COMMUNITY-BASED MONITORING SYSTEM Household Profile Questionnaire

Transcription

1 CBMS FORM VN 000 NSCB Approval No: DILG-7-0 Expires on 0 November 04 COMMUNITY-BASED MONITORING SYSTEM Household Profile Questionnaire III. Coordinates A. PAGKAKAKILANLAN A. Longitude: A. Latitude: I. Pagkakakilanlan ng Lokasyon IV. Pangalan ng Nakapanayam : a. Lalawigan : V. Petsa ng Panayam : b. Lungsod/Bayan : VI. Oras Nagsimula : c. Zone : VII. Oras Natapos : d. Barangay : VIII. Pangalan at Lagda ng Tagapanayam : e. Purok/Sitio : f. Street : g. Numero ng Bahay : IX. Pangalan at Lagda ng Field Editor/Coordinator : II. Numerong Pagkakakilanlan ng Sambahayan : B. KATANGIAN NG TIRAHAN. Ano ang uri ng tirahan ng Single house Multi-unit residential (tatlong unit 5 Iba pang uri ng tirahan (bangka, kweba at Duplex o higit pa) iba pa) 4 Commercial/ industrial/ agricultural building (office, factory at iba pa). Ilang silid/kwarto mayroon ang tirahan ng. Anong uri ng materyales ang ginamit sa 4. Anong uri ng materyales ang ginamit sa paggawa ng bubong ng tirahan? paggawa ng dingding ng tirahan? Strong materials (galvanized iron, aluminum, tile, Strong materials (aluminum, tile, concrete, brick, concrete, brick, stone, asbestos) stone, wood, plywood, asbestos) Light materials (cogon, nipa, anahaw) Light materials (bamboo, sawali, cogon, nipa, anahaw) Salvaged/makeshift materials Salvaged/makeshift materials 4 Mixed but predominantly strong materials 4 Mixed but predominantly strong materials 5 Mixed but predominantly light materials 5 Mixed but predominantly light materials 6 Mixed but predominantly salvaged materials 6 Mixed but predominantly salvaged materials 7 Hindi angkop 7 Hindi angkop C. KATANGIAN NG SAMBAHAYAN (5) Ilang miyembro dito sa inyong sambahayan ang overseas workers? (Bilang) (6) Ilan ang nucleyar na pamilya sa loob ng (Bilang) (7) Mayroon bang miyembro ng sambahayan na buntis? (-Oo, -Hindi) (8) Mayroon bang miyembro ng sambahayan na nag-iisang magulang? (-Oo, -Hindi) (9) Mayroon bang miyembro ng sambahayan na may kapansanan? (-Oo, -Hindi)

2 I.D. Number: D. DEMOGRAPIYA (0A) () () () (4) (5) (6) (7) (8) (9) (0) B I L A N G Ilang miyembro mayroon dito sa inyong sambahayan kabilang ang OFW? Sino ang puno ng Sinu-sino ang mga ibang miyembro ng APELYIDO UNANG PANGALAN GITNANG APELYIDO Sa aling nukleyar na pamilya nabibilang si? Ano ang relasyon ni sa puno ng (TINGNAN ANG KODIGO) Si ba ay lalaki o babae? Sa anong buwan, araw at taon ipinanganak si? Ang kapanganakan ba ni ay nakarehistro sa civil registry office?. LALAKI E. Oo. BABAE MM/ DD/ YYY D A. Hindi D Ano ang katayuang sibil ni? (TINGNAN ANG KODIGO) Anong lahi napapabilang si? Siya ba ay isang? BANGITIN ANG MGA DOMINANTENG GRUPO SA LUGAR. LAHI HUWAG PUNAN KUNG ANG SAGOT SA (5) AY > 0 AT ANG EDAD AY 0 GULANG PATAAS Si ba ay isang overseas worker?. Oo (PUMUNTA SA (5)). Hindi PARA SA TAON GULANG PATAAS Saan nakatira si noong taon?. Pareho sa kasalukuyan. Iba pa, itala HIGIT BA SA SAMPU (0) ANG () Relasyon sa puno ng sambahayan (7) Katayuang sibil MIYEMBRO NG SAMBAHAYAN? Puno 5 Apo 9 Iba pa, itala Walang asawa 4 Hiwalay sa asawa OO, GUMAMIT NG PANIBAGONG Asawa 6 Magulang May asawa 5 Common-law/Live-in i TALAAN Anak 7 Iba pang kamag-anak Balo 6 Hindi alam HINDI 4 Manugang 8 Katulong CBMS Form PAGE

3 I.D. Number: E. EDUKASYON AT KARUNUNGAN F. SAMAHANG KINAANIBAN (0B) () () () (4) (5) (6) (7) (8) PARA SA TAONG GULANG PATAAS PARA SA 5 PARA SA 5 TAONG KUNG OO SA () TAONG GULANG KUNG HINDI GULANG PATAAS KUNG OO SA () SA (7) B I L A N G Nag-aaral ba si sa paaralan? Nasa anong antas/baitang na si? Paalala: ANG MGA KODIGO 00, 00, 0, 00 at 400 AY HINDI ANGKOP Sa anong paaralan nag-aaral si? -4 TAON Bakit hindi nag-aaral sa paaralan si? Ano ang pinaka-mataas na antas ng pag-aaral ang natapos ni? Kung nakapagtapos ng kolehiyo, ano ang kursong natapos? nakakabasa at nakakasulat ng simpleng mensahe sa alinmang wika o dialekto? Si ay rehistradong botante? bumoto noong huling eleksyon?. Oo. Hindi (TINGNAN ANG KODIGO SA. Oo. Publiko (TINGNAN. Oo. Oo. Hindi alam IBABA) (TINGNAN ANG. Hindi. Pribado ANG KODIGO HUWAG. Hindi KUNG OFW, PUMUNTA KODIGO SA IBABA) PUNAN. Hindi (PUMUNTA (PUMUNTA SA IBABA) KURSO SA SUNOD NA SA (9)) SA (4)) MIYEMBRO () Antas/Baitang ng kasalukuyang pinag-aaralan (5) Natapos 0 No Grade JUNIOR HIGH SCHOOL COLLEGE 0 Day Care 7 Grade 7 st Year College 0 Kindergarten/ 8 Grade 8 nd Year College Preparatory 9 Grade 9/rd Year HS rd Year College 0 Grade 0/4th Year HS 4 4th Year College or GRADE SCHOOL SENIOR HIGH SCHOOL higher Grade I Grade MASTER S/PHD Grade II Grade 4 Post Grad w/ units Grade III POST SECONDARY/NON- 4 Grade IV TERTIARY/TECHNICAL VOCATIONAL 5 Grade V st Year PS/N-T/TV 6 Grade VI 4 nd Year PS/N-T/TV 5 rd Year PS/N-T/TV 5 ALS Elementary 5 ALS Secondary 5 SPED Elementary 54 SPED Secondary 00 Grade school graduate 00 High school graduate 0 Post secondary graduate, itala ang kurso 00 College graduate, itala ang kurso 400 Master's/PhD graduate, itala ang kurso (4) Dahilan ng hindi pagpasok sa paaralan Malayo ang paaralan 0 Hindi maka-adjust sa Walang paaralan sa pag-aaral barangay Tapos nang mag-aral Walang regular na May problema sa transportasyon school record 4 Mahal ang pag-aaral Problema sa birth 5 Pagkakasakit / kapansanan certificate 6 Dahil sa gawaing bahay 4 Masyado pang bata 7 Pagkakakasal para mag-aral 8 Hanapbuhay / naghahanap 5 Iba pa, itala ng trabaho CBMS Form PAGE

4 B I L A N G ISULAT ANG MGA PANGALAN BAGO MAG- SIMULA UNANG PANGALAN may trabaho kahit isang oras noong. Wala. Mayroon negosyo mayroon si? (ILARAWANG MABUTI ANG URI NG HANAPBUHAY HAL., GURO SA MABABANG PAARALAN, MAGSASAKA NG PALAY, AT IBA PA) PANGUNAHING TRABAHO HUWAG PUNAN (ILARAWANG MABUTI ANG URI NG NEGOSYO HAL., MABABANG PAARALAN, SAKAHAN NG PALAY, AT IBA PA) NEGOSYO / INDUSTRIYA HUWAG PUNAN Ano ang katayuan o kalagayan ni sa kanyang hanapbuhay o trabaho? (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) I.D. Number: G. KATANGIANG PANGKABUHAYAN (0C) (9) (0) () () () (4) (5) (6) (7) PARA SA 5 TAONG GULANG PATAAS PARA SA 5 TAONG GULANG PATAAS KUNG OO SA (9) O OO SA (0) Kung hindi nagtrabaho, Ilang Noong linggo, ano ang pangunahing hanapbuhay Saang negosyo o industriya mayroon trabaho ni? naghahanapbuhay si? at. Mayroon (PUMUNTA SA ()) bang hanapbuhay o negosyo si noong. Wala (PUMUNTA SA (40)) Ilan ang karaniwang bilang ng oras ng trabaho ni kada araw noong BILANG NG ORAS Ilang oras nagtrabaho si noong BILANG NG ORAS Naghahangad ba si ng karagdagang oras ng trabaho sa. Oo. Hindi (4) Katayuan sa Hanapbuhay - Permanenteng trabaho o negosyo - Panandalian o seasonal - Paiba-iba o palipatlipat ng trabaho o negosyo araw-araw o linggo-linggo CBMS Form PAGE 4

5 I.D. Number: (0D) (8) (9) (40) (4) (4) (4) (44) (45) (46) (47) (48) (49) B I L A N G KUNG OO SA (9) O OO SA (0) Naghanap ba si ng karagdagang trabaho noong Ano ang uri/ klase ng manggagawa si? KUNG HINDI SA (9) AT HINDI SA (0) KUNG OO SA (40) naghanap ng trabaho o sumubok magsimula ng negosyo noong Ito ba ang unang pagkakataon na si ay naghanap ng trabaho o nagsimula ng negosyo? Ano ang mga isinagawang hakbang ni sa paghahanap ng trabaho? Ilang linggo na si na naghahanap ng trabaho? PARA SA 5 TAONG GULANG PATAAS KUNG HINDI SA (40) Bakit hindi naghanap si ng trabaho? Kailan huling naghanap ng trabaho si? Kung nagkaroon ng pagkakataon, handa o available ba si sa pagtanggap ng trabaho noong linggo o sa susunod na Willing o payag ba si na maghanapbuhay noong linggo o sa susunod na Noong buwan, magkano ang kabuuang halaga ng sweldo/sahod na natanggap ni? HUWAG ISAMA ANG SWELDO O SAHOD NG MIYEMBRO NG SAMBAHAYAN NA OFW AT HOUSEMAID/BOY/KATULONG Si ba ay miyembro ng SSS o GSIS?. Oo (TINGNAN (TINGNAN - Nakaraang. Oo, SSS (TINGNAN ANG. Oo. Oo ANG buwan ANG. Hindi PUMUNTA. Oo. Oo. Oo, GSIS KODIGO KODIGO - -6 buwan (A) SALAPI (B) BAGAY KODIGO. Hindi (PUMUNTA. Hindi SA (46). Hindi. Hindi. Pareho SA IBABA) SA SA - Higit sa 6 na SA (44)) IBABA) IBABA) buwan 4. Hindi (9) Uri ng manggagawa - Nagtatrabaho sa isang sambahayan - Nagtatrabaho sa isang pribadong kumpanya - Nagtatrabaho sa gobyerno 4 - Nagtatrabaho sa sariling negosyo at walang empleyado 5 - Nagtatrabaho sa negosyong pag-aari ng pamilya at mayroong empleyado 6 - Nagtatrabaho ng may bayad sa negosyong pag-aari ng pamilya 7 - Nagtatrabaho ng walang bayad sa negosyong pag-aari ng pamilya (4) Hakbang sa paghanap ng trabaho (44) Dahilan kung bakit hindi naghahanap ng hanapbuhay - Nagparehistro sa pampublikong employment agency - Naniniwalang walang 5 - Naghihintay ng muling - Nagparehistro sa pribadong employment agency makukuhang trabaho pagbubukas ng pinapasukang - Lumapit sa mayari ng negosyo o kumpanya - Naghihintay ng resulta trabaho 4 - Lumapit sa mga kamag-anak/kaibigan mula sa inaplayang trabaho 6 - Bata pa, matanda na, retirado o 5 - Sumagot sa pribadong anunsyo - Panandaliang nagkasakit/ may permanenteng kapansanan 6 - Naghanap at naglagay ng aplikasyon online kapansanan 7 - Taong-bahay 7 - Iba pa, itala 4 - Masamang panahon 8 - Nag-aaral 9 - Iba pa, itala CBMS Form PAGE 5

6 (0E) B I L A N G ISULAT ANG MGA PANGALAN BAGO MAGSIMULA Si ba ay nag-iisang magulang na may kinakalingang anak? may kapansanan? Anong uri ng kapansanan ni? may ID para sa PWD? may ID para sa Senior Citizen? naging biktima ng krimen sa buwan? I.D. Number: H. KALUSUGAN I. KRIMEN J. NUTRISYON (50) (5) (5) (5) (54) (55) (56) (57) (58) KUNG ANG KUNG OO SA KUNG OO SA (8) KUNG OO SA (5) PARA SA 60 KUNG OO SA (56) PARA SA 5 SAGOT AY (9) TAONG GULANG TAONG GULANG OO SA (7) AT PATAAS PATAAS SA (4) buntis? a) Sa anong uri ng krimen naging biktima si? b) Saan nangyari ang krimen? ANTAS NG KALUSUGAN NG BATA 0-5 TAONG GULANG AT PETSA NG ULAT MULA SA BARANGAY NUTRITION SCHOLAR UNANG PANGALAN. Oo. Oo. Oo. Oo. Oo. Oo HUWAG PUNAN (TINGNAN ANG (TINGNAN ANG KODIGO SA. Hindi. Hindi KODIGO SA IBABA) IBABA) HUWAG PUNAN. Hindi (PUMUNTA SA (55)). Hindi (PUMUNTA SA (55)). Hindi (PUMUNTA SA (56)). Hindi (PUMUNTA SA (58)) (5) Kapansanan (57)a. Krimen (57)b. Lokasyon ng krimen (58) Nutritional Status Total blindness 8 No hands 5 Mentally retardation Theft Sa loob ng barangay Above normal Partial blindness 9 One leg 6 Multiple impairment Robbery Sa labas ng barangay pero Normal Low vision 0 No legs 7 Iba pa, itala Rape sa loob ng bayan/lungsod 4 Totally deaf Mild Cerebral palsy 4 Physical injury Sa labas ng bayan/lungsod Below normal 5 Partially deaf (moderate) Severe Cerebral palsy 5 Carnapping pero sa loob ng probinsya 6 Oral defect Retarded 6 Cattle rustling 4 Below normal 4 Sa labas ng probinsya 7 One hand (severe) 4 Mentally ill 7 Iba pa, itala CBMS Form PAGE 6

7 I.D. Number: K. TUBIG AT KALINISAN (65) Ano ang pinagmumulan ng kuryente sa. Oo (59) Ano ang pinagkukunan ng inuming tubig ng inyong tirahan? Electric company. Hindi Own use faucet, community water system Generator Shared faucet, community water system Solar Own use tubed/piped deep well 4 Battery 4 Shared tubed/piped deep well 5 Iba pa, itala 5 Tubed/piped shallow well (66) Ilang piraso ng mga sumusunod ang (67) Ilan dito ang 6 Dug well pagmamay-ari ng nabili/nakuha/natanggap ng sambahayan sa 7 Protected spring taon? 8 Unprotected spring Radio/Radio Casette 9 Lake, river, rain and others Television 0 Peddler CD/VCD/DVD player Bottled water 4 Component/Stereo set Iba pa, itala 5 Karaoke/Videoke 6 Refrigerator/Freezer ITANONG ANG (60) KUNG ANG SAGOT SA (59) AY ALINMAN SA 7 Electric Fan '', '', '4', '5', '6', '7', '8' OR ''. KUNG ANG SAGOT SA (59) AY 8 Flat Iron '', '9,'0 o '', PUMUNTA SA (6). 9 LPG Gas Stove/Range (60) Gaano kalayo ang pinagkukunan ng inuming 0 Washing Machine tubig mula sa inyong bahay? Microwave Oven (METERS) Computer/Laptop/Netbook (6) Anong uri ng palikuran ang ginagamit ng Internet Connection 4 Cellphone Water-sealed, sewer septic tank, sariling gamit 5 Landline Telephone Water-sealed, sewer septic tank, kasalo ang ibang 6 Air conditioner sambahayan 7 Sewing Machine Water-sealed, other depository, sariling gamit 8 Car, Jeep, atbp. 4 Water-sealed, other depository, kasalo ang ibang 9 Tricycle, Motorcycle etc. sambahayan 0 Lupa (Agricultural) 5 Hukay na may takip Lupa (Residential) 6 Hukay na walang takip Lupa (Commercial) 7 Iba pa (pail system, at iba pa), itala Sala/Sofa set 8 Wala 4 Dining set L. TIRAHAN 5 Iba pa, itala (6) Ano ang katayuan ng inyong sambahayan sa pamamalagi sa bahay at lupang inyong tinitirahan? (68) Mayroon bang insurance -Mayroon (69) Sino ang insurance Pag-aari ang bahay at lupa ang mga sumusunod? -Wala provider? Inuupahan ang bahay/kwarto at lupa (68.) Bahay Pag-aari ang bahay ngunit inuupahan ang lupa (68.) Sasakyang de motor 4 Pag-aari ang bahay, libreng upa sa lupa at may pahintulot ng may-ari (68.) Appliances (69) - Government insurance - Bank 5 Pag-aari ang bahay, walang upa sa lupa at walang - Private insurance company 4 - Iba pa, itala pahintulot ng may-ari ng lupa M. PAMAMAHALA SA BASURA 6 Libreng paninirahan sa bahay at lupa na may pahintulot ng may-ari (70) Ano ang pamamaraan/sistema sa pamamahala sa basura ang ginagawa ng 7 Walang upa sa bahay at lupa at walang pahintulot - Oo - Hindi - Oo - Hindi ng may-ari Kinokolekta ang basura 6 Hukay na may takip 8 Naninirahan sa pampublikong lugar na mayroong upa Sinusunog 7 Hukay na walang takip 9 Naninirahan sa pampublikong lugar na walang upa Composting 8 Nagtatapon ng basura sa 0 Iba pa, itala 4 Recycling ilog, bakanteng lupa, atbp. 5 Waste segregation 9 Iba pa, itala ITANONG ANG (6) KUNG ANG SAGOT SA (6) AY ALINMAN SA '', '', '4', '5', '6', '7' O '9'. KUNG ANG SAGOT AY '', ITANONG ANG TANYANG UPA PARA SA BAHAY. KUNG ANG SAGOT SA (6) AY '' O '8', PUMUNTA SA (64). ITANONG ANG (7) AT (7) KUNG KODIGO SA (70.) (7) Sino ang kumokolekta ng basura? Municipal/city collector Private collector (6) Sa inyong palagay, magkano ang tantiyang upa sa Barangay collector 4 Iba pa, itala isang buwan sa inyong tinitirahan kung ito ay inyong inuupahan? (7) Gaano kadalas ang pagkokolekta ng basura? (64) May kuryente ba sa inyong tinitirahan? Araw-araw 4 beses sa isang linggo Mayroon (PUMUNTA SA 65) beses sa isang linggo 5 Iba pa, itala Wala (PUMUNTA SA 66) beses sa isang linggo CBMS Form PAGE 7

8 N. PINAGMUMULAN NG KITA NG SAMBAHAYAN Noong labing-dalawang buwan, kayo ba o sinuman sa mga kasambahay ay nagsagawa ng mga sumusunod na gawaing pangkabuhayan para magkaroon ng kita para sa N.. URI NG GAWAING PANGKABUHAYAN PAGSASAKA AT PAGHAHALAMAN tulad ng pagtatanim ng palay, mais, kamote, gulay, (7) prutas, at iba pang pananim. PAG-AALAGA NG MGA HAYOP katulad ng kalabaw, baka, baboy, kambing, manok, bibe (74) at iba pa. Kasama sa gawaing ito ang pagkuha ng gatas mula sa kalabaw, baka at kambing at pagkuha ng itlog mula sa manok, bibe at pugo. (75) (76) (77) (78) (79) PANGINGISDA O PANGHUHULI NG ISDA at iba pang yamang tubig tulad ng tahong, suso, talaba, seaweeds, etc. Kasama din dito ang pag-aalaga ng yamang-tubig katulad ng bangus, tilapia, talaba, tahong, at iba pa. PANGANGAHOY AT PANGANGASO, tulad ng pagtatanim ng puno, pagkuha ng panggatong, pagkuha ng mga produktong mula sa gubat gaya ng kahoy, cogon, nipa, rattan, kawayan at iba pa o panghuhuli ng mga hayop tulad ng usa, baboy-ramo, mga ibon at iba pa. PAGTITINDA O PANGANGALAKAL ng anumang produkto (wholesale o retail). Kasama dito ang pagtitinda sa palengke, lansangan, malls, bahay-bahay at iba pa. PAGGAWA NG PRODUKTO tulad ng basahan, patahian ng damit, tsinelas, bagoong, tuyo at iba pa. MGA SERBISYONG PANTAO O PANGBAYAN tulad ng serbisyong pangkalusugan, "dental", pamamalakad ng paaralan, "restaurants", "hotel" at iba pa. - Oo - Hindi 7A 74A 75A 76A 77A 78A 79A I.D. Number: NETONG KITA ( A ) ( B ) Magkano ang kabuuang netong kita mula sa mga gawaing pangkabuhayan na ito noong labing-dalawang buwan? (Sa Piso) (A) SA SALAPI (B) SA BAGAY 7B 74B 75B 76B 77B 78B 79B (80) (8) (8) (8) (84) SERBISYO SA TRANSPORTASYON AT KOMUNIKASYON. Halimbawa nito ay pagpapasada ng dyipni, trisikel, taxi, "messenger" at "postal service". Kasama din dito ang mga negosyong nagbibigay ng serbisyong pagtatago at pag-iimbak ng produkto. PAGMIMINA ng graba, buhangin, bakal, ginto at iba pang mahahalagang bato. Kasama din dito ang paggawa ng asin (salt extraction), pagtitibag, atbp. KONSTRUKSYON tulad ng paggawa at pagkumpuni ng bahay, gusali, tulay at iba pa. MGA GAWAING PANGKABUHAYAN NA HINDI KAHALINTULAD SA MGA NABANGGIT, tulad ng serbisyo sa kuryente, gaas at tubig, mga negosyo ukol sa pinansyal tulad ng real estate, insurance at iba pa. KABUUANG NETONG KITA MULA SA GAWAING PANGKABUHAYAN N. SAHOD/SWELDO MULA SA PINAPASUKANG TRABAHO (85) KABUUANG SAHOD/SWELDO 80A 8A 8A 8A (84A): Pagsamahin ang netong kita mula (7A) hanggang (8A) 84A (85A): Pagsamahin ang lahat ng sahod/sweldo ng lahat ng miyembro (SA SALAPI) sa Tanong 48A 85A 80B 8B 8B 8B (84B): Pagsamahin ang netong kita mula (7B) hanggang (8B) 84B (85B): Pagsamahin ang lahat ng sahod/sweldo sa lahat ng miyembro (SA BAGAY) sa Tanong 48B 85B N.. IBA PANG PINAGKUKUNAN NG KITA Noong labindalawang buwan, magkano ang natanggap ninyo o sinumang miyembro ng sambahayan mula sa mga sumusunod? (86) (87) Bahaging produksyon katulad ng ani na pananim (hal. palay, gulay at prutas) at mga hayop (hal. baka, manok, at iba pa) na pinaalagaan sa ibang sambahayan. Suporta galing sa mga Overseas Filipino Workers (OFW). (88) Iba pang suporta galing sa ibang bansa, katulad ng pensyon, benepisyo, kita mula sa puhunan sa negosyo, tulong pinansyal o regalong natanggap mula sa mga institusyon na nasa ibang bansa. (89) Suporta o tulong pinansyal galing sa mga kamag-anak, pamahalaan o pribadong institusyon dito sa bansa. (90) Bayad galing sa pinauupahang lupa, gusali at iba pang ari-arian. Hindi kasama dito ang mga lupain na ginagamit sa agrikultura (agricultural land). (9) Mga interes o tubo galing sa perang nakaimpok sa bangko at mga pautang sa ibang tao o sambahayan. (9) (9) (94) Pensyon, benepisyo mula sa pagreretiro, at "social security benefits". Dibidendo o mga kita sa mga pinamuhunan sa ibang negosyo. Iba pang kita na hindi kasama sa mga nabanggit. KABUUANG KITA (A) SA SALAPI (B) SA BAGAY 86A 87A 88A 89A 90A 9A 9A 9A 94A 86B 87B 88B 89B 90B 9B 9B 9B 94B (95) KABUUANG KITA MULA SA IBA PANG PINAGKUKUNAN NG KITA (95A): Pagsamahin ang kita mula (86A) hanggang (94A) (95A): Pagsamahin ang kita mula (86B) hanggang (94B) (96) KABUUANG TANTIYA NG UPA NG TINITIRAHANG BAHAY AT LUPA 96B: Kunin ang buwanang tantiya ng upa mula sa (6) at paramihin ng buwan (97A) = 84A + 85A + 95A (97B) = 84B+ 85B+ 95B +96B (97) KABUUANG KITA SA SALAPI AT SA BAGAY (98) KABUUANG KITA NG SAMBAHAYAN 98= (97A) + (97B) CBMS Form PAGE 8

9 O. AGRIKULTURA-PAGTATANIM Q. PANGINGISDA ITANONG ANG (99)-(04) KUNG KODIGO '' SA (7). KUNG KODIGO '' SA (7), PUMUNTA SA (05) ID Number ITANONG ANG (07)-(5) KUNG KODIGO '' SA (75). KUNG KODIGO '' SA (75), PUMUNTA SA (6) (99) Ano ang katayuan ng sambahayan sa pamamalagi sa lupang inyong sinasaka? (07) Anong uri ng pangingisda ang isinasagawa ng Nanghuhuli ng isda, alimango, hipon at iba pa -Oo -Hindi Pag-aari ang lupang sinasaka 7 Sinasaka sa ilalim ng Certificate of Nagaalaga ng isda, seeweeds, at iba pa Owner-like possession Ancestral Domain Title/ Certificate ITANONG ANG (08)-() KUNG KODIGO SA 07. Tenanted of Ancestral Land Title (CADT/CALT) (08) Saan nangingisda ang sambahayan sa nakalipas na 4 Nangungupahan 8 Sinasaka sa ilalim ng Community- months? 5 Rent Free Based Forest Management Agreement Dagat 6 Sinasaka sa ilalim ng Certificate (CBFMA)/ Stewardship Lawa, ilog at sapa of Land Transfer (CLT) o 9 Iba pa, itala Pareho Certificate of Land Ownership (09) Ilan sa mga sumusunod na bangka ang (0) Ilan ang Award (CLOA) pagmamay-ari ng ginagamit ng sambahayan sa pangingisda? (00) Gaano kalawak ang lupang sinasaka? Bilang Bilang Bangka na may makina at katig (0) Noong labindalawang buwan, anu-ano ang mga naaning pananim o bungang-kahoy? (0) Gaano karami ang inaani noong huling buwan? (kilograms) Bangka na may makina at walang katig Bangka na walang makina at mayroong katig 4 Bangka na walang makina at katig 5 Balsa () Ano ang mga kagamitang ginagamit ng sambahayan sa pangingisda? () Ilan ang pagmamay-ari ng 4 URI HUWAG PUNAN Bilang 5 (0) Ilan sa mga sumusunod na kagamitang (04) Ilan ang pagmamay-aari ng pang-agrikultural ang ginagamit ng 4 Bilang Bilang ITANONG ANG () KUNG KODIGO '' SA 07. Mga hayop na pansakahan () Anong uri ng aquafarm ang ino-operate ng Araro (plow) -Oo -Hindi Pansuyod (harrow) Fishpond 4 Pantabas (mower) Fish pen 5 Giikan (thresher) Fish cage 6 Insecticide/Pesticide sprayer 4 Seeweed farm 7 Traktorang pansakahan 5 Oyster farm 8 Traktorang manwal/pangkamay 6 Mussel farm 9 Turtle/Mudboat 7 Fish tank 0 Pantanim/Panlipat/Patuyuan 8 Hatchery Mechanical dryer 9 Iba pa, itala Multipurpose drying pavement (4) (5) Rice/corn/ feed mill Noong labindalawang buwan, anu-ano ang Gaano karami ang ani/huli na 4 Pang-ani (harvester) mga nahuli o inalagaang isda o iba pang yamangtubig? sa buwan? isda o iba pang yamang tubig 5 Bodega (Warehouse granary) (kilograms) 6 Farmshed 7 Irrigation pump 8 Iba pa, itala P. PAGHAHAYUPAN 4 ITANONG ANG (05) - (06) KUNG KODIGO '' SA (74). KUNG KODIGO '' SA (74), PUMUNTA SA (07) (05) Noong labindalawang buwan, anu-ano ang mga hayop na nagbigay ng produkto? (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) (06) a) Dami ng produksyong naibenta b) Dami ng produksyong kinunsumo 5 R. PAGBABAGO NG KLIMA (6) Ilang taon na nakatira ang sambahayan sa barangay?. taon o higit pa (PUMUNTA SA 7). Wala pang taon (PUMUNTA SA 48) Buhay na hayop (bilang) R.. PAGTATANIM ITANONG ANG (7)-() KUNG KODIGO '' SA (7) AT KODIGO '' SA 6 Karne (7) Ilang taon nang nagtatanim/nagsasaka ang (timbang-kilograms). taon o higit pa (PUMUNTA SA 8) Gatas. Wala pang taon (PUMUNTA SA 4) (litro) 4 Itlog (8) Kumpara noong taon, ang dami ng ani ay? (bilang). Bumaba (PUMUNTA SA 9) 5 Iba pa, itala. Tumaas (PUMUNTA SA ) (06) -Baboy -Kambing -Kalabaw 4-Baka 5-Manok 6-Itik/Bibe 7-Iba pa, itala. Walang ipinagbago (PUMUNTA SA ) CBMS Form PAGE 9

10 ID Number: (9) Ano ang pangunahing dahilan ng pagbaba ng ani? R.4. TEMPERATURA. Tumaas ang presyo ng binhi,pataba, 5. Naapektuhan ng peste (4) Kumpara noong taon, mas mainit ba ang pestisidyo at iba pang gastusin 6. Humina ang irigasyon temperatura ngayon dito sa inyong lugar?. Naapektuhan ng tagtuyot 7. Nagpalit ng pangunahing. Oo. Naapektuhan ng bagyo hanapbuhay. Hindi 4. Naapektuhan ng baha 8. Iba pa, itala R.5. KURYENTE (0) Sa nakalipas na taon, ginawa ba ninyo ang mga - Oo () (5) Kumpara noong taon, mas madalas ba ang sumusunod? - Hindi Bakit? pagkawala ng kuryente dito sa inyong lugar? 0. Nagpalit ng uri ng parehong pananim. Oo 0. Nagpalit ng pangunahing pananim. Hindi (). Mas mahal ang dating ginagamit na binhi R.6. SEA LEVEL. Mas resistant sa mga sakit o peste (6) Kumpara noong taon, ang "sea level" ay. Di nangangailangan ng maraming tubig ang ginagamit na pananim ngayon dito sa inyong lugar? 4. Mas malaki ang kita sa bagong pananim. Bumaba 4 Hindi alam 5. Availability ng binhi. Tumaas 5 Hindi angkop 6. Iba pa, itala. Walang ipinagbago () Mayroon ba kayong insurance para sa: - Mayroon Sino ang insurance R.7. TUBIG - Wala provider? (TINGNAN Kumpara noong taon, ang supply ng tubig ay ANG KODIGO SA (7) dito sa inyong lugar? IBABA). Pananim. Bumaba (PUMUNTA SA 8). Kagamitan o pasilidad agrikultural. Tumaas (PUMUNTA SA 9) R.. PAGHAHAYUPAN. Walang ipinagbago (PUMUNTA SA 9) ITANONG ANG (4)-(8) KUNG KODIGO '' SA (74) AT KODIGO '' SA 6 (8) Ano ang dahilan ng paghina ng supply ng tubig?. Tagtuyot (4) Ilang taon nang nag-aalaga ng hayop ang. Nasira ang gripo/poso/tubo. taon o higit pa (PUMUNTA SA 5). Bumaba ang tubig sa dam. Wala pang taon (PUMUNTA SA 7) 4. Mas madalang ang rasyon 5. Mas marami ang gumagamit (5) Kumpara noong taon, ang dami ng alagang hayop ay? 6. Iba pa, itala. Bumaba (PUMUNTA SA 6). Tumaas (PUMUNTA SA 7) R.8. PAGBAHA. Walang ipinagbago (PUMUNTA SA 7) (9) Kumpara noong taon, mas madalas ba ang (6) Ano ang pangunahing dahilan ng pagbaba ng dami ng alagang hayop? pagbaha dito sa inyong lugar?. Tumaas ang gastusin para sa pakain, patuka, sisiw, atbp.. Oo (PUMUNTA SA 40). Nagkasakit ang alagang hayop (swine flu, bird flu, foot &. Hindi (PUMUNTA SA 4) mouth disease, atbp). Hindi binabaha (PUMUNTA SA 4). Lumiit ang lugar na pinag-aalagaan aalagaan (40) Noong taon, gaano katagal humupa ang baha 4. Naapektuhan ng bagyo sa pangkaraniwan? 5. Naapektuhan ng baha (Itala ang bilang ng oras) 6. Naapektuhan ng sobrang init ng panahon (4) Noong buwan, gaano katagal humupa ang 7. Iba pa, itala baha sa pangkaraniwan? (7) Mayroon ba kayong insurance para sa mga alagaang hayop? (Itala ang bilang ng oras). Mayroon (PUMUNTA SA 8) R.9. TAGTUYOT. Wala (PUMUNTA SA 9) (4) Kumpara noong taon, mas madalas ba ang (8) Sino ang insurance provider? tagtuyot dito sa inyong lugar? (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA). Oo (PUMUNTA SA 4) R.. PANGINGISDA ITANONG ANG (9)-() KUNG KODIGO '' SA (75) AT KODIGO '' SA 6 (9) Ilang taon nang nanghuhuli o nag-aalaga ng isda o iba pang. < buwan yamang tubig ang. buwan < buwan. taon o higit pa (PUMUNTA SA 0). buwan < buwan. Wala pang taon (PUMUNTA SA 4) 4. buwan < 4 buwan (0) Kumpara noong taon, ang dami ng inyong huling isda 5. 4 buwan < 5 buwan at iba pang yamang dagat ay? 6. 5 buwan o mahigit. Bumaba (PUMUNTA SA ) R.0. PAGLIKAS. Tumaas (PUMUNTA SA ) (44). Walang ipinagbago (PUMUNTA SA ). Hindi (PUMUNTA SA 44). Hindi nakaranas ng tagtuyot (PUMUNTA SA 44) (4) Noong taon, gaano katagal ang huling tagtuyot? Noong taon, kayo ba ay lumipat ng bahay/umalis sa dati ninyong tinitirahan? () Ano ang pangunahing dahilan ng pagbaba ng huling isda?. Oo (PUMUNTA SA 45). Nabawasan ang laki ng pinangingisdaan dahil sa. Hindi (PUMUNTA SA 46) pagbabawal ng gobyerno (45) Ano ang pangunahing dahilan ng paglikas/paglipat. Nabawasan ang laki ng pinangingisdaan dahil sa dami ng nangingisda mula sa dating tinitirhan?. Mas kaunti na ang mga isda. Kalamidad 4. Nasira ang mga koral sa pinangingisdaan. Armadong digmaan 5. Pagkamatay ng isda (fishkill). Infrastructure Devt. Project 6. Nagkaroon ng oil spill o ibang uri ng polusyon 4. Iba pa, itala 7. Nabawasan ang pagpunta sa dagat dahil sa taas ng presyo (46) Sa taon, kayo ba ay panandaliang lumikas ng gasolina at ibang gastusin dahil sa alinmang kalamidad? 8. Mas madalas ang bagyo. Oo (PUMUNTA SA 47) 9. Iba pa, itala. Hindi (PUMUNTA SA 48) () Mayroon ba kayong insurance para sa pangingisda? (47) Saan kayo panandaliang nanuluyan/lumikas?. Mayroon (PUMUNTA SA ). Paaralan. Wala (PUMUNTA SA 4). Simbahan () Sino ang insurance provider?. Covered court/gym (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) 4. Nakitira sa ibang kamag-anakk INSURANCE PROVIDER (), (8), () 5. Nakitira sa ibang kapitbahay o kaibigan - Philippine Crop Insurance Corporation - Bangko 6. Iba pa, itala - Private insurance company 4 - Iba pa, itala CBMS Form PAGE 0

11 I.D. Number: R.. KALAMIDAD S. GUTOM (48) (49) (50) (5) (55) Noong tatlong buwan, nangyari ba Noong buwan, kayo KUNG OO SA (48) kahit minsan na ang inyong sambahayan ay ba ay nasalanta ng alinman sa mga Ilang Kayo ba ay KUNG OO SA (50) nakaranas ng gutom at walang makain? sumusunod: beses ito nakatanggap Kanino Oo (PUMUNTA SA 56) - Oo nangyari? ng tulong? nanggaling Hindi (PUMUNTA SA 58) - Hindi -Oo -Hindi ang tulong? Mga ilang araw nakaranas ng (56). Bagyo kakulangan sa pagkain ang PANGALAN NG. Baha sambayan noong BUWAN. Tagtuyot tatlong buwan? 4. Lindol a. Unang buwan 5. Pagsabog ng bulkan 6. Landslide b. Ikalawang buwan 7. Tsunami 8. Sunog c. Ikatatlong buwan 9. Forest fire 0. Armadong digmaan T. DATING MIYEMBRO NG SAMBAHAYAN. Iba pa, itala (58) Noong labindalawang buwan, mayroon ba kayong dating miyembro ng sambahayan na namatay? (5) Tulong mula sa: Mayroon (PUMUNTA SA 59). Gobyerno. Kamag-anak Wala (PUMUNTA SA 6). Non-government organization 4. Iba pa, Itala KUNG OO SA (58) R.. PAGHAHANDA SA KALAMIDAD (59) (60) (6) (6) URI NG PROGRAMA. Sustainable Livelihood Program (DSWD) - Mayroon - Wala (57) BILANG NG ARAW (5) Mayroon ba kayong disaster preparedness kit? Ano ang pangalan ng namatay? Si ba ay Ano ang. Mayroon (PUMUNTA SA 5) lalaki o edad ni. Wala (PUMUNTA SA 55) babae? noong namatay? (5) (54) Alin sa mga sumusunod ang laman ng - Oo Pang-ilang araw inyong disaster preparedness kit? - Hindi na kumsumo? - Lalaki PANGALAN. Tubig - Babae EDAD. Pagkain (delata, biskwit, tinapay). Posporo/Lighter 4. Flashlight/Emergency light 5. Radyong de baterya 6. Kandila 7. Medical kit 8. Pito (6) Sanhi ng pagkamatay. Nalunod sa baha 9. Damit. Sakit sa puso 8. Komplikasyon sa 4. Natabunan ng 0. Kumot. Sakit sa vascular pagbubuntis o panganganak landslide system 9. Aksidente (hal. nabangga, 5. Nakuryente sa. Baterya (cellphone, flashlight, radio, atbp). Pneumonia atbp.) panahon ng 4. Tuberculosis 0. Diabetes. Importanteng dokumento (titulo, bagyo 5. Cancer. Sakit sa baga 6. Pinatay birth certificate, atbp) 6. Diarrhea. Sakit sa bato 7. Iba pa, itala. Iba pa, itala U. MGA PROGRAMA (6) KUNG OO SA (6) Noong labindalawang buwan, mayroon bang (64) (65) (66) (67) miyembro ng sambahayan na nakibahagi o nakatanggap ng mga sumusunod na programa? Ano ang pangalan ng programang ito? BUONG PANGALAN NG PROGRAMA Ilang miyembro ng sambahayan ang miyembro ng programa? Ano-ano ang pangalan ng mga miyembro ng sambahayan na miyembro ng programa? PANGALAN NG MIYEMBRO NG SAMBAHAYAN Ano ang sanhi ng pagkamat ay ni? (TINGNAN ANG KODIGO) Ito ba ay programa ng gobyerno o pribadong organisasyon? (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA). Food for School. Food for Work 4. Cash for Work 5. Social Pension for the Indigent Senior Citizens (67) - National - City/Municipality 5 - Congress/District 7 - Hindi alam - Province 4 - Barangay 6 - Private Organizations/NGOs 8 - Iba pa, itala CBMS Form PAGE

12 U. MGA PROGRAMA 6 Noong labindalawang buwan, mayroon bang miyembro ng sambahayan na nakibahagi o nakatanggap ng mga sumusunod na programa? URI NG PROGRAMA - Mayroon - Wala KUNG OO SA (6) (64) Ano ang pangalan ng programang ito? BUONG PANGALAN NG PROGRAMA I.D. Number: (65) (66) (67) Ilang miyembro ng sambahayan ang miyembro ng programa? Ano-ano ang pangalan ng mga miyembro ng sambahayan na miyembro ng programa? PANGALAN NG MIYEMBRO NG SAMBAHAYAN Ito ba ay programa ng gobyerno o pribadong organisasyon? (TINGNAN ANG KODIGO SA IBABA) 6. Pantawid Pamilyang Pilipino Program (4Ps) 7. Agrarian Reform Community Development Program (ARCDP) 8. Training for Work Scholarship Program (TWSP) 9. Community-Based Employment Program (CBEP) 0. Philhealth - OFW. Philhealth - Employed. Philhealth - Individually paying. Philhealth - Sponsored 4. Philhealth - Lifetime 5. Iba pang insurance para sa kalusugan (hal. Maxicare, Medicare, Intellicare, atbp.) 6. Programa na nagbibigay tulong medikal at pangkalusugan (Health assistance) 7. Programa na nagbibigay karagdagang pagpapakain sa mga batang 0-5 taong gulang (Supplemental feeding) 8. Programa na nagbibigay ng tulong sa pagpapaaral (Education / scholarship) 9. Programa na nagbibigay ng pagsasanay sa anumang gawaing pangkabuhayan (Skills or livelihood training) 0. Programa na nagpapautang o nagpapahiram ng salapi (Credit). Programa na nagbibigay ng murang pabahay (Housing). Iba pang programa, itala (67) - National - City/Municipality 5 - Congress/District 7 - Hindi alam - Province 4 - Barangay 6 - Private Organizations/NGOs 8 - Iba pa, itala CBMS Form PAGE