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1 Brand New Day Harmony Choice Plan (HMO SNP) Dual Access Plan (HMO SNP) Classic Care I Plan (HMO) Bridges Care Plan (HMO SNP) Bridges Choice Medi-Medi Plan (HMO SNP) Classic Choice Medi-Medi Plan (HMO) Classic Care II Plan (HMO) Select Care Plan (HMO SNP) Formulario 019 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN , Versión número 1 Este formulario se actualizó el 1 de Octubre de 018. Para obtener información más reciente o si tiene otraspreguntas, comuníquese con Servicios para los miembros de Brand New Day, al Los usuarios de TTY debe n llamar al , De Octubre 1 - Marzo 1: 7 dias a la semana, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Abril 1 Septiembre 0: Lunes a Viernes, 8:00 a.m. 8:00 p.m., o visita Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Brand New Day. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Brand New Day Harmony Choice Plan (HMO SNP), Dual Access Plan (HMO SNP), Classic Care I Plan (HMO), Bridges Care Plan (HMO SNP), Bridges Choice Medi-Medi Plan (HMO SNP), Classic Choice Medi-Medi Plan (HMO), Classic Care II Plan (HMO), y Select Care Plan (HMO SNP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el Octubre 1, 018. Para obtener un formulario completo actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparec e en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de Enero de 00 y periódicamente durante el año. i H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo)

2 Qué es el Formulario de Brand New Day? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Brand New Day con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Brand New Day cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Brand New Day y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 019 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 019, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El Formulario adjunto está vigente a partir del Octubre 1, 018. Para recibir información actualizada sobre losmedicame ntoscubiertos por Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contactoaparece enlaspáginas de la portada y la portada posterior. En caso deque existan cambios en el formulario denomantenimiento a mitad del año, le enviaremos una carta informándole de dichos cambios. Publ icaremos una versión actualizada del formulario de Bra nd New Day en nuestro sitio web S i d e s e a u n a versión impresa de las correcciones, se la enviaremos por correo bajo previa solicitud. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) ii

3 Afección médica El Formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría, Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza 1. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Brand New Day cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Brand New Day exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Brand New Day antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Brand New Day no cubra el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Brand New Day proporciona 18 por receta para sumatriptan succunate oral. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, Brand New Day requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que Brand New Day no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Brand New Day cubrirá el medicamento B. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) iii

4 Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica(n) nuestra(s) restricción de autorización previa o restricción de tratamiento escalonado o restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a Brand New Day que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de Brand New Day? en la página v para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre? Los medicamentos de venta libre (OTC) son medicamentos sin receta que, normalmente, no están cubiertos por un plan de medicamentos con receta de Medicare. Brand New Day paga por ciertos medicamentos de venta libre. Brand New Day le proporcionará estos medicamentos de venta libre, sin costo alguno para usted. El costo para Brand New Day de estos medicamentos de venta libre no se tendrá en cuenta para los costos totales de medicamentos de la Parte D (es decir, el monto que usted paga no se tiene en cuenta para el período sin cobertura).] Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si resulta que Brand New Day no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Brand New Day. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Brand New Day. Puede solicitar que Brand New Day haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Brand New Day? Puede solicitarle a Brand New Day que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) iv

5 Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Brand New Day solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, [el medicamento de menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) v

6 Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transición de entre 98 días como máximo, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 1 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Los miembros que cambian de lugar de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención también seconsideran en Transición [d1]. Estos miembros recibirán un resurtido de transición adecuado. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Brand New Day, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Brand New Day El formulario comienza en la siguiente página 1 proporciona informaciónac erc a de la cobertura de los medicamentos cubiertos por Brand New Day. Si tiene alguna dificultad parae ncontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, MORPHINE TABLETA ORAL DE 15 MG) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, acetaminophen-codeine 10-1/5 ml solution ml). La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Brand New Day tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y las abreviaturas de esta tabla en el número de página 8-1 H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) vi

7 Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION Restricciones de Administración de Uso PA PA BvD PA-HRM PA NSO QL ST Restricción de autorización previa Restricción de Autorización previa para la Determinación de la Parte B vs. Parte D Restricción de Autorización previa para Medicamentos de alto riesgo Restricción de Autorización previa para nuevas afiliaciones solamente. Restricción de límite de cantidad Restricción de tratamiento por pasos Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Este medicamento puede ser elegible para su pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puedeno puede cubrir el medicamento. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid services, CMS) consideran que este medicamento es potencialmente dañino y, por lo tanto, es un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años de edad o mayores deben obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Bran Si usted es un afiliado nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Brand New Day limita la cantidad cubierta de este medicamento por cada receta médica, o dentro de un marco de tiempo específico. Antes de que Brand New Day le proporcione cobertura para este medicamento, primero debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento puede ser H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) vii

8 ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION cubierto únicamente si el(los) otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) viii

9 Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este Document OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION EX FF LA GC Medicamento excluido de la Parte D Primer Surtido Gratuito (Incentivo para el uso de genéricos) Medicamento de acceso limitado Brecha de cobertura Este medicamento controlado no está normalmente cubierto por un Plan de medicamentos controlados de Medicare. El monto que usted paga cuando surte una receta médica para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas médicas, no recibirá ninguna Este medicamento controlado será surtido a un costo compartido reducido/gratuito la primera vez que lo surta. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio a Miembros al El horario es: De Octubre 1 - Marzo 1: 7 dias a la semana, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Abril 1 Septiembre 0: Lunes a Viernes, 8:00 a.m. 8:00 p.m., o visita - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Proporcionamos cobertura de este medicamento controlado en la etapa de brecha de cobertura. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. NM Medicamentos no pedidos por correo Usted puede recibir más de un suministro para 1 mes de la mayoría de los medicamentos incluidos en el formulario por medio del servicio de pedido por correo a un menor costo compartido. Los medicamentos no disponibles a través del beneficio de pedido por correo se indican con una NM en la columna de Requisitos/límites de su formulario. H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) ix

10 ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION HI Medicamentos de infusión en el hogar Este medicamento recetado puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al ABREVIATURAS DE POTENCIA Y DOSIS DEL FORMULARIO ABBREVIATION adh. patch aer br act aer pow aer pow ba aer refill aer w/adap ampul blkbaginj cap dr mp cap ds pk cap er 1h cap er h cap er deg cap er pel cap mphase cap.sa h cap.sr 1h cap.sr h caph pct caph pel cap sprink cap sr pel cap w/dev capsule dr capsule er capsule sa cmb cappad cmb ont fm cmb ont lt cmb tabpad combo. pkg STRENGTH AND DOSAGE FORM ABBREVIATIONS DESCRIPTION parche adhesivo aerosol, activado con la respiración aerosol, polvo aerosol en polvo, activado con la respiración relleno en aerosol aerosol con adaptador ampolla inyección en bolsa a granel cápsula, liberación retardada multifase cápsula, paquete con dosis cápsula, liberación prolongada por 1 horas cápsula, liberación prolongada por horas cápsula, degradable de liberación prolongada cápsula, gránulos de liberación prolongada cápsula, multifase cápsula, liberación sostenida por horas cápsula, liberación sostenida por 1 horas cápsula, liberación sostenida por horas cápsula, píldora de inicio controlado por horas cápsula, píldora de acción prolongada por horas cápsula, dispersable cápsula, gránulos de acción sostenida cápsula con dispositivo cápsula, liberación retardada cápsula, liberación prolongada cápsula, acción sostenida cápsula, almohadilla combinación: pomada, espuma combinación: pomada, loción combinación: cápsula, almohadilla paquete de combinación H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) x

11 ABBREVIATION DESCRIPTION cpmp 1hr cápsula, multifase de 1 horas cpmp hr cápsula, multifase de horas cpmp 0-70 cápsula, multifase, 0-70% cpmp cápsula, multifase, 50-50% cream(g), cream(gm) crema (gramos) cream(ml) crema (mililitros) cream/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos) cream pack paquete de crema dehp fr bg di(-etilhexil) ftalato bolsa gratis dis needle aguja desechable disk w/dev disco con dispositivo de inhalación disp syrin jeringa desechable drops susp gotas, suspensión drps hpvis gotas, hiperviscosas emul adhes emulsión adhesiva emul packt paquete de emulsión emulsn(g) emulsión (gramos) foam/appl. espuma con aplicador froz.piggy bolsa congelada g gramo gel/pf app gel con aplicador precargado gel (gm) gel (gramos) gel (ml) gel (mililitros) gel md pmp gel en bomba de dosificación gel w/appl gel con aplicador gel w/pump gel con bomba gran pack paquete de gránulos hfa aer ad ad hfa adaptador de aerosol infus. btl botella de infusión insuln pen pluma de insulina ip soln solución intraperitoneal irrig soln solución de irrigación iv soln. solución intravenosa jel jalea jelly/app jalea con aplicador jel/pf app jalea con aplicador pre-llenado kit cl&crm kit: limpiador y crema kt crm le kit: crema, emoliente en crema kt lotn ce kit: crema, emoliente en crema kt oint le kit: pomada, emoliente en crema lotion, er loción, liberación prolongada lozenge hd comprimido para chupar con aplicador bucal integrado H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xi

12 ABBREVIATION DESCRIPTION m.ht patch parche caliente medicado ma buc tab comprimido bucal mucoadhesivo mcg microgramos med. pad almohadilla medicada med. swab hisopo medicado med. tape cinta medicada miligramos ml mililitro muc er 1h sistema de mucoadhesivos, liberación prolongada por 1 horas ndl fr inj aguja para inyección nl fm susp película de suspensión para uñas oint. (g), oint.(gm) pomada (gramos) oral conc concentrado oral oral susp suspensión oral paste (g) pasta (gramos) patch td parche transdérmico de horas patch td7 parche transdérmico de 7 horas patch tdsw parche transdérmico de semanas patch tdwk parche transdérmico de 1 semana pca syring jeringa con analgésico controlado pca vial analgésico en ampolleta controlado por paciente pellet(ea) gránulo (cada uno) pen ij kit kit de pluma para inyectar pen injctr pluma para inyectar pggybk btl botella para transportar plast. bag bolsa plástica powd pack paquete de polvos sol md pmp solución con bomba de dosis múltiples sol w/appl solución con aplicador sol/pf app solución con aplicador precargado sol-gel solución, formadora de gel soln recon solución, reconstituida soln(gram) solución (gramos) spray susp atomizador, suspensión spray/pump atomizador con bomba stick(ea) barra (cada uno) supp.rect supositorio, rectal supp.vag supositorio, vaginal suppos. supositorio sus er h suspensión, liberación prolongada por horas sus er rec suspensión, liberación prolongada reconstituida sus mc rec suspensión, micro cápsula reconstituida H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xii

13 ABBREVIATION suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 1h tab er h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er tab mphase tab part tab rap dr tab rapdis tab subl tab.sr 1h tab.sr h tabergrhr tablet dr tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk mo tbmp 1hr tbmp hr u vag ring DESCRIPTION suspensión, paquete de liberación retardada suspensión, reconstituida s kit de jeringas tableta, masticable tableta, liberación prolongada por 1 horas tableta, liberación prolongada por horas tableta, partículas de liberación prolongada tableta, secuelas de liberación prolongada tableta, dispersable tableta, paquete de dosis tableta, liberación prolongada por horas tableta, multifase tableta, partículas tableta, rápida desintegración de liberación retardada tableta, rápida desintegración tableta, sublingual tableta, liberación sostenida por 1 horas tableta, liberación sostenida por horas tableta, liberación prolongada gradual por horas tableta, liberación retardada tableta, liberación prolongada tableta, efervescente tableta, acción sostenida tableta, soluble tableta, paquete de dosis de liberación prolongada tableta, paquete de dosis multifase tableta, paquete de dosis de rápida desintegración tableta, paquete de dosis para meses tableta, multifase de 1 horas tableta, multifase de horas unidad anillo vaginal H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xiii

14 Brand New Day Harmony Choice Plan (HMO SNP), Plan 0: $15 Deducible (Deducible no aplica a las categorias 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xiv

15 Brand New Day Dual Access Plan (HMO SNP), Plan : $15 Deducible (Deducible no aplica a las categorias 1,, y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xv

16 Brand New Day Classic Care I, (HMO), Plan 5: Sin deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra al menudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $8 co-pago $ co-pago $16 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $85 co-pago $55 co-pago $55 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xvi

17 Brand New Day Bridges Care Plan, (HMO SNP), Plan 8: Sin deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $8 co-pago $ co-pago $16 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $75 co-pago $5 co-pago $5 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xvii

18 Brand New Day Bridges Choice Medi-Medi (HMO SNP), Plan 9: $15 Deducible (Deducible no aplica a las categorias 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xviii

19 Brand New Day Classic Choice Medi-Medi (HMO), Plan : $15 Deducible (Deducible no aplica a las categorias 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xix

20 Brand New Day Classic Care II Plan, (HMO), Plan 7: Sin deducible Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos $10 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos de marca preferidos $5 co-pago $15 co-pago $90 co-pago Medicamentos de marca no preferidos $90 co-pago $70 co-pago $70 co-pago 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % coaseguro No disponible % coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xx

21 Brand New Day Select Care Plan (HMO SNP), Plan 1: $15 Deducible (Deducible no aplica a las categorias 1 y 6) Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago de compra almenudeo/ coaseguro (suministro para 1 mes - 0 días) Copago/coaseguro de (suministro para 90 dias) Copago de pedido por Correo (suministro de 90 dias excepto categoria 5) 1 Medicamentos genéricos preferidos $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago Medicamentos genéricos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro Medicamentos de marca no preferidos 5% coaseguro 5% coaseguro 5% coaseguro 5 Medicamentos Nivel de Especialidad 5% coaseguro No disponible 5% coaseguro (Suministro de 0 días solamente) 6 Medicamentos selectos para el cuidado $0 co-pago $0 co-pago $0 co-pago H088_019 Comprehensive Modelo de Formulario de la Parte D para 019 (completo) xxi

22 Table of Contents Analgesics... Anesthetics... 7 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents...8 Antianxiety Agents...9 Antibacterials Anticancer Agents Anticholinergic Agents... 7 Anticonvulsants...8 Antidementia Agents...1 Antidepressants... 1 Antidiabetic Agents... Antifungals...8 Antigout Agents... 9 Antihistamines...9 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)...0 Antimigraine Agents...0 Antimycobacterials...1 Antinausea Agents...1 Antiparasite Agents... Antiparkinsonian Agents... Antipsychotic Agents...5 Antivirals (Systemic)...9 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents...58 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives...7 Dental And Oral Agents...80 Dermatological Agents...80 Devices... 8 Enzyme Replacement/Modifiers...85 Eye, Ear, Nose, Throat Agents...86 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents...9 Heavy Metal Antagonists... 9 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

23 Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents Ophthalmic Agents...11 Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents...1 Vitamins And Minerals...1

24 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 10-1 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet buprenorphine hcl injection solution 0. /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule butalbital-aspirin-caffeine oral tablet GC; NDS; NM; QL (700 per 0 days) NDS; NM; QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) NDS; NM; QL (60 per 0 days) (Tylenol-Codeine #) NDS; NM; QL (180 per 0 days) (Buprenex) (Esgic) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) PA-HRM; QL (180 per 0 days); AGE (Max 6 Years) NDS; NM; QL (180 per 0 days) codeine sulfate oral tablet 15, 0, 60 endocet oral tablet 10-5 NDS; NM; QL (180 per 0 days) endocet oral tablet.5-5, 5-5 NDS; NM; QL (60 per 0 days) endocet oral tablet NDS; NM; QL (0 per 0 days) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-5 (Actiq) ; NM; QL (10 per 0 days) (Duragesic) NDS; NM; QL (10 per 0 days) (Hycet) NDS; NM; QL (700 per 0 days) (Lorcet HD) NDS; NM; QL (180 per 0 days)

25 hydrocodone-acetaminophen oral tablet.5-5 (Verdrocet) NDS; NM; QL (0 per 0 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-5 (Lorcet (hydrocodone)) NDS; NM; QL (0 per 0 days) hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet Plus) NDS; NM; QL (180 per 0 days) hydrocodone-ibuprofen oral tablet NDS; NM; QL (150 per 0 days) hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml), 10 /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) NDS; NM; QL (100 per 0 days) hydromorphone oral tablet,, 8 (Dilaudid) NDS; NM; QL (180 per 0 days) HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG NDS; NM; QL (0 per 0 days) LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 ; NM; QL (0 per 0 days) NDS; NM; QL (0 per 0 days) lorcet hd oral tablet 10-5 NDS; NM; QL (180 per 0 days) lorcet plus oral tablet NDS; NM; QL (180 per 0 days) methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml NDS; NM; QL (600 per 0 days) methadone oral solution 5 /5 ml NDS; NM; QL (100 per 0 days) methadone oral tablet 10 (Dolophine) NDS; NM; QL (10 per 0 days) methadone oral tablet 5 (Dolophine) NDS; NM; QL (180 per 0 days) methadose oral tablet,soluble 0 NDS; NM; QL (0 per 0 days) morphine 10 /ml isecure syrg l/f, p/f, suv, inner 10 /ml

26 morphine concentrate oral solution 100 /5 ml (0 /ml) NDS; NM; QL (180 per 0 days) morphine injection syringe 10 /ml morphine intravenous solution 10 /ml morphine oral solution 10 /5 ml NDS; NM; QL (700 per 0 days) morphine oral solution 0 /5 ml ( /ml) NDS; NM; QL (00 per 0 days) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG NDS; NM; QL (180 per 0 days) MORPHINE ORAL TABLET 0 MG NDS; NM; QL (10 per 0 days) morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) NDS; NM; QL (60 per, 00, 60 0 days) morphine oral tablet extended release 15, 0 (MS Contin) NDS; NM; QL (90 per 0 days) NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 MG, 75 MG NDS; NM; QL (60 per 0 days) NDS; NM; QL (181 per 0 days) oxycodone oral solution 5 /5 ml NDS; NM; QL (100 per 0 days) oxycodone oral tablet 10 NDS; NM; QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) NDS; NM; QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 0 NDS; NM; QL (10 per 0 days) oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) NDS; NM; QL (180 per 0 days) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 hr 10, 15, 0, 0, 0, 60, 80 oxycodone-acetaminophen oral solution 5-5 /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-5 oxycodone-acetaminophen oral tablet.5-5, 5-5 (OxyContin) NDS; NM; QL (60 per 0 days) NDS; NM; QL (1800 per 0 days) (Endocet) NDS; NM; QL (180 per 0 days) (Endocet) NDS; NM; QL (60 per 0 days) 5

27 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Endocet) NDS; NM; QL (0 per 0 days) oxycodone-aspirin oral tablet NDS; NM; QL (60 per 0 days) OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 NDS; NM; QL (60 per 0 days) HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG SUBLOCADE SUBCUTANEOUS SOLUTION, EXTENDED REL SYRINGE 100 MG/0.5 ML, 00 MG/1.5 ML tramadol oral tablet 50 (Ultram) 1 GC; NDS; NM; QL (0 per 0 days) tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) NDS; NM; QL (0 per 0 days) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG NDS; NM; QL (60 per 0 days) XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 800 MG/8 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, 50 NDS; NM; QL (10 per 0 days) NDS; NM; QL (0 per 0 days) (Celebrex) QL (60 per 0 days) diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac sodium topical drops 1.5 % QL (00 per 0 days) diclofenac sodium topical gel % (Solaraze) PA; QL (100 per 8 days) etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 00 (Lodine) 6

28 etodolac oral tablet 500 FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 1 HOUR 1. % flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibu oral tablet 00, 600, GC ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00, 600, (IBU) 1 GC 800 indomethacin oral capsule 5 1 PA-HRM; GC; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin oral capsule 50 1 PA-HRM; GC; QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketorolac oral tablet 10 PA-HRM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) mefenamic acid oral capsule 50 meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 GC nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral tablet 50, 75 1 GC naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) 1 GC naproxen oral tablet,delayed release (EC-Naprosyn) (dr/ec) 75, 500 sulindac oral tablet 150, 00 VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % QL (0 per 0 days) lidocaine (pf) injection solution 10 /ml (Xylocaine-MPF) (1 %), 15 /ml (1.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 0 /ml ( %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) (Xylocaine) 7

29 lidocaine hcl mucous membrane jelly % QL (0 per 0 days) lidocaine hcl mucous membrane solution % (0 /ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % (Lidoderm) PA; QL (90 per 0 days) lidocaine topical ointment 5 % PA; QL (90 per 0 days) lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % PA; QL (0 per 0 days) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) buprenorphine hcl sublingual tablet, QL (90 per 0 days) 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0.5, 8- QL (90 per 0 days) bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 1 hr 150 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (6 per 65 days) BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (6 per 65 days) MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG () QL (106 per 65 days) disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) LUCEMYRA ORAL TABLET 0.18 MG ; QL ( per 1 days) naloxone injection solution 0. /ml naloxone injection syringe 0. /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL ( per 0 days) AEROSOL MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 10 MG QL (1008 per 90 days) 8

30 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per 0 days) 1- MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM - QL (0 per 0 days) 0.5 MG, -1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (0 per 0 days) MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (60 per 0 days) MG Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 (Xanax) 1 GC; NDS; NM; QL (10 per 0 days) alprazolam oral tablet (Xanax) 1 GC; NDS; NM; QL (150 per 0 days) buspirone oral tablet 10, 15, 0, 5, 7.5 chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 5, 5 1 GC; NDS; NM; QL (10 per 0 days) clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 GC; NDS; NM; QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet (Klonopin) 1 GC; NDS; NM; QL (00 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.15, 0.5, 0.5, 1 NDS; NM; QL (90 per 0 days) clonazepam oral tablet,disintegrating NDS; NM; QL (00 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75 NDS; NM; QL (180 per 0 days) clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) NDS; NM; QL (180 per 0 days) DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG, MG DIASTAT RECTAL KIT.5 MG diazepam injection solution 5 /ml QL (10 per 8 days) diazepam injection syringe 5 /ml QL (10 per 8 days) diazepam intensol oral concentrate 5 /ml NDS; NM; QL (100 per 0 days) diazepam oral solution 5 /5 ml (1 /ml) NDS; NM; QL (100 per 0 days) 9

31 diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) 1 GC; NDS; NM; QL (10 per 0 days) diazepam rectal kit , (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) lorazepam injection solution /ml (Ativan) 1 GC; QL ( per 0 days) lorazepam injection solution /ml (Ativan) QL ( per 0 days) lorazepam injection syringe /ml, QL ( per 0 days) /ml lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 GC; NDS; NM; QL (90 per 0 days) lorazepam oral tablet (Ativan) 1 GC; NDS; NM; QL (150 per 0 days) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NM; NDS; QL (80 per 0 days) ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NM; NDS; QL (60 per 0 days) temazepam oral capsule 15, 0 (Restoril) PA-HRM; NDS; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); NM; QL (0 per 0 days); AGE (Max 6 Years) Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION 5 PA BvD; NM; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 10 /100 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 0 / ml, 0 /ml 10

32 gentamicin sulfate (ped) (pf) injection solution 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml, 60 /6 ml, 80 /8 ml neomycin oral tablet GC streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION ; QL ( per 8 days) DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation (Tobi) 5 PA BvD; NM; NDS solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 0 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram clindamycin hcl oral capsule 150, 00, 75 (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 / ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 daptomycin intravenous recon soln 500 FIRVANQ ORAL RECON SOLN 5 MG/ML, 50 MG/ML linezolid 600 /00 ml-0.9% nacl 600 /00 ml (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin) (Cleocin) (Coly-Mycin M 5 PA BvD; NM; NDS Parenteral) (Cubicin) 11

33 linezolid in dextrose 5% intravenous (Zyvox) piggyback 600 /00 ml linezolid oral suspension for (Zyvox) reconstitution 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 /100 ml (Metro I.V.) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 5 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 days); AGE (Max 6 Years) (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 0 days); AGE (Max 6 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet GC 1

34 vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 gram, 5 gram, 500, 750 PA BvD vancomycin oral capsule 15 (Vancocin) vancomycin oral capsule 50 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG ; QL (9 per 0 days) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG Cephalosporins cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 cefditoren pivoxil oral tablet 00 (Spectracef) cefepime injection recon soln 1 gram, (Maxipime) gram cefotaxime injection recon soln 1 gram, 500 cefotaxime injection recon soln 10 gram, (Claforan) gram cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram, gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln 1 gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln gram, 6 gram (TAZICEF) 1