DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN

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1 , Versión número 14 Classic Care (HMO) Formulario 017 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN Este formulario se actualizó de Agosto 1, 017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Brand New Day Member Services, llamando al o, para los usuarios de TTY, , el horario es: De Octubre 1 -Febrero 14: 7 días a la semana, 8:00 a.m. -8:00 p.m., Febrero 15 - Septiembre 0: Lunes -Viernes, 8:00 a.m.-8:00 p.m., o visite Nota a los miembros existentes: Este formulario es diferente al del año anterior. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros" o a "nuestro", se estará refiriendo a Brand New Day. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa Classic Care (HMO). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, que entrará en vigencia de Agosto 1, 017 para ejercerse a partir del Enero 1 del 017. Para obtener un formulario completo y actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. De forma general debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos controlados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/coaseguros pueden cambiar en Enero 1 del 018, y también de vez en cuando durante el año. H088_017 Abridged Comp Form_SP 1

2 Qué es el Formulario de Brand New Day? Un formulario es una lista de medicamentos seleccionados que están cubiertos por Brand New Day en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa los medicamentos controlados que se cree son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Brand New Day cubrirá los medicamentos descritos en nuestro formulario siempre que el medicamento sea medicamente necesario, y la receta se surta en una farmacia de la red y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, favor de revisar la Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (la lista de medicamentos)? Por lo general, si el medicamento que está tomando se encuentra cubierto por nuestro formulario a principios del año 017, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de dicho medicamento durante el año de cobertura 017, excepto cuando un nuevo medicamento genérico menos costoso se encuentre disponible o cuando se publique nueva información desfavorable en relación a la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como quitar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Seguirá disponible bajo la misma distribución de costos para aquellos miembros que lo estén tomando durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en los que usted pudiera ahorrar dinero adicional o que nosotros pudiéramos asegurarnos de su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos una autorización previa, o límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento por pasos de algún medicamento o si movemos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificarle a los miembros afectados sobre dicho cambio al menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo, o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) considera que alguno de los medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del mismo lo retira del mercado, inmediatamente retiraremos el medicamento de nuestro formulario y daremos aviso a los miembros que toman dicho medicamento. El formulario adjunto estará vigente a partir de Agosto 1, 017. Para obtener H088_017 Abridged Comp Form_SP

3 información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Brand New Day, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. En caso de que existan cambios en el formulario de no-mantenimiento a mitad del año, le enviaremos una carta informándole de dichos cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Brand New Day en nuestro sitio web Si desea una versión impresa de las correcciones, se la enviaremos por correo bajo previa solicitud. Cómo puedo utilizar el formulario? Existen dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Padecimiento médico El formulario comienza en la página 5 (después de esta introducción). Los medicamentos de este formulario se agrupan en categorías según el tipo de padecimiento médico que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección del corazón aparecen bajo la categoría de Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 5 (después de esta introducción). A continuación, busque el nombre del medicamento bajo dicha categoría. Lista alfabética Si no está seguro de en qué categoría buscar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Ambos medicamentos, tanto de marca como genéricos, están listados en el índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde podrá encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Brand New Day cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés), ya que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. H088_017 Abridged Comp Form_SP

4 Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Brand New Day requiere que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Brand New Day antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puedeno puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que Brand New Day cubrirá. Por ejemplo, nuestro Plan proporciona 18 comprimidos de succinato de sumatriptán oral por receta. Esto puede ser adicional al suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento por pasos: En algunos casos, Brand New Day requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, Brand New Day no puedeno puede cubrir el medicamento B a menos que primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, Brand New Day cubrirá el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales revisando el formulario que comienza en la página 5 (después de esta introducción). También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en cuanto a autorizaciones previas y tratamiento por pasos. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Puede solicitarle a Brand New Day una excepción a estas restricciones o límites, o una lista de otros medicamentos similares, que pudieran tratar la misma afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de Brand New Day?" en la página 5 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio a Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. H088_017 Abridged Comp Form_SP 4

5 Si Brand New Day no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio a Miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Brand New Day. Cuando usted reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Brand New Day. Usted puede solicitarle a Brand New Day que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte lo siguiente para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Brand New Day? Usted puede solicitarle a Brand New Day que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que suministremos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel inferior de costo compartido si dicho medicamento no está en el nivel de especialidades. Si se aprueba, esto disminuiría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, para algunos medicamentos, Brand New Day limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que exoneremos el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Brand New Day solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones adicionales de uso pudieran no ser tan efectivos para tratar su afección o pudieran provocarle efectos médicos adversos. Debe contactarnos para solicitarnos una decisión inicial de cobertura con respecto a alguna excepción del formulario o restricción de uso. Cuando solicite alguna excepción al formulario o a alguna restricción de uso, deberá ingresar una declaración de quién se lo haya recetado o de su médico quien apoya su solicitud. Por lo general, debemos emitir una decisión dentro de las siguientes 7 horas a partir de recibir la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse seriamente comprometida si espera hasta 7 horas para obtener una decisión. Si se autoriza su solicitud expedita, debemos proporcionarle una decisión a más tardar 4 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico u otra persona autorizada para recetar. H088_017 Abridged Comp Form_SP 5

6 Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o de solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o uno que continua en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que no esté en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede ser que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder surtir su receta médica. Usted deberá hablar con su médico para decidir si deben cambiar a un medicamento apropiado que sí cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. En el transcurso antes de hablar con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días a partir de que se afilie a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén incluidos en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos de que tenga una receta para menos días) cuando asista a una farmacia de nuestra red. Después de su primer suministro de 0 días, no pagaremos por dichos medicamentos, incluso si usted lleva menos de 90 días siendo miembro del plan. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, consistente con el incremento de surtido (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días a partir de que usted se haya afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté incluido en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, pero usted lleva más de 90 días afiliado a nuestro plan, cubriremos un suministro de 1 días de ese medicamento (a menos de que tenga una receta por menos días) mientras tramita una excepción al formulario. Los miembros que cambian de lugar de tratamiento debido a cambios en el nivel de atención también se consideran en Transición [d1]. Estos miembros recibirán un resurtido de transición adecuado. Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos controlados por Brand New Day, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Brand New Day, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos controlados por Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 4 horas del día/7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visitar Formulario de Brand New Day El formulario que comienza en la página 5 (después de esta introducción) proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Brand New Day. Si tiene problemas para H088_017 Abridged Comp Form_SP 6

7 encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1. La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los nombres de los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo MORFINA, TABLETA ORAL, 15 MG) y los medicamentos genéricos están en minúsculas itálicas (por ejemplo paracetamol-codeína 10-1/5ml, solución 10-1,15ml). NOTA ESPECIAL-Algunos medicamentos genéricos están enlistados con el nombre de marca en paréntesis. Esto no significa que cubrimos el medicamento de marca. Un ejemplo es: endocet tableta oral 10-5 (Xolox). Por favor contacte al Servicio a Miembros en caso de que tenga preguntas sobre la cobertura de un medicamento. La información en la columna de Requisitos/Límites indica si Brand New Day tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. El Formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN Restricciones de Administración de Uso NDS PA PA BvD PA-HRM Suministro de día no-prolongado Restricción de autorización previa Restricción de Autorización previa para la Determinación de la Parte B vs. Parte D Restricción de Autorización previa para Medicamentos de alto riesgo H088_017 Abridged Comp Form_SP Esta receta está limitada a un suministro de 0 días Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puedeno puede cubrir el medicamento. Este medicamento puede ser elegible para su pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puedeno puede cubrir el medicamento. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid services, CMS) consideran que este medicamento es potencialmente dañino y, por lo tanto, es un medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años de edad o mayores deben obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta médica para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. 7

8 PA NSO QL ST Restricción de Autorización previa para nuevas afiliaciones solamente. Restricción de límite de cantidad Restricción de tratamiento por pasos Si usted es un afiliado nuevo o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener una autorización previa de Brand New Day antes de surtir su receta para este medicamento. Si no obtiene la aprobación, Brand New Day no puede cubrir el medicamento. Brand New Day limita la cantidad cubierta de este medicamento por cada receta médica, o dentro de un marco de tiempo específico. Antes de que Brand New Day le proporcione cobertura para este medicamento, primero debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento puede ser cubierto únicamente si el(los) otro(s) medicamento(s) no funciona(n) para usted. H088_017 Abridged Comp Form_SP 8

9 Las siguientes abreviaturas de Administración de Uso pueden encontrarse dentro del cuerpo de este documento OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN EX FF LA GC NM HI Medicamento excluido de la Parte D Primer Surtido Gratuito (Incentivo para el uso de genéricos) Medicamento de acceso limitado Brecha de cobertura Medicamentos no pedidos por correo Medicamentos de infusión en el hogar Este medicamento controlado no está normalmente cubierto por un Plan de medicamentos controlados de Medicare. El monto que usted paga cuando surte una receta médica para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas médicas, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar este medicamento Este medicamento controlado será surtido a un costo compartido reducido/gratuito la primera vez que lo surta. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio a Miembros al El horario es: de octubre 1 - febrero 14: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. De febrero 15 - septiembre 0: de lunes a viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Proporcionamos cobertura de este medicamento controlado en la etapa de brecha de cobertura. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. Usted puede recibir más de un suministro para 1 mes de la mayoría de los medicamentos incluidos en el formulario por medio del servicio de pedido por correo a un menor costo compartido. Los medicamentos no disponibles a través del beneficio de pedido por correo se indican con una NM en la columna de Requisitos/límites de su formulario. Este medicamento controlado puede estar cubierto bajo nuestras prestaciones médicas. Para mayores informes, llame a Servicio al Miembro al teléfono , los horarios son: De Octubre 1 - febrero 14: 7 días de la semana, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. De Febrero 15 septiembre 0: de lunes a viernes, de 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al H088_017 Abridged Comp Form_SP 9

10 ABREVIATURAS DE POTENCIA Y DOSIS DEL FORMULARIO ABREVIATURA DESCRIPCIÓN adh. patch parche adhesivo aer br act aerosol, activado con la respiración aer pow aerosol, polvo aer pow ba aerosol en polvo, activado con la respiración aer refill relleno en aerosol aer w/adap aerosol con adaptador ampul ampolla blkbaginj inyección en bolsa a granel cap dr mp cápsula, liberación retardada multifase cap ds pk cápsula, paquete con dosis cap er 1h cápsula, liberación prolongada por 1 horas cap er 4h cápsula, liberación prolongada por 4 horas cap er deg cápsula, degradable de liberación prolongada cap er pel cápsula, gránulos de liberación prolongada cap mphase cápsula, multifase cap.sa 4h cápsula, liberación sostenida por 4 horas cap.sr 1h cápsula, liberación sostenida por 1 horas cap.sr 4h cápsula, liberación sostenida por 4 horas cap4h pct cápsula, píldora de inicio controlado por 4 horas cap4h pel cápsula, píldora de acción prolongada por 4 horas cap sprink cápsula, dispersable cap sr pel cápsula, gránulos de acción sostenida cap w/dev cápsula con dispositivo capsule dr cápsula, liberación retardada capsule er cápsula, liberación prolongada capsule sa cápsula, acción sostenida cmb cappad combinación: cápsula, almohadilla cmb ont fm combinación: pomada, espuma cmb ont lt combinación: pomada, loción cmb tabpad combinación: cápsula, almohadilla combo. pkg paquete de combinación cpmp 1hr cápsula, multifase de 1 horas cpmp 4hr cápsula, multifase de 4 horas cpmp 0-70 cápsula, multifase, 0-70% cpmp cápsula, multifase, 50-50% crema(g), crema(gm) crema (gramos) crema(ml) crema (mililitros) crema/appl crema con aplicador cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos) cream pack paquete de crema dehp fr bg di(-etilhexil) ftalato bolsa gratis dis needle aguja desechable disk w/dev disco con dispositivo de inhalación H088_017 Abridged Comp Form_SP 10

11 disp syrin drops susp drps hpvis emul adhes emul packt emulsn(g) foam/appl. froz.piggy g gel/pf app gel (gm) gel (ml) gel md pmp gel w/appl gel w/pump gran pack hfa aer ad infus. btl pluma de insulina ip soln irrig soln iv soln. jel jelly/app jel/pf app kit cl&crm kt crm le kt lotn ce kt oint le lotion, er lozenge hd m.ht patch ma buc tab mcg med. pad med. swab med. tape ml muc er 1h ndl fr inj nl fm susp oint. (g), oint.(gm) oral conc oral susp H088_017 Abridged Comp Form_SP jeringa desechable gotas, suspensión gotas, hiperviscosas emulsión adhesiva paquete de emulsión emulsión (gramos) espuma con aplicador bolsa congelada gramo gel con aplicador precargado gel (gramos) gel (mililitros) gel en bomba de dosificación gel con aplicador gel con bomba paquete de gránulos hfa adaptador de aerosol botella de infusión pluma de insulina solución intraperitoneal solución de irrigación solución intravenosa jalea jalea con aplicador jalea con aplicador pre-llenado kit: limpiador y crema kit: crema, emoliente en crema kit: crema, emoliente en crema kit: pomada, emoliente en crema loción, liberación prolongada comprimido para chupar con aplicador bucal integrado parche caliente medicado comprimido bucal mucoadhesivo microgramos almohadilla medicada hisopo medicado cinta medicada miligramos mililitro sistema de mucoadhesivos, liberación prolongada por 1 horas aguja para inyección película de suspensión para uñas pomada (gramos) concentrado oral suspensión oral 11

12 paste (g) patch td4 patch td7 patch tdsw patch tdwk pca syring pca vial pellet(ea) pen ij kit pen injctr pggybk btl plast. bag powd pack sol md pmp sol w/appl sol/pf app sol-gel soln recon soln(gram) spray susp spray/pump stick(ea) supp.rect supp.vag suppos. sus er 4h sus er rec sus mc rec suspdr pkt susp recon syringekit tab chew tab er 1h tab er 4h tab er prt tab er seq tab disper tab ds pk tab er 4 tab mphase tab part tab rap dr tab rapdis tab subl pasta (gramos) parche transdérmico de 4 horas parche transdérmico de 7 horas parche transdérmico de semanas parche transdérmico de 1 semana jeringa con analgésico controlado analgésico en ampolleta controlado por paciente gránulo (cada uno) kit de pluma para inyectar pluma para inyectar botella para transportar bolsa plástica paquete de polvos solución con bomba de dosis múltiples solución con aplicador solución con aplicador precargado solución, formadora de gel solución, reconstituida solución (gramos) atomizador, suspensión atomizador con bomba barra (cada uno) supositorio, rectal supositorio, vaginal supositorio suspensión, liberación prolongada por 4 horas suspensión, liberación prolongada reconstituida suspensión, micro cápsula reconstituida suspensión, paquete de liberación retardada suspensión, reconstituida kit de jeringas tableta, masticable tableta, liberación prolongada por 1 horas tableta, liberación prolongada por 4 horas tableta, partículas de liberación prolongada tableta, secuelas de liberación prolongada tableta, dispersable tableta, paquete de dosis tableta, liberación prolongada por 4 horas tableta, multifase tableta, partículas tableta, rápida desintegración de liberación retardada tableta, rápida desintegración tableta, sublingual H088_017 Abridged Comp Form_SP 1

13 tab.sr 1h tab.sr 4h tabergr4hr tablet dr tablet, er tablet eff tablet sa tablet sol tb er dspk tb mp dspk tb rd dspk tbdspk mo tbmp 1hr tbmp 4hr u vag ring tableta, liberación sostenida por 1 horas tableta, liberación sostenida por 4 horas tableta, liberación prolongada gradual por 4 horas tableta, liberación retardada tableta, liberación prolongada tableta, efervescente tableta, acción sostenida tableta, soluble tableta, paquete de dosis de liberación prolongada tableta, paquete de dosis multifase tableta, paquete de dosis de rápida desintegración tableta, paquete de dosis para meses tableta, multifase de 1 horas tableta, multifase de 4 horas unidad anillo vaginal H088_017 Abridged Comp Form_SP 1

14 El siguiente es un breve resumen de los copagos/coaseguros de los planes de Brand New Day durante el Período de Cobertura Inicial. Los montos mencionados son para farmacias dentro de la red y farmacias de pedidos por correo. H088_017 Abridged Comp Form_SP 14

15 Classic Care (HMO), Plan 05: Sin deducible Nombre del plan Nivel del medicamento Nombre del nivel del medicamento Copago/coasegu ro compra de menudeo (suministro para 1 mes 0 días) Copago/coaseguro de pedidos por correo (suministro para meses) Classic Care (HMO), Plan 05 1 Medicamentos genéricos preferidos copago de $0 copago de $0 Classic Care (HMO), Plan 05 Medicamentos genéricos copago de $5 copago de $10 Classic Care (HMO), Plan 05 Medicamentos de marca preferidos copago de $45 copago de $90 Classic Care (HMO), Plan 05 4 Medicamentos de marca nopreferidos copago de $90 copago de $180 Classic Care (HMO), Plan 05 5 Medicamentos Nivel de Especialidad % de coaseguro Solamente suministro para un mes disponible % de coaseguro Classic Care (HMO), Plan 05 6 Medicamentos selectos para diabéticos copago de $11 copago de $

16 Table of Contents Analgesics... Anesthetics Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents...11 Antibacterials... 1 Anticancer Agents... Anticholinergic Agents... 1 Anticonvulsants...1 Antidementia Agents...4 Antidepressants... 5 Antidiabetic Agents... 8 Antifungals...41 Antigout Agents... 4 Antihistamines...4 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)...44 Antimigraine Agents...44 Antimycobacterials...45 Antinausea Agents...45 Antiparasite Agents...47 Antiparkinsonian Agents...47 Antipsychotic Agents...49 Antivirals (Systemic)...5 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents...61 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives...81 Dental And Oral Agents...87 Dermatological Agents...87 Devices... 9 Enzyme Replacement/Modifiers...9 Eye, Ear, Nose, Throat Agents...94 Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying

17 Immunological Agents Inflammatory Bowel Disease Agents Irrigating Solutions Metabolic Bone Disease Agents Miscellaneous Therapeutic Agents...10 Ophthalmic Agents...1 Replacement Preparations... 1 Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents... 1 Vasodilating Agents...1 Vitamins And Minerals...14

18 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine oral solution 10-1 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet ALLZITAL ORAL TABLET 5-5 MG ascomp with codeine oral capsule BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 00 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0. /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 0 mcg/hour, 5 mcg/hour, 7.5 mcg/hour butalbital compound w/codeine oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule , butalbital-acetaminophen oral tablet 50-5 butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet ; QL (700 per 0 ; QL (60 per 0 (Tylenol-Codeine #) ; QL (60 per 0 (Tylenol-Codeine #4) ; QL (180 per 0 1 PA-HRM; GC; QL (60 per 0 ; AGE (Max 64 Years) 1 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) QL (60 per 0 (Buprenex) (Butrans) QL (4 per 8 PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) PA-HRM; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Tencon) 1 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Capacet) 1 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) (Esgic) 1 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years)

19 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR, 15 MCG/HOUR, 0 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR (Fiorinal) 1 PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) QL (4 per 8 capacet oral capsule PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) codeine sulfate oral tablet 15, 0, 60 ; QL (180 per 0 endocet oral tablet 10-5 ; QL (40 per 0 endocet oral tablet.5-5, 5-5 ; QL (60 per 0 endocet oral tablet ; QL (00 per 0 endodan oral tablet QL (60 per 0 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 7.5 mcg/hour fentanyl transdermal patch 7 hour 6.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral solution 5-16 /7.5ml(7.5ml) hydrocodone-acetaminophen oral solution /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-5, hydrocodone-acetaminophen oral tablet.5-5 (Actiq) 5 PA; NDS; QL (10 per 0 (Duragesic) QL (10 per 0 QL (10 per 0 ; QL (10 per 0 ; QL (700 per 0 QL (700 per 0 (Hycet) QL (700 per 0 (Xodol 10/00) QL (90 per 0 (Norco) QL (60 per 0 (Verdrocet) QL (60 per 0 4

20 hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Xodol 5/00) QL (90 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Lorcet (hydrocodone)) QL (60 per hydrocodone-acetaminophen oral tablet (Xodol 7.5/00) QL (90 per hydrocodone-ibuprofen oral tablet (Ibudone) QL (150 per 0, 5-00 hydrocodone-ibuprofen oral tablet ; QL (150 per 0 hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 10 /ml hydromorphone 10 /ml vial p/f,sdv,latex-f 10 /ml hydromorphone injection solution /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe (Dilaudid) /ml, 4 /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) QL (100 per 0 hydromorphone oral tablet, 4, 8 (Dilaudid) ; QL (180 per 0 HYSINGLA ER ORAL QL (0 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.4 HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 5 PA; NDS; QL (0 per 0 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 QL (60 per 0 lorcet hd oral tablet 10-5 QL (60 per 0 lorcet plus oral tablet QL (60 per 0 margesic oral capsule PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml, 5 /5 ml ; QL (1800 per 0 5

21 methadone oral tablet 10 (Dolophine) ; QL (60 per 0 methadone oral tablet 5 (Dolophine) ; QL (180 per 0 methadose oral tablet,soluble 40 ; QL (90 per 0 morphine 10 /ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 10 /ml morphine /ml carpuject outer, l/f, p/f, sdv /ml morphine 4 /ml syringe p/f, latexfree,suv 4 /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml morphine concentrate oral solution 100 /5 ml (0 /ml) ; QL (180 per 0 morphine intramuscular pen injector 10 /0.7 ml morphine intravenous cartridge 15 /ml morphine intravenous syringe 10 /ml, /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 10 /5 ml ; QL (700 per 0 morphine oral solution 0 /5 ml (4 /ml) ; QL (00 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 15 MG 4 QL (180 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 0 MG 4 QL (10 per 0 morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (60 per 0, 00 morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) ; QL (180 per 0 morphine oral tablet extended release 0 (MS Contin) ; QL (10 per 0 morphine oral tablet extended release 60 (MS Contin) ; QL (60 per 0 NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, QL (181 per 0 50 MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 0 /ml QL (10 per 0 6

22 oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (100 per 0 oxycodone oral tablet 10 ; QL (180 per 0 oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) ; QL (10 per 0 oxycodone oral tablet 0 ; QL (10 per 0 oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) ; QL (180 per 0 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (OxyContin) QL (60 per 0 hr 10, 15, 0, 0, 40, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 hr 80 (OxyContin) ; QL (10 per 0 oxycodone-acetaminophen oral solution 5-5 /5 ml ; QL (1800 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-5 (Endocet) ; QL (40 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet.5-5 (Percocet) ; QL (60 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet 5-5 (Endocet) ; QL (60 per 0 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Percocet) ; QL (00 per 0 oxycodone-aspirin oral tablet QL (60 per 0 OXYCONTIN ORAL QL (60 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (10 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 (Opana) QL (10 per 0 oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (180 per 0 oxymorphone oral tablet extended release QL (60 per 0 1 hr 10, 15, 0, 0, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet 10-00, 5-00 QL (150 per 0 7

23 reprexain oral tablet.5-00 ; QL (150 per 0 tencon oral tablet PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) tramadol oral tablet 50 (Ultram) ; QL (40 per 0 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) ; QL (40 per 0 vicodin es oral tablet ; QL (90 per 0 vicodin hp oral tablet ; QL (90 per 0 vicodin oral tablet 5-00 ; QL (90 per 0 XTAMPZA ER ORAL QL (60 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (10 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL QL (40 per 0 CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG xylon 10 oral tablet QL (150 per 0 zebutal oral capsule PA-HRM; GC; QL (180 per 0 ; AGE (Max 64 Years) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS 4 RECON SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, (Celebrex) QL (60 per 0 400, 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release 4 hr 100 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 8

24 diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 4 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 FLECTOR TRANSDERMAL PA PATCH 1 HOUR 1. % flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Children's Motrin) ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 indomethacin oral capsule 5 ; QL (40 per 0 indomethacin oral capsule 50 ; QL (10 per 0 indomethacin oral capsule, extended QL (60 per 0 release 75 indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 00 ketorolac oral tablet 10 QL (0 per 0 mefenamic acid oral capsule 50 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 15 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50, 75 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 75, 500 (EC-Naprosyn) 9

25 naproxen sodium oral tablet 75 naproxen sodium oral tablet 550 (Anaprox DS) piroxicam oral capsule 10, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 150, 00 tolmetin oral capsule 400 tolmetin oral tablet 00, 600 VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in applicator % lidocaine (pf) injection solution 15 /ml (Xylocaine-MPF) (1.5 %), 0 /ml ( %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine (pf) injection solution 5 /ml (Xylocaine-MPF) (0.5 %) lidocaine hcl % vial inner,ltx-fr,p/f,sdv (Xylocaine-MPF) 0 /ml ( %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (Xylocaine) (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) BUNAVAIL BUCCAL FILM.1-0. MG QL (0 per 0 10

26 BUNAVAIL BUCCAL FILM QL (60 per 0 MG, 6.-1 MG buprenorphine hcl sublingual tablet, 8 PA; QL (90 per 0 buprenorphine-naloxone sublingual tablet QL (90 per 0-0.5, 8- buproban oral tablet extended release 1 hr 150 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet (Zyban) extended release 1 hr 150 CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 per 84 BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 per 84 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (4) QL (5 per 8 disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 per 0 AEROSOL MG/ACTUATION, 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION 4 QL (1008 per 90 CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM QL (60 per 0 1- MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM - QL (0 per MG, 4-1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET QL (0 per MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG QL (60 per 0 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 (Xanax) ; QL (10 per 0 11

27 alprazolam oral tablet (Xanax) ; QL (150 per 0 chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 5, 5 ; QL (10 per 0 clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) ; QL (90 per 0 clonazepam oral tablet (Klonopin) ; QL (00 per 0 clonazepam oral tablet,disintegrating 0.15, 0.5, 0.5, 1 ; QL (90 per 0 clonazepam oral tablet,disintegrating ; QL (00 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75 ; QL (180 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) ; QL (180 per 0 diazepam injection solution 5 /ml QL (10 per 8 diazepam intensol oral concentrate 5 /ml ; QL (100 per 0 diazepam oral solution 5 /5 ml (1 /ml) ; QL (100 per 0 diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) ; QL (10 per 0 diazepam rectal kit , (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) lorazepam injection solution /ml (Ativan) ; QL ( per 0 lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) ; QL (90 per 0 lorazepam oral tablet (Ativan) ; QL (150 per 0 ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 PA NSO; NDS; QL (480 per 0 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 per 0 Antibacterials Aminoglycosides BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/4 ML 5 PA BvD; NDS 1

28 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 40 /ml gentamicin ped 0 / ml vial latexfree, sdv 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml tobramycin sulfate injection solution 40 /ml Antibacterials, Miscellaneous bacitracin intramuscular recon soln 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram ; QL (4 per 8 (Tobi) 5 PA BvD; NDS (BACiiM) clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Cleocin Pediatric) clindamycin hcl oral capsule 150, 00 (Cleocin HCl), 75 clindamycin in 5 % dextrose intravenous (Cleocin in 5 % piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml dextrose) clindamycin pediatric oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 /ml (Cleocin) 1

29 clindamycin phosphate intravenous (Cleocin) solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection (Coly-Mycin M recon soln 150 Parenteral) daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid intravenous parenteral solution (Zyvox) 600 /00 ml linezolid oral suspension for (Zyvox) reconstitution 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram metronidazole in nacl (iso-os) (Metro I.V.) intravenous piggyback 500 /100 ml metronidazole oral capsule 75 (Flagyl) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 5, 50 (Macrodantin) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 ; AGE (Max 64 Years) nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 (Macrobid) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (60 per 0 ; AGE (Max 64 Years) polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet

30 vancomycin hcl 1g/00 ml bag 1 gram/00 ml vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 gram, 750 vancomycin intravenous recon soln 500 vancomycin oral capsule 15, 50 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NDS; QL (9 per 0 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS Cephalosporins cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 4 GRAM/50 ML cefepime hcl 1 gm vial 10's, sdv 1 gram (Maxipime) cefepime hcl gram vial latex/f, sdv, (Maxipime) outer gram CEFEPIME INJECTION RECON (Maxipime) 4 SOLN 1 GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 4 ML GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln 1 gram, (Claforan) 10 gram, gram cefotaxime injection recon soln

31 cefoxitin gm piggyback bag gram/50 ml cefoxitin gm vial l/f, outer, sdv gram cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram cefoxitin intravenous recon soln gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml cefpodoxime oral suspension for reconstitution 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln 6 gram (TAZICEF) ceftibuten oral capsule 400 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 180 /5 ml ceftriaxone 1 gm piggyback l/g, single use 1 gram/50 ml ceftriaxone gm piggyback l/f, single use gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 10 gram, 50, 500 ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, gram cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 7.5 gram cephalexin oral capsule 50, 500 (Keflex) cephalexin oral capsule 750 (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50,

32 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- 4 OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 4 SUPRAX ORAL 4 TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON 4 SOLN 400 MG, 600 MG Macrolides azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50 (Zithromax Z-Pak) azithromycin oral tablet 50 (6 pack), 500 ( pack) azithromycin oral tablet 500 (Zithromax TRI-PAK) azithromycin oral tablet 600 (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml clarithromycin oral tablet 50 clarithromycin oral tablet 500 (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 4 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG ; QL (0 per 10 e.e.s. 400 oral tablet 400 e.e.s. granules oral suspension for reconstitution 00 /5 ml ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50, 500 ERY-TAB ORAL 4 TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 17

33 ERYTHROCIN INTRAVENOUS 4 RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral (E.E.S. Granules) suspension for reconstitution 00 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 400) 400 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, 500 Miscellaneous B-Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram, (Azactam) gram CAYSTON INHALATION 5 LA; NDS SOLUTION FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 50, 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 4 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 (Merrem) gram, 500 Penicillins amoxicillin oral capsule 50, 500 amoxicillin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, 875 amoxicillin oral tablet,chewable 15, 50 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet

34 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 50, 500 ampicillin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15, gram, 50, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1.5 gram, 15 gram, gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR 4 SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR 4 SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial 10's, latex-free gram nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram, gram oxacillin intravenous recon soln 1 gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, million unit/50 ml, million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit (Pfizerpen-G) 19

35 penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 0 million unit 0 million unit (Pfizerpen-G) penicillin v potassium oral recon soln 15 /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, 500 pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit piperacillin-tazobactam intravenous (Zosyn) recon soln.5 gram,.75 gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolones ciprofloxacin hcl oral tablet 100, 750 ciprofloxacin hcl oral tablet 50, 500 (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /100 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 /0 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 /50 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml levofloxacin oral solution 50 /10 ml levofloxacin oral tablet 50, 500, (Levaquin) 750 moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 00, 400 Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 500 0

36 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) tablet sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim DS) tablet sulfasalazine oral tablet 500 (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine EN-tabs) (dr/ec) 500 sulfatrim oral suspension /5 ml Tetracyclines doxy-100 intravenous recon soln 100 doxycycline hyclate intravenous recon (Doxy-100) soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100, (Morgidox) 50 doxycycline hyclate oral tablet 100 doxycycline hyclate oral tablet 0 doxycycline monohydrate oral capsule (Monodox) 100, 50 doxycycline monohydrate oral capsule 150 doxycycline monohydrate oral capsule 75 (Monodox) doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 5 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 100 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 150, 75 doxycycline monohydrate oral tablet 50 minocycline oral capsule 100, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75 tetracycline oral capsule 50, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) 1