2o19 Buod ng Mga Benepisyo

Transcription

1 219 Bud ng Mga Benepisy Health Net Cal MediCnnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) San Dieg Cunty, CA H3237_19_SB_002SD_Accepted_ (TAG)

2 Panimula Ang dkumentng it ay isang maikling bud ng mga benepisy at serbisyng sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect. Nakapalb dit ang mga sagt sa mga madalas na itanng, mahalagang imprmasyn sa pakikipag-ugnayan, pangkalahatang-ideya ng mga inaalk na benepisy at serbisy, at imprmasyn tungkl sa iyng mga karapatan bilang miyembr ng Health Net Cal MediCnnect. Makikita sa huling kabanata ng Handbk ng Miyembr ang mga pangunahing termin at mga kahulugan ng mga it na nasa alpabetikng pagkakaays. Talaan ng Nilalaman A. Mga Disclaimer... 3 B. Mga Madalas Itanng (FAQ)... 5 C. Pangkalahatang-ideya ng Mga Serbisy D. Iba pang serbisyng sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect E. Mga serbisyng sinasaklaw sa labas ng Health Net Cal MediCnnect F. Mga serbisyng hindi sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect, Medicare, at Medi-Cal G. Iyng mga karapatan bilang isang miyembr ng plan H. Paan maghain ng reklam iapela ang isang tinanggihang serbisy I. An ang dapat gawin kung may pinaghihinalaan kang panllk

3 A. Mga Disclaimer Isa itng bud ng mga serbisyng g sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) para sa Isa lang itng bud. Pakibasa ang Handbk ng Miyembr para sa kumpletng listahan ng mga benepisy. Ang Health Net Cmmunity Slutins, Inc. ay isang planng na nakikipagkntrata sa Medicare at Medi-Cal upang maipagkalb ang mga benepisy ng parehng prgrama sa mga nagpapatala. Sa Health Net Cal MediCnnect, makukuha m ang iyng mga serbisy sa Medicare at Medi-Cal sa iisang planng. Tutulungan ka ng isang crdinatr ng pangangalaga ng Health Net Cal MediCnnect na pangasiwaan ang iyng mga pangangailangan sa pangangalagang. Hindi it isang kumpletng listahan. Ang imprmasyn ng benepisy ay isang maikling bud, at hindi isang kumpletng paglalarawan ng mga benepisy. Para sa higit pang imprmasyn, makipag-ugnayan sa plan basahin ang Handbk ng Miyembr. May nailalapat na mga limitasyn, cpay at paghihigpit. Para sa higit pang imprmasyn, tumawag sa Member Services ng Health Net Cal MediCnnect basahin ang Handbk ng Miyembr ng Health Net Cal MediCnnect. Maaaring magbag ang Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamt at/ mga netwrk ng parmasya at prvider sa bung tan. Padadalhan ka namin ng abis bag kami gumawa ng pagbabag na makakaapekt sa iy. Maaaring magbag ang mga benepisy at/ cpay tuwing Ener 1 ng bawat tan. Maaaring mag-iba ang mga cpay para sa mga inireresetang gamt batay sa antas ng Karagdagang Tulng (Extra Help) na natatanggap m. Mangyaring makipag-ugnayan sa plan para sa higit pang detalye. Maaari ninyng makuha ang dkumentng it nang libre sa iba pang frmat, tulad ng malaking print, braille, audi. Tumawag sa (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Maaari kang mag-iwan ng mensahe pagkataps ng mga ras ng negsy, kapag weekend, at kapag hliday. Tatawagan ka namin sa susund na araw ng negsy. Libre ang tawag. Kung gust mng regular kang padalhan ng Health Net Cal MediCnnect ng mga materyales para sa miyembr na nasa ibang frmat, gaya ng braille malaking print, nasa ibang wika bukd sa Ingles, mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services. Ipaalam sa Member Services na gust mng hilingin na makuha ang iyng mga materyales sa ibang frmat wika. 3

4 Ang Health Net Cal MediCnnect ay: Bud ng Mga Benepisy ATTENTION: If yu speak English, language assistance services, free f charge, are available t yu. Call (TTY: 711) frm 8 a.m. t 8 p.m., Mnday thrugh Friday. After hurs, n weekends and n hlidays, yu can leave a message. Yur call will be returned within the next business day. The call is free. ATENCIÓN: Si usted habla españl, hay servicis de asistencia de idimas dispnibles para usted sin carg. Llame al (TTY: 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Después del hrari de atención, ls fines de semana y ls días feriads puede dejar un mensaje. Le devlverems la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita. PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalg, available sa iny ang mga serbisy ng tulg sa wika, nang walang singil. Tumawag sa (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Paglipas ng mga ras ng negsy, tuwing Sabad at Lingg at sa pista pisyal, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ang iyng tawag ay ibabalik sa lb ng susund na araw ng negsy. Libre ang tawag. XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, chu ng tôi să n c dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miê n phí dành ch quý vị. Hãy gọi (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ thứ Hai đến hết thứ Sáu. Sau giờ làm việc, và các ngày cuối tuần và ngày lê, quý vị có thể để lại tin nhắn. Cuộc gọi của quý vị sẽ được hồi đáp và ngày làm việc hôm sau. Cuộc gọi này miê n phí. تنبيه :إذا كنت تتحدث العربية تتوافر لك خدمات المساعدة اللغوية مجانا.يرجى االتصال بالرقم( 711 (TTY: من الساعة 8:00 صباحا حتى 8:00 مساء من يوم االثنين إلى الجمعة ولالتصال في غير أوقات الدوام الرسمي أيام األجازات والعطالت يمكنك ترك رسالة.سنرد على مكالمتك في يوم العمل التالي.هذه المكالمة مجانية. 4

5 B. Mga Madalas Itanng (FAQ) Nakalista sa sumusund na tsart ang mga bagay na madalas itanng. Mga Madalas Itanng (Frequently Asked Questins, FAQ) An ang Cal MediCnnect plan Mga Sagt Ang Cal MediCnnect Plan ay isang rganisasyn na binubu ng mga dktr, spital, parmasya, prvider ng mga pangmatagalang serbisy, at iba pang prvider. Mayrn din itng mga crdinatr ng pangangalaga na tutulng sa iyng pangasiwaan ang lahat ng iyng prvider at serbisy. Nagtutulungan silang lahat upang maibigay ang kinakailangan mng pangangalaga. Ang Health Net Cal MediCnnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ay isang Cal MediCnnect Plan na nagkakalb ng mga benepisy ng Medi-Cal at Medicare sa mga nagpapatala. An ang crdinatr ng pangangalaga ng Health Net Cal MediCnnect Ang crdinatr ng pangangalaga ng Health Net Cal MediCnnect ay ang pangunahing tang dapat mng kausapin. Tumutulng ang tang it na pangasiwaan ang lahat ng iyng prvider at serbisy, habang tinitiyak na nakukuha m ang iyng mga kinakailangan. An ang Mga Pangmatagalang Serbisy at Suprta (Lng-Term Services and Supprts, LTSS) Ang LTSS ay para sa mga benepisyaryng nangangailangan ng tulng sa pagsasagawa ng mga pang-araw-araw na gawain gaya ng paglig, pagbibihis, paglulut, at pag-inm ng gamt. Ibinibigay ang karamihan sa mga serbisyng it sa iyng tahanan kmunidad, ngunit maaari din itng ibigay sa isang nursing hme spital. Kasama sa LTSS ang mga sumusund na prgrama: Kapaki-pakinabang na Prgrama ng Mga Serbisy para sa Mga Nakatatanda (Multipurpse Senir Services Prgram, MSSP), Mga Serbisy sa Kmunidad para sa Mga Nasa Hustng Gulang (Cmmunity-Based Adult Services, CBAS), at pangmatagalang sanay na pangangalaga mula sa Mga Pasilidad ng Pangangalaga (Nursing Facilities, NF). 5

6 Mga Madalas Itanng (Frequently Asked Questins, FAQ) Makukuha m pa rin ba ang mga benepisy ng Medicare at Medi-Cal sa Health Net Cal MediCnnect na nakukuha m sa kasalukuyan Mga Sagt Direkta mng makukuha ang karamihan sa iyng mga sinasaklaw na benepisy sa Medicare at Medi-Cal sa Health Net Cal MediCnnect. Makikipagtulungan ka sa isang pangkat ng mga prvider na tutulng sa iyng tukuyin kung anng mga serbisy ang pinakamakakatugn sa iyng mga pangangailangan. Ibig sabihin, maaaring magbag ang ilan sa mga serbisyng nakukuha m sa ngayn. Kapag nagpatala ka sa Health Net Cal MediCnnect, magtutulungan kay ng iyng pangkat sa pangangalaga na gumawa ng isang Indibidwal na Plan sa Pangangalaga upang matugunan ang iyng mga pangangailangan sa kalusugan at suprta, na nagpapakita sa mga persnal mng kagustuhan at layunin. Bukd pa rit, kung gumagamit ka ng anumang Medicare Part D na inireresetang gamt na hindi karaniwang sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect, maaari kang kumuha ng pansamantalang supply, at tutulungan ka naming lumipat sa ibang gamt humingi ng pagbubukd upang saklawin ng Health Net Cal MediCnnect ang iyng gamt kung medikal itng kinakailangan. 6

7 Mga Madalas Itanng (Frequently Asked Questins, FAQ) Maaari ka pa rin bang magpatingin sa iyng mga dktr sa ngayn Mga Sagt Kadalasan, maaari m iyng gawin. Kung nakikipagtulungan ang iyng mga prvider (kasama ang mga dktr at parmasya) sa Health Net Cal MediCnnect at may kntrata ang mga it sa kanila, maaari kang patuly na magpatingin sa mga it. Nasa netwrk ang mga prvider na may kasunduan sa amin. Dapat mng gamitin ang mga prvider na nasa netwrk ng Health Net Cal MediCnnect. Kung kailangan m ng pangangalagang kinakailangan kaagad pang-emergency, mga serbisy sa dialysis na wala sa pinagseserbisyuhang lugar, maaari kang gumamit ng mga prvider na wala sa plan ng Health Net Cal MediCnnect. Para sa higit pang imprmasyn tungkl sa pagpapatingin sa mga prvider na wala sa netwrk ng Health Net Cal MediCnnect, mangyaring tumawag sa Member Services basahin ang Handbk ng Miyembr ng Health Net Cal MediCnnect. Upang malaman kung nasa netwrk ba ng plan ang iyng mga dktr, tumawag sa Member Services basahin ang Directry ng Prvider at Parmasya ng Health Net Cal MediCnnect. Kung bag lang ang Health Net Cal MediCnnect para sa iy, makikipagtulungan kami sa iy na gumawa ng Indibidwal na Plan sa Pangangalaga upang matugunan ang iyng mga pangangailangan. Maaari kang patuly na magpatingin sa iyng mga dktr sa kasalukuyan sa lb ng hanggang 12 buwan kung magbibigay sila ng mga serbisyng sasaklawin ng Medicare at Medi-Cal, at kung matutugunan ang ilang partikular na kundisyn. Pakitawagan ang Member Services sa (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes at sabihin sa kanila na gust mng hilinging magpatuly ang pangangalaga. 7

8 Mga Madalas Itanng (Frequently Asked Questins, FAQ) Anng mangyayari kung kailangan m ang isang serbisy ngunit walang makakapagbigay nit sa netwrk ng Health Net Cal MediCnnect Mga Sagt Ibibigay ng mga prvider sa aming netwrk ang karamihan ng mga serbisy. Kung kailangan m ng isang serbisy na hindi maibibigay sa aming netwrk, babayaran ng Health Net Cal MediCnnect ang gastusin para sa isang prvider na wala sa netwrk. Saan available ang Health Net Cal MediCnnect Kabilang sa pinagseserbisyuhang lugar para sa planng it ang Cunty ng San Dieg, sa CA. Nakatira ka dapat sa lugar na it upang makasali ka sa plan. Nagbabayad ka ba ng buwanang halaga (tinatawag ding premium) sa Health Net Cal MediCnnect Wala kang babayarang anumang premium sa Health Net Cal MediCnnect para sa iyng saklaw sa kalusugan. 8

9 Mga Madalas Itanng (Frequently Asked Questins, FAQ) An ang paunang pahintult Mga Sagt Kapag sinabing paunang pahintult, ibig sabihin, kailangan m munang makuha ang pag-apruba ng Health Net Cal MediCnnect bag ka kumuha ng isang partikular na serbisy gamt, magpatingin sa isang prvider na wala sa netwrk. Maaaring hindi saklawin ng Health Net Cal MediCnnect ang serbisy gamt kung hindi ka makakakuha ng pag-apruba. Kung kailangan m ng pang-agaran pang-emergency na pangangalaga, mga serbisy sa dialysis na wala sa pinagseserbisyuhang lugar, hindi m kailangang kumuha muna ng pag-apruba. Maaari kang bigyan ng Health Net Cal MediCnnect ng isang listahan ng mga serbisy pamamaraan kung saan kailangan m munang kumuha ng paunang pahintult mula sa Health Net Cal MediCnnect upang maibigay ang serbisy. Tingnan ang Kabanata 5 ng Handbk ng Miyembr upang matut pa tungkl sa mga paunang pahintult. Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisy sa Kabanata 4 ng Handbk ng Miyembr upang malaman kung aling mga serbisy ang nangangailangan ng paunang pahintult. An ang referral Ang referral ay nangangahulugan na dapat m munang kunin ang pag-apruba ng iyng prvider ng pangunahing pangangalaga (PCP) bag ka magpatingin sa ibang prvider na bukd sa iyng PCP gumamit ng iba pang prvider sa netwrk ng plan. Kung hindi ka makakakuha ng pag-apruba, hindi sasaklawin ng Health Net Cal MediCnnect ang mga serbisy. Hindi m kailangan ng referral upang maagpatingin sa ilang partikular na espesyalista, gaya ng mga espesyalista sa kalusugan ng kababaihan. Tingnan ang Kabanata 3 ng Handbk ng Miyembr upang matut pa tungkl sa kung kailan m kakailanganing makakuha ng referral mula sa iyng PCP. 9

10 Mga Madalas Itanng (Frequently Asked Questins, FAQ) An ang Karagdagang Tulng Mga Sagt Ang Karagdagang Tulng ay isang prgrama ng Medicare na tumutulng sa mga tang may limitadng kita at mapagkukunan para mabawasan ang kanilang mga gastusin sa inireresetang gamt sa Medicare Part D gaya ng mga premium, naibabawas, at cpay. Ang Karagdagang Tulng ay tinatawag ding Subsidiya para sa May Mababang Kita, Lw-Incme Subsidy LIS. Kasama na sa mga cpay ng iyng inireresetang gamt sa Health Net Cal MediCnnect ang halaga ng Karagdagang Tulng kung saan ka kwalipikad. Para sa higit pang imprmasyn tungkl sa Karagdagang Tulng, makipag-ugnayan sa Tanggapan ng Scial Security sa iyng lkal, tumawag sa Scial Security sa Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa

11 Mga Madalas Itanng (Frequently Asked Questins, FAQ) Sin ang dapat mng lapitan kung mayrn kang mga tanng kung kailangan m ng tulng (ipinagpapatuly sa susund na pahina) Mga Sagt Kung mayrn kang mga pangkalahatan partikular na tanng tungkl sa aming plan, mga serbisy, pinagseserbisyuhang lugar, pagsingil, ID card ng Miyembr, mangyaring tumawag sa Member Services ng Health Net Cal MediCnnect. TUMA WAG Libre ang mga tawag sa numerng it. May makakausap kang ta sa linya mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes Maaari kang mag-iwan ng mensahe pagkataps ng mga ras ng negsy, kapag weekend, at kapag hliday. Tatawagan ka namin sa susund na araw ng negsy. TTY 711 Ang Member Services ay mayrn ding mga libreng serbisy sa pagsasalin ng wika para sa mga tang hindi nagsasalita ng Ingles. Ang numerng it ay para sa mga tang may mga prblema sa pandinig pagsasalita. Kailangan m ng espesyal na kagamitan sa telepn upang makatawag dit. Libre ang mga tawag sa numerng it. May makakausap kang ta sa linya mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes Maaari kang mag-iwan ng mensahe pagkataps ng mga ras ng negsy, kapag weekend, at kapag hliday. Tatawagan ka namin sa susund na araw ng negsy. 11

12 Mga Madalas Itanng (Frequently Asked Questins, FAQ) Sin ang dapat mng lapitan kung mayrn kang mga tanng kung kailangan m ng tulng (ipinagpapatuly mula sa nakaraang pahina) Mga Sagt Kung may mga tanng ka tungkl sa iyng kalusugan, tumawag sa Linya para sa Pagpapay ng Nurse: TUMA WAG Libre ang mga tawag sa numerng it. May mga nagsanay na clinician na makakapagtur at makakapagbigay ng pay ng nurse nang 24 na ras sa isang araw, 7 araw sa isang lingg. TTY 711 Ang numerng it ay para sa mga tang may mga prblema sa pandinig pagsasalita. Kailangan m ng espesyal na kagamitan sa telepn upang makatawag dit. Libre ang mga tawag sa numerng it. May mga nagsanay na clinician na makakapagtur at makakapagbigay ng pay ng nurse nang 24 na ras sa isang araw, 7 araw sa isang lingg. Kung kailangan m ng mga agarang serbisy sa kalusugan ng pag-iisip na apektad ng pag-uugali, mangyaring tumawag sa Linya para sa Mga Prblema sa Kalusugan ng Pag-iisip na Apektad ng Pag-uugali. TUMA WAG Libre ang mga tawag sa numerng it. May mga makakausap na lisensyadng behaviral health clinician nang 24 na ras sa isang araw, 7 araw sa isang lingg. TTY

13 Mga Madalas Itanng (Frequently Asked Questins, FAQ) Mga Sagt Ang numerng it ay para sa mga tang may mga prblema sa pandinig pagsasalita. Kailangan m ng espesyal na kagamitan sa telepn upang makatawag dit. Libre ang mga tawag sa numerng it. May mga makakausap na lisensyadng behaviral health clinician nang 24 na ras sa isang araw, 7 araw sa isang lingg. C. Pangkalahatang-ideya ng Mga Serbisy Ang sumusund na tsart ay isang maikling pangkalahatang-ideya ng mga serbisyng maaari mng kailanganin, iyng mga gastusin at panuntunan tungkl sa mga benepisy. Pangangailangan prblemang Gust mng magpatingin sa isang dktr Mga serbisyng maaari mng kailanganin Mga pagpapatingin upang gamutin ang isang pinsala karamdaman Mga pagpapatingin habang walang sakit, gaya ng para sa katawan Iyng mga gastusin para sa mga prvider na nasa netwrk Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga benepisy) $0 Kung kailangan m ng pangangalagang kinakailangan kaagad pang-emergency, mga serbisy sa dialysis na wala sa pinagseserbisyuhang lugar, hindi m kailangang kumuha muna ng pag-apruba. Para sa mga regular na pagpapatingin, may mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Dapat kang pumunta sa mga dktr, espesyalista, at spital na nasa netwrk. $0 Taunang Pagpapatingin Habang Walang Sakit kada 12 buwan. 13

14 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) Transprtasyn sa tanggapan ng dktr $0 Hindi Medikal na Transprtasyn (Nn-Medical Transprtatin, NMT) Walang limitasyng biyahe papunta at pauwi mula sa mga lkasyng inaprubahan ng plan sakay ng pampasaherng sasakyan, taxi, iba pang uri ng pampublik/pribadng transprtasyn kada tan. May mga nailalapat na kinakailangan sa referral. Medikal na Transprtasyng Hindi Pang-emergency (Nn-Emergency Medical Transprtatin, NEMT) Kinakailangan upang makakuha ng mga sinasaklaw na medikal na serbisy, at dahil sa iyng medikal na kundisyn ay hindi ka makabiyahe sakay ng bus, pampasaherng sasakyan, taxi, iba pang uri ng pampublik pribadng transprtasyn. May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Pangangalaga ng espesyalista $0 Dapat kang pumunta sa mga dktr, espesyalista, at spital na nasa netwrk. May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Kinakailangan ng referral para sa mga espesyalistang nasa netwrk (para sa ilang partikular na benepisy). Pangangalaga upang hindi ka magkasakit, gaya ng mga bakuna para sa trangkas Welcme sa Medicare na pagpapatinging pang-iwas sa sakit (isang beses lang) $0 Hindi kinakailangan ng referral at paunang pahintult sa mga bakuna para sa trangkas pneumnia. May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult para sa iba pang serbisy. $0 Sa unang 12 buwan ng iyng panibagng saklaw sa Part B, maaari kang kumuha ng isang Welcme sa Medicare na Pagpapatinging Pang-iwas sa Sakit isang Taunang Pagpapatingin Habang Walang Sakit. Pagkataps ng iyng unang 12 buwan, maaari kang kumuha ng isang Taunang Pagpapatingin Habang Walang Sakit kada 12 buwan. 14

15 Pangangailangan prblemang Mga serbisyng maaari mng kailanganin Iyng mga gastusin para sa mga prvider na nasa netwrk Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga benepisy) Kailangan m ng mga medikal na pagsusuri Mga pagsusuri sa labratry, gaya ng pagsusuri sa dug Mga X-ray iba pang larawan, gaya ng mga CAT scan Mga screening, gaya ng pagsusuri para sa cancer $0 May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. $0 May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. $0 Depende sa serbisy, may mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Kailangan m ng mga gamt upang magamt ang iyng karamdaman kundisyn (ipinagpapatuly sa susund na pahina) Mga generic na gamt (walang brand) $0 hanggang $3.40 na cpay para sa isang 30 araw na supply. Maaaring mag-iba ang mga cpay para sa mga inireresetang gamt batay sa antas ng Karagdagang Tulng (Extra Help) na natatanggap m. Mangyaring makipag- ugnayan sa plan para sa higit pang detalye. Maaaring may mga maging limitasyn ang mga uri ng mga sinasaklaw na gamt. Pakitingnan ang Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamt (Listahan ng Gamt) ng Health Net Cal MediCnnect para sa higit pang imprmasyn. Maaari mng kunin ang iyng mga gamt sa mga retail at mail rder na parmasyang nasa netwrk. Sa ilang pagkakatan, sasaklawin namin ang mga resetang kinukuha sa mga parmasyang wala sa netwrk. Kung pupunta ka sa isang parmasyang wala sa netwrk, kakailanganin mng bayaran ang kabuuang gastusin sa iyng mga reseta. Maaari kang magpadala sa amin ng kpya ng iyng resib at humiling sa aming bayaran ang aming bahagi sa gastusin. Pakitingnan ang Kabanata 5 ng Handbk ng Miyembr upang matut pa tungkl sa mga parmasyang wala sa netwrk. 15

16 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) Maaari kang kumuha ng pangmatagalang supply (tinatawag ding pinatagal na supply ) kapag kumuha ka ng iyng reseta sa ilang partikular na parmasya. Tumatagal ang isang pangmatagalang supply ng hanggang 90 araw. Kapresy lang it ng isang buwang supply. Yugt ng Catastrphic na Saklaw Kapag umabt na ang iyng mga taunang gastusin sa gamt mula sa sariling bulsa sa $5,100, magbabayad ka ng $0 para sa mga gamt sa prmulary ng iyng plan. Kailangan m ng mga gamt upang magamt ang iyng karamdaman kundisyn (ipinagpapatuly sa susund na pahina) Mga branded na gamt $0 hanggang $8.50 na cpay para sa isang 30 araw na supply. Maaaring mag-iba ang mga cpay para sa mga inireresetang gamt batay sa antas ng Karagdagang Tulng (Extra Help) na natatanggap m. Mangyaring makipag- ugnayan sa plan para sa Maaaring may mga maging limitasyn ang mga uri ng mga sinasaklaw na gamt. Pakitingnan ang Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamt (Listahan ng Gamt) ng Health Net Cal MediCnnect para sa higit pang imprmasyn. Maaari mng kunin ang iyng mga gamt sa mga retail at mail rder na parmasyang nasa netwrk. Sa ilang pagkakatan, sasaklawin namin ang mga resetang kinukuha sa mga parmasyang wala sa netwrk. Kung pupunta ka sa isang parmasyang wala sa netwrk, kakailanganin mng bayaran ang kabuuang gastusin sa iyng mga reseta. Maaari kang magpadala sa amin ng kpya ng iyng resib at humiling sa aming bayaran ang aming bahagi sa gastusin. Pakitingnan ang Kabanata 5 ng Handbk ng Miyembr upang matut pa tungkl sa mga parmasyang wala sa netwrk. 16

17 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) higit pang detalye. Yugt ng Catastrphic na Saklaw Kapag umabt na ang iyng mga taunang gastusin sa gamt mula sa sariling bulsa sa $5,100, magbabayad ka ng $0 para sa mga gamt sa prmulary ng iyng plan. Kailangan m ng mga gamt upang magamt ang iyng karamdaman kundisyn (ipinagpapatuly sa susund na pahina) Mga ver-the-cunter na gamt $0 Maaaring may mga maging limitasyn ang mga uri ng mga sinasaklaw na gamt. Pakitingnan ang Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamt (Listahan ng Gamt) ng Health Net Cal MediCnnect para sa higit pang imprmasyn. Mga Medicare Part B na inireresetang gamt $0 Kasama sa mga Part B na gamt ang mga gamt na ibinibigay ng iyng dktr sa kanyang tanggapan, ilang iniinm na gamt para sa cancer, at ilang gamt na ginagamit sa pamamagitan ng ilang partikular na kagamitang medikal. Basahin ang Handbk ng Miyembr para sa higit pang imprmasyn tungkl sa gamt na it. Kailangan m ng therapy pagkataps mng ma-strke maaksidente Occupatinal, physical, speech therapy $0 Sinasaklaw ang mga serbisy sa physical therapy, ccupatinal therapy at speech and language pathlgy na kinakailangan sa paggamt. May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. 17

18 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) Kailangan m ng pang-emergency na pangangalaga (ipinagpapatuly sa susund na pahina) Mga serbisy sa emergency rm $0 Maaari kang makakuha ng sinasaklaw na medikal na pangangalagang pang-emergency kahit kailan, saanman sa Estads Unids mga teritry nit. Hindi kinakailangan ng paunang pahintult. Sasaklawin ka para sa mga internasynal na serbisyng pang-emergency/serbisy sa agarang pangangalaga na matatanggap m sa labas ng Estads Unids. Limitad sa $50,000 kada tan ang saklaw para sa internasynal na pang-emergency/pang-agarang serbisy. Mga serbisy ng ambulansya $0 Hindi kailangan ng paunang pahintult para sa mga pang-emergency na serbisy ng ambulansya na nasa netwrk at wala sa netwrk. Para sa mga serbisy ng ambulansya na hindi pang-emergency, may mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. 18

19 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) Kailangan m ng pang-emergency na pangangalaga (ipinagpapatuly mula sa nakaraang pahina) Agarang pangangalaga $0 Maaari kang makakuha ng sinasaklaw na agarang pangangalaga kahit kailan, saanman sa Estads Unids mga teritry nit. Tingnan din ang Mga serbisy sa emergency rm sa itaas para sa internasynal na serbisyng pang-emergency/serbisy sa agarang pangangalaga. Hindi kinakailangan ng paunang pahintult. Kailangan m ng pangangalaga sa spital Pananatili sa spital $0 Walang limitasyn ang bilang ng mga sinasaklaw na araw ng plan para sa bawat pananatili sa spital na kinakailangan sa panggagamt. Maliban sa isang emergency, dapat ipaalam ng iyng dktr sa plan na ia-admit ka sa spital. Dapat kang pumunta sa mga dktr, espesyalista, at spital na nasa netwrk. May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult para sa mga pananatili sa spital na hindi pang-emergency. Pangangalaga ng dktr surgen $0 Nagbibigay ng pangangalaga ng dktr at surgen bilang bahagi ng iyng pananatili sa spital. 19

20 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) Kailangan m ng tulng sa pagpapagaling mayrn kang mga espesyal na pangangailangang Mga serbisy sa rehabilitasyn $0 Mga Serbisy sa Rehabilitasyn para sa Outpatient Sinasaklaw ang mga serbisy sa physical therapy, ccupatinal therapy, at speech and language pathlgy na kinakailangan sa paggamt. May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Mga Serbisy sa Rehabilitasyn para sa May Sakit sa Pus at May Sakit sa Respiratry May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Kagamitang medikal para sa pangangalaga sa tahanan $0 May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. 20

21 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) Kailangan m ng tulng sa pagpapagaling mayrn kang mga espesyal na pangangailangang (ipinagpapatuly mula sa nakaraang pahina) Pasilidad ng sanay na pangangalaga $0 Pasilidad na May Sanay na Pangangalaga (Skilled Nursing Facility, SNF) Walang limitasyn ang bilang ng mga sinasaklaw na araw ng plan sa bawat pananatili sa SNF. Hindi kinakailangan ng paunang pananatili sa spital. May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Pangangalagang Pangkalusugan sa Bahay Kasama ang hindi tuluy-tuly na sanay na pangangalaga, mga serbisy ng tulng sa kalusugan sa bahay, at serbisy sa rehabilitasyn na kinakailangan sa panggagamt. May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Kailangan m ng pangangalaga sa mata Mga eksaminasyn sa mata $0 Mga eksaminasyn sa paningin na kinakailangan sa panggagamt para sa diagnsis at panggagamt ng mga sakit at kundisyn sa mata, kasama ang taunang screening para sa glaucma sa mga tang malaki ang tsansang magkarn nit. May mga nailalapat na panuntunan sa referral. Hanggang sa 1 karagdagang regular na eksaminasyn sa mata kada tan. 21

22 Pangangailangan prblemang Mga serbisyng maaari mng kailanganin Mga salamin sa mata cntact lens Iyng mga gastusin para sa mga prvider na nasa netwrk Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga benepisy) $0 Isang pares ng mga salamin sa mata (mga lens at frame) cntact lens mataps ang perasyn para sa katarata. Limitad sa $250 ang saklaw ng plan para sa mga karagdagang isinusut sa mata kabilang ang mga salamin sa mata (mga lense at frame) kada dalawang tan. Kailangan m ng mga serbisy sa pandinig tainga Mga screening para sa pandinig $0 May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Mga hearing aid $0 Limitad sa mga serbisyng sinasaklaw ng Medi-Cal. Limitad ang benepisy sa hearing aid sa $1,510 kada piskal na tan. Hindi nalalapat ang limitasyn sa mga buntis benepisyary ng mga residente ng pasilidad ng pangangalaga. Mayrn kang pabalik-balik na Mga serbisyng makakatulng sa pagkntrl ng iyng sakit May mga nailalapat na panuntunan sa referral. $0 May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. 22

23 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) kundisyn, gaya ng diabetes sakit sa pus Mga supply at serbisy para sa diabetes $0 Pagsasanay para sa pagkntrl ng diabetes nang mag-isa. Mga supply para sa pagsubaybay ng diabetes. Mga therapeutic na sapats insert. Limitad ang Mga Supply at Serbisy para sa Diabetes sa mga partikular na manufacturer, prdukt, at/ brand. May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Mayrn kang kundisyn sa kalusugan ng pag-iisip Mga serbisy sa pag-iisip kalusugan ng pag-iisip na apektad ng pag-uugali $0 Pagpapatingin para sa indibidwal na therapy. Pagpapatingin para sa panggrupng therapy. Pagpapatingin para sa indibidwal na therapy sa isang psychiatrist. Pagpapatingin para sa panggrupng therapy sa isang psychiatrist. Mga serbisy ng prgrama sa hindi ganap na pagpapaspital. May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. 23

24 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) Mayrn kang prblema sa labis na pag-inm ng alak paggamit ng ipinagbabawal na gamt Mga serbisy sa labis na pag-inm ng alak paggamit ng ipinagbabawal na gamt $0 Pangangalaga sa Ospital ng Inpatient Mga Serbisy sa Paggamt ng Labis na Pag-inm ng Alak Paggamit ng Ipinagbabawal na Gamt at Rehabilitasyn. Walang limitasyn ang bilang ng mga sinasaklaw na araw ng plan sa bawat pananatili sa spital. Maliban sa isang emergency, dapat ipaalam ng iyng dktr sa plan na ia-admit ka sa spital. May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Pangangalaga sa Outpatient para sa Labis na Pag-inm ng Alak Paggamit ng Ipinagbabawal na Gamt Indibidwal na pagpapatingin ng utpatient para sa paggamt ng labis na pag-inm ng alak paggamit ng ipinagbabawal na gamt. Panggrupng pagpapatingin ng utpatient para sa paggamt ng labis na pag-inm ng alak paggamit ng ipinagbabawal na gamt. May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. 24

25 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) Kailangan m ng mga pangmatagalang serbisy sa kalusugan ng pag-iisip Inpatient na pangangalaga para sa mga tang nangangailangan ng pangangalaga sa kalusugan ng pag-iisip $0 Maaari kang makakuha ng hanggang 190 araw na inpatient na psychiatric na pangangalaga sa spital sa habambuhay. Mabibilang ang mga inpatient na psychiatric na serbisy sa spital sa 190 araw na limitasyn sa habambuhay kung matutugunan ang ilang partikular na kundisyn. Hindi nalalapat ang limitasyng it sa mga inpatient na psychiatric na serbisy sa isang pangkalahatang spital. Sumasaklaw ang plan ng 60 panghabambuhay na reserve na araw. Maliban sa isang emergency, dapat ipaalam ng iyng dktr sa plan na ia-admit ka sa spital. May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Institusyn para sa Mga Serbisy sa Karamdaman sa Pag-iisip sa Mga Indibidwal na 65 Tang Gulang Pataas May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Kailangan m ng matibay na kagamitang medikal (durable medical equipment, DME) Wheelchair $0 Mga nebulizer $0 Saklay $0 May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. (Tandaan: Hindi it isang kumpletng listahan ng mga sinasaklaw na DME supply. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye.) 25

26 Pangangailangan prblemang Mga serbisyng maaari mng kailanganin Iyng mga gastusin para sa mga prvider na nasa netwrk Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga benepisy) Walker $0 Kailangan m ng suprta sa tahanan (ipinagpapatuly sa kasund na pahina) Mga kagamitan at supply ng xygen Mga meal na inihahatid sa iyng tahanan $0 $0 May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Ang serbisyng it ay magagamit lang ng mga miyembrng karapat-dapat sa waiver ng Kapaki-pakinabang na Prgrama ng Mga Serbisy para sa Mga Nakatatanda (MSSP). May nailalapat na mga kinakailangan ng estad para maging kwalipikad. Sinasaklaw ang MSSP nang hanggang $4,285 kada tan. Mga serbisy sa tahanan, gaya ng paglilinis pag-aays ng bahay $0 May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Para sa mga miyembrng kwalipikad sa waiver na Prgrama ng Pangmaramihang Layuning Serbisy para sa Matatanda (Multipurpse Senir Services Prgram, MSSP). May nailalapat na mga kinakailangan ng estad para maging kwalipikad. Sinasaklaw ang MSSP nang hanggang $4,285 kada tan. 26

27 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) Kailangan m ng suprta sa tahanan (ipinagpapatuly mula sa nakaraang pahina) Mga pagbabag sa iyng tahanan, gaya ng mga ramp at access sa wheelchair $0 May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Para sa mga miyembrng kwalipikad sa waiver na Prgrama ng Pangmaramihang Layuning Serbisy para sa Matatanda (MSSP). May nailalapat na mga kinakailangan ng estad para maging kwalipikad. Sinasaklaw ang MSSP nang hanggang $4,285 kada tan. Mga serbisy sa pangangalagang sa bahay Mga serbisyng makakatulng sa iyng mamuhay nang mag-isa $0 May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye $0 May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Para sa mga miyembrng kwalipikad para sa waiver na Mga Serbisy sa Matatanda sa Kmunidad () at Pangmaramihang Layuning Serbisy para sa Matatanda (MSSP). May nailalapat na mga kinakailangan ng estad para maging kwalipikad. Sinasaklaw ang MSSP nang hanggang $4,285 kada tan. 27

28 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga prvider na nasa netwrk benepisy) Mga pang-araw na serbisy sa mga nasa hustng gulang iba pang serbisy sa suprta $0 May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Para sa mga miyembrng kwalipikad para sa Mga Serbisy sa Matatanda sa Kmunidad (CBAS). May nailalapat na mga kinakailangan ng estad para maging kwalipikad. Kailangan m ng matitirhan na may mga tang makakatulng sa iy Mga serbisy sa pamumuhay nang may tulng iba pang serbisy sa bahay $0 May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. May mga nailalapat na kinakailangan sa referral. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Tutulng ang plan sa pagsasaays ng mga iniaalk na serbisy sa pamamagitan ng iba pang rganisasyn gaya ng mga Center para sa Pamumuhay Nang Mag-isa prgrama gaya ng mga Prgrama ng Waiver para sa Pamumuhay Nang May Tulng. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Pangangalaga sa nursing hme $0 May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. 28

29 Pangangailangan Mga serbisyng maaari mng Iyng mga Imprmasyn tungkl sa mga limitasyn, pagbubukd, prblemang kailanganin gastusin para at benepisy (mga panuntunan tungkl sa mga sa mga benepisy) prvider na nasa netwrk Kailangang magpahinga ng iyng caregiver Pansamantalang pangangalaga $0 May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Para sa mga miyembrng kwalipikad sa waiver na Prgrama ng Pangmaramihang Layuning Serbisy para sa Matatanda (MSSP). May nailalapat na mga kinakailangan ng estad para maging kwalipikad. Sinasaklaw ang MSSP nang hanggang $4,285 kada tan. 29

30 D. Iba pang serbisyng sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect Hindi it isang kumpletng listahan. Tumawag sa Member Services basahin ang Handbk ng Miyembr upang malaman ang tungkl sa iba pang sinasaklaw na serbisy. Iba pang serbisyng sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect Iyng mga gastusin para sa mga prvider na nasa netwrk Mga serbisy sa acupuncture $0 Mga serbisy sa pdiatry $0 Mga prsthetic device $0 Magbabayad kami ng hanggang dalawang utpatient na serbisy sa acupuncture sa anumang isang buwan ng kalendary, nang mas madalas kung kinakailangan ang mga it sa panggagamt. Ang mga pagpapatingin para sa pdiatry ay para sa pangangalaga ng paa na kinakailangan sa panggagamt. Mga eksaminasyn at panggagamt sa paa kung mayrn kang pinsala sa nerve na nauugnay sa diabetes at/ kung makakatugn ka sa ilang partikular na kundisyn. Regular na pangangalaga sa paa (para sa hanggang 12 pagpapatingin kada tan). May mga nailalapat na panuntunan sa referral. Mga medikal na supply na nauugnay sa prsthetics, mga splint, at iba pang aparat. May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Cream at mga diaper para sa prblema sa pagpigil ng ihi $0 May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. 30

31 Iba pang serbisyng sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect Iyng mga gastusin para sa mga prvider na nasa netwrk Mga sakit at kundisyn sa kidney $0 Dialysis ng inpatient, utpatient, at dialysis sa tahanan. Sasaklaw ang plan ng mga serbisy sa dialysis ng kidney kapag pansamantala kang umalis sa pinagseserbisyuhang lugar ng plan. Makukuha m ang mga serbisyng it sa isang pasilidad ng dialysis na sertipikad ng Medicare. Mga serbisy sa edukasyn kaugnay ng sakit sa kidney. May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Maays na Kalusugan/Edukasyn at iba pang karagdagang benepisy $0 Sinasaklaw ng plan ang mga sumusund na karagdagang prgrama sa edukasyn/maays na kalusugan: Edukasyng Pangkalusugan Benepisy ng Nutrisyn/Diyeta Mga Karagdagang Sessin ng Pagpapay para sa Paghint sa Paninigarily at Paggamit ng Tabak Htline ng Pangangalaga May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult sa Edukasyng Pangkalusugan, Benepisy sa Nutrisyn/Diyeta, at Mga Karagdagang Sessin ng Pagpapay para sa Paghint sa Paninigarily at Paggamit ng Tabak. Pagpapay para sa Paghint sa Paggamit ng Tabak para sa mga nagbubuntis $0 May mga nailalapat na panuntunan sa referral at paunang pahintult. Pamamahala ng kas $0 Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. 31

32 Iba pang serbisyng sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect Iyng mga gastusin para sa mga prvider na nasa netwrk Mga serbisy sa pagpaplan ng pamilya $0 Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Mga Over-the-Cunter (OTC) na Item $0 Mga Meal $0 Sinasaklaw ng Plan ang hanggang $55 kada quarter ng kalendary ng mga item na makukuha sa pamamagitan ng aming serbisy ng OTC na pag-rder sa pamamagitan ng kre. Mawawalan ng bisa ang mga hindi nagamit na balanse sa katapusan ng bawat quarter. Maaari kang umrder ng hanggang 15 ng parehng item sa bawat quarter. Walang limitasyn sa bilang ng kabuuang mga item sa iyng rder. Dalawang (2) meal na inihahatid sa tahanan kada araw sa lb ng hanggang 14 na araw mula sa paglabas sa spital ng inpatient pasilidad na may sanay na pangangalaga. Mga serbisy para sa residente ng pasilidad ng pangangalaga Kinakailangan dapat sa paggamt ang mga meal at iniuts dapat it ng dktr ng prpesyunal sa pangangalagang. $0 Residente ng pasilidad ng pangangalaga: Chirpractic na pangangalaga at pangangalaga ng paa Para sa paningin at ngipin Acupuncture Mga eksaminasyn sa pandinig at hearing aid 32

33 Kapaki-pakinabang na Prgrama ng Mga Serbisy para sa Mga Nakatatanda (MSSP) May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. $0 May mga nailalapat na panuntunan sa paunang pahintult. Makipag-ugnayan sa plan para sa mga detalye. Limitad sa $4,285 ang saklaw ng plan para sa Kapaki-pakinabang na Prgrama ng Mga Serbisy para sa Mga Nakatatanda (MSSP) kada tan. May nailalapat na mga kinakailangan ng estad para maging kwalipikad. E. Mga serbisyng sinasaklaw sa labas ng Health Net Cal MediCnnect Hindi it isang kumpletng listahan. Tumawag sa Member Services upang malaman ang tungkl sa iba pang serbisyng hindi sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect ngunit makukuha sa pamamagitan ng Medicare Medi-Cal. Iba pang serbisyng sinasaklaw ng Medicare Medi-Cal Ilang serbisy sa pangangalaga sa hspisy $0 Iyng mga gastusin Mga serbisy sa pagsasaays ng Mga Paglipat sa Kmunidad ng Califrnia (Califrnia Cmmunity Transitins, CCT) bag at mataps ang paglipat Ilang partikular na serbisy sa pangangalaga sa ngipin, gaya ng mga X-ray, paglilinis, pagpapasta, rt canal, pagbunt, crwn, at pustisng ngipin $0 Hindi ka sisingilin para sa mga serbisyng sinasaklaw sa ilalim ng Denti-Cal, ang prgrama sa pangangalaga sa ngipin ng Medi-Cal. Gayunpaman, respnsibilidad mng bayaran ang iyng bahagi sa halaga ng gastusin, kung mayrn. Respnsibilidad mng bayaran ang mga serbisyng hindi sinasaklaw ng iyng plan ng Denti-Cal. 33

34 F. Mga serbisyng hindi sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect, Medicare, at Medi-Cal Hindi it isang kumpletng listahan. Tumawag sa Member Services upang malaman ang tungkl sa iba pang nakabukd na serbisy. Mga serbisyng hindi sinasaklaw ng Health Net Cal MediCnnect, Medicare, Medi-Cal Mga serbisyng makatuwiran at kinakailangan ayn sa mga pamantayan ng Medicare at Medi-Cal, maliban na lang kung inilista ng aming plan ang mga serbisyng it bilang mga sinasaklaw na serbisy. Pang-eksperiment na medikal at pang-perasyn na panggagamt, mga item, at gamt, maliban na lang kung sinasaklaw ng Medicare ang mga it, napapailalim sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral na inaprubahan ng Medicare ng aming plan. Tumutuky ang pang-eksperimentng panggagamt at mga tuntunin sa mga bagay-bagay na hindi pangkalahatang tinatanggap ng medikal na kmunidad. Mga psynal bluntaryng pamamaraan serbisy para sa pagpapahusay (kasama ang pagpapapayat, pagtub ng buhk, sekswal na pagganap, pagganap sa sprts, pagpapaganda, pagpigil sa mga senyales ng pagtanda, at pagganap ng pag-iisip), maliban na lang kung kinakailangan sa panggagamt. Operasyn para sa pagpapaganda iba pang gawain para sa pagpapaganda, maliban na lang kung kinakailangan it dahil sa isang pinsalang dult ng aksidente upang mapaganda ang isang bahagi ng katawan na hindi tama ang hugis. Gayunpaman, babayaran ng plan ang pagsasaays ng sus pagkataps ng isang mastectmy, at ang panggagamt sa kabilang sus upang tumugma rit. Pagbalik ng mga pamamaraan ng sterilizatin sa dati at mga hindi inireresetang supply para sa pagpigil ng pagbubuntis. 34

35 G. Iyng mga karapatan bilang isang miyembr ng plan Bilang isang miyembr ng Health Net Cal MediCnnect, mayrn kang ilang partikular na karapatan. Maaari mng gamitin ang mga karapatang it nang hindi napaparusahan. Maaari m ring gamitin ang mga karapatang it nang hindi nawawala ang iyng mga serbisy sa pangangalagang. Ipapaalam namin sa iy ang iyng mga karapatan nang kahit isang beses lang sa isang tan. Para sa higit pang imprmasyn tungkl sa iyng mga karapatan, pakibasa ang Handbk ng Miyembr. Ang iyng mga karapatan ay kinabibilangan ng, ngunit hindi limitad sa sumusund: Mayrn kang karapatan na pakitunguhan nang patas, may paggalang, at may dignidad. Kasama rit ang karapatan na: Makakuha ng mga sinasaklaw na serbisy nang hindi nadidiskrimina batay sa lahi, etnisidad, pinagmulang bansa, relihiyn, kasarian, edad, kapansanan sa pag-iisip katawan, sekswal na ryentasyn, imprmasyn ng genes, kakayahang magbayad, kakayahang magsalita ng Ingles Makakuha ng imprmasyn na nasa iba pang frmat (hal., malaking print, braille, at/ audi). Maging malaya mula sa anumang pisikal na pangkntrl seklusyn Hindi singilin ng mga prvider na nasa netwrk Ganap at magalang na matugunan ang iyng mga tanng at alalahanin Mayrn kang karapatang kumuha ng imprmasyn tungkl sa iyng pangangalagang. Kasama rit ang imprmasyn tungkl sa panggagamt at ang iyng mga psyn sa panggagamt. Nakasulat dapat ang imprmasyng it sa isang frmat na iyng nauunawaan. Kasama sa mga karapatang it ang pagkuha ng imprmasyn tungkl sa: Paglalarawan ng mga serbisyng sinasaklaw namin Pagkuha ng mga serbisy Magagasts m para sa mga serbisy Mga pangalan ng mga prvider ng pangangalagang at tagapamahala ng pangangalaga Mayrn kang karapatang magpasya kaugnay ng iyng pangangalaga, kasama ang pagtanggi sa paggamt. Kasama rit ang karapatan na: Pumili ng Prvider ng Pangunahing Pangangalaga (Primary Care Prvider, PCP), at maaari mng palitan ang iyng PCP anumang ras Magpatingin sa isang prvider ng pangangalagang ng mga babae nang walang referral Makuha kaagad ang iyng mga sinasaklaw na serbisy at gamt Malaman ang tungkl sa lahat ng psyn sa paggamt, anuman ang halaga ng mga it, sinasaklaw man ang mga it hindi Tumanggi sa paggamt, kahit na pinapay ng iyng dktr na dapat m itng sang-ayunan 35

36 Humint sa pag-inm ng gamt Humingi ng pangalawang pinyn. Babayaran ng Health Net Cal MediCnnect ang gastusin sa iyng pagpapatingin para sa pangalawang pinyn. Gumawa at magpairal ng pinaunang direktiba, gaya ng isang testament prxy sa pangangalagang. Mayrn kang karapatang ma-access kaagad ang isang pangangalaga na walang anumang hadlang sa pakikipag-ugnayan aktwal na pag-access. Kasama rit ang karapatan na: Makakuha kaagad ng medikal na pangangalaga Makapunta at makaalis sa tanggapan ng isang prvider ng pangangalagang. Ibig sabihin, walang hadlang na access para sa mga tang may mga kapansanan, alinsund sa Americans with Disabilities Act. Magkarn ng mga interpreter na tutulng sa iyng makipag-ugnayan sa iyng mga dktr at planng. Tumawag sa (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes kung kailangan m ng tulng sa serbisyng it Mayrn kang karapatang humiling ng pang-emergency at pang-agarang pangangalaga kapag kailangan m it. Ibig sabihin, mayrn kang karapatan na: Makakuha ng mga serbisyng pang-emergency nang 24 na ras sa isang araw, pitng araw sa isang lingg, nang walang paunang pag-apruba sa isang emergency Magpatingin sa isang prvider na nasa netwrk para sa pang-agaran pang-emergency na pangangalaga, kung kinakailangan. Mayrn kang karapatan na maging kumpidensyal at pribad. Kasama rit ang karapatan na: Humingi at makakuha ng kpya ng iyng mga medikal na talaan sa paraang iyng mauunawaan, at humiling ng pagbabag pagwawast sa iyng mga talaan Panatilihing pribad ang iyng persnal na imprmasyng Mayrn kang karapatang magreklam kaugnay ng iyng mga sinasaklaw na serbisy pangangalaga. Kasama rit ang karapatan na: Maghain ng reklam karaingan laban sa amin sa aming mga prvider. May karapatan ka ring iapela ang ilang partikular na pasyang ginawa namin ng aming mga prvider Humiling ng Hiwalay na Medikal na Pagsusuri ng mga medikal na serbisy item ng Medi-Cal mula sa Departament ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ng Califrnia Humiling ng patas na pagdinig ng estad sa Estad ng Califrnia Humingi ng detalyadng paliwanag kung bakit tinanggihan ang mga serbisy 36

37 Para sa higit pang imprmasyn tungkl sa iyng mga karapatan, maaari mng basahin ang Handbk ng Miyembr ng Health Net Cal MediCnnect. Kung mayrn kang mga tanng, maaari ka ring tumawag sa Member Services ng Health Net Cal MediCnnect. H. Paan maghain ng reklam iapela ang isang tinanggihang serbisy Kung mayrn kang reklam kung sa palagay m ay dapat saklawin ng Health Net Cal MediCnnect ang isang bagay na tinanggihan namin, tumawag sa Health Net Cal MediCnnect sa (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Maaari kang mag-iwan ng mensahe pagkataps ng mga ras ng negsy, kapag weekend, at kapag hliday. Tatawagan ka namin sa susund na araw ng negsy. Libre ang tawag. Maaari kang umapela sa aming pasya. Para sa mga tanng tungkl sa mga reklam at apela, maaari mng basahin ang Kabanata 9 ng Handbk ng Miyembr ng Health Net Cal MediCnnect. Maaari ka ring tumawag sa Member Services ng Health Net Cal MediCnnect. Kung mayrn kang prblema, alalahanin, mga tanng kaugnay ng iyng mga benepisy pangangalaga, mangyaring tumawag sa Member Services ng Health Net Cal MediCnnect. I. An ang dapat gawin kung may pinaghihinalaan kang panllk Matapat ang karamihan ng mga prpesynal at rganisasyn sa pangangalagang na nagbibigay ng mga serbisy. Sa kasamaang-palad, maaaring may ilan na mapanlinlang. Kung sa palagay m ay may ginagawang mali ang isang dktr, spital, iba pang parmasya, mangyaring makipag-ugnayan sa amin. Tumawag sa amin sa Member Services ng Health Net Cal MediCnnect. Makikita ang mga numer ng telepn sa pabalat ng bud na it. O kaya, tumawag sa Medicare sa MEDICARE ( ). Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa Maaari kang tumawag sa mga numerng it nang libre, 24 na ras sa isang araw, 7 araw sa isang lingg. O kaya, tumawag sa Htline ng Department f Health Care Services ng Califrnia para sa Panllk at Pang-aabus sa (TTY:711), sa Kawanihan ng Medi-Cal para sa Panllk at Pang-aabus sa Mga Nakakatanda ng Tanggapan ng Attrney General ng Department f Justice sa (TTY: 711). Libre at kumpidensyal ang iyng tawag. Walang bligasyn ang mga prvider na wala sa netwrk/hindi nakakntratang prvider na gamutin ang mga spnsr na miyembr ng Plan/Part D, maliban sa mga emergency na sitwasyn. Pakitawagan ang aming numer ng serbisy sa custmer tingnan ang iyng Handbk ng Miyembr para sa higit pang imprmasyn, kabilang ang pagbabahagi sa gasts na nailalapat sa mga serbisyng wala sa netwrk. H3237_19_SB_002SD_TAG_Accepted_