I. LAYUNIN PATAKARAN. Pamagat: Patakaran sa Tulong Pinansyal. Patakaran Pamamaraan Alituntunin Iba pa: Saklaw: Sistema Departamento:

Transcription

1 Pamagat: Patakaran sa Tulong Pinansyal Patakaran Pamamaraan Alituntunin Iba pa: Advocate Health Care Saklaw: Sistema Site: Departamento: I. LAYUNIN A. Ang pangunahing layunin ng Advocate Health Care (AHC) ay ang magbigay ng de-kalidad na pangangalaga sa kalusugan at mga serbisyong may kaugnayan sa kalusugan na epektibo at episiyenteng makakatugon sa mga pangangailangan ng mga indibidwal at pamilya na nakatira sa mga komunidad na sineserbisyuhan ng AHC. Para sa mga layunin ng patakarang ito, tinutukoy ng AHC ang mga sumusunod na non-profit na ospital: BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban Hospital, at Trinity Hospital. II. PATAKARAN A. Sang-ayon sa mga pagpapahalaga ng AHC sa pakikiramay at pagsisilbi, patakaran ng AHC ang magbigay ng Tulong Pinansyal sa mga nangangailangang pasyente. Bukod dito, ang layunin ng patakaran sa Tulong Pinansyal na ito (FAP, gamit na acronym sa Ingles) ay ang magbigay ng balangkas na magiging basehan kung gagawaran ng Tulong Pinansyal ang mga pasyente para sa emergency o medikal na kailangang pangangalaga na ibinigay ng AHC. B. Tinutukoy ng patakarang ito ang partikular na criteria at proseso ng aplikasyon kung saan ang AHC ay magbibigay ng Tulong Pinansyal sa mga indibidwal na may katayuang pinansyal na imposibleng ganap na makapagbayad para sa mga serbisyo. Tandaan na may mga indibidwal na ipinagpapalagay na karapat-dapat na makatanggap ng mga serbisyo nang walang bayad (tingnan ang seksyon III.E). C. Nalalapat ang patakarang ito sa lahat ng emergency o medikal na kailangang pangangalaga na ibinigay ng isang ospital ng AHC. Hindi isinasama ng patakarang ito ang mga tagapagbigay ng mga serbisyong medikal sa labas ng ospital. Sa Exhibit [#1] ng FAP (gamit na acronym sa Ingles), makakakita ka ng listahan ng mga tagapagbigay ng emergency o iba pang medikal na kailangang pangangalaga sa pasilidad ng ospital kung saan ang mga serbisyo ay nasasakop bilang bahagi ng patakarang ito, at ng listahan ng mga tagapagbigay kung saan ang mga serbsiyo ay hindi nasasakop bilang bahagi ng patakarang ito. Tandaan na ang mga serbisyo ng tagapagbigay ay nasasakop lamang kung makikita na ikaw ay karapat-dapat para sa Tulong Pinansyal sang-ayon sa patakarang ito. Available ang mga libreng kopyang papel ng Exhibit [#1] bilang bahagi ng FAP (gamit na acronym sa Ingles) online sa o kapag hiniling sa departamento ng emergency at mga lugar ng pagpaparehistro sa ospital. Available din ang mga libreng kopyang papel na ipapadala sa koreo sa pamamagitan ng pagtawag sa (224) para sa Sherman Hospital, (309) para sa Eureka Hospital at BroMenn Medical Center, o (630) para sa lahat ng iba pang ospital ng Advocate. 1

2 D. Inilalarawan ng patakaran ang criteria na ginagamit ng Advocatesa pagkalkula ng halaga ng Tulong Pinansyal na diskwento, kung mayroon man, ang mga sukatang gagamitin ng AHC para malawakang ipaalam ang FAP (gamit na acronym sa Ingles) sa komunidad na pinagsisilbihan ng AHC, ang prosesong ginagamit ng AHC para matukoy ang pagiging karapat-dapat sa Tulong Pinansyal, at ang proseso ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal. Ang mga aksyong maaaring gawin ng AHC sa kaso ng hindi pagbabayad ay inilalarawan sa hiwalay na patakaran, ang Patakaran sa Sistema ng AHC, Patakaran sa Bayarin at Mga Koleksyon. Maaaring i-download ang patakarang iyon sa website ng AHC, o available ang libreng kopyang papel sa departamento ng emergency at mga lugar ng pagpaparehistro sa ospital. E. Upang maging karapat-dapat sa Tulong Pinansyal, kailangan mong kumpletuhin at isumite ang aplikasyon para sa Tulong Pinansyal (para sa mga pasyenteng hindi Ipinagpapalagay na Karapat-dapat) kasama ng anumang kailangang suportang dokumentasyon. Inaasahan ang mga aplikasyon para sa Tulong Pinansyal nang hindi lalampas sa 240 araw makalipas ang petsa ng unang statement ng bayarin na ipinadala para sa mga serbisyo kung saan humihiling ka ng Tulong Pinansyal. Maaaring magbigay ng mga exception tulad ng ilalarawan mamaya sa patakarang ito. Walang kahit ano sa patakarang ito ang mangingibabaw sa pederal, estado, o lokal na batas o regulasyon na kasalukuyang umiiral o paiiralin sa hinaharap. F. Ang huling awtoridad na tutukoy kung ang AHC ay gumawa ng mga makakatwirang pagsisikap para matukoy ang pagiging karapat-dapat sa FAP (gamit na acronym sa Ingles) ay nasa Organisasyon ng Cycle ng Nakabahaging Kita ng AHC. Nilalayon ng patakarang ito na makinabang ang komunidad ng AHC sang-ayon sa pagpapahalaga nito sa pakikiramay at pagsisilbi. Ang pag-iral ng FAP (gamit na acronym sa Ingles) na ito ay hindi nangangahulugan ng pag-alok ng Tulong Pinansyal sa kahit kaninong partikular na pasyente at hindi gumagawa ng mga kasunduang karapatan o obligasyon. Ang FAP (gamit na acronym sa Ingles) na ito ay maaaring i-update ng AHC sa hinaharap ayon sa sarili nitong pagpapasiya. G. Ang mga patakaran at pamamaraan na inihayag dito ay naglalayong sumunod sa mga regulasyon ng estado ng Illinois at sa seksyong 501(r) ng Code ng Rentas Internas at may kaugnayang patnubay. III. MGA PAGLALARAWAN/DAGLAT A. APLIKASYON: Ibig sabihin ay aplikasyon para sa Tulong Pinansyal na kukumpletuhin ng pasyente. B. Panahon ng Aplikasyon: Sa Panahon ng Aplikasyon, tatanggapin at ipoproseso ng AHC ang aplikasyon para sa Tulong Pinansyal. Ang Panahon ng Aplikasyon ay nagsisimula sa petsa ng pagbigay ng pangangalaga sa indibidwal at nagtatapos sa ika- 24 na araw makalipas ang petsa ng unang statement ng bayarin para sa pangangalaga. C. Mga Halagang Karaniwang Sinisingil (AGB, gamit na acronym sa Ingles): Ang mga pasyenteng kwalipikado para sa Tulong Pinansyal ay hindi sisingilin ng para sa emergency o 2

3 medikal na kailangang pangangalaga nang higit sa mga halagang karaniwang sinisingil (AGB, gamit na acronym sa Ingles) sa mga pasyenteng may seguro. 1. Kinakalkula ang mga porsyento ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) ng ospital gamit ang pamamaraang look-back, na kabuuan ng mga pinapayagang claim ng bayad-para-sa-serbisyo ng Medicare at pribadong tagaseguro ng kalusugan na hinati sa mga kabuuang singil para sa mga claim na iyon sa loob ng 12 buwan. Kinakalkula ang mga porsyento ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) para sa mga serbisyo ng doktor gamit ang pamamaraang look-back, gamit ang kabuuan ng mga pinapayagang claim ng bayad-para-sa-serbisyo ng Medicare para sa grupong medikal ng doktor na hinati sa mga kabuuang singil para sa mga claim na iyon sa loob ng 12 buwan. Ang mga ibinigay na diskwento sa mga pasyente na kwalipikado para sa Tulong Pinansyal ay susuriin ayon sa mga limitasyon ng porsyento ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) upang masigurong hindi sisingilin ang mga pasyente ng higit sa AGB (gamit na acronym sa Ingles). 2. Matatagpuan ang mga porsyento ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) sa Exhibit [#2] ng FAP (gamit na acronym sa Ingles). 3. Kakalkulahin taun-taon ang mga nirebisang porsyento ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) at ilalapat sa ika-120 araw makalipas ang simula ng taon. D. Gastos sa mga Ibinigay na Serbisyo: Ang mga karaniwan at nakaugaliang bayarin sa oras ng unang pagsingil, na imu-multiply (binawasan) ayon sa relasyon ng gastos at singil ng ospital (tinutukoy rin bilang ratio ng gastos sa singil ng ospital) na kinuha mula sa kamakailang nai-file na ulat sa gastos ng Medicare ng ospital. Taun-taong ina-update ang mga gastos. E. Mga elektibong serbisyo: Mga serbisyong upang gamutin ang kondisyon na hindi nangangailangan ng kaagad na atensyon. Kabilang sa mga elektibong serbisyo ang mga pamamaraan na makabubuti sa pasyente, ngunit hindi madalian at kinabibilangan ng mga medikal na kailangang serbisyo at mga hindi medikal na kailangang serbisyo, tulad ng pagooperang kosmetiko at dental na ginawa para lamang pahusayin ang hitsura o iba pang mga elektibong pamamaraan na hindi karaniwang nasasakop ng mga plano sa seguro ng kalusugan. Ang mga elektibong serbisyo na hindi medikal na kailangan ay hindi isasaalangalang para sa Tulong Pinansyal. F. Mga emergency na serbisyo: Mga serbisyong ibinigay sa pasyente para sa medikal na kondisyon na may mga malulubhang sintomas na may sapat na kasidhian (kabilang ang matinding pananakit), kung saan ang kawalan ng kaagad na atensyong medikal ay makatwirang inaasahang magresulta sa paglalagay sa kalusugan ng indibidwal (o tulad ng sa babaeng buntis, sa ina o sa kanyang hindi pa naisisilang na sanggol) sa seryosong panganib, o magdulot ng seryosong pagpapahina sa mga function ng katawan, o seryosong problema sa function ng anumang organ o bahagi ng katawan. G. Mga Pambihirang Aksyon sa Koleksyon (ECAs, gamit na acronym sa Ingles): Ito ang mga aksyon sa koleksyon na nangangailangan ng panghukumang proseso, at maaari ring magsangkot ng iba pang mga aktibidad tulad ng pagbebenta ng utang sa ibang partido o pag-uulat ng salungat na impormasyon sa mga ahensya at kawanihan sa pagpapautang. 3

4 Hindi nagsasagawa ang AHC ng mga ECA (gamit na acronym sa Ingles), at hindi rin nito pinahihintulutan ang mga vendor ng koleksyon na magsagawa ng mga ECA (gamit na acronym sa Ingles). Ang higit pang impormasyon sa mga patakaran sa koleksyon ng AHC (gamit na acronym sa Ingles) ay makikita sa hiwalay na Patakaran sa Sistema ng AHC (gamit na acronym sa Ingles), Patakaran sa Bayarin at Mga Koleksyon ng AHC (gamit na acronym sa Ingles); available online ang mga libreng kopya ng patakarang ito sa o available ang mga libreng kopyang papel kapag hiniling sa departamento ng emergency at mga lugar ng pagpaparehistro sa ospital. H. Pamilya: Ang pasyente, asawa/kinakasama ng pasyente, mga magulang o tagabantay ng pasyente (sa kaso ng pasyenteng menor de edad), at sinumang dependent na nakasaad sa income tax return ng pasyente o magulang, at nakatira kasama ng pasyente o sa bahay ng magulang o tagabantay nito. I. Kita ng Pamilya: Ang kabuuan ng mga taunang kita at mga benepisyong cash ng pamilya mula sa lahat ng pagkukunan bago ang mga buwis, na hindi kasama ang mga pagbabayad para sa suporta sa bata, na iniuulat sa Serbisyo ng Rentas Internas ng Estados Unidos. Kabilang sa kita ng pamilya ang, ngunit hindi limitado sa mga pinagkakakitaan, kabayaran sa kawalan ng trabaho, kabayaran para sa manggagawa, Sosyal na Seguridad, Karagdagang Seguridad na Kita, pampublikong tulong, pensyon ng beterano, mga benepisyo para sa namatayan, pensyon o kita sa pagreretiro, interes, mga dibidendo, sustento, suporta sa bata, at iba pang mga pagkukunan. J. Pederal na Antas ng Kahirapan (FPL, gamit na acronym sa Ingles): Antas ng kita kung saan ang indibidwal ay itinuturing na patungo na sa kahirapan. Ang antas ng kita na ito ay nag-iiba ayon sa laki ng pamilya. Ang antas ng kahirapan ay ina-update taun-taon ng Departamento ng Kalusugan at Serbisyo sa Tao ng Estados Unidos at nakalathala sa Federal Register. Para sa mga layunin ng patakarang ito, ang antas ng kahirapan na tinukoy sa mga nakalathalang alituntuning ito ay tumutukoy sa kabuuang kita. Ans FPL (gamit na acronym sa Ingles) na ginagamit para sa mga layunin ng patakarang ito ay ia-update taun-taon. 1. Ang mga kasalukuyang FPLay makikita sa Exhibit [#3] ng FAP (gamit na acronym sa Ingles). K. Tulong Pinansyal: Ang ibig sabihin ng Tulong Pinansyal ay ang tulong na iniaalok ng AHC (gamit na acronym sa Ingles) sa mga pasyenteng kwalipikado sa partikular na pinansyal at pagiging karapat-dapat na criteria tulad ng inilalarawan sa Patakaran sa Tulong Pinansyal ng Advocate (FAP, gamit na acronym sa Ingles) upang matulungan silang makuha ang mga kailangang pagkukunang pinansyal para magbayad ng mga medikal na kailangan o lumalabas na pangangalaga sa kalusugan na serbisyong ibinigay ng AHC sa isang ospital na setting. Maaaring kabilang sa mga pasyenteng karapat-dapat ang mga pasyenteng walang seguro, pasyenteng maliit ang kita, at iyong mga pasyenteng may partial na coverage ngunit hindi kayang magbayad ng ilan o lahat ng natitirang mga medikal na bayarin. L. Mga Medikal na Kailangang serbisyo: Mga serbisyo o supply na ibinigay para sa diagnosis, direktang pangangalaga, at paggamot sa medikal na kondisyon, na sumusunod sa mga pamantayan ng mahusay na medikal na practice sa lugar, ay nasasakop at itinuturing na 4

5 medikal na kailangan ng mga programa ng Medicare at Medicaid, at hindi lamang para sa kaginhawahan ng pasyente o doktor. Hindi kabilang sa mga medikal na kailangang serbisyo ang pag-ooperang kosmetiko o mga hindi medikal na serbisyo, tulad ng mga sosyal, pangedukasyon, o bokasyonal na serbisyo. M. Simpleng Wikang Buod (PLS, gamit na acronym sa Ingles): Kabilang sa Simpleng Wikang Buod ng FAP (gamit na acronym sa Ingles) ng AHC (gamit na acronym sa Ingles) ang: 1) maikling paglalarawan ng mga kailangan sa pagiging karapat-dapat at iniaalok na tulong; 2) listahan ng website at mga pisikal na lokasyon kung saan maaaring makakuha ng mga aplikasyon para sa Tulong Pinansyal; 3) mga tagubilin kung paano kukuha ng libreng papel na kopya ng Patakaran sa Tulong Pinansyal; 4) impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa tulong sa proseso ng aplikasyon; 5) pagiging available ng mga pagsasalin sa wika ng FAP (gamit na acronym sa Ingles) at mga kaugnay na dokumento; at 6) pahayag na nagkukumpirma na ang mga pasyenteng natukoy na karapat-dapat para sa Tulong Pinansyal ay hindi sisingilin ng higit sa mga halagang karaniwang sinisingil para sa emergency o mga medikal na kailangang serbisyo. N. Pagpapalagay na Karapat-dapat: Ang pagtukoy sa pagiging karapat-dapat sa Tulong Pinansyal na ginawa ayon sa partikular na criteria na pinaniniwalaang nagpapakita ng pangangailangang pinansyal sa parte ng pasyenteng walang seguro nang hindi nagkukumpleto ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal. O. Mga Makakatwirang Pagsisikap: Gagawa ang AHC ng mga makakatwirang pagsisikap para magbigay ng notipikasyon sa pasyente tungkol sa FAP (gamit na acronym sa Ingles) ng AHC sa pamamagitan ng pag-aalok ng Simpleng Wikang Buod ng FAP (gamit na acronym sa Ingles) sa pasyente bago ang paglabas mula sa ospital. Bilang karagdagan, gagawin ng AHC ang mga sumusunod na hakbang upang ipaalam sa pasyente ang tungkol sa FAP (gamit na acronym sa Ingles) ng AHC. 1. Mga Hindi Kumpletong Aplikasyon: Kung magsumite ang pasyente at/o pamilya ng hindi kumpletong aplikasyon, magbibigay ang ospital ng nakasulat na notipikasyon na naglalarawan kung ano ang kailangang karagdagang impormasyon o dokumentasyon. 2. Mga Nakumpletong Aplikasyon: Kung nagsumite ang pasyente o pamilya ng kumpletong aplikasyon para sa Tulong Pinansyal, magbibigay ang AHC ng nakasulat na notipikasyon na nasa tamang panahon na nagdodokumento ng pagtukoy kung ang pasyente ay karapat-dapat para sa Tulong Pinansyal, at mag-aabiso sa pasyente sa pamamagitan ng sulat ng tungkol sa pagtukoy (kabilang ang, kung naaangkop, tulong kung saan karapat-dapat ang pasyente) at sa batayan ng pagtukoy na ito. Kabilang din sa notipikasyong ito ang porsyentong halaga ng Tulong Pinansyal (para sa mga naaprubahang aplikasyon) o mga dahilan sa pagtanggi, at ang inaasahang pagbabayad mula sa pasyente at/o pamilya, kung naaangkop. Patuloy na tatanggap ang pasyente at/o pamilya ng mga statement sa panahon ng pagsusuri ng nakumpletong aplikasyon. 3. Mga Statement ng Pasyente: Magpapadala ang AHC ng sunud-sunod na mga statement na naglalarawan ng account ng pasyente at halagang dapat bayaran. 5

6 Kabilang sa mga statement ng pasyente ang kahilingan na ang pasyente ay may obligasyong ipaalam sa AHC ang anumang available na sakop ng seguro para sa kalusugan; at magsasama ng abiso sa patakaran sa Tulong Pinansyal ng AHC, ng numero ng telepono para humingi ng Tulong Pinansyal, at ng website address kung saan makukuha ang mga dokumento ng patakaran sa Tulong Pinansyal. 4. Website ng AHC: Magpo-post ng abiso ang mga website ng AHC sa kitang-kitang lugar na available ang Tulong Pinansyal, na may kasamang paliwanag sa proseso ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal. Ipo-post ng AHC ang patakaran nito sa Tulong Pinansyal kasama ang listahan ng mga tagabigay na nasasakop at hindi nasasakop sa ilalim ng FAP (gamit na acronym sa Ingles), simpleng wikang buod, aplikasyon para sa Tulong Pinansyal, at patakaran sa bayarin at mga koleksyon sa website ng AHC: Ang AHC ay magkakaroon ng mga libreng kopyang papel ng mga dokumentong ito kapag hiniling sa departamento ng emergency at mga lugar ng pagpaparehistro. P. Pasyenteng Walang Seguro: Ang isang pasyenteng hindi nasasakop sa kabuuan o sa isang bahagi sa ilalim ng patakaran ng seguro para sa kalusugan at hindi isang benepisyaryo sa ilalim ng pampubliko o pribadong seguro para sa kalusugan, benepisyo para sa kalusugan, o iba pang programang sumasakop sa kalusugan (kabilang ang, nang walang limitasyon, pribadong seguro, Medicare, o Medicaid, o Tulong sa Mga Biktima ng Krimen) at sa mga may pinsalang hindi mababayaran para sa mga layunin ng kabayaran para sa manggagawa, seguro para sa sasakyan o pananagutan o iba pang third party na seguro, tulad ng natukoy ng AHC batay sa mga dokumento at impormasyong ibinigay ng pasyente o nakuha mula sa ibang pagkukunan, para sa pagbabayad ng mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan na ibinigay ng AHC. Q. Mga agarang serbisyo: Ang mga serbisyo para maggamot ng hindi naasahang sakit o pinsala na nagangailangan ng kaagad na atensyong medikal (karaniwang sa loob ng 48 oras), na hindi panganib sa buhay, ngunit kung saan ang matagal na paglapat ng paggamot ay maaaring maglagay sa panganib sa kalusugan o kagalingan ng pasyente. IV. PAMAMARAAN A. Komunikasyon: Para bigyan ng kamalayan ang aming mga pasyente, mga pamilya, at ang mas malawak na komunidad sa pagiging available ng Tulong Pinansyal, nagsagawa ang AHC ng ilang hakbang upang bigyang abiso ang mga pasyente at bisita sa mga ospital nito sa pagiging available ng Tulong Pinansyal, at malawakang ipaalam ang patakarang ito sa mga miyembro ng mas malawak na komunidad na pinagsisilbihan ng ospital. Kabilang sa mga pamamaraang ito ang: 1. Pahintulot ng Pasyente: Kabilang sa pahintulot sa pangangalaga sa kalusugan na pinirmahan noong nagparehistro para sa mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan ang pahayag na available ang pagpapayong pinansyal kapag hiniling, at kukumpirmahin nito na inialok ang Simpleng Wikang Buod sa pasyente. 2. Pagpapayong Pinansyal: Ang mga pasyente ng Advocate ay hinihimok na kumuha ng impormasyon mula sa tagapayong pinansyal ng kanilang ospital kung 6

7 inaasahan nilang magkakaroon ng paghihirap sa pagbabayad ng kanilang bahagi ng bayarin sa ospital. Ginagawa ng aming mga tagapayo ang lahat ng makakaya para tulungan ang mga pasyente na walang seguro, may mababang seguro, o nahaharap sa mga pinansyal na hamong may kaugnayan sa pagbabayad para sa mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan na aming ibinibigay. Ang mga tagapayo ay maaaring magsala ng mga pasyente para sa pagiging karapat-dapat para sa iba't ibang mga programang pinopondohan ng gobyerno, tumulong sa claim para sa kabayaran para sa manggagagwa o pananagutan, mag-set up ng pinahabang oras ng plano sa pagbabayad, tumulong sa mga pasyente na mag-apply para sa Tulong Pinansyal ng Advocate. 3. PLS (gamit na acronym sa Ingles) at Aplikasyon: Ang kopyang papel ng simpleng wikang buod ng patakaran sa Tulong Pinansyal ng AHC at ang kopyang papel ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal ay iaalok sa lahat ng pasyente sa pinakamaagang praktikal na oras ng serbisyo. Kapag hiniling, gagawing available ng AHC ng mga libreng kopyang papel ng mga dokumentong ito sa departamento ng emergency ang mga lugar ng pagpaparehistro. Available din ang mga libreng kopyang papel na ipapadala sa koreo sa pamamagitan ng pagtawag sa (224) para sa Sherman Hospital, (309) para sa Eureka Hospital at BroMenn Medical Center, o (630) para sa lahat ng ibang ospital ng Advocate. 4. Mga Available na Nakasaling Kopya: Iaalok ng AHC ang Patakaran sa Tulong Pinansyal, Simpleng Wikang Buod, aplikasyon para sa Tulong Pinansyal, at Patakaran sa Bayarin at Mga Koleksyon nito sa Ingles at anumang iba pang wikang sinasalita ng mas mababa sa 1,000 indibidwal o 5% ng pinagsisilbihang komunidad. Gagawing available ng AHC ang mga libreng kopya ng mga dokumentong ito sa website ng AHC o kapag hiniling, sa departamento ng emergency ang mga lugar ng pagpaparehistro sa ospital. Available din ang mga libreng kopyang papel na ipapadala sa koreo sa pamamagitan ng pagtawag sa (224) para sa Sherman Hospital, (309) para sa Eureka Hospital at BroMenn Medical Center, o (630) para sa lahat ng ibang ospital ng Advocate. 5. Maaari Kaming Tumulong Sa Signage: Lahat ng signage para sa Tulong Pinansyal ay ipo-post nang malinaw at kapuna-puna sa mga lokasyon na makikita ng publiko, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa departamento ng emergency at mga lugar ng pagpaparehistro ng pasyente ng AHC. Tutukuyin ng signage na available ang Tulong Pinansyal, at ang numero ng telepono para makipag-ugnayan sa tagapayong pinansyal para sa higit pang impormasyon. 6. Mga Polyeto: Ilalagay ang mga polyeto sa access ng pasyente, pagpaparehistro, departamento ng emergency, at mga lokasyon ng kahera ng AHC, at may kasama itong patnubay kung paano mag-a-apply ang pasyente para sa Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care atbp., at programa sa Tulong Pinansyal ng AHC. Isasama ang numero ng telepono at ang kontak para sa tulong sa pagsusuri o pag-a-apply para sa Tulong Pinansyal. 7. Website: Magpo-post ng abiso ang mga website ng AHC sa kitang-kitang lugar na available ang Tulong Pinansyal, na may kasamang paliwanag sa proseso ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal. Ipo-post ng AHC ang patakaran nito sa Tulong Pinansyal 7

8 kasama ang listahan ng mga tagabigay na nasasakop at hindi nasasakop sa ilalim ng FAP(gamit na acronym sa Ingles), simpleng wikang buod, aplikasyon para sa Tulong Pinansyal, at patakaran sa bayarin at mga koleksyonsa website ng AHC: Kapag hiniling, gagawing available ng AHC ng mga libreng kopyang papel ng mga dokumentong ito sa departamento ng emergency at mga lugar ng pagpaparehistro. Available din ang mga libreng kopyang papel na ipapadala sa koreo sa pamamagitan ng pagtawag sa (224) para sa Sherman Hospital, (309) para sa Eureka Hospital at BroMenn Medical Center, o (630) para sa lahat ng iba pang ospital ng Advocate. 8. Mga bayarin at statement ng pasyente: Kabilang sa mga statement ng pasyente ang kahilingan na ang pasyente ay may obligasyong ipaalam sa AHC (gamit na acronym sa Ingles) ang anumang available na sakop ng seguro para sa kalusugan; at magsasama ng abiso sa patakaran sa Tulong Pinansyal ng AHC (gamit na acronym sa Ingles), ng numero ng telepono para humingi ng Tulong Pinansyal, at ng website address kung saan makukuha ang mga dokumento ng Tulong Pinansyal. B. Pagpapasya sa Pagiging Karapat-dapat: Pinagpapasyahan ang pangangailangang pinansyal ayon sa mga pamamaraang kinasasangkutan ng indibidwal na pagsusuri ng pangangailangang pinansyal. Inilalarawan sa ibaba ang mga pamamaraang iyon: 1. Ang pagpapasya ng pagpapalagay na karapat-dapat ay kinukumpleto ayon sa criteria na inilalarawan sa Seksyon III. E. sa ibaba. Kung ang pasyente ay ipinagpapalagay na karapat-dapat para sa Tulong Pinansyal, hindi na kailangan ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal. Ang pasyente o guarantor ay inaasahang makipagtulungan sa proseso ng pagsasala at magbigay ng personal o pinansyal na impormasyon at dokumentasyon na may kaugnayan sa pagpapasya sa pagpapalagay na karapat-dapat; 2. Proseso ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal, kung saan ang pasyente o guarantor ay inaasahang makipagtulungan at magbigay ng personal o pinansyal na impormasyon at dokumentasyon na may kaugnayan sa pagpapasya sa pangangailangang pinansyal; 3. Mga makakatwirang pagsisikap ng AHC para alamin ang mga tamang alternatibong pagkukunan ng pagbabayad at coverage mula sa mga publiko at pribadong programa sa pagbabayad, at para tumulong sa mga pasyente na mag-apply para sa mga programang iyon. Maaaring maghanap ng coverage sa pamamagitan ng: a) Mga available na website at impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa mga claim sa kabayaran para sa manggagawa o pampublikong pananagutan; b) Available na impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa mga pasyenteng nasa kustodiya ng pulis; c) Ang website ng Get Covered Illinois para sa mga pasyenteng nagsa-sign up para sa pagpalit ng coverage sa pangangalaga sa kalusugan sa panahon ng bukas na pagpapalista; d) Ang tool ng ecarenext (bilang bahagi ng Passport OneSource) para maghanap ng pagiging karapat-dapat para sa coverage ng seguro para sa kalusugan, coverage ng pampublikong tulong, mga sosyal na serbisyo ng DHS, programa ng Illinois 8

9 Healthy Women, mga Renal na serbisyo lamang, at Pansamantalang Tulong para sa Mga Nangangailangang Pamilya (TANF, gamit na acronym sa Ingles); e) Ang PACIS ng estado at/o database ng IES para maghanap ng coverage ng pampublikong tulong; f) Ang tool sa paghahanap ng SNAP sa pamamagitan ng card website ng Illinois Link EBT; at g) Ang tool sa pagiging karapat-dapat ng Emdeon para maghanap ng coverage ng pampublikong tulong. 4. Ang paggamit ng mga panlabas at available sa publikong pagkukunan ng data na nagbibigay ng impormasyon tungkol sa kakayanan ng pasyente o guarantor na magbayad (kabilang ang credit scoring) (tingnan ang seksyon III. G.); 5. Pagsusuri sa mga umiiral na accounts receivable ng pasyente para sa mga naunang serbsiyong ibinigay sa AHC at sa kasaysayan ng pagbabayad o utang na hindi binabayaran ng pasyente; 6. Ang mga antas ng Tulong Pinansyal na ibinibigay ng AHC ay batay sa kita, laki ng pamilya, at FPL (gamit na acronym sa Ingles). Ang pagiging residente ng Illinois ay kailangan lamang para sa populasyong walang seguro na nakalista sa FPL 4-6. Ang parehong may seguro at walang segurong pasyente ay maaaring mag-apply para sa Tulong Pinansyal; at 7. Ang pagiging karapat-dapat ng pasyente para sa Tulong Pinansyal ay ibabatay sa mga talahanayan sa ibaba at maaaring mag-iba-iba batay sa pinansyal na katayuan ng pasyente, mga nakapagpapahirap na sitwasyong pinansyal, at pagiging available ng mga benepisyo sa pangangalaga sa kalusugan ng third party. Taunang rerebisahin ang mga alituntunin sa pagiging karapat-dapat pagkatapos ilathala ng pederal na gobyerno ang mga alituntunin sa antas ng kahirapan, at kasama rin dito ang pinakakamakailangang nai-file ng AHC na mga ratio sa gastos at singil ng Medicare. Ang mga pamilyang may kita na lampas sa mga alituntuning nakasaad sa ibaba ay maaaring salain para sa pagsasaalang-alang sa isang plano sa pagbabayad. C. Karapatan na Tulong Pinansyal para sa Pasyenteng Walang Seguro: Batay sa pederal na mga antas ng kahirapan, gagamitin ang sumusunod na talahanayan para malaman ang diskwentong nakalaan para sa mga Pasyenteng Walang Seguro na kwalipikado para sa Tulong Pinansyal. Ang mga diskwentong ilalaan sa mga pasyente na kwalipikado sa Tulong Pinansyal ay ibabatay sa mga porsyentong limitasyon ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) para masiguro na hindi sisingilin ang mga pasyente ng higit sa AGB (gamit na acronym sa Ingles). 9

10 FPL na Baitang FPL 0 2 FPL 2-3 FPL 3-4 FPL 4-6 Inaasahang Babayaran ng Pasyente Pinakamalaking Inaasahan na Babayaran ng Pasyente $0 PMT / 100% tatanggalin $0 PMT / 100% tatanggalin 100% ng Halaga ng Mga Ibinigay na Serbisyo 5% ng Taunang Kita ng Pamilya 100% ng Halaga ng Mga Ibinigay na Serbisyo 10% ng Taunang Kita ng Pamilya 135% ng Halaga ng Mga Ibinigay na Serbisyo o AGB (alinman ang mas malaki) 25% ng Taunang Kita ng Pamilya 1. Ang pederal na mga antas ng kahirapan (FPL, gamit na acronym sa Ingles) ay maaaring makita sa Exhibit [#3] ng FAP (gamit na acronym sa Ingles). 2. Ang inaasahang bayad para sa AHC na mga singilin sa ospital ay nalalaman sa pamamagitan ng pagbawas sa mga singilin ng ospital sa mga medikal na kailangang serbisyo sa babayaran ng pasyenteng walang seguro sa 100% ng ratio sa gastos sa singil ng ospital para sa mga pasyente na may pampamilyang kita na nasa pagitan ng dalawa at apat na beses ng FPL (gamit na acronym sa Ingles), (o sa 135% ng ratio ng gastos sa singil ng ospital para sa mga pasyente na may pampamilyang kita na nasa pagitan ng apat at anim na beses ng FPL (gamit na acronym sa Ingles), ayon sa pinakamataas na antas ng babayaran na nasa itaas.) Ang narebisang porsyento ay kakalkulahin bawat taon at ilalapat sa ika-120 araw pagkatapos ng umpisa ng taon. 3. Alinsunod sa Batas ng Diskwento ng Ospital ng Illinois para sa Pasyenteng Walang Seguro (210 ILCS 89/1) na epektibo mula 4/1/09, ang karapatan para sa Tulong Pinansyal ng mga pasyente na may pampamilyang kita na apat hanggang anim na beses ng FPL (gamit na acronym sa Ingles) ay para lamang sa mga pasyente na nakatira sa Illinois at lumalampas sa $300 ang babayaran na mga medikal na pangangailangan. Gayundin, alinsunod sa batas na ito, inihambing ng AHC ang mga diskwento para sa 135% na bayad sa ratio ng gastos sa singil ng ospital sa karaniwang halagang sinisingil at ibinigay ang mas malaking diskwento sa mga pasyente. D. Karapatan na Tulong Pinansyal sa Pasyenteng May Seguro: Batay sa mga FPL (gamit na acronym sa ingles), gagamitin ang sumusunod na talahanayan para malaman ang diskwento na nakalaan para sa mga Pasyenteng May Seguro na kwalipikado para sa Tulong Pinansyal. Maaaring humiling ang mga pasyente ng Tulong Pinansyal para sa natitirang balanse (pananagutang mula sa sariling pera) pagkatapos bayaran ng kanilang seguro para sa kalusugan ang mga medikal na kailangang serbisyo. Ang Tulong Pinansyal na para sa mga pasyenteng may seguro ay para lamang sa mga pasyente na may natitira pang balanse na $300 o mas higit pa. Ang mga diskwentong ilalaan sa mga pasyente na kwalipikado sa Tulong Pinansyal ay ibabatay sa porsyentong limitasyon ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) para masiguro na hindi sisingilin ang mga pasyente ng higit pa sa AGB (gamit na acronym sa 10

11 Ingles). Ang mga pamilya na kumikita ng higit sa mga alituntunin na nasa ibaba ay maaaring matanggal para sa konsiderasyon na plano sa pagbabayad. FPL na Baitang FPL 0 2 FPL 2-3 FPL 3-4 Inaasahang Babayaran ng Pasyente Pinakamalaking Inaasahan na Babayaran ng Pasyente $0 PMT / 100% tatanggalin $0 PMT / 100% tatanggalin Porsyento ng AGB times sa inisyal na pananagutang OOP 5% ng Taunang Kita ng Pamilya Porsyento ng AGB times sa inisyal na pananagutang OOP 10% ng Taunang Kita ng Pamilya 1. Ang mga pederal na antas ng kahirapan (FPL, gamit na acronym sa Ingles) ay maaaring makita sa Exhibit [#3] ng FAP (gamit na acronym sa Ingles) at ang mga porsyento ng AGB(gamit na acronym sa Ingles) para sa bawat ospital ay maaaring makita sa Exhibit [#2]. E. Pagpapalagay na Pagiging Karapat-dapat: Ang mga pasyenteng walang seguro ay maaaring malaman na kwalipikado para sa Tulong Pinansyal batay sa presensya ng isa sa mga pamantayan na nakalista sa ibaba. Pagkatapos mapatunayan ang kahit isa sa mga pamantayan, wala nang ibang patunay ng kita ang hihilingin pa. Ang listahan sa ibaba ay representasyon ng pangyayari kung saan ang pamilya ng pasyente ay may kitang mas maliit sa dalawang beses ng FPL (gamit na acronym sa Ingles) at ang pasyente ay kwalipikado para sa 100% bawas sa mga bayarin sa medikal na pangangailangan. Ang pagpili para sa pagpapalagay na pagiging karapat-dapat para sa pasyenteng walang seguro ay dapat matapos sa pinakamaagang panahon pagkatapos matanggap ang mga medikal na kailangang serbisyo at bago ng pagbigay ng anumang singilin para sa mga serbisyong iyon. Kung naabisuhan ng posibleng katayuan sa pagpapalagay na pagiging karapat-dapat, hahawakan ng AHC ang kahit anong Statement ng Pasyente sa loob ng 60 araw habang kinukumpleto ang proseso ng pagpili ng pagpapalagay na pagiging karapat-dapat. Gayundin, ang Administrasyon o mga kumite ng Tulong Pinansyal sa site ay maaaring makipagtulungan sa mga panlabas na ahensya ng kawanggawa at hindi pangkalakal para maaprubahan ang mga indibidwal para sa pagpapalagay na pagiging karapat-dapat sa mga sitwasyong nagpapakita ng kahirapan. Kasama ang mga pederal na kwalipikadong mga klinika na pangkalusugan o mga organisasyong pangrelihiyon na hindi pangkalakal sa mga halimbawa ng mga ahensyang ito. 1. Ang Criteria para sa Pagpapalagay na Pagiging Karapat-dapat ay naipapakita sa pagpapalista sa isa sa mga sumusunod na programa: a) Programang pagkain para sa Mga Kababaihan, Sanggol, at Bata (WIC, gamit na acronym sa Ingles); b) Programang Tulong sa Suplemental na Nutrisyon (SNAP, gamit na acronym sa Ingles); 11

12 c) Programang Libreng Tanghalian at Agahan ng Illinois; d) Programang Tulong sa Low Income Home Energy (LIHEAP, gamit na acronym sa Ingles); e) Pansamantalang Tulong sa Mga Nangangailangang Pamilya (TANF, gamit na acronym sa Ingles); f) Suportang Programang Paupahan ng Illinois Housing Development Authority; g) Organisadong programang pangkomunidad o programang kawanggawa para sa kalusugan na nagbibigay ng medikal na pangangalaga na susuri at magdodokumento sa mga pinansyal na katayuan ng mababang kita bilang criteria; at h) Karapat-dapat sa Medicaid, ngunit hindi kwalipikado sa petsa ng serbisyo o sa hindi sakop na serbisyo. 2. Ang Criteria para sa Pagpapalagay na Pagiging Karapat-dapat naipapakita rin sa mga sumusunod na pangyayari sa buhay: a) Pagtanggap ng gawad tulong para sa mga serbisyong medikal, b) Kawalan ng tahanan, c) Namatay na walang ari-arian, d) Kawalan ng mental na kakayanan at walang maaaring mag-represent sa pasyente, e) Nakaraang personal na pagkalugi, f) Pagkakakulong sa penal institution, g) Pagsali sa religious order at panata ng kahirapan, at h) Ebidensiya mula sa independiyenteng third party na ahensya ng pag-uulat na nagsasabi na ang kita ng pamilya ay mas maliit sa dalawang beses ng FPL (gamit na acronym sa Ingles). 3. Mga paraan para ipakita ang Pagpapalagay na Pagiging Karapat-dapat: a) Elektronikong kumpirmasyon ng pagpapalista sa programa o iba pang criteria ng pagpapalagay na pagiging karapat-dapat. b) Kapag walang independiyenteng elektronikong kumpirmasyon, hihingin ang ebidensiya ng pagpapalista o ibang criteria ng pagiging karapat-dapat. Kahit ano sa mga sumusunod ay maaaring ebidensiya: (1) WIC voucher; (2) SNAP card, print screen ng ebidensiya ng pagpapalista, o kopya ng liham sa pag-apruba ng SNAP (gamit na acronym sa Ingles); (3) Sulat mula sa paaralan o Libre/Bunawasang Presyong Mga Pagkain at Notipikasyon ng Waiver sa Bayad na may Pirma; (4) LIHEAP (gamit na acronym sa Ingles) Award o Liham ng pag-apruba; (5) Liham ng Pag-apruba ng TANF (gamit na acronym sa Ingles) mula sa Red Cross, DHS, o HFS; (6) Resibo ng upa sa kaso ng programa sa paupahan na subsidized ng estado o pederal na gobyerno; (7) Sulat ng pag-ajust ng upa mula sa Nagpapaupa o card o sulat ng HUD; (8) Pahayag ng Card o Award na nagpapakita ng kasalukuyang pagiging karapat-dapat para sa programa ng Estado ng Illinois; (9) Pahayag mula sa Grant Agency o sulat ng Grant; 12

13 (10) Personal na pagpapatunay o sulat mula sa simbahan o shelter na nagpapatunay ng kawalan ng tahanan; (11) Sulat mula sa abogado, group home, shelter, religious order, o simbahan; at (12) Notipikasyon ng Discharge ng Debtor na nagpapakita na ang AHC ay isang nagpautang na kasali sa pag-file ng pagkalugi. F. Timeline sa Pagiging Karapat-dapat: 1. Para sa mga pasyenteng walang seguro, ang Tulong Pinansyal at mga pagpapasya sa pagpapalagay sa pagiging karapat-dapat ay magiging epektibo pagkaraan para sa lahat ng mga bukas na mga balanseng sariling-binabayaran at inaasahan sa anim na buwan nang walang karagdagang pagkilos ng pasyente. Ang pasyente ay makikipag-ugnayan sa AHC alinmang mga materyal na pagbabago sa pinansyal na sitwasyon ng pasyente na magaganap sa kabuuang anim na buwang panahon na maaaring makaapekto sa Tulong Pinansyal o mga pagpapasya sa pagpapalagay na pagiging karapat-dapat sa loob ng tatlumpung (30) araw ng pagbabago. Ang pagkakabigo ng pasyente na maipalam ang mga pagbabagong materyal sa pinagkukunan ng Pamilya ay maaaring magpawalang-bisa ng anumang probisyon ng Tulong Pinansyal ng AHC matapos magsimula ang pagbabagong materyal. 2. Para sa mga pasyenteng may seguro, ang Tulong Pinansyal at mga pagpapasya sa pagpapalagay na pagiging karapat-dapat ay magiging epektibo pagkaraan para sa lahat ng mga bukas na mga balanseng sariling-binabayaran. Ang mga pasyenteng may seguro ay maaaring mag-apply muli para sa Tulong Pinansyal para sa anumang darating at medikal na kailangang pangangalaga na magaganap sa hinaharap. G. Huling Pagsasala para sa Tulong Pinansyal at mga Pagpapasya sa Pagpapalagay na Pagiging Karapat-dapat: May mga pagkakataon na ang pasyente ay maaaring lumitaw na karapat-dapat para sa Tulong Pinansyal, ngunit walang aplikasyon na nasa file o mayroong kakulangang dokumentasyong pansuporta. Sa ganitong pagkakataon, ang mga data ng panlabas na ahensya at/o ng bayad sa matatanggap na account/kawanggawa/kasaysayang ng utang na hindi binabayaran ng AHC ay maaaring gamitin para mabatid ang katayuang panseguro at trabaho at makalkula ang kita para sa pagpapasya sa Tulong Pinansyal. Pahihintulutan ng AHC ang Tulong Pinansyal para sa mga pasyente na ang mga katayuang pinansyal ay napatunayan ng third party (hal., credit scoring). Sa ganitong mga sitwasyon, ang pag-aayos ng Tulong Pinansyal ay maaaring mailathala sa account ng pasyente at hindi na kinakailangan ng pasyente na magsumite ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal. Ang pagpapatunay ng katayuang Pinansyal sa pamamagitan ng third party ay maaaring gawin gamit ang tool ng ecarenext (bilang bahagi ng Passport OneSource), ang Voice Case Information System (VCIS), ang website ng Illinois Department of Corrections (IDOC) o sa pamamagitan ng website sa paghahanap sa partikular na bilangguang probinsyal, o ng Card website ng Illinois Link EBT. H. Mga Agaran o Medikal na Kailangang Serbisyo: ang Tulong Pinansyal ay limitado sa mga agaran o medikal na kailangang serbisyo na ibinibigay sa isang ospital na setting. Wala sa seksyong ito ang naglalayong baguhin ang mga obligasyon o gawain ng AHC na alinsunod sa batas ng pederal o estado na nagbibigay respeto sa paggamot ng mga emergency na 13

14 medikal na kondisyon nang hindi isinasaalang-alang ang kakayahan ng pasyenteng magbayad. I. Proseso ng Aplikasyon 1. Paano Mag-apply: Ang aplikasyon para sa Tulong Pinansyal ay dapat na makumpleto at maisumite, kasama ang mga suportadong dokumentasyon. Maaaring i-download ang mga libreng kopya ng aplikasyon sa website ng AHC sa Available din ang mga libreng kopyang papel sa departamento ng emergency at sa mga lugar ng pagpaparehistro sa ospital. Available din ang mga libreng kopyang papel na ipapadala sa koreo sa pamamagitan ng pagtawag sa (224) para sa Sherman Hospital, (309) para sa Eureka Hospital at BroMenn Medical Center, o (630) para sa iba pang mga ospital ng Advocate. 2. Ang mga aplikante ay maaaring magsumite ng kumpletong aplikasyon at mga suportang dokumento sa address ng ospital na nakatala sa ibaba, o dalhin ang mga ito sa tagapayong pinansyal ng ospital. Makikita ng mga pasyente ang tagapayong pinansyal ng ospital sa pamamagitan ng pagpunta sa concierge desk at paghiling na makipag-usap sa tagapayong pinansyal. Para sa mga katanungan ukol sa proseso ng aplikasyon, tulong para sa pagsagot ng aplikasyon, o pagtingin sa katayuan ng naisumiteng aplikasyon, ang mga tagapayong pinansyal ng ospital ay available upang tumulong nang personal sa ospital, o maaari ka ring tumawag sa (224) para sa Sherman Hospital, (309) para sa Eureka Hospital at BroMenn Medical Center, o (630) para sa iba pang ospital ng Advocate. 3. Saan ipadadala ang mga nakumpletong aplikasyon: a) Para sa natanggap na pangangalaga sa Advocate BroMenn Medical Center o Advocate Eureka Hospital: Sumulat sa: Business Office/Financial Counselor P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; o Dalhin sa tagapayong pinansyal ng ospital b) Para sa natanggap na pangangalaga salahat ng Mga Ospital ng Advocate: Sumulat sa: Advocate Health Care P.O. Box 3039, Oak Brook, IL ; Fax: (630) ; SRCO-FinancialAssistance@advocatehealth.com; o Dalhin sa tagapayong pinansyal ng ospital 4. Ang mga Kahilingan para sa pagsasaalang-alang para sa Tulong Pinansyal o mga pagpapasya sa pagiging karapat-dapat ay maaaring gawin ng alinman sa mga sumusunod na indibidwal sa loob ng Panahon ng Aplikasyon: a) ang pasyente o guarantor, b) isang kumakatawan sa pasyent o tagapanagot, c) isang kinatawan ng AHC sa pamamagitan ng pasyente/aplikasyon, o d) ang tumatayong doktor ng pasyente. 5. Sa kabila ng pagsasaalang-alang na binabalangkas sa ibang parte ng patakarang ito, responsibilidad ng pasyente na tumulong at lumahok sa proseso ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal. Kinapapalooban ng pagbibigay ng impormasyon tungkol sa 14

15 anumang makukuhang pantulong ng isang available na coverage para sa kalusugan ng third party; pagbibigay sa tamang panahon at tuwirang pamamaraan ng lahat ng mga dokumentasyon at sertipikasyon kinakailangan para sa pag-apply para sa pagpopondo sa pamamagitan ng pamahalaan o iba pang mga programa (hal., Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, pananagutan ng third party, pondo ng Mga Biktima ng Krimen, atbp.) o upang matukoy ang pagiging karapat-dapat ng pasyente para sa ibang Tulong Pinansyal. Ang pagkabigong magampanan ito ay maaaring makaapekto ng salungat ang pagsasaalang-alang ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal ng pasyente. Ang mga pasyente ay hinihiling na magkaloob ng mga impormasyon, sertipikasyon at mga dokumento sa loob ng tatlumpung (30) araw ng kahilingan ng AHC maliban lamang kung may mga kalagayang dinala sa atensyon ng AHC. Maliban sa mga kaso ng pagpapasya sa pagiging karapat-dapat, ang aplikasyon para sa Tulong Pinansyal ay kailangang kumpleto at nalagdaan ng pasyente (o guarantor/kinatawan). 6. Isang tagapayong pinansyal ang tutulong sa aplikante sa proseso ng aplikasyon para sa Tulong Pinansyal. Kung ang pasyente ay yumao at hindi makilala ang responsableng partido, isang kinatawang ng AHC ang gagawa ng kahilingan at magkukumpleto ng aplikasyon gamit ang mga makukuhang impormasyon at mga dokumento (hal., form para sa gastos sa Medicaid,dokumento ng estado, atbp.) J. Kita ng Pamilya: 1. Ang pasyente ay kinakailangang magbigay ng isa o iba pa sa mga sumusunod na mga dokumento upang mapatunayan ang kita ng pamilya, kung ang mga dokumento ay makukuha. Kung may higit sa isang may trabaho sa pamilya ng pasyente, bawat tao ay kailangang magsumite ng isa o iba pang mga dokumento sa ibaba: a) Pinakakamakailang na-file na tax return sa pederal na kita, b) Pinakakamakailang mga form ng W-2 at 1099, c) Pinakakamakailang pay stub (o, kung naaangkop, kopya ng pahayag ng kawalan ng trabaho, sulat ng sosyal na seguridad, atbp., d) Pahayag mula sa employer kung binayaran ng cash, e) Iba pang pagpapatunay mula sa third party tungkol sa kita ng pamilya, at f) Ang aplikasyon para sa Tulong Pinansyal ay hindi ituturing na hindi kumpleto batay sa pagkakabigo sa pagkakaloob ng mga dokumento, kung ang pasyente ay nakapagbigay ng kahit isang dokumento na nagpapatunay ng kita ng bawat miyembro ng Pamilya (kasama ang pasyente) na nakalista sa itaas at lumagda sa sertipikasyon, o sa kaso ng pasyente na hindi makapagbigay ng nasabing mga dokumento, na lumagda sa sertipikasyon. 2. Maliban sa mga kaso ng pagpapalagay sa pagiging karapat-dapat, kinakailangang lumagda ang aplikante sa sertipikasyon ng aplikasyon. Ang AHC ay maaaring ipawalang-bisa o baguhin ang isang pagpapasya kung ang panibagong ebidensya ay nagpapakita na ang aplikante ay nagbigay ng maling impormasyon. K. Karagdagang Dokumentasyon: Hindi hinihiling ng patakaran ng AHC para sa Tulong Pinansyal ang dokumentasyon ng mga ari-arian o mga gastusin.ngunit maaaring piliin ng mga aplikante na magbigay ng karagdagang dokumentasyon tungkol sa mga ari-arian, gastusin, kita, utang o iba pang mga pangyayari na magpapakita ng kahirapan para suportahan ang kahilingan para sa Tulong Pinansyal na kapantay ng, o mas higit, sa bayad na maaari nilang makuha sa FAP (gamit na acronym sa Ingles) na ito. Maaaring hilingin ng AHC 15

16 sa mga aplikante na magbigay sila ng karagdagang dokumentasyon kung ang pinansyal na katayuan ng aplikante ay hindi sapat batay sa mga ganitong dokumento ng kita. L. Abiso at mga Apela ng Pagiging Karapat-dapat: Gagawin ng AHC ang lahat ng makakaya nito na abisuhan ang mga aplikante sa pagsusulat ng paghiling para sa Tulong Pinansyal sa loob ng 45 araw pagkatapos matanggap ng AHC ang nakumpletong aplikasyon para sa Tulong Pinansyal o pagkatapos matanggap ng AHC ang lahat ng mga kailangang dokumentasyon para malaman ang pagpapalagay ng pagiging karapat-dapat gaya ng nabanggit sa itaas. Kasama rin sa abisong ito ang porsyentong halaga ng Tulong Pinansyal (para sa mga naaprubahang aplikasyon) at inaasahang bayad mula sa pasyente at/o pamilya na naangkop. Patuloy na tatanggap ang pasyente at/o ang pamilya ng mga ulat habang ginagawa ang pagsusuri sa nakumpletong aplikasyon. Kapag tinanggihan ang aplikasyon para sa Tulong Pinansyal, sa kabuuan o sa bahagi, ipagbibigay-alam ng AHC sa aplikante ang (mga) rason tungkol sa pasya at tagal ng panahon at proseso para sa pagsusumite ng apela. M. Mga Hindi Kumpletong Aplikasyon: Kung nagsumite ang pasyente at/o pamilya ng hindi kumpletong aplikasyon, magbibigay ang AHC ng sulat na abiso na naglalarawan kung anong karagdagang impormasyon o dokumentasyon ang kailangan. N. Mali o Nakalilitong Impormasyon: Kung nalaman na sinadyang magbigay ang aplikante ng mali o nakalilitong impormasyon tungkol sa kakayahan nilang magbayad ng mga gastusing medikal, maaaring tanggihan ng AHC ang aplikasyon ng aplikante sa kasalukuyan o sa hinaharap. Sa kaso ng maling impormasyon na ibinigay na walang bahid ng pagsisinungaling, ibabatay ng AHC ang pasya nito sa itinamang impormasyon. Kung ipinagkaloob na ang Tulong Pinansyal batay sa sinadyang pagbibigay ng pasyente ng maling impormasyon, maaaring ipawalang-bisa ng AHC ang ipinagkaloob na Tulong Pinansyal, kung saan pinapanatili ng AHC ang lahat ng mga legal na karapatan na singilin mula sa pasyente ang kahit anong halagang bayad na naaangkop. Kung ang pagbibigay ng maling impormasyon ay hindi sinasadya, babaguhin ng AHC ang pasya batay sa itinamang impormasyon. V. KARUGTONG NA BAHAGI/KAUGNAY NA MGA PATAKARAN A. Patakaran ng Sistema ng AHC: Emergency na Medikal na Paggamot sa Mga Ospital ng Advocate B. Patakaran ng Sistema ng AHC: Patakaran sa Pagsingil at Koleksyon C. Simpleng Wikang Buod ng Tulong Pinansyal D. Aplikasyon para sa Tulong Pinansyal VI. VII. MGA SANGGUNIAN KAUGNAY NA MGA DOKUMENTO/TALAAN A. Exhibit 1 Listahan ng mga Tagabigay ng FAP/Doktor B. Exhibit 2 Mga Porsyento ng Halagang Karaniwang Sinisingil sa pamamagitan ng Pasilidad C. Exhibit 3 Mga Alituntuning Pederal sa Antas ng Kahirapan 16

17 Exhibit 1 Tagabigay ng FAP (gamit na acronym sa Ingles)/Listahan ng Doktor Dahil sa haba ng exhibit na ito, ang listahang ito ay gagawing available bilang hiwalay na dokumento online sa Available din ang libreng kopyang papel ng Exhibit [#1] kapag hiniling sa departamento ng emergency at mga lugar ng pagpaparehistro sa ospital at sa maaaring ipadala sa koreo sa pamamagitan ng pagtawag sa (224) para sa Sherman Hospital, (309) para sa Eureka Hospital at BroMenn Medical Center, o (630) para sa lahat ng iba pang ospital ng Advocate. 17

18 Exhibit 2 Mga Porsyento ng Halagang Karaniwang Sinisingil (AGB, gamit na acronym sa Ingles) Ang mga pasyenteng kwalipikado para sa Tulong Pinansyal ay hindi sisingilin ng iba pa para sa emergency o medikal na kailangang pangangalaga kaysa sa halagang karaniwang sinisingil (AGB, gamit na acronym sa Ingles) sa mga pasyenteng may seguro. Kinakalkula ang mga porsyento ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) ng ospital gamit ang pamamaraang look-back, na kabuuan ng mga pinapayagang claim ng bayad-para-sa-serbisyo ng Medicare at pribadong tagaseguro ng kalusugan na hinati sa mga kabuuang singil para sa mga claim na iyon sa loob ng 12 buwan. Kinakalkula ang mga porsyento ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) para sa mga serbisyo ng doktor gamit ang pamamaraang look-back, gamit ang kabuuan ng mga pinapayagang claim ng bayad-para-sa-serbisyo ng Medicare para sa grupong medikal ng doktor na hinati sa mga kabuuang singil para sa mga claim na iyon sa loob ng 12 buwan. Ang mga ibinigay na diskwento sa mga pasyente na kwalipikado para sa Tulong Pinansyal ay susuriin ayon sa mga limitasyon ng porsyento ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) upang masigurong hindi sisingilin ang mga pasyente ng higit sa AGB (gamit na acronym sa Ingles). Tagabigay % ng AGB BroMenn Medical Center a Eureka Hospital 40.6% Christ Medical Center 36.4% Condell Medical Center 25.8% Good Samaritan Hospital 32.6% Good Shepherd Hospital 38.8% Illinois Masonic Medical Center 32.5% Lutheran General Hospital 39.0% Sherman Hospital 25.5% South Suburban Hospital 30.1% Trinity Hospital 31.4% Mga Serbisyo ng Doktor 48.0% Para sa paggamit sa patakarang ito, kinakalkula taun-taon ang mga porsyento ng AGB (gamit na acronym sa Ingles) para sa bawat pasilidad at inilalapat sa ika-120 araw matapos ang simula ng taon. 18

19 Exhibit 3 Mga Alituntuning sa Pederal na Antas ng Kahirapan (FPL, gamit na acronym sa Ingles) Ang mga alituntunin sa kahirapan na isinasaad sa patakaran ito ay iyong mga inilalabas bawat taon ng Departamento ng Kalusugan at Mga Serbisyo sa Tao ng Estados Unidos tulad ng nakalathala sa Federal Register. Ang mga hangganan ng kita sa kasalukuyang mga alituntunin sa kahirapan ay inilathala nitong taong ito. Laki ng Pamilya Mga Pederal na Alituntunin sa Kahirapan Pinakamalaking Kita para sa FPL 0-2 Pinakamalaking Kita para sa FPL 2-3 Pinakamalaking Kita para sa FPL 3-4 Pinakamalaking Kita para sa FPL $12,060 $24,120 $36,180 $48,240 $72,360 2 $16,020 $32,040 $48,060 $64,080 $96,120 3 $20,420 $40,840 $61,260 $81,680 $122,520 4 $24,600 $49,200 $73,800 $98,400 $147,600 5 $28,780 $57,560 $86,340 $115,120 $172,680 6 $32,960 $65,920 $98,880 $131,840 $197,760 7 $37,140 $74,280 $111,420 $148,560 $222,840 8 $41,320 $82,640 $123,960 $165,280 $247,920 Para sa mga unit ng pamilya na may higit sa 8 tao, magdagdag ng $4,160 para sa bawat karagdagang tao upang mapagpasyahan ang Alituntunin ng Pederal na Kahirapan. Para sa mga layunin ng patakarang ito, ang antas ng kita na tinutukoy sa itaas ay nauunawaan bilang kabuuang kita, gayunman, ang ibang mga probisyon ay nagpapahintulot para sa pagsasaayos ng kita para sa ilang hindi pangkaraniwang mga gastusing medikal. Para sa paggamit sa patakarang ito, ang mga pederal na antas ng kita ng kahirapan ay kinakailangang i-update bawat taon pagkatapos ng kanilang rebisyon at paglalathala ng pederal na gobyerno sa Federal Register. 19