Mga Gastusing Kwalipikado sa Medical Reimbursement Account (MRA)

Transcription

1 Mga Gastusing Kwalipikado sa Medical Reimbursement Account (MRA) Kung mayroon pa rin kayong mga katanungan hinggil sa mga kwalipikadong gastusin matapos basahin ang gabay na ito, mangyaring tumawag sa 1(866) upang makipag-usap sa isang ADP Customer Service Representative.

2 Panimula Kasama sa gabay na ito ang isang listahan ng mga gastusin sa pangangalaga ng kalusugan at ipinapaalam sa inyo kung maaari ninyong gamitin ang pera sa inyong Medical Reimbursement Account (MRA) para bayaran ang gastos sa pangangalaga ng kalusugan. Ang mga kwalipikadong gastusin sa pangangalaga ng kalusugan ay mga halaga ng pangangalaga ng kalusugan na nagreresulta mula sa diagnosis, pangangalaga, paggamot, pagpapabuti ng kalagayan, o pag-iwas sa isang karamdaman o sakit. Tungkol sa Inyong MRA Account Sino ang maaaring gumastos ng mga pondo sa aking MRA? Magagamit ninyo ang inyong MRA para bayaran ang mga natanggap na kwalipikadong serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan o mga bagay para sa pangangalaga ng kalusugan na binili ninyo, ng inyong asawa o domestic partner, at ng mga anak o dependent ninyo. Sino ang kwalipikado na dependent ko? Ang dependent ay isang bata o kamag-anak na nakatira sa inyo nang higit sa kalahating taon at tinatanggap mula sa inyo ang higit sa kalahati ng kanyang pinansiyal na suporta. Maaaring kabilang sa mga dependent ang mga full-time na estudyante na edad 19 hanggang 26 na taon at mga batang lampas na sa edad na 19 na taon na may permanenteng kapansanan. Upang maging kwalipikado bilang dependent, kailangang tinatanggap ng isang kamag-anak mula sa inyo ang higit sa kalahati ng kanyang pinansiyal na suporta at hindi ninyo siya anak o anak ng iba pang nagbabayad ng buwis. Paano Gagamitin ang Gabay Maliban kung tiyak naming binabanggit sa gabay na ito, ang mga patakarang nauugnay sa gastusin sa pangangalaga ng kalusugan ay nauukol sa dalawang programang SF MRA at SF Covered MRA. 1. Hanapin ang gastusin sa pangangalaga ng kalusugan. 2. Tingnan kung kwalipikado ang gastusin para sa reimbursement. Bawat gastusin ay nasa isa sa tatlong kategorya: Kwalipikado Kwalipikado ang gastusin na ito para sa reimbursement mula sa inyong MRA. Maaaring kwalipikado ang gastusin na ito para sa reimbursement batay sa pagtugon sa mga partikular na hinihingi. kwalipikado kwalipikado ang gastusin na ito para sa reimbursement mula sa inyong MRA. 3. Kung ang gastusin ay posibleng kwalipikado para sa reimbursement, alamin kung anong mga karagdagang hinihingi ang nauukol o karagdagang dokumentong kailangan mong ibigay. Para sa mga gastusin kung saan Kailangan ang Pahayag ng Tagapagbigay ng Serbisyo, kailangang kasama sa mga dokumento ang: pangalan ng tagapagbigay ng serbisyo, pangalan ng pasyente, paglalarawan sa kondisyong medikal, paglalarawan sa kinakailangang paggamot, haba ng panahon ng kinakailangang paggamot, at pagpapaliwanag kung paano makakatulong ang paggamot sa kondisyong medikal. Isinama namin ang isang Form para sa Pahayag ng Tagapagbigay ng Serbisyo sa huling pahina ng gabay na ito kung kailangan ninyo ng form na kukumpletuhin ng inyong tagapagbigay ng 1

3 Listahan ng Kwalipikadong Gastusin sa Pangangalaga ng Kalusugan Nakalista sa mga sumusunod na pahina ang mga kwalipikadong gastusin ayon sa pagkakasunod-sunod sa alpabeto. May isang talatuntunan sa pahina 21 kung saan kayo makapaghahanap ng mga espesipikong gastusin. URI NG GASTUSIN SA PANGANGALAGA NG A AA, Mga Paggamot sa Pagkalulong sa Alak, Droga, o Sobrang Paggamit ng Substansya Sentro ng paggamot sa sobrang paggamit ng alak o substansya, kabilang ang mga pagkain at pamamalagi Aborsyon Acupuncture Acupressure Acupuncture Mga Additive sa Inireresetang Gamot Mga additive na ginagamit upang pabutihin ang lasa ng gamot Air Conditioner o Purifier (para sa allergy o pampaginhawa ng hika) Aparatong Pambilang ng Hakbang (Pedometer) Aparatong Pansubaybay sa Kalakasan ng Katawan (Fitness Tracking Device) Mga Aparatong Tumutulong sa Pandinig Mga bateryang kinakailangan upang paganahin ang aparatong tumutulong sa pandinig (hearing aid) Mga Eksaminasyon ng Pandinig Mga klase sa pagbabasa ng labi (lip reading) Presyong pinambili at halaga ng pagmementena ng aparatong tumutulong sa pandinig (hearing aid) Telebisyon o adapter ng telepono para sa bingi Artificial Insemination Mga eksaminasyon sa kahirapang magkaanak In-vitro fertilization Pagbubuntis para sa ibang tao (Surrogate Pregnancy): mga medikal na gastusin ng nagkakaloob, mga medikal na gastusin ng surrogate Paglilinis ng sperm (Sperm washing) Pagpapalit at pag-iimbak ng bilig (embryo) Sperm bank/pag-iimbak ng semen para sa artificial insemination Mga sperm implant dahil sa kawalan ng kakayahang magkaanak Tagakaloob ng itlog (egg donor): mga gastusing medikal ng tumatanggap Artipisyal na Braso o Binti (prosthesis) o Ngipin (mga pustiso o implant) kwalipikado ang halaga ng telebisyon o telepono. Kasama lamang sa kwalipikadong gastusin ang mga espesyal na pagbabago na kinakailangan para magamit ng isang taong may kapansanan ang telebisyon o telepono Tingnan din ang Mga Paggamot sa Kahirapang Magkaroon ng Anak 2

4 B Baby Formula Mga Bakasyon Mga Bayad ng Kalahok sa Healthy San Francisco Mga Bayad ng Optician/Optometrist Mga Bayad ng X-ray Mga Bayad sa Chiropractor Mga Bayad sa Concierge (Boutique) Bayad sa Dentista Dentistang Pangkalahatan/Pampamilya Endodontist Orthodontist Periodontist Siruhano ng Bibig ito kumpletong listahan. Mga Bayad sa Doktor Anesthesiologist Anumang gastusin na maaaring singilin ng isang doktor upang sumulat ng pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo Chiropodists Chiropractor Dermatologist Doktor Gynecologist Isang pisikal na eksaminayon na walang diagnosis o hindi sakop ng insurance Naturopath Neurologist Obstetrician Oculist Oncologist Ophthalmologist Optician Optometrist Orthopedist Osteopath Otorhinolaryngologist Paglipat ng mga medikal na talaan Mga Pagpapakonsulta Pediatrician Physiotherapist Podiatrist Praktisyoner ng Christian Science Psychiatrist ito kumpletong listahan. Kwalipikado para sa reimbursement sa pamamagitan ng SF MRA. kwalipikado sa reimbursement sa pamamagitan ng SFCovered MRA. Kabilang sa mga bayad ang bahagi ng gastusin na hindi binabayaran ng iba pang insurance sa kalusugan (ang bahaging mula sa bulsa ). kwalipikadong medikal na gastusin ang mga bayad para sa pagkahuli, mga bayad pampinansiya, mga bayad para sa nakaligtaang appointment, atbp. 3

5 Mga Bayad sa Gym Mga Bayad sa Pagmimiyembro sa Gym Klase sa Gym/Mga Bayad sa Trainer kwalipikadong gastusin ang halagang binayaran para sa mga bayad sa gym para sa inyong pangkabuuang kalusugan na hindi nauugnay sa isang partikular na kondisyong medikal. Mga Bayad sa Pag-aampon Maaari kayong magsumite ng mga gastusin sa pangangalaga ng kalusugan ng inampon na bata sa sandaling sila y maging kwalipikadong dependent ninyo, kabilang ang mga gastusin sa pangangalaga ng kalusugan na binayaran habang nasa proseso ng pag-aampon, tulad ng mga pisikal na eksaminasyon. Mga Bayad sa Pasilidad Ospital Pasilidad ng rehabilitasyon ng pag-aaruga (Nursing home) para sa may kapansanan sa pag-iisip o katawan Mga Bayarin sa Abogado para sa Pangangalagang Medikal na Nagbibigay pahintulot sa Paggamot para sa Karamdaman sa Pag-iisip kwalipikadong gastusin ang mga bayaring nauugnay sa guardianship o estate management Mga Bayarin sa Health Club Mga Bayarin sa Laboratoryo Mga bayarin para sa pag-iimbak ng dugo na kinukuha para sa operasyon sa malapit na hinaharap (hindi para sa pangmatagalang pag-iimbak) Mga bayarin sa pagpapadala at pagbibiyahe Mga bayarin sa pagpoproseso sa laboratoryo Mga Cardiograph Mga eksaminasyon ng dumi Mga eksaminasyong X-ray Mga Pagsusuri ng Dugo Pagsusuri ng ihi Pagsusuri ng metabolismo Pagsusuri para sa kolesterol Pagsusuri sa gulugod Mga Pap Smear Thyroid profile ito kumpletong listahan. Mga Bayarin sa Radiology CT Scan MRI Mga X-ray ito kumpletong listahan. Mga Bitamina at Mineral kwalipikadong gastusin ang mga halagang binayaran para sa mga bayarin sa health club o mga steam bath para sa inyong pangkabuuang kalusugan o para gumaan ang kaginhawaan ng katawan o pag-iisip na hindi nauugnay sa isang partikular na kondisyong medikal. 4

6 Mga Brace at Iba pang Ortodontiko Mga Breast Pump at Kaugnay na Supply Buwis sa Pagbebenta o Shipping at Handling C Capital Modification (Bahay) Ang capital modification ay isang gastusin na binabayaran para sa pangunahing layuning ibagay ang personal na tirahan sa isang kapansanan. Pagbababa o pagbabago sa mga kabinet ng kusina o banyo Pagbabago sa lokasyon ng, o pagpapalit ng mga electrical outlet at fixture Pagbubukod ng pinturang lead-based sa pamamagitan ng pantakip sa dingding (wallboard, paneling) Paglalagay ng barandilya o mga hawakan sa mga banyo, hagdanan, atbp. Paglalagay ng mga porch lift at iba pang uri ng mga pang-angat Paglalagay ng mga rampa Pagpapalit ng mga fire alarm, smoke detector, at mga iba pang sistema ng babala Pagpapalit ng mga hardware sa mga pinto Pagpapaluwang sa mga pintuan Pagpapatag sa lupa upang madaling makapasok sa tirahan Pagtatanggal ng pinturang lead-based ito kumpletong listahan. Coinsurance Ang bahagi ng medical bill na lumalampas sa deductible na pinaghahatian ng pasyente at ng tagaseguro ng kalusugan. Mga Condom Mga Contact Lens at Panlinis ng Contact Lens Mga halaga para mga buwis sa pagbebenta o ipinag-uutos ng estado na buwis at mga bayarin sa shipping o handling na nauugnay sa isang kwalipikadong gastusin; hal., mga bayad ng shipping at handling para sa pagsusuri sa laboratoryo at iba pang mga ispesimen, donor, atbp. Tanging ang mga makatwirang halagang ginastos upang ibagay ang personal na tirahan sa kapansanan ang kwalipikado. pinahihintulutan bilang mga gastusing medikal ang mga karagdagang gastos para sa mga personal na dahilan, tulad ng dahilang pang-arkitektura o pampaganda. Mga Co-Pay sa Insurance Ang tapat na halagang dolyar na binabayaran ng kalahok sa programa para sa mga serbisyong medikal. Mga Copayment Tingnan ang mga Co-Pay sa Insurance. D Mga Deductible Tingnan ang mga Deductible sa Insurance Mga Deductible sa Insurance Ang bahagi ng medical claim na hindi sakop ng tagapagbigay ng insurance sa kalusugan at kailangang bayaran ng kalahok sa programa. Dehydration/Rehydration (hal. Pedialyte) Mga Diaper o Serbisyo para sa Diaper Kwalipikado ang mga diaper para sa indibidwal na may kapansanan, bukod sa bagong silang, ngunit kung kinakailangan lamang upang mapaginhawa ang mga epekto ng isang partikular na karamdaman. 5

7 E Mga Eksaminasyon ng Pandinig Electrolysis o Pagtatanggal ng Buhok Espesyal na Edukasyon para sa mga Tao na May Kapansanan Bayad sa tutor Matrikula Pagkain Pansamantalang Matitirahan Espesyal na Pagkain/Diyeta (hal. Walang Asukal, walang Fat, walang Gluten, para sa Diabetic, Mababang kolesterol) F Mga Face Mask (para sa proteksiyon ng paghinga) G Mga Gabay na Aso Halaga ng hayop Pangangalaga sa hayop Mga Gamot na Ipinapatak sa Mata Maaaring kwalipikadong gastusin ang electrolysis o pagtatanggal ng buhok kung kailangan lamang ito para pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o pinsalang dulot ng isang aksidente o trauma. Kwalipikadong gastusin ang halaga ng paaralan para sa mga taong may diperensiya ang pag-iisip o may kapansanan ang katawan kung ang pangunahing dahilan ay upang gamutin o mapaginhawa ang kapansanan. (hal. paaralan para sa mga may diperensiya ang paningin; pagbabasa ng labi para sa mga may diperensiya ang pandinig; o remedial language training upang iwasto ang isang kondisyong dulot ng depekto noong ipinanganak). kwalipikadong gastusin ang halaga ng boarding school habang nagpapagaling mula sa isang karamdaman. Tingnan ang Mga Produkto para sa Pagpapababa ng Timbang para sa hiwalay na mga patakaran sa pagiging kwalipikado Mga Gamot na Nabibili nang Walang Reseta Tingnan ang Mga Gamot/Medisina Mga Nabibili nang Walang Reseta. Mga Gamot na Pantanggal ng Plema (hal. Claritin-D, Neo-Synephrine, Sudafed) Gamot sa Allergy (Gamot at mga Iniksyon) Gamot sa allergy na nabibili nang walang reseta Mga iniksyon para sa allergy Inireresetang gamot sa allergy Mga saline na ipinapatak sa mata Mga saline nasal aspirator o spray Mga supply para panlinis ng ilong (nasal irrigation) (hal. Neti Pot) Mga Gamot sa Almoranas 6

8 Gamot sa Balat na Nasunog sa Araw Mga Gamot sa Butlig sa Labi/Pamamaga sa Labi Mga Gamot sa Hika Gamot sa Matinding Pananakit ng Ulo (Migraine) (hal. Advil Migraine, Motrin Migraine, Excedrin) Gamot sa Pananakit Hal. Advil, Aleve, Aspirin, Ibuprofen, Motrin, Naprosyn, Naproxen Gamot sa Sipon at Trangkaso (hal. Dayquil, Nyquil, Sudafed, Theraflu, Triaminic, Tylenol Cold at Flu) Mga Gamot/Medisina Mga Nabibili nang Walang Reseta Dehydration/Rehydration Diaper Rash Gamot at Pampaginhawa sa Ubo Mga Gamot na Ipinapatak sa Mata Mga Gamot na Pantanggal ng Plema Mga Gamot para sa Almoranas Gamot sa Balat na Nasunog sa Araw Mga Gamot sa Hika Gamot sa Matinding Pananakit ng Ulo (Migraine) Gamot sa Pagtubo ng Ngipin/Pananakit ng Ngipin Gamot sa Sipon at Trangkaso Mga Lotion at Cream na Panlaban sa Pangangati Pagduduwal dahil sa pagbibiyahe sa sasakyan Mga Paggamot sa Butlig sa Labi/Pamamaga sa Labi Pagtatanggal ng Kulugo Pagtigil sa Paninigarilyo Mga Produkto para sa Sinus Mga Produktong Kontraseptibo Mga Steroid na Ipinapahid sa Balat Sunscreen, ito kumpletong listahan. Mga Gamot/Medisina Mga Inirereseta Kailangang sangkot sa mga gastusin ang mga inireresetang gamot/mga gamot na legal na maipagkakaloob sa loob ng U.S. Mga Gastos sa Pagpapalibing Mga Gastusing Pangkalusugan na Binayaran sa Labas ng Estados Unidos Kailangang sangkot sa mga gastusin ang pangangalagang medikal o mga gamot/medisina na legal na maipagkakaloob sa loob ng U.S. 7

9 Gawaing Paglilinis Pangkababaihan Maxi pads Menstrual cups Tampons H Hippotherapy Panterapeutikang pagsakay ng kabayo Hormone Therapy na Nabibili nang Walang Reseta Mga Hulog sa Insurance Anumang hulog sa medical insurance, insurance ng ngipin o paningin (HMO, DMO, PPO, atbp.) Mga bayarin para sa kalusugan ng estudyante Mga hulog sa COBRA Mga hulog sa insurance para sa kapansanan Hulog sa insurance para sa pangmatagalang pangangalaga Insurance ng buhay Medicare (mga bahagi A, B at D) kwalipikadong gastusin ang paglilibang na pagsakay ng kabayo. Mga Hulog sa Insurance sa Kalusugan Tingnan ang mga Hulog sa Insurance Hypnosis I Impormasyong Medikal Bayad sa paglipat ng mga talaan dahil sa pagpapalit ng doktor Elektronikong pagmementena ng impormasyon ng planong medikal Mga Iniksiyon ng Human Chorionic Gonadotropin (HCG) Maaaring kwalipikado ang hypnosis kung isasagawa ng isang lisensiyadong propesyonal para gamutin ang isang kondisyong medikal (hal., pagtigil sa paninigarilyo o pagpapababa ng timbang dahil sa isang na-diagnose na kondisyong medikal). kwalipikado ang hypnosis kung isasagawa para sa personal na kapakanan, tulad ng pangkabuuang kaginhawaan mula sa stress. Maaaring kwalipikado ang mga iniksiyon ng HCG para sa paggamot sa kawalan ng kakayahang magkaanak o pagsusuri kung may mga bukol, ngunit hindi para sa pangkabuuang pagpapababa ng timbang o steroid enhancement na hindi nauugnay sa isang kondisyong medikal. Mga Inireresetang Gamot Kwalipikadong gastusin ang mga inireresetang gamot kung inireseta ng isang doktor at legal na mabibili sa Estados Unidos. 8

10 K Kagamitan at mga Programa sa Pageehersisyo Mga DVD sa pag-eehersisyo Mga video sa pag-eehersisyo Katulong sa Bahay Hardinero Personal na katulong Mga serbisyong paglilinis Tagaluto/chef Tsuper Kasuotang Pamprotekta Laban sa Sinag ng Araw Ang kagamitan at programang ito para sa pag-eehersisyo ay kailangang ginagamit upang gamutin ang isang kondisyong medikal na na-diagnose ng isang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan (hal., sobrang katabaan, diabetes, mataas na presyon ng dugo). Ang halaga ng programa sa pagpapababa ng timbang upang pabutihin ang inyong pangkabuuang kalusugan at hitsura ay hindi kwalipikadong gastusin. Tingnan rin ang Programa sa Pagpapababa ng Timbang Mga partikular na gastusing binabayaran sa isang tagaasikaso (attendant) na nagbibigay ng serbisyong nauuring pangangalaga na maaaring kwalipikado. Tingnan ang Mga Serbisyong Pangangalaga. kwalipikado ang kasuotang pamprotekta laban sa sinag ng araw na ginagamit para sa pangkabuuang kalusugan o mga personal na dahilan. Mga Klase, Nauugnay sa Kalusugan Mga Klase sa Pag-aaral ng Pagsasayaw o Paglalangoy atbp. L Mga Libro at Magasin na Braille Mga Lotion at Cream na Panlaban sa Pangangati M Ang layunin ng pagsasanay ay kailangang para sa paggamot ng isang kondisyong medikal at hindi para suportahan ang pangkabuuang kalusugan. Marijuana kwalipiado para sa reimbursement ang mga bayad para sa mga medikasyon o paggamot na labag sa batas sa Estados Unidos. pinapalitan ng batas ng estado ang pederal na batas (hal., mga dispensary ng marijuana sa California). Mga Matrikula Tingnan ang Espesyal na Edukasyon para sa mga Tao na May Kapansanan kwalipikadong gastusing medikal ang mga matrikulang binabayaran sa isang pribadong paaralan bilang personal na pili sa halip na pag-aaral sa pampublikong paaralan para sa pangkalahatang edukasyon. 9

11 Mga Medikal na Supply Mga brace o pansuporta ng likod Espesyal na kutson Glucose kit Inclinator Mga inilalagay sa orthopedic na sapatos, o orthotics Kit na pansuri ng kolesterol Kit para sa paunang lunas Kit para sa presyon ng dugo Mga materyales pang-edukasyon na nauugnay sa na-diagnose na karamdaman Mga medyas pang-operasyon Pad/pakete na pampainit, pakete ng yelo Mga paggamot o pad na pantanggal ng kalyo Mga Pangbenda Mga pantimbang ng doktor Mga sapatos na orthopedic Mga silyang may gulong, walker, tungkod, saklay Mga supply ng diabetic Mga thermometer Truss ito kumpletong listahan. Mga Multa sa Batas sa Abot-Kayang Pangangalaga (Affordable Care Act, ACA) N Mga Napapakinggang Libro Mga libro na nasa CD Mga libro na nasa tape Mga libro online o iba pang digital format Nauugnay sa Panganganak Mga bayad ng doula Mga bayad ng komadrona Mga klase sa paghahanda para sa panganganak (Lamaze) Mga konsultant sa pagpapasuso Mga ovulation kit Mga pagsusuri ng pagbubuntis sa bahay Mga sinturon para sa buntis (para sa pananakit ng likod) o espesyal na pansuportang medyas (para sa sirkulasyon sa binti) O Operasyon at mga Pamamaraang Pampaganda Blepharoplasty Mga dental veneer, bonding, pampaputi/ pang-bleach ng ngipin Mga iniksiyon ng Botox o Collagen Mga pagpapabanat ng mukha Sclerotherapy ito kumpletong listahan. Operasyon, Pampaganda kwalipikado para sa reimbursement ang mga multang buwis para sa hindi pagsunod sa indibidwal na utos ng Batas sa Abot-Kayang Pangangalaga (tinatawag ding ACA o Obamacare ). Kailangan ang dokumentasyon ng paghina ng paningin o iba pang kapansanan na nangangailangan ng bersiyong audio/electronic. Ang isang operasyon o pamamaraang pampaganda ay maaaring kwalipikadong gastusin kung kinakailangan ito upang pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o pinsalang dulot ng isang aksidente o trauma. 10

12 Orthodontics Oxygen Kagamitang Pang-oxygen Mga tangke ng oxygen P Pagbabago sa Bahay Tingnan ang Capital Modification. Mga Pagbabakuna Pagbabaliktad ng Sterilization/Sterilization Tubal ligation Vasectomy Pagbubuntis Mga bayad ng doula Mga bayad ng komadrona Mga klase para sa bagong magulang/ Pangangalaga ng bagong-silang na anak Mga klase sa paghahanda para sa panganganak (Lamaze) Mga konsultant sa pagpapasuso Mga ovulation kit Mga pagsusuri ng pagbubuntis sa bahay Mga sinturon para sa buntis (para sa pananakit ng likod) o espesyal na pansuportang medyas (para sa sirkulasyon sa binti) Pagbubuntis para sa Ibang Tao (Surrogate Pregnancy) Mga gastusing medikal ng donor Mga gastusing medikal ng surrogate Pagduduwal Dahil sa Pagbibiyahe sa Sasakyan (hal. Dramamine, Marezine) Paggamot ng Botox Mga Paggamot ng Fluoride (hal. mga pangmumog na fluoride) Paggamot ng Kuto Paggamot ng Ngipin - Pampaganda Pagpapaputi o pagbi-bleach ng ngipin Mga porselanang veneer ito kumpletong listahan. Kwalipikadong gastusin ang paggamit ng botox upang pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula sa, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o isang pinsalang resulta ng aksidente o trauma. Ang paggamit ng botox para sa paggamot ng matinding pananakit ng ulo (migraine) ay isang kwalipikadong gastusin. Ang isang operasyon o pamamaraang pampaganda ay maaaring kwalipikadong gastusin kung kinakailangan ito upang pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o pinsalang dulot ng isang aksidente o trauma. 11

13 Paggamot ng Tagihawat Cryosurgery Dermabrasion Gamot sa tagihawat Paggamot ng Laser Mga pantuklap ng tagihawat Paggamot para sa Pagkalulong sa Droga Mga Paggamot sa Kahirapang Magkaroon ng Anak Artipisyal na inseminasyon Baliktarin ang tubal ligation Baliktarin ang vasectomy Mga eksaminasyon sa Kahirapang Magkaroon ng Anak In-vitro fertilization Pagbubuntis para sa ibang tao (Surrogate Pregnancy): mga medikal na gastusin ng donor, mga medikal na gastusin ng tatanggap Paghuhugas ng sperm (Sperm washing) Pagpapalit at pag-iimbak ng bilig (embryo) Sperm bank/pag-iimbak ng semen para sa artipisyal na inseminasyon Mga sperm implant dahil sa kawalan ng kakayahang magkaanak (sterility) Tagakaloob ng itlog (Egg donor): mga medikal na gastusin ng donor, mga medikal na gastusin ng tatanggap Paggamot sa Pagkalagas ng Buhok Pag-iimbak ng Dugo Pag-iimbak ng Talimpusod (Umbilical Cord) Mga Pagkain Ospital Pasilidad ng rehabilitasyon ng pag-aaruga (Nursing home) Paglilinis/Paghuhugas ng Bituka Ang paggamot sa pagkalagas ng buhok ay maaaring kwalipikadong gastusin kung kailangan ito para pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o pinsalang dulot ng isang aksidente o trauma. sakop ang paggamot sa pagkalagas ng buhok na nangyayari bilang normal na bahagi ng pagtanda o namamana o nasa dugo na pagkakalbo, o para sa mga layuning pampaganda ng hitsura. Tingnan rin ang mga Wig o Toupee. Kwalipikadong gastusin ang mga pagkain sa isang ospital o kaparehong institusyon kung ang pangunahing dahilan ng pamamalagi roon ay upang tumanggap ng pangangalagang medikal. Pagsusuring Genetic Pagpapalit ng Kasarian Hormone therapy Operasyon Pagpapayo 12

14 Pagpapayo Pagpapayo sa buhay may-asawa Pagpapayo sa pagdadalamhati at matinding kalungkutan Pagpapayo sa telepono Psychotherapy at psychoanalysis Terapiya para sa seks Mga Pagpapa-screen ng Kalusugan o Karaniwang Medikal na Eksaminasyon (hal. VDRL, kolesterol, diabetes, glucose, presyon ng dugo) Mga Pagpapa-transplant, Organ o Tissue Mga bayad sa operasyon, ospital, laboratoryo at transportasyon Halaga upang ilipat ang mga talaang medikal para maghanap ng mga organ donor Pag-scan ng Katawan Pag-scan ng buong katawan Pag-scan ng katawan gamit ang CT Pagtatanggal ng Kulugo Paggamot ng kulugo na nabibili nang walang reseta (hal. Compound W) Paggamot na pagtatanggal ng kulugo na isinasagawa sa opisina ng isang tagapagbigay ng serbisyo Pagta-transplant ng Buhok Pagtigil sa Paninigarilyo (hal. Commit, Nicoderm CQ, Nicorette, Nicotrol) Ang mga operasyong pagta-transplant ng buhok ay isang kwalipikadong gastusin kung kailangan ito para pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o pinsalang dulot ng isang aksidente o trauma. sakop ang paggamot sa pagkalagas ng buhok na nangyayari bilang normal na bahagi ng pagtanda o namamana o nasa dugo na pagkakalbo, o mga layuning pampaganda ng hitsura. Tingnan rin ang mga Wig o Toupee. Pagtutuli kwalipikado ang mga bayad para sa ritwal na pagtutuli na isinasagawa ng isang tagapagbigay ng serbisyong hindi pangangalaga ng kalusugan (hal. rabbi, mohel). Pampaginhawa ng Allergy (Kagamitan at mga Supply) Mga espesyal na unan, kubre kama, atbp. upang mapaginhawa ang allergic na kondisyon Mga espesyal na vacuum cleaner Humidifier Nebulizer Pagtatanggal ng flooring Pansala ng hangin Mga pansala ng hangin Vaporizer 13

15 Pampaginhawa ng Ubo, Gamot sa Ubo, at mga Drops para sa Ubo Pananakit ng Ngipin/Gamot Pang-alertong Medikal Pulseras na pang-alertong medikal Mga sistema ng pang-alertong medikal Pangkontrol ng Pagbubuntis / Pagpaplano ng Pamilya Mga condom Diaphragm o IUD Norplant o Depo-Provera Mga ovulation kit Mga spermicide Mga tabletang pangkontrol ng pagbubuntis, mga patch, o ring Tubal ligation Vasectomy Pangangalaga ng Ngipin at Pag-iwas Bonding at mga sealant para sa pustiso Mga brace o iba pang mga orthodontics Mga Crown Paglilinis Mga Pagpapabunot Mga Pasta ng Ngipin Mga porselanang veneer (kung hindi pampaganda) Mga Pustiso Mga sealant (hindi pustiso) Mga X-ray ito kumpletong listahan. Pangangalagang Pansikiyatriya Pansamantalang Matitirahan ( Ospital) Hotel Motel Pansamantalang Matitirahan (Ospital o Mga Kaparehong Institusyon) Ospital Pasilidad ng rehabilitasyon ng pag-aaruga (Nursing home) Kwalipikadong gastusing medikal ang halaga ng pagtira na hindi ipinagkakaloob sa isang ospital o kaparehong institusyon habang malayo sa tahanan kung: ang pagtira ay pangunahin para sa at kinakailangan para sa pangangalagang medikal; ang pangangalagang medikal ay ipinagkakaloob ng isang doktor sa isang lisensiyadong ospital o pasilidad ng pangangalagang medikal na katumbas ng lisensiyadong ospital; ang pagtira ay hindi magarbo o maluho sa ilalim ng mga pangyayari; at nangyari ang pagtira sa parehong oras ng medikal na paggamot; walang malaking bahagi ng personal na kasiyahan, paglilibang, o pagbabakasyon sa pagbibiyahe malayo sa bahay Kwalipikadong gastusin ang paninirahan sa isang ospital o kaparehong institusyon kung ang pangunahing dahilan ng pagtira doon ay para tumanggap ng pangangalagang medikal. Pansubaybay ng Aktibidad Kailangan ang pahayag ng tagapabigay ng 14

16 Mga Pansubaybay ng Puso Mga Pantulong sa Pagtigil sa Paghilik Mga Pantulong sa Pagtulog (Sleeping Aid) (hal. Unisom) kwalipikado ang aparatong pansubaybay sa bilis ng pagtibok ng puso habang nag-eehersisyo para sa mga pangkalahatang layunin. Mga Penile Implant Kwalipikadong gastusin ang penile implant kung ang impotence ay dahil lamang sa organikong rason tulad ng trauma, post-prostatectomy, o diabetes. Mga Peluka o Toupee Pinturang May Lead Pagtatakip sa pintura Pagtatanggal ng pintura Mga Praktisyoner ng Christian Science Mga Praktisyoner ng Church of Scientology Presyo ng Silyang May Gulong Halaga ng pagpapatakbo sa silyang may gulong Mga kutson ng silyang may gulong Mga Produkto para sa Pagpapababa ng Timbang Mga Produkto para sa Gawaing Paglilinis ng Sariling Katawan Cream na pang-ahit Deodorant Sabong pampaligo, sabon ng kamay Shampoo, conditioner, pang-spray ng buhok Toothpaste, sipilyo, mouthwash, floss Mga Produkto para sa Ngipin Dental Floss Mga kit ng pampaputi ng ngipin Mga sipilyo Toothpaste Maaaring maging kwalipikadong gastusin ang peluka o toupee kung kinakailangan ito upang gamutin ang isang kondisyong medikal o pabutihin ang pagkasira ng hitsura na nagmumula sa, o direktang nauugnay sa, depekto noong ipinanganak, isang karamdamang nakakasira ng hitsura o isang pinsalang resulta ng aksidente o trauma. sakop ang paggamot sa pagkalagas ng buhok na nangyayari bilang normal na bahagi ng pagtanda o namamana o nasa dugo na pagkakalbo, o para sa mga layuning pampaganda ng hitsura. kwalipikadong gastusin ang halaga ng muling pagpipintura sa kinuskos na bahagi. kwalipikado ang anumang produkto para sa pagpapababa ng timbang na binili para sa mga layuning pagpapabuti ng pangkabuuang kalusugan (nang walang sobrang katabaan o kondisyong medikal), at pagkain o produktong inumin na binili para pangkontrol o pampababa ng timbang. 15

17 Mga Produkto para sa Rehydration (hal. Pedialyte) Mga Produkto para sa Sinus (hal. 4-Way, Vicks, Allergy Buster) Mga Produktong Kontraseptibo Tingnan ang Pangkontrol ng Pagbubuntis/ Pagpaplano ng Pamilya. Mga Produktong Pampaganda Mga cream Makeup Pabango Pagtatanggal ng buhok Mga sabon ng mukha Programa para sa Pagpapababa ng Timbang Programa o mga Pamamaraan para sa Pagtigil sa Paninigarilyo Prosthesis Psychoanalysis R Radon Mitigation S Mga Saklay Mga Salamin sa Mata at Pangangalaga ng Mata Artipisyal na mata at polish Contact lens, bayad sa pagsusukat, mga pamalit na lens Mga contact lens solution Mga eksaminasyon ng mata Mga hulog sa insurance ng paningin Inireresetang salamin sa mata, inireresetang sports goggles, inireresetang sunglasses, scuba masks o mga salaming pangkaligtasan LASIK/laser surgery, radial keratotomy, o iba pang operasyong pagwawasto ng paningin Mga salamin sa mata na pambasa Kailangang gamutin ng programa para sa pagpapababa ng timbang ang isang kondisyong medikal na na-diagnose ng tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan (hal. sobrang katabaan, diabetes, mataas na presyon ng dugo). Tanging ang mga bayad sa programa ang kwalipikado. kwalipikadong gastusin ang halaga ng pagkaing ginagamit sa programang paggamot na pagpapababa ng timbang. kwalipikadong gastusin ang halaga ng programa para sa pagpapababa ng timbang upang pabutihin ang inyong pangkabuuang kalusugan at hitsura. kwalipikado ang mga sumusunod na bagay: Clip-on sunglasses Mga garantiya ng salamin sa mata o iba pang garantiyang nauugnay sa paningin inireresetang sunglasses inireresetang cosmetic contact lenses 16

18 Sasakyan Pagkakabit ng kagamitan tulad ng mga parteng kinokontrol ng kamay, mga pang-angat, o rampa Mga sasakyang may espesyal na disenyo Mga Serbisyo ng Ambulansya Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip Tingnan ang Terapiya. Mga Serbisyo/Bayad ng Ospital Mga bayad sa pribadong kuwarto Mga kit ng ospital (pitsel ng tubig, pang-ahit, sipilyo, lotion, atbp.) Mga Serbisyong Pangangalaga Karagdagang renta o gastusin sa utility para lumipat ang isang kalahok sa mas malaking tirahan na may karagdagang espasyo (kuwarto) para sa isang nars o pribadong tagaasikaso (attendant) Mga sahod at iba pang bayaring ibinabayad para sa mga serbisyong pangangalaga Mga Service Animal para sa mga Tao na May Kapansanan Halaga ng hayop Pangangalaga sa hayop Sikologo Silyang May Gulong Mga Smoke Detector para sa mga Tao na May Kapansanan Mga Steroid na Ipinapahid sa Balat (hal. Hydrocortisone) Sunscreen Mga Suplemento para sa Kasukasuan Mga Suplemento para sa Lactose Intolerance Mga Suplementong Fiber Mga Suplementong Pagkain (hal. Ensure, Pediasure) Mga Suplementong Pang-nutrisyon Mga bitamina Mga mineral Mga Supply ng Diabetic Alcohol prep swabs Glucometer at mga test strip Mga Heringgilya Insulin Mga karayom (mga lanseta) Mga klaseng pagsasanay Pang-emerhensiyang kit ng glucagon Sterile na mga bulak Mga tableta ng glucose Mga test strip para sa pagsusuri ng ketone sa ihi 17

19 Mga Supply para sa Di Mapigilang Pag-ihi Mga Supply para sa Paunang Lunas/ Pangangalaga ng Sugat (hal. Mga Band-Aid, Neosporin) Mga Swimming Pool o Whirlpool T ng Pag-aaruga (Nursing home) para sa mga Tao na May Kapansanan sa Pag-iisip Ang halaga ng pananatili ng isang tao na may kapansanan sa pag-iisip sa isang espesyal na tahanan, hindi sa tahanan ng isang kamag-anak, o ayon sa rekomendasyon ng isang sikiyatriko upang tulungan ang taong ito na masanay sa buhay mula sa isang ospital para sa pag-iisip tungo sa paninirahan sa komunidad. Tanning Bed Telebisyon para sa mga Tao na May Kapansanan Pagkukumpuni sa espesyal na kagamitan Presyong pinambili sa espesyal na kagamitan Telehealth, Telemedicine Medikal na konsultasyon sa pamamagitan ng teknolohiyang elektronikong komunikasyon tulad ng live video, text message, Telepono para sa mga Tao na May Kapansanan Pagkukumpuni ng espesyal na kagamitan Presyong pinambili sa espesyal na kagamitan Terapiya Mga bayad sa chiropractor Chemotherapy Hydrotherapy Hypnotherapy Pagpapayo Pagpapayo sa buhay may-asawa Pagpapayo sa telepono Radiation therapy Terapiya ng Katawan Terapiya sa Pamamagitan ng Paggawa Terapiyang pagmamasahe kwalipikado ang halaga ng telebisyon. Kasama lamang sa kwalipikadong gastusin ang mga espesyal na pagbabago na kinakailangan para magamit ng taong may kapansanan ang telebisyon. kwalipikado ang halaga ng telepono. Kasama lamang sa kwalipikadong gastusin ang mga espesyal na pagbabago na kinakailangan para magamit ng taong may kapansanan ang telepono. Tingnan ang Terapiya sa Pagsasalita para sa hiwalay na mga patakaran sa pagiging kwalipikado Terapiya sa Pagsasalita Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Unit 18

20 Transportasyon para sa Pangangalagang Medikal Milyahe at gas para sa personal na sasakyan Pamasahe sa eroplano Serbisyo ng ambulansya Transportasyon para sa kasama kung sinasamahan ang isang pasyenteng hindi makapagbiyaheng mag-isa Transportasyon para sa mga regular na pagbisita upang bisitahin ang dependent na may karamdaman sa pag-iisip kung ang mga pagbisita ay inirerekomenda bilang bahagi ng paggamot Transportasyon tungo sa botika upang bumili ng mga kwalipikadong gastusin Transportasyon tungo sa mga pagpupulong sa rehabilitasyon sa alak o droga Transportasyon tungo sa tagapagbigay ng serbisyo para sa medikal na paggamot W Maaaring i-reimburse ang mga gastusin sa transportasyon kapag ang transportasyon ay pangunahin para sa, at kinakailangan sa, pangangalagang medikal. Kailangang kasama ang dokumento sa claim upang suportahan ang kaugnayan nito sa pangangalagang medikal. Para sa reimbursement ng milyahe para sa personal na sasakyan, kailangang isama sa kahilingan ang sumusunod na impormasyon: Adres ng tagapagbigay ng serbisyo Numero ng milyang biniyahe Mga petsa ng pagbibiyahe Pangalan ng tagapagbigay ng serbisyo Resibo o invoice para sa mga serbisyong medikal na tumutugma sa mga petsa ng pagbibiyahe Ipinapasya ng IRS ang antas ng reimbursement ng milyahe, na maaaring magbago. Ang kasalukuyang antas ng IRS para sa milyahe ay makikita sa website ng IRS sa Para sa reimbursement ng pamasahe sa eroplano, tren, taksi, pagsasalo ng sasakyan (hal. Uber, Lyft), metro/subway, ferry, o pamasahe sa bus, kailangang isama ang sumusunod na impormasyon sa kahilingan: Adres ng tagapagbigay ng serbisyo Mga petsa ng pagbibiyahe Pangalan ng tagapagbigay ng serbisyo Para sa pagbibiyahe sa ibang bansa o pagbibiyahe sa labas ng tinitirhan ninyong estado: Kailangan ang pahayag ng tagapagbigay ng Resibo o invoice para sa mga serbisyong medikal na tumutugma sa mga petsa ng pagbibiyahe kwalipikado ang mga sumusunod na gastusin sa transportasyon: Pangkabuuang pagkukumpuni, pagmementena, depreciation, o mga gastusin sa insurance para sa personal na sasakyan Pagbibiyahe tungo sa ibang lungsod kung ang pangunahing layunin ng pagbibiyahe ay hindi nauugnay sa pangangalagang medikal, tulad ng pagbabakasyon o pagbibiyahe upang bisitahin ang mga kamag-anak. Transportasyon papunta at pauwi mula sa trabaho Tingnan ang Mga Serbisyo ng Ambulansya para sa hiwalay na mga patakaran sa pagiging kwalipikado. Water Bed 19

21 Talatuntunan A 2 AA, Mga Paggamot sa Pagkalulong sa Alak, Droga, o Sobrang Paggamit ng Substansya 2 Aborsyon 2 Acupuncture 2 Mga Additive sa Inireresetang Gamot 2 Air Conditioner o Purifier (para sa allergy o pampaginhawa ng hika) 2 Aparatong Pambilang ng Hakbang (Pedometer) 2 Aparatong Pansubaybay sa Kalakasan ng Katawan (Fitness Tracking Device) 2 Mga Aparatong Tumutulong sa Pandinig 2 Artificial Insemination 2 Artipisyal na Braso o Binti (prosthesis) o Ngipin (mga pustiso o implant) 2 B 3 Baby Formula 3 Mga Bakasyon 3 Mga Bayad ng Kalahok sa Healthy San Francisco 3 Mga Bayad ng Optician/Optometrist 3 Mga Bayad ng X-ray 3 Mga Bayad sa Chiropractor 3 Mga Bayad sa Concierge (Boutique) 3 Bayad sa Dentista 3 Mga Bayad sa Doktor 3 Mga Bayad sa Gym 4 Mga Bayad sa Pag-aampon 4 Mga Bayad sa Pasilidad 4 Mga Bayarin sa Abogado para sa Pangangalagang Medikal na Nagbibigay pahintulot sa Paggamot para sa Karamdaman sa Pag-iisip 4 Mga Bayarin sa Health Club 4 Mga Bayarin sa Laboratoryo 4 Mga Bayarin sa Radiology 4 Mga Bitamina at Mineral 4 Mga Brace at Iba pang Ortodontiko 5 Mga Breast Pump at Kaugnay na Supply 5 Buwis sa Pagbebenta o Shipping at Handling 5 C 5 Capital Modification (Bahay) 5 Coinsurance 5 Mga Condom 5 Mga Contact Lens at Panlinis ng Contact Lens 5 Mga Co-Pay sa Insurance 5 Mga Copayment 5 D 5 Mga Deductible 5 Mga Deductible sa Insurance 5 Dehydration/Rehydration 5 Mga Diaper o Serbisyo para sa Diaper 5 E 6 Mga Eksaminasyon ng Pandinig 6 Electrolysis o Pagtatanggal ng Buhok 6 Espesyal na Edukasyon para sa mga Tao na May Kapansanan 6 Espesyal na Pagkain/Diyeta 6 F 6 Mga Face Mask (para sa proteksiyon ng paghinga) 6 G 6 Mga Gabay na Aso 6 Mga Gamot na Ipinapatak sa Mata 6 Mga Gamot na Nabibili nang Walang Reseta 6 Mga Gamot na Pantanggal ng Plema 6 Gamot sa Allergy (Gamot at mga Iniksyon) 6 Mga Gamot sa Almoranas 6 Gamot sa Balat na Nasunog sa Araw 7 Mga Gamot sa Butlig sa Labi/Pamamaga sa Labi 7 Mga Gamot sa Hika 7 Gamot sa Matinding Pananakit ng Ulo (Migraine) 7 Gamot sa Pananakit 7 Hal. Advil, Aleve, Aspirin, Ibuprofen, Motrin, Naprosyn, Naproxen 7 Gamot sa Sipon at Trangkaso 7 Mga Gamot/Medisina Mga Nabibili nang Walang Reseta 7 Mga Gamot/Medisina Mga Inirereseta 7 Mga Gastos sa Pagpapalibing 7 Mga Gastusing Pangkalusugan na Binayaran sa Labas ng Estados Unidos 7 Gawaing Paglilinis Pangkababaihan 8 H 8 Hippotherapy 8 Hormone Therapy na Nabibili nang Walang Reseta 8 Mga Hulog sa Insurance 8 Mga Hulog sa Insurance sa Kalusugan 8 Hypnosis 8 I 8 Impormasyong Medikal 8 Mga Iniksiyon ng Human Chorionic Gonadotropin (HCG) 8 Mga Inireresetang Gamot 8 20

22 K 9 Kagamitan at mga Programa sa Pageehersisyo 9 Katulong sa Bahay 9 Kasuotang Pamprotekta Laban sa Sinag ng Araw 9 Mga Klase, Nauugnay sa Kalusugan 9 Mga Klase sa Pag-aaral ng Pagsasayaw o Paglalangoy 9 L 9 Mga Libro at Magasin na Braille 9 Mga Lotion at Cream na Panlaban sa Pangangati 9 M 9 Marijuana 9 Mga Matrikula 9 Mga Medikal na Supply 10 Mga Multa sa Batas sa Abot-Kayang Pangangalaga (Affordable Care Act, ACA) 10 N 10 Mga Napapakinggang Libro 10 Nauugnay sa Panganganak 10 O 10 Operasyon at mga Pamamaraang Pampaganda 10 Operasyon, Pampaganda 10 Orthodontics 11 Oxygen 11 P 11 Pagbabago sa Bahay 11 Mga Pagbabakuna 11 Pagbabaliktad ng Sterilization/Sterilization 11 Pagbubuntis 11 Pagbubuntis para sa Ibang Tao (Surrogate Pregnancy) 11 Pagduduwal Dahil sa Pagbibiyahe sa Sasakyan 11 Paggamot ng Botox 11 Mga Paggamot ng Fluoride 11 Paggamot ng Kuto 11 Paggamot ng Ngipin - Pampaganda 11 Paggamot ng Tagihawat 12 Paggamot para sa Pagkalulong sa Droga 12 Mga Paggamot sa Kahirapang Magkaroon ng Anak 12 Paggamot sa Pagkalagas ng Buhok 12 Pag-iimbak ng Dugo 12 Pag-iimbak ng Talimpusod (Umbilical Cord) 12 Mga Pagkain 12 Paglilinis/Paghuhugas ng Bituka 12 Pagsusuring Genetic 12 Pagpapalit ng Kasarian 12 Pagpapayo 13 Mga Pagpapa-screen ng Kalusugan o Karaniwang Medikal na Eksaminasyon (hal. VDRL, kolesterol, diabetes, glucose, presyon ng dugo) 13 Mga Pagpapa-transplant, Organ o Tissue 13 Pag-scan ng Katawan 13 Pagtatanggal ng Kulugo 13 Pagta-transplant ng Buhok 13 Pagtigil sa Paninigarilyo 13 Pagtutuli 13 Pampaginhawa ng Allergy (Kagamitan at mga Supply) 13 Pampaginhawa ng Ubo, Gamot sa Ubo, at mga Drops para sa Ubo 14 Pananakit ng Ngipin/Gamot 14 Pang-alertong Medikal 14 Pangangalaga ng Ngipin at Pag-iwas 14 Pangangalagang Pansikiyatriya 14 Pansamantalang Matitirahan ( Ospital) 14 Pansamantalang Matitirahan (Ospital o Mga Kaparehong Institusyon) 14 Pansubaybay ng Aktibidad 14 Mga Pansubaybay ng Puso 15 Mga Pantulong sa Pagtigil sa Paghilik 15 Mga Pantulong sa Pagtulog (Sleeping Aid) 15 Mga Penile Implant 15 Mga Peluka o Toupee 15 Pinturang May Lead 15 Mga Praktisyoner ng Christian Science 15 Mga Praktisyoner ng Church of Scientology 15 Presyo ng Silyang May Gulong 15 Mga Produkto para sa Pagpapababa ng Timbang 15 Mga Produkto para sa Gawaing Paglilinis ng Sariling Katawan 15 Mga Produkto para sa Ngipin 15 Mga Produkto para sa Rehydration 16 Mga Produkto para sa Sinus 16 Mga Produktong Kontraseptibo 16 Mga Produktong Pampaganda 16 Programa para sa Pagpapababa ng Timbang 16 Programa o mga Pamamaraan para sa Pagtigil sa Paninigarilyo 16 Prosthesis 16 Psychoanalysis 16 R 16 Radon Mitigation 16 S 16 Mga Saklay 16 21

23 Mga Salamin sa Mata at Pangangalaga ng Mata 16 Sasakyan 17 Mga Serbisyo ng Ambulansya 17 Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip 17 Mga Serbisyo/Bayad ng Ospital 17 Mga Serbisyong Pangangalaga 17 Mga Service Animal para sa mga Tao na May Kapansanan 17 Sikologo 17 Silyang May Gulong 17 Mga Smoke Detector para sa mga Tao na May Kapansanan 17 Mga Steroid na Ipinapahid sa Balat 17 Sunscreen 17 Mga Suplemento para sa Kasukasuan 17 Mga Suplemento para sa Lactose Intolerance 17 Mga Suplementong Fiber 17 Mga Suplementong Pagkain 17 Mga Suplementong Pang-nutrisyon 17 Mga Supply ng Diabetic 17 Mga Supply para sa Di Mapigilang Pag-ihi 18 Mga Supply para sa Paunang Lunas/Pangangalaga ng Sugat 18 Mga Swimming Pool o Whirlpool 18 T 18 ng Pag-aaruga (Nursing home) 18 para sa mga Tao na May Kapansanan sa Pag-iisip 18 Tanning Bed 18 Telebisyon para sa mga Tao na May Kapansanan 18 Telehealth, Telemedicine 18 Telepono para sa mga Tao na May Kapansanan 18 Terapiya 18 Terapiya sa Pagsasalita 18 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Unit 18 Transportasyon para sa Pangangalagang Medikal 19 W 19 Water Bed 19 22

24 Form para sa Pahayag ng Tagapagbigay ng Serbisyo Kailangan ang pahayag ng isang tagapagbigay ng serbisyo para sa mga partikular na gastusin sa pangangalaga ng kalusugan upang makakuha kayo ng reimbursement mula sa inyong MRA. Kailangang kasama sa pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo ang: pangalan ng tagapagbigay ng serbisyo, pangalan ng pasyente, paglalarawan sa kondisyong medikal, paglalarawan sa kinakailangang paggamot, haba ng panahon ng kinakailangang paggamot, at pagpapaliwanag kung paano makakatulong ang paggamot sa kondisyong medikal. Ang serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan ay kailangang ibigay o ang bagay para sa pangangalaga ng kalusugan ay kailangang bilhin sa loob ng panahon ng paggamot na nakasaad sa pahayag ng tagapagbigay ng Isinama namin ang isang Form para sa Pahayag ng Tagapagbigay ng Serbisyo sa susunod na pahina kung kailangan ninyo ng form na kukumpletuhin ng inyong tagapagbigay ng sebisyo. Maaari ding gumawa ng sulat ang inyong tagapagbigay ng serbisyo gamit ang kanyang sariling letterhead, basta t kasama sa sulat ang lahat ng hinihinging impormasyon. Para sa mga gastusin sa pangangalaga ng kalusugan na nangangailangan ng pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo, ipadala ang pahayag ng tagapagbigay ng serbisyo kasama ang form ng MRA claim at katibayan ng bayad kapag hihingi kayo ng reimbursement mula sa inyong MRA. 23

25 Provider s Statement Form Take this form with you to your medical visit. Signatures from you and your provider are required to reimburse your MRA claim for certain expenses. Please print clearly with a blue or black pen. Send the completed form with the signature of the health care provider and participant to: FAX: Spending Account Management 1(866) Toll-free MAIL: ADP Spending Accounts P.O. Box 3400 Louisville, KY Submission of this form is not a guarantee that the expense will be reimbursed. Employee Information Employee name: Employee UID/PID: Phone: ( ) - Employer: Employee signature: Date (MM/DD/YYYY): Employee printed name: Provider Information Patient name: Diagnosis/Diagnosis code: CPT code: Recommended treatment (must be explained in detail): How will the recommended treatment alleviate the diagnosis or symptoms? Date treatment began: How long is the treatment required? Additional comments: Provider name and title: Provider address: Phone: ( ) - Provider license # and state: Provider signature: Date: Contact ADP Customer Service at 1(866) if you have any questions about eligible MRA expenses. 24