSULE SPRINKLE 5 MG, 25 MG topiramate oral capsule sprinkle 5 mg, 25 mg topiramate oral tablet 00 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg TROKENDI XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 00 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG Sodium Channel Agents (Agentes Canales de Sodio) APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 800 MG ; QL (30 EA per 30 days) APTIOM ORAL TABLET 600 MG ; QL (60 EA per 30 days) BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG carbamazepine er oral tablet extended release 2 hour 00 mg, 200 mg, 400 mg carbamazepine oral suspension 00 mg/5ml carbamazepine oral tablet 200 mg carbamazepine oral tablet chewable 00 mg CEREBYX INJECTION SOLUTION 500 MG PE/0ML 3 PA^ Page 26 of 57

27 DILANTIN INFATABS ORAL TABLET CHEWABLE 50 MG 2 MO/90 DILANTIN ORAL CAPSULE 00 MG, 30 MG 2 MO/90 DILANTIN ORAL SUSPENSION 25 MG/5ML 2 MO/90 oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml oxcarbazepine oral tablet 50 mg, 300 mg, 600 mg OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50 MG, 300 MG, 600 MG PEGANONE ORAL TABLET 250 MG phenytoin oral suspension 25 mg/5ml phenytoin oral tablet chewable 50 mg phenytoin sodium extended oral capsule 00 mg phenytoin sodium injection solution 50 mg/ml PA^ TEGRETOL ORAL SUSPENSION 00 MG/5ML TEGRETOL ORAL TABLET 200 MG TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HOUR 00 MG, 200 MG, 400 MG TRILEPTAL ORAL SUSPENSION 300 MG/5ML TRILEPTAL ORAL TABLET 50 MG, 300 MG, 600 MG VIMPAT ORAL SOLUTION 0 MG/ML VIMPAT ORAL TABLET 00 MG, 50 MG, 200 MG, 50 MG Antidementia Agents (Antidemencia) Antidementia Agents, Other (Agentes Antidemencia, Otros) ergoloid mesylates oral tablet mg Cholinesterase Inhibitors (Inhibidores de la Colinesterasa) ARICEPT ORAL TABLET 0 MG, 23 MG, 5 MG ; QL (30 EA per 30 days) Page 27 of 57

28 donepezil hcl oral tablet 0 mg, 23 mg, 5 mg ; QL (30 EA per 30 days) donepezil hcl oral tablet dispersible 0 mg, 5 mg ; QL (30 EA per 30 days) EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 3.3 MG/24HR, 4.6 MG/24HR, 9.5 MG/24HR galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 6 mg, 24 mg, 8 mg galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml galantamine hydrobromide oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg RAZADYNE ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 6 MG, 24 MG, 8 MG RAZADYNE ORAL TABLET 2 MG, 4 MG, 8 MG rivastigmine tartrate oral capsule.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg rivastigmine transdermal patch 24 hour 3.3 mg/24hr, 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr ; QL (30 EA per 30 days); EX- BFF ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days); EX- BFF N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Receptor Antagonists (Antagonistas del Receptor de N- metil-d-aspartato (NMDA) memantine hcl oral solution 2 mg/ml memantine hcl oral tablet 0 mg, 5 mg memantine hcl oral tablet 5 (28)-0 (2) mg NAMENDA ORAL TABLET 0 MG, 5 MG NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLET 5 (28)-0 (2) MG NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 4 MG, 2 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 & 4 & 2 &28 MG Antidepressants (Antidepresivos) 3 2 MO/90; QL (30 EA per 30 days) 2 Page 28 of 57

29 Antidepressants (Antidepresivos) perphenazine-amitriptyline oral tablet 2-0 mg, 2-25 mg, 4-0 mg, 4-25 mg, 4-50 mg Antidepressants, Other (Antidepresivos, Otros) ABILIFY ORAL TABLET 0 MG, 5 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG aripiprazole oral solution mg/ml aripiprazole oral tablet 0 mg, 5 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) aripiprazole oral tablet dispersible 0 mg ; QL (90 EA per 30 days) aripiprazole oral tablet dispersible 5 mg ; QL (60 EA per 30 days) bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 2 hour 00 mg, 50 mg, 200 mg bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 50 mg, 300 mg bupropion hcl oral tablet 00 mg, 75 mg maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine oral tablet 5 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg mirtazapine oral tablet dispersible 5 mg, 30 mg, 45 mg ; QL (60 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) nefazodone hcl oral tablet 00 mg, 250 mg, 50 mg ; QL (60 EA per 30 days) nefazodone hcl oral tablet 50 mg ; QL (20 EA per 30 days) nefazodone hcl oral tablet 200 mg ; QL (90 EA per 30 days) REMERON ORAL TABLET 5 MG, 30 MG ; QL (30 EA per 30 days) REMERON SOLTAB ORAL TABLET DISPERSIBLE 5 MG, 30 MG, 45 MG SEROQUEL ORAL TABLET 00 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (90 EA per 30 days) SEROQUEL ORAL TABLET 300 MG, 400 MG ; QL (60 EA per 30 days) Page 29 of 57

30 SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50 MG, 200 MG, 50 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 300 MG, 400 MG trazodone hcl oral tablet 00 mg, 50 mg, 300 mg, 50 mg WELLBUTRIN SR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HOUR 00 MG, 50 MG, 200 MG WELLBUTRIN XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50 MG, 300 MG ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) Monoamine Oxidase Inhibitors (Inhibidores de Monoamina Oxidasa) EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 2 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR MARPLAN ORAL TABLET 0 MG NARDIL ORAL TABLET 5 MG PARNATE ORAL TABLET 0 MG phenelzine sulfate oral tablet 5 mg tranylcypromine sulfate oral tablet 0 mg ; QL (60 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) SSRIs/ SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors / Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors) (SSRIs/SNRIs (Inhibidores de la Recaptación Selectiva de Serotonina / Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina) CELEXA ORAL TABLET 0 MG, 20 MG, 40 MG citalopram hydrobromide oral solution 0 mg/5ml citalopram hydrobromide oral tablet 0 mg, 20 mg, 40 mg CYMBALTA ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 20 MG CYMBALTA ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 30 MG, 60 MG ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (90 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) Page 30 of 57

31 desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 00 mg, 25 mg, 50 mg duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg, 60 mg EFFEXOR XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50 MG, 37.5 MG EFFEXOR XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 75 MG escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml escitalopram oxalate oral tablet 0 mg, 20 mg, 5 mg FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 20 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG FETZIMA TITRATION ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK 20 & 40 MG ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (90 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (90 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) fluoxetine hcl oral capsule 0 mg, 20 mg, 40 mg ; QL (60 EA per 30 days) fluoxetine hcl oral solution 20 mg/5ml fluvoxamine maleate oral tablet 00 mg, 25 mg, 50 mg LEXAPRO ORAL TABLET 0 MG, 20 MG, 5 MG paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg, 25 mg paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg ; QL (90 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) paroxetine hcl oral tablet 0 mg, 20 mg, 40 mg ; QL (30 EA per 30 days) paroxetine hcl oral tablet 30 mg ; QL (60 EA per 30 days) PAXIL CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 2.5 MG, 25 MG ; QL (30 EA per 30 days) Page 3 of 57

32 PAXIL CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 37.5 MG PAXIL ORAL SUSPENSION 0 MG/5ML ; QL (60 EA per 30 days) PAXIL ORAL TABLET 0 MG, 20 MG, 40 MG ; QL (30 EA per 30 days) PAXIL ORAL TABLET 30 MG ; QL (60 EA per 30 days) PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 00 MG, 25 MG, 50 MG PROZAC ORAL CAPSULE 0 MG, 20 MG, 40 MG sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) sertraline hcl oral tablet 00 mg ; QL (60 EA per 30 days) sertraline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg ; QL (30 EA per 30 days) TRINTELLIX ORAL TABLET 0 MG, 20 MG, 5 MG venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 50 mg, 37.5 mg venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 75 mg venlafaxine hcl oral tablet 00 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg VIIBRYD ORAL TABLET 0 MG, 20 MG, 40 MG ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (90 EA per 30 days) ; QL (30 EA per 30 days) ZOLOFT ORAL TABLET 00 MG ; QL (60 EA per 30 days) ZOLOFT ORAL TABLET 25 MG, 50 MG ; QL (30 EA per 30 days) Tricyclics (Tricíclicos) amitriptyline hcl oral tablet 0 mg, 00 mg, 50 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg amoxapine oral tablet 00 mg, 50 mg, 25 mg, 50 mg ANAFRANIL ORAL CAPSULE 25 MG, 50 MG, 75 MG Page 32 of 57

33 clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg desipramine hcl oral tablet 0 mg, 00 mg, 50 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl oral capsule 0 mg, 00 mg, 50 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl oral concentrate 0 mg/ml imipramine hcl oral tablet 0 mg, 25 mg, 50 mg NORPRAMIN ORAL TABLET 0 MG, 25 MG nortriptyline hcl oral capsule 0 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline hcl oral solution 0 mg/5ml PAMELOR ORAL CAPSULE 0 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG protriptyline hcl oral tablet 0 mg, 5 mg SURMONTIL ORAL CAPSULE 00 MG, 25 MG, 50 MG TOFRANIL ORAL TABLET 0 MG, 25 MG, 50 MG trimipramine maleate oral capsule 00 mg, 25 mg, 50 mg Antiemetics (Antieméticos) Antiemetics, Other (Antieméticos, Otros) chlorpromazine hcl oral tablet 0 mg, 00 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg hydroxyzine hcl oral syrup 0 mg/5ml hydroxyzine hcl oral tablet 0 mg, 25 mg, 50 mg meclizine hcl oral tablet 2.5 mg, 25 mg metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml metoclopramide hcl oral tablet 0 mg, 5 mg perphenazine oral tablet 6 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg Page 33 of 57

34 prochlorperazine maleate oral tablet 0 mg, 5 mg prochlorperazine rectal suppository 25 mg promethazine hcl oral syrup 6.25 mg/5ml ; EX-BFF promethazine hcl oral tablet 2.5 mg, 25 mg, 50 mg promethazine hcl rectal suppository 2.5 mg, 25 mg, 50 mg promethegan rectal suppository 50 mg ; EX-BFF REGLAN ORAL TABLET 0 MG, 5 MG scopolamine transdermal patch 72 hour mg/3days TRANSDERM-SCOP (.5 MG) TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR MG/3DAYS Emetogenic Therapy Adjuncts (Adjuvantes para Terapia Emetogénica) aprepitant oral capsule 25 mg, 40 mg, 80 & 25 mg, 80 mg 3 PA^ dronabinol oral capsule 0 mg, 2.5 mg, 5 mg PA^ EMEND ORAL CAPSULE 25 MG, 40 MG, 80 MG EMEND TRI-PACK ORAL CAPSULE 80 & 25 MG MARINOL ORAL CAPSULE 0 MG, 2.5 MG, 5 MG 3 PA^ 3 PA^ 3 PA^ ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg PA^ ondansetron oral tablet dispersible 4 mg, 8 mg PA^ VARUBI ORAL TABLET 90 MG 3 PA^ ZOFRAN ODT ORAL TABLET DISPERSIBLE 4 MG, 8 MG 3 PA^ ZOFRAN ORAL TABLET 8 MG 3 PA^ Antifungals (Antifungales) Page 34 of 57

35 Antifungals (Antifungales) ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5 MG/ML AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg ANCOBON ORAL CAPSULE 250 MG, 500 MG 3 CANCIDAS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG, 70 MG caspofungin acetate intravenous solution reconstituted 50 mg, 70 mg 3 PA^ 3 PA^ PA^ 4 PA^ 4 PA^ ciclopirox external gel 0.77 % ciclopirox external shampoo % ciclopirox external solution 8 % ciclopirox olamine external cream 0.77 % ciclopirox olamine external suspension 0.77 % clotrimazole external cream % clotrimazole external solution % clotrimazole mouth/throat lozenge 0 mg CRESEMBA ORAL CAPSULE 86 MG 4 DIFLUCAN ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 0 MG/ML, 40 MG/ML DIFLUCAN ORAL TABLET 00 MG, 50 MG, 200 MG, 50 MG econazole nitrate external cream % ERAXIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 00 MG, 50 MG fluconazole in sodium chloride intravenous solution mg/00ml-%, mg/200ml- % PA^ PA^ Page 35 of 57